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Antidote

  • Florian EyerEmail author
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Zusammenfassung

Antidote sind Stoffe, die den Wirkmechanismus eines Giftes spezifisch beeinflussen und damit dessen Giftwirkung aufheben oder abschwächen. Im weiteren Sinne versteht man unter Antidoten aber auch Substanzen, die entweder zu einer beschleunigten Giftelimination beitragen oder die Aufnahme eines Giftes in den Körper reduzieren.

Antidote sind Stoffe, die den Wirkmechanismus eines Giftes spezifisch beeinflussen und damit dessen Giftwirkung aufheben oder abschwächen. Im weiteren Sinne versteht man unter Antidoten aber auch Substanzen, die entweder zu einer beschleunigten Giftelimination beitragen oder die Aufnahme eines Giftes in den Körper reduzieren.

Antidote können über folgende beispielhafte Mechanismen einen Vergiftungsverlauf günstig beeinflussen:
  • Durch Modifikation des Metabolismus: z. B. Acetylcystein bei der Paracetamolvergiftung

  • Durch Bindung von Giften: Aktivkohle, Antiseren

  • Durch Bildung chemischer Komplexe und Beschleunigung der Elimination: z. B. Chelattherapie mit DMPS oder DMSA bei der Schwermetallvergiftung

  • Durch Verdrängung der Gifte aus ihrer Rezeptorbindung: z. B. Therapie mit Flumazenil bei Intoxikationen mit Benzodiazepinen, Therapie mit Naloxon bei Opiatüberdosis, Atropin bei Vergiftungen durch Organophosphate

  • Durch Kompartimentierung eines Giftes durch endogene Umlagerung: z. B. 4-DMAP bei der Cyanidvergiftung

  • Durch Bindung von Giften an Antikörper: z. B. Digitalis-Fab-Fragmente bei Vergiftungen mit Digitalisglykosiden

  • Durch Aufhebung oder Abschwächung einer Giftwirkung: z. B. Glucose bei der Sulfonylharnstoff- oder Insulinvergiftung

  • Reaktivierung blockierter Enzyme: z. B. Obidoxim bei der Vergiftung mit Organophosphaten

Für die Minderzahl der Vergiftungen stehen spezifische Antidote zur Verfügung. Die Beschaffung oder Anwendung von Antidoten darf keinesfalls lebensnotwendige andere Maßnahmen verzögern. In jedem Fall sollte vor der Anwendung eines spezifischen Antidots eine Giftnotrufzentrale kontaktiert werden (Ortsvorwahl–19240; Tab. 1).
Tab. 1

Giftinformationszentralen in Deutschland, Österreich und der Schweiz

Standort

Einrichtung

Telefonnummer

Berlin

Berliner Betrieb für Zentrale Gesundheitliche Aufgaben, Institut für Toxikologie

030–19240

Bonn

Informationszentrale gegen Vergiftungen des Landes Nordrhein-Westfalen, Zentrum für Kinderheilkunde Universitätsklinikum Bonn

0228–19240

Erfurt

Gemeinsames Giftinformationszentrum (GGIZ Erfurt) der Länder Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen

0361–730730

Freiburg

Vergiftungs-Informations-Zentrale Freiburg (VIZ) Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Freiburg

0761–19240

Göttingen

Giftinformationszentrum-Nord (GIZ-Nord) der Länder Bremen, Hamburg, Niedersachsen und Schleswig-Holstein

0551–19240

Universitätsklinikum Göttingen

Homburg/Saar

Informations- und Behandlungszentrum für Vergiftungen; Universitätsklinikum des Saarlandes und Medizinische Fakultät der Universität des Saarlandes

06841–19240

Mainz

Giftinformationszentrum der Länder Rheinland-Pfalz und Hessen; II. Medizinische Klinik und Poliklinik der Universitätsmedizin Mainz

06131–19240

München

Giftnotruf München – Toxikologische Abteilung der II. Medizinischen Klinik und Poliklinik der Technischen Universität München

089–19 240

Wien

Vergiftungs-Informations-Zentrale (VIZ) Wien des Allgemeinen Krankenhauses Wien

+43–1–4064343

Zürich

Schweizerisches Toxikologisches Informationszentrum (STIZ) der Universität Zürich

+41–44–2515151

Es hat sich in der Klinik bewährt, zwischen supportiven und lebensrettenden Antidoten zu unterscheiden.

Supportive Antidote sind Substanzen, die einen Vergiftungsverlauf günstig beeinflussen können, ohne deren Anwendung der Patient jedoch häufig auch mit rein symptomatischen Maßnahmen stabilisierbar ist (z. B. Beatmung statt Flumazenil bzw. Naloxon bei Vergiftungen mit Benzodiazepinen bzw. Opiaten) (Tab. 2).
Tab. 2

Supportive Antidote

Handelsnamena

Wirkstoff

Indikation/Gift

Dosierungb

Ventolair

Autohaler

Beclometason

Reizgasinhalation

400 μg p.i.

Akineton Injektionslösung

Biperiden

Extrapyramidale Störungen

2.5-5 mg i.v.

Botulismusantitoxin

Behring Immunsera

Botulismusantitoxin

Botulismus (Infektion mit Cl. botulinum)

500 ml i.v. als KI

Kalziumgluconat 10 % Injektionslösung

Kalziumgluconat 10 %

Flussäureverätzung; Vergiftung durch Kalziumantagonisten

10 ml langsam i.v.

Antidotum Thallii-Heyl

Hartkapseln

Eisen(III)-Hexacyanoferrat (II) (Berliner Blau)

Thallium

3 g p.o.

Anexate Injektionslösung

Flumazenil

Benzodiazepine

0,2–0,5 mg i.v.

Folinsäure Actavis Injektionslösung

Folinsäure; alternativ Glucarpidase (Voraxase)

Methotrexat

2,5 mg/kg i.v. auf 4 Einzeldosen verteilt

GlucaGen HypoKit Fertigspritze

Glukagon

Betablocker

50 μg/kg i.v.

Naloxon Injektionslösung

Naloxon

Opiate/Opioide

5–10 μg/kg i.v.

Natriumthiosulfat 10 % Injektionslösung

Natriumthiosulfat 10 %

Cyanide

50–100 mg/kg i.v.

Toxogonin Injektionslösung

Obidoxim

Organophosphate

250 mg i.v. Bolus, anschließend 750 mg/24 h i.v.

Anticholium Injektionslösung

Physostigmin

Atropin, Anticholinergika

1–2 mg i.v.

Konakion MM 10 mg Lösung

Phytomenadion (Vitamin K)

Cumarine

5–10 mg i.v.

Protamin ME 1000/5000 I.E./ml Injektionslösung

Protamin

Heparin

1000 I.E. Protamin antagonisieren 1.000 I.E. unfraktioniertes Heparin

Vitamin-B6-Hevert

Pyridoxin (Vitamin B6)

Isoniazid, Gyromitrin

Unterschiedliche Dosierungen!

Legalon SIL

Silibinin

Amatoxinsyndrom

20 mg/kg i.v. pro 24 h

Sab simplex Suspension

Simeticon

Tenside, Schaumbildner

10 ml p.o.

aDie hier angegebenen Handelsnamen sind nur Beispiele. Sie lassen sich durch Austauschpräparate gleichen Inhaltsstoffes, Zusammensetzung und Applikationsform ersetzen.

bDie angegebenen Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene.

i. v.: intravenös; KI: Kurzinfusion; p. o.: per os; p. i.: per inhalationem

Lebensrettende Antidote beeinflussen den Vergiftungsfall maßgeblich und können einen schwersten oder tödlichen Ausgang verhindern helfen (z.B. Met-Hämoglobin-Bildner bei der Blausäurevergiftung, Digitalis-Fab-Antikörper bei der Digitalisvergiftung oder N-Acetylcystein bei der Paracetamolvergiftung). Trotz des lebensrettenden Charakters mancher Antidote ist eine Bevorratung im Notarztdienst nicht immer möglich, da entweder Lagerbedingungen oder der hohe Preis eines Antidots die Verfügbarkeit vor Ort unmöglich machen (z. B. Hydroxocobalamin bei der Blausäurevergiftung durch Rauchgas). Trotz des lebensrettenden Charakters von N-Acetylcystein bei der Paracetamolvergiftung ist ein Therapiebeginn in der Klinik meistens ausreichend. Dieses Präparat wird demnach nicht im Notarztdienst vorgehalten (s. Tab. 3).
Tab. 3

Lebensrettende Antidote

Handelsnamena

Wirkstoff

Indikation/Gift

Dosierungb

Natrium-Nitrit (300 mg/10 ml)

Natrium-Nitrit

Cyanide

10 ml (2,5-5 ml pro Minute i.v.)

Kohle Pulvis Pulver

Aktivkohle

Universaladsorbens

0,5–1 g/kg p.o.

Fluimucil Antidot 20 % Injektionslösung

Acetylcystein

Paracetamol

Stufentherapie!

Atropinsulfat Injektionslösung

Atropin

Organophosphate

2–5 mg i.v.

Desferal Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung

Deferoxamin

Eisenverbindungen

20–60 mg/kg i.v.

Diazepam Lipuro Emulsion zur Injektion

Diazepam

Chloroquin, Kokain

Verschiedene Dosierungen je nach Indikation

Digifab™ 40 mg Amp.

Digitalis-Fab-Antikörper

Digitalisglykoside

80–120 mg i.v.

Dimaval Hartkapseln oder

Dimaval-Injektionslösung

Dimercaptopropansulfonsäure (DMPS)

Schwermetalle

Therapieschema!

Chemet (Succimer) Kapseln

Dimercaptosuccinylsäure (DMSA)

Schwermetalle

Therapieschema!

Alkoholkonzentrat 95 % Braun

Äthanol

Methanol/Ethylenglykol

0,6 g/kg i.v.

Fomepizole Opi Konzentrat

4-Methylpyrazol

Methanol/Ethylenglykol

15 mg/kg i.v. Startdosis, 10 mg/kg i.v. Erhaltungsdosis alle 12 h

Glucose 5 –50 % Infusionslösungen

Glucose

Insulin/Sulfonylharnstoffe

Nach Blutzucker-Wert

Cyanokit 5 g Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung

Hydroxocobalamin

Cyanide (Rauchgasinhalation)

5 g (10 g bei Reanimationen) als KI i.v.

Natriumhydrogencarbonat 8,4 % Infusionslösung

Natriumhydrogencarbonat

Trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika, Lokalanästhetika, Kokain

1–2 mmol/kg i.v.

Metalcaptase Tabletten

Penicillamin

Kupferverbindungen

300 mg p.o. 4-mal tgl.

Sauerstoff

Kohlenmonoxid

Toluidinblau Injektionslösung

Toluidinblau

Methämoglobinbildner

2–4 mg/kg i.v.

aDie hier angegebenen Handelsnamen sind nur Beispiele. Sie lassen sich durch Austauschpräparate gleichen Inhaltsstoffes, Zusammensetzung und Applikationsform ersetzen.

bDie angegebenen Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene.

i. v.: intravenös; K: Kurzinfusion; p. o.: per os; p. i.: per inhalationem

1 Supportive Antidote

1.1 Beclometason

Zum Beispiel: Ventolair Dosieraerosol; 1 Sprühstoß enthält 100 μg Beclometasondipropionat.

1.1.1 Indikation

Prophylaxe des toxischen Lungenödems (umstritten) sowie antiinflammatorische Therapie infolge Inhalation toxischer Reizgase vom Latenztyp (z. B. Phosgen, Nitrose Gase). Allerdings konnten bislang weder humane noch tierexperimentelle Studien einen eindeutigen Vorteil dieser Therapie belegen. Kortikosteroide haben keine ausreichende Wirkung auf Höhe der Alveolen gezeigt, der Ort, wo insbesondere lipophile und wenig wasserlösliche Reizgaskomponenten wirken (z. B. Ozon, Phosgen). In der Heilungsphase könnten Kortikosteroide sogar schädlich sein, da sie die Teilung von Alveolarzellen Typ II wie auch die Differenzierung von Pneumozyten Typ II in Typ I hemmen. Bei Vorliegen einer Bronchospastik empfiehlt sich in jedem Fall die Gabe eines inhalativen β2-Sympathomimetikums (z. B. Salbutamol).

1.1.2 Dosierung

Sofort nach Reizgasinhalation 400 μg p.i., Wiederholung nach 1 h. Anschließend alle 2 h 400 μg über 24 h.

1.1.3 Bemerkung

Prolongierte neuromuskuläre Schwäche, Störung des Glucosestoffwechsels und Superinfektionen.

1.2 Biperiden

Zum Beispiel: Akineton 5 mg/ml Injektionslösung.

1.2.1 Indikation

Medikamentös ausgelöstes extrapyramidales motorisches Syndrom, Frühdyskinesie, Akathisie, Parkinsonoid nach Anwendung von Neuroleptika (V. a. vom Phenothiazin- und Butyrophenontyp).

1.2.2 Wirkung

Zentrales Anticholinergikum als kompetitiver Agonist des zentralen muskarinergen M1-Rezeptors. Die Therapie ist nur zur Behandlung der Nebenwirkungen einer Neuroleptikabehandlung geeignet. Sie ist ungeeignet zur Behandlung einer Neuroleptikavergiftung (Koma wird aggraviert!).

1.2.3 Dosierung

Erwachsene erhalten 2,5–5 mg langsam i.v.; die gleiche Dosis kann nach Bedarf nach 30 min wiederholt werden. Kinder <1 Jahr erhalten 1 mg, Kinder zwischen 1–6 Jahren 2 mg und Kinder zwischen 6 und 10 Jahren 3 mg langsam i.v.

1.2.4 Bemerkung

Aufgrund der anticholinergen Wirkung kann ein zentral-anticholinerges Syndrom auftreten (Mydriasis, Tachykardie, trockene Schleimhäute, Verwirrtheit). In diesem Fall wäre die Gabe von Atropin zu erwägen.

1.3 Botulismus-Antitoxin

250 ml enthalten 750 I.E. Antitoxin gegen Cl. botulinum Typ A, 500 I.E. Antitoxin gegen Cl. botulinum Typ B, 50 I.E. Antitoxin gegen Cl. botulinum Typ E.

1.3.1 Indikation

Botulismus. Vor Anwendung ggf. Intrakutantest durchführen und ggf. Entnahme von Serum zum biologischen Giftnachweis (Maus). Eine Anwendung sollte bei klinisch begründetem Verdacht so früh wie möglich erfolgen und nicht durch aufwendige Diagnostik verzögert werden. Eine Anwendung mehr als 24 h nach Beginn der Symptome ist mutmaßlich ohne Einfluss auf Krankheitsdauer, konnte aber die Letalität senken. Adjuvante antibiotische Therapie mit Penicillin G oder Metronidazol. Meldung an Gesundheitsämter!

1.3.2 Wirkung

Immunserum mit Immunglobulinen gegen das Toxin von Cl. botulinum Typ A, B und E.

1.3.3 Dosierung

Infusion von 500 ml, je nach klinischem Bild ggf. nach 4–6 h weitere 250 ml.

1.3.4 Bemerkung

Da das Antitoxin aus Pferdeserum gewonnen wird, sind Serumkrankheit (20 %) und Anaphylaxie (3 %) möglich. Eine strenge Indikationsstellung ist daher erforderlich.

1.4 Kalziumgluconat-Injektionslösung (10 %) oder Kalziumchlorid-Infusionslösungskonzentrat (10 %)

Kalziumgluconat-Injektionslösung 10 %: 10 ml enthalten 90 mg Kalzium.

Kalziumchlorid-Infusionslösungskonzentrat 10 %: 10 ml enthalten 270 mg Kalzium.

1.4.1 Indikation

Zur lokalen bzw. intraarteriellen Anwendung bei Flusssäureverätzungen der Haut (Kalziumgluconat) bzw. zur intravenösen Anwendung bei Hypokalzämien bzw. Vergiftungen mit Kalziumkanalblockern (Kalziumchlorid).

1.4.2 Wirkung

  • Bindung von Fluoridionen im Gewebe bei Flusssäureverätzungen durch Überführung in schwer lösliches Kalziumfluorid.

  • Erhöhung des Kalziumstroms in Zielorgane bei Vergiftungen mit Kalziumkanalblockern.

1.4.3 Dosierung

  • Flusssäureverätzung: 10–20 ml Kalziumgluconat 10 % intraarteriell über liegenden arteriellen Katheter innerhalb von etwa 5 min bis zum Nachlassen der Schmerzen (Cave: Hitzeempfinden bei zu schneller Applikation). Bei großflächigen Verätzungen ggf. Unterspritzung mit 10 ml Kalziumgluconat 10 %.

  • Vergiftung mit Kalziumkanalblockern: 10 ml Kalziumchlorid 10 % über 2–3 min i.v.-Dosis wiederholen bis zum adäquaten klinischen Ansprechen, einer Verkürzung der QT-Zeit oder bis zur Verdopplung des ionisierten Kalzium.

1.4.4 Bemerkung

Hyperkalzämie mit Rhythmusstörungen, QT-Zeitverkürzung, Adynamie, Muskelschwäche, Psychose, Somnolenz, Koma.

1.5 Eisen(III)-Hexacyanoferrat (II)

Zum Beispiel: Antidotum Thallii-Heyl; 1 Hartkapsel enthält 500 mg Eisen(III)-Hexacyanoferrat(II).

1.5.1 Indikation

Vergiftung mit Thallium, Dekorporierung von radioaktivem Cäsium im Rahmen eines Strahlenunfalls.

1.5.2 Wirkung

Komplexierung von Thallium und Cäsium in das Kristallgitter von Eisen(III)-Hexacyanoferrat(II) = Berliner Blau. Nur oral einsetzbar, wirkt als Ionenaustauscher für univalente Metallionen, unterbricht den enterohepatischen Kreislauf von Thallium und Cäsium durch Bildung eines unresorbierbaren Komplexes, der über die Faeces ausgeschieden wird.

1.5.3 Dosierung

Akute Vergiftung initial 3 g als orale Einzeldosis, bei bereits eingetretener Resorption oder chronischen Vergiftungen 3–20 g oral täglich gleichmäßig über den Tag verteilt (Erwachsene und Kinder).

1.5.4 Bemerkung

Dunkelfärbung des Stuhls.

1.6 Flumazenil

Zum Beispiel: Anexate 5 ml/0,5 mg Injektionslösung.

1.6.1 Indikation

Akute Vergiftungen mit Benzodiazepinen, Zolpidem, Zopiclon oder Zaleplon, Therapieversuch bei paradoxer Reaktion auf therapeutische Benzodiazepingabe.

1.6.2 Wirkung

Antagonisiert die zentral-dämpfenden Wirkungen der Benzodiazepine am Benzodiazepinrezeptor.

1.6.3 Dosierung

Initial 0,2 mg i.v. (Kinder >1 Jahr 0,01 mg/kg, max. 0,2 mg) in 15 s, ggf. Nachinjektion von 0,1 mg wenn nach 60 s keine klinische Verbesserung eingetreten ist bis zu einer Gesamtdosis von 1 mg (in Ausnahmefällen 2 mg). Aufgrund der kurzen HWZ von Flumazenil (ca. 50 min) kann die Benzodiazepinwirkung nach Antagonisierung wiederkehren und zu einem erneuten Koma und ggf. Atemdepression führen. Eine strenge Überwachung ist nach Antagonisierung erforderlich. Therapie ggf. auch als Infusion bei wiederkehrender Sedierung durch Benzodiazepine (0,1–0,4 mg/h).

1.6.4 Bemerkung

Auslösen von zerebralen Krampfanfällen bei prädisponierten Personen. Eine Anwendung bei Mischintoxikationen mit Benzodiazepinen und z. B. Neuroleptika oder trizyklischen Antidepressiva ist relativ kontraindiziert, da hier die protektive Benzodiazepinwirkung demaskiert wird.

1.7 Folsäure/Folinsäure

Zum Beispiel: Folsäure Hevert 5 mg/Leucovorin 10 mg/ml Injektionslösung.

1.7.1 Indikation

Kritische Leukopenie (Neutropenie) unter Methotrexattherapie (Leucovorin-Rescue) bzw. bei Methotrexatvergiftungen (Folinsäure); alternativ ist auf dem Markt das sehr wirksame, aber extrem teure Präparat Voraxaze™ (Glucarpidase = Carboxypeptidase) verfügbar, das Methotrexat enzymatisch spaltet und einen raschen und deutlichen Abfall (>98 %) des Serumspiegels von Methotrexat bewirkt. Als adjuvante (!) Therapie bei Methanolintoxikationen steht Folsäure zur Verfügung, um den folsäureabhängigen Methanol-Ameisensäure-Metabolismus zu stimulieren.

1.7.2 Wirkung

Vermindert die Toxizität von Folsäureantagonisten bzw. ist Vorläufer der Tetrahydrofolsäure.

1.7.3 Dosierung

Erwachsene erhalten 2,5 mg/kg in 4–6 Einzeldosen (Folsäure). Bei der Leucovorin-Rescue-Therapie erhalten Erwachsene 15 mg/m2 i.v. 6-stündlich über 72 h. Nach 48 h ist evtl. eine Dosisanpassung in Abhängigkeit der Methotrexatkonzentration im Blut erforderlich.

1.7.4 Bemerkung

Zentralnervöse, gastrointestinale und allergische Nebenwirkungen sind möglich.

1.8 Glucagon

Zum Beispiel: GlucaGen Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung; 1 Durchstechflasche enthält 1 mg Glucagon-HCl =1 I.E.

1.8.1 Indikation

Vergiftungen durch β-Rezeptorenblocker oder Kalziumkanalblocker. Schwere Hypoglykämie bei Diabetikern unter Insulintherapie.

1.8.2 Wirkung

Erhöht G-Protein-gekoppelt und unabhängig vom adrenergen β-Rezeptor die Konzentration von kardialem zyklischem Adenosinmonophosphat (cAMP) und verbessert so die Kontraktilität. Schneller Wirkungseintritt, kurze Wirkdauer bis 15 min. Die Therapie sollte erst dann eingesetzt werden, wenn eine Therapie mit Katecholaminen (z. B. Epinephrin) nicht ausreichend wirksam ist.

1.8.3 Dosierung

50 μg/kg i.v. oder 3–5 mg bis zu einer kumulativen Dosis von 10 mg. Gegebenenfalls Wiederholung der Dosis bei klinischem Ansprechen. In diesen Fällen kann statt einer Bolusgabe auch eine Dauerinfusion erfolgen.

1.8.4 Bemerkung

Hyperglykämie, Übelkeit, Erbrechen. Selten Überempfindlichkeitsreaktionen einschließlich anaphylaktischer Reaktionen/Schock.

1.9 Naloxon

Zum Beispiel: Naloxon B. Braun 0,4 mg/ml Injektionslösung

1.9.1 Indikation

Akute Vergiftung mit Opiaten/Opioiden, die zu einer relevanten und bedrohlichen Atemdepression führen. Antagonisierbar sind u. a. Heroin, Morphin, Methadon, Fentanyl, Sufentanil, Pentazocin, Pethidin, Kodein, Tilidin, Dihydrokodein, Hydrocodon, Hydromorphon und Tramadol.

1.9.2 Wirkung

Kompetitiver Antagonist am Opiatrezeptor, der die zentral dämpfenden und peripheren Wirkungen von Opiaten und Opioiden aufhebt. Die Wirkdauer ist mit ca. 1–2 h deutlich kürzer als die Wirkung der meisten Opiate und Opioide. Bei Überdosierung werden akute Entzugssyndrome bei abhängigen Patienten ausgelöst, die allerdings nicht lebensbedrohlich sind.

1.9.3 Dosierung

Erwachsene erhalten 5–10 μg/kg i.v., Kinder initial 10–20 μg/kg fraktioniert und biologisch titriert alle 2–5 min, bis der gewünschte Effekt eintritt. Naloxon kann auch intranasal, endotracheal, intraossär, intramuskulär oder subkutan appliziert werden bei allerdings erheblich differenter Resorptionsgeschwindigkeit. Aufgrund der guten Lipophilie mit ZNS-Penetration ist bereits 1–2 min nach Injektion eine klinische Ansprechbarkeit zu erwarten, die Wirkdauer liegt zwischen 45–70 min. Die Steuerbarkeit ist allerdings schwierig und führt häufig dazu, dass die Patienten unkooperativ, aber noch intoxikiert sich der weiteren Behandlung entziehen möchten. Die kürzere Halbwertszeit von Naloxon gegenüber den meisten Opiaten/Opioiden zwingt den Behandelnden, den Patienten ggf. auch gegen seinen Willen ärztlich für mindestens 6 h weiter zu beobachten. Zur Verhinderung eines Rebound-Effektes muss es ggf. repetitiv nachdosiert werden. Naloxon unterliegt einem hohen First-pass-Effekt, so dass es oral zugeführt unwirksam bleibt.

1.9.4 Bemerkung

Übelkeit, Erbrechen, ggf. Opiatentzugssyndrom. Selten allergische Reaktionen bis zur Anaphylaxie.

1.10 Natriumthiosulfat (10 %)

Natriumthiosulfat 10 % Injektions-/Infusionslösung, 1 g/10 ml.

1.10.1 Indikation

Anwendung bei Vergiftungen mit Blausäure und Blausäuresalzen in Ergänzung zu einer Therapie mit Natrium-Nitrit oder Hydroxocobalamin. Monotherapie bei leichteren Vergiftungen mit cyanogenen Stoffen, die Blausäure freisetzen wie z. B. bittere Mandeln, Pfirsich- oder Aprikosenkerne (Amygdalin), Acetonitril, Nitroprussidnatrium sowie Vergiftungen mit Bromat, Jod sowie alkylierenden Substanzen (N- und S-Lost, Zytostatika).

1.10.2 Wirkung

Schwefeldonator zur Sulfatierung von Cyaniden (CN). Dadurch schnelle Bildung des wenig toxischen Rhodanids (Thiocyanat; SCN). Im Falle von Vergiftungen mit Bromat und Jod kann es als Reduktionsmittel (1 %ige Lösung) bei der Magenspülung verwendet werden.

1.10.3 Dosierung

Bei Cyanidvergiftungen 50–100 mg/kg i.v., Säuglinge erhalten bis zu 1 g, Kleinkinder bis zu 2 g, Schulkinder bis zu 5 g. Bei Vergiftungen mit Alkylanzien bis zu 500 mg/kg i.v.

1.10.4 Bemerkung

Aufgrund des Gehaltes an Natriumdisulfit kann es bei entsprechend disponierten Personen zu Überempfindlichkeitsreaktionen kommen, die im Einzelfall auch schwer verlaufen können (Anaphylaxie).

1.11 Obidoxim

Toxogonin Injektionslösung; 1 Amp. (1 ml) enthält 250 mg Obidoximchlorid.

1.11.1 Indikation

Akute Vergiftungen mit Organophosphaten, wobei die Wirksamkeit aufgrund der langsameren Alterung bei Diethylorganophosphaten (z. B. Parathion, Chlorpyrifos) günstiger ist als bei Dimethylorganophosphaten (z. B. Oxydemetonmethyl, Dimethoat, Fenthion). Obidoxim ist auch wirksam (aber nicht Mittel der ersten Wahl) bei den Nervenkampfstoffen Sarin, Tabun und VX, nicht jedoch wirksam bei Soman. Neben der Therapie mit Obidoxim muss immer Atropin zur Behandlung der cholinergen Krise eingesetzt werden, so dass Atropin der Grundpfeiler der Therapie darstellt und Obidoxim als adjuvante Therapie eingesetzt werden sollte.

1.11.2 Wirkung

Reaktivierung der Acetylcholinesterase durch nukleophilen Angriff des Oximanions am Phosphoratom des Organophosphats, so dass die Phophor-Serin-Bindung im aktiven Zentrum der Acetylcholinesterase gebrochen wird und damit das Enzym reaktiviert wird. Es entsteht ein freier Komplex aus Organophosphat und Oxim (Phosphoryloxim). Dieser Prozess kann nur dann stattfinden, sofern noch keine Dealkylierung (Alterung) des phosphorylierten Enzyms stattgefunden hat, die bei Dimethylorganophosphaten wesentlich schneller stattfindet als bei Diethylorganophosphaten (s. oben). Eine ausreichende Wirksamkeit ist aufgrund von stöchiometrischen Überlegungen nur dann zu erwarten, wenn die Oximserumkonzentration ausreichend hoch und die Giftkonzentration nicht zu hoch ist.

1.11.3 Dosierung

Erwachsene erhalten einen Bolus von 4 mg/kg i.v. (250 mg) gefolgt von einer Dauerinfusion von 750 mg/24 h i.v., solange eine Reaktivierbarkeit nachweisbar (Spezialdiagnostik, ggf. Kontakt mit Giftnotruf München) und mit einer persistierenden biologischen Giftwirkung zu rechnen ist.

1.11.4 Bemerkung

Leberfunktionsstörungen sowie ein cholestatischer Ikterus können bei sehr hohen Kumulativdosen vorkommen und sollten dann engmaschig laborchemisch kontrolliert werden.

1.12 Physostigmin

Anticholium Injektionslösung; 1 Amp. (5 ml) enthält 2 mg Physostigminsalizylat.

1.12.1 Indikation

Therapie des zentral anticholinergen Syndroms (Hyperpyrexie, Mydriasis, Tachykardie, Mundtrockenheit, Verwirrtheit, Harnverhalt) bei Vergiftungen mit Spasmolytika, Alkaloiden (Nachtschattengewächse wie Tollkirsche, Stechapfel, Engelstrompete), trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika, Antihistaminika und Antiparkinsonmitteln.

1.12.2 Wirkung

Hemmung der Acetylcholinesterase und damit Akkumulation von Acetylcholin im synaptischen Spalt sympathischer und parasympathischer Ganglien. Im Gegensatz zu Neostigmin kann Physostigmin die Blut-Hirn-Schranke überwinden und ist deshalb auch im ZNS wirksam.

1.12.3 Dosierung

Initialdosis bei Erwachsenen 1–2 mg i.v. über 5 min unter EKG- und Blutdruckkontrolle; Wirkungsmaximum nach 10–20 min, Nachinjektion daher frühestens nach 20 min. Bei guter klinischer Wirkung ggf. Nachtitration oder Dauerinfusion möglich (1–4 mg/h). Kinder erhalten eine Dosis von 0,02–0,06 mg/kg i.v. Die Gabe ist bei einer QRS-Komplexverbreiterung >120 ms kontraindiziert!

1.12.4 Bemerkung

Bradykardie, Salivation, Miosis (cholinerges Syndrom, Antagonisierung mit Atropin). Zerebrale Krampfanfälle sowie Herzrhythmusstörungen können vorkommen und sind dann eine Kontraindikation für den weiteren Einsatz.

1.13 Phytomenadion

Zum Beispiel: Konakion MM 10 mg Lösung; 1 Amp. (1 ml) enthält 10 mg Phytomenadion, Vit. K1.

1.13.1 Indikation

Gerinnungsstörungen bei Vergiftungen bzw. Überdosierungen mit Vitamin-K-Antagonisten wie Rodentizide und Cumarinderivaten (z. B. Marcumar). Ausgleich von Vitamin K1-Mangelzuständen (z. B. Malnutrition, parenteraler Ernährung).

1.13.2 Wirkung

Kompetitiver Antagonist der Cumarine. Steigerung der Vitamin-K-abhängigen Bildung der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X (Prothrombinkomplex).

1.13.3 Dosierung

Erwachsene erhalten in Abhängigkeit des INR-/Quick-Wertes 5–10 mg langsam i.v.; in vielen Fällen ist eine orale Gabe ebenso möglich (Erwachsene 10–60 mg; Kinder 1–5 mg in Tropfenform). Bei bereits manifester Blutung ggf. zusätzliche Gabe von Gerinnungsfaktoren (z. B. PPSB, FFP) erforderlich.

1.13.4 Bemerkung

Sehr selten anaphylaktische Reaktionen nach i.v.-Verabreichung möglich. Wegen des Gehalts an Glykocholsäure sollte Konakion MM bei Patienten mit cholestatischem Ikterus nicht parenteral angewendet werden.

1.14 Protamin

Zum Beispiel: Protamin ME 1.000 I.E./ml Injektionslösung.

1.14.1 Indikation

Antagonisierung von unfraktioniertem Heparin bei Überdosierung mit Blutungen.

1.14.2 Wirkung

Komplexbildung mit Heparin und damit Aufhebung der gerinnungshemmenden Wirkung von unfraktioniertem Heparin. Eine Komplexierung von niedermolekularem Heparin gelingt nur unvollständig.

1.14.3 Dosierung

In Abhängigkeit der zu antagonisierenden Heparinmenge richtet sich die Protamindosis. 1000 I.E. Protamin komplexieren 1000 I.E. unfraktioniertes Heparin. Bei schweren Blutungen nach Heparingabe empfiehlt sich eine Dosierung von initial 5000 I.E. Protamin, eine Nachdosierung ist ggf. erforderlich.

1.14.4 Bemerkung

Anaphylaktische oder anaphylaktoide Reaktionen möglich. Ohne Anwesenheit von Heparin hat Protamin selbst gerinnungshemmende Eigenschaften, die zu Blutungen führen können.

1.15 Pyridoxin

Zum Beispiel: Vitamin-B6-Ratiopharm 50 mg/ml Injektionslösung.

1.15.1 Indikation

Zerebrale Krampfanfälle bei Überdosierung mit dem Tuberkulostatikum Isoniazid (INH), Hydrazin oder Vergiftungen mit der Frühjahrslorchel, die zum Gyromitrinsyndrom führen können.

1.15.2 Wirkung

Antagonist von Isonicotinsäurehydrazin. Pyridoxin ist ein essentieller Cofaktor bei der Synthese von GABA, dem wesentlichen inhibitorischen Neurotransmitter. INH wird zu Hydrazin metabolisiert, welches Pyridoxin-5-Phosphat inaktiviert und damit das wesentliche Substrat der Glutamatdecarboxylase fehlt. Damit wird die Umwandlung von Glutamat zu GABA unterdrückt. INH und Hydrazin führen ferner zur Inhibierung der Pyridoxalkinase.

1.15.3 Dosierung

Pro 1 g INH erhalten Erwachsene und Kinder 1 g Pyridoxin als Bolus i.v. Bei unbekannter INH-Einnahmemenge erhalten Erwachsene 5 g Pyridoxin (Kinder 70 mg/kg). Bei Hydrazin- oder Lorchelvergiftungen wird Pyridoxin einmalig mit 25 mg/kg dosiert. Die Tagesmaximaldosis beträgt hier 300 mg/kg. Da derart große Mengen Pyridoxin nur in wenigen Zentren vorgehalten werden, muss die Therapie von Krampfanfällen durch andere GABAerge Antikonvulsiva überbrückt werden (z. B. Benzodiazepine, Barbiturate).

1.15.4 Bemerkung

Periphere sensomotorische Neuropathien können bei Einnahmen im Grammbereich auftreten. Bei Neugeborenen und Säuglingen könnten starke Sedierung, Hypotonie und Dyspnoe auftreten.

1.16 Silibinin

Zum Beispiel: Legalon SIL Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung; Durchstechflasche enthält 350 mg Silibinin.

1.16.1 Indikation

Vergiftungen durch amatoxinhaltige Pilze (Knollenblätterpilze, Galerina marginata, Lepiota-Arten). Eine Therapie sollte so früh wie möglich nach Giftaufnahme erfolgen sowie bereits bei begründetem Verdacht auf ein Amatoxinsyndrom. Ein Abwarten der oft unzuverlässigen Analytik ist nicht zu rechtfertigen. In jedem Fall sollte zur Pilzidentifikation ein Pilzsachverständiger sowie ein Giftinformationszentrum eingeschalten werden (u. a. Pilzsachverständigenliste dort abfragbar).

1.16.2 Wirkung

Hemmt die Aufnahme des Amatoxins in die Leberzelle mutmaßlich durch Blockade des Transportsystems OATP1B3 („organic anion-transporting-polypeptide“). Es stabilisiert die Hepatozytenmembran, erhöht die osmotische Resistenz und hemmt die durch reaktive Sauerstoffspezies induzierte Lipidperoxidation. Schließlich stimuliert Silibinin die RNA-Polymerase I und führt damit zu einer Steigerung der Synthese von Struktur- und Funktionsproteinen.

1.16.3 Dosierung

20 mg/kg i.v. in 24 h als Dauerinfusion oder verteilt auf 4 Infusionen mit je 5 mg/kg von jeweils 2 h Dauer mit anschließendem 4-stündigem infusionsfreiem Intervall (Herstellerempfehlung). Aufgrund der kurzen Halbwertszeit von Silibinin (mit raschem Abfall der Wirkkonzentration im infusionsfreien Intervall) scheint eine kontinuierliche Dauerinfusion von 20 mg/kg i.v. über 24 h pharmakologisch sinnvoller zu sein.

1.16.4 Bemerkung

In sehr seltenen Fällen kommt es während der Infusion zu einer Flush-Bildung.

1.17 Simeticon

Zum Beispiel: Sab simplex Suspension; 1 ml (ca. 25 Tropfen) enthalten 69,19 mg Simeticon.

1.17.1 Indikation

Ingestion von tensidhaltigen Spül- und Waschmitteln, die zur Schaumbildung führen können.

1.17.2 Wirkung

Setzt die Grenzflächenspannung von Wasser und Tensidlösungen herab. Siliziumdioxidpartikel dringen in die Schaumlamellen ein und dünnen diese aus, so dass sie rasch aufreißen.

1.17.3 Dosierung

Kinder erhalten 5 ml, Erwachsene 10 ml. Das Präparat ist auch für die Anwendung durch Laien in Hauhalten geeignet, v. a. bei Aufnahme großer Tensidmengen.

1.17.4 Bemerkung

Akut keine relevanten Nebenwirkungen bekannt; enthält Natrium, daher berücksichtigen bei Personen mit natriumarmer/kochsalzarmer Diät.

2 Lebensrettende Antidote

2.1 Natrium-Nitrit

1 Durchstechflasche enthält 300 mg /10 ml Natrium-Nitrit; ggf. Importprðparat aus USA!.

2.1.1 Indikation

Behandlung der akut lebensbedrohlichen Vergiftung durch Blausäure, Blausäuresalze sowie Nitrilen und versuchsweise bei Natriumacidvergiftungen – sofern eine hohe Sicherheit bei der Diagnose besteht.

2.1.2 Wirkung

Natrium-Nitrit bewirkt innerhalb kürzester Zeit eine relevante Umwandlung von Hämoglobin in Hämiglobin (Methämoglobin), indem das 2-wertige Eisenatom Fe2+ des Hämoglobinmoleküls zum 3-wertigen Fe3+ oxidiert wird. Wegen der höheren Affinität des Cyanidions zum Fe3+ kommt es zur Bildung des MetHb-CN-Komplexes, der eine wesentlich geringere Toxizität aufweist. Dadurch kann die Blockade der Cytochromoxidase (Blockade der biologischen = inneren Atmung) durch CN-Ionen aufgehoben werden. Die Anwendung von Natrium-Nitrit im Rahmen von Brandrauchvergiftungen ist kontraindiziert, da hier v. a. von einer gleichzeitigen (und häufig relevanteren) Kohlenmonoxidintoxikation ausgegangen werden muss. Durch die therapieinduzierte MetHb-Bildung stünden in diesem Fall nicht mehr ausreichend Sauerstoffträger (Oxi-Hämoglobin) zur Verfügung.

2.1.3 Dosierung

Erwachsene erhalten 10 ml (2,5 - 5 ml/min) langsam i.v. Eine Met-Hb-Konzentration von 30 % ist meist ausreichend. Diese Therapie sollte nicht bei bekanntem Mangel an Glucose-6-Phosphatdehydrogenase angewendet werden. Im Anschluss der Anwendung sollte eine Therapie mit Natriumthiosulfat 10 % erfolgen, um über die Bildung von Rhodanid die renale Cyanidelimination zu fördern.

2.1.4 Bemerkung

Methämoglobinämie (gewünschter Effekt, z. T.. aber überschießend).

Cave: bei Fehldiagnose einer Cyaindvergiftung!

2.2 Aktivkohle

Zum Beispiel: Kohle Pulvis Pulver; Schraubdose enthält 10 g medizinische Kohle.

2.2.1 Indikation

Als Adsorbens nach oraler Einnahme einer toxischen Dosis eines Giftes. Je früher nach Ingestion eines Giftstoffes Aktivkohle verabreicht wird, umso größer ist der Effekt der Resorptionsverhinderung.

2.2.2 Wirkung

Moderne Präparationen medizinischer Kohle haben eine Oberfläche von bis zu 3000 m2/g. An diese Oberfläche binden über physikochemische Kräfte eine Vielzahl Gifte und sind als Komplex unresorbierbar. Zusätzlich unterbricht Aktivkohle den enterohepatischen Kreislauf, indem auch biliär sezernierte und z. T. pharmakologisch aktive Metabolite nach Eintritt in den Dünndarm an Aktivkohle gebunden werden können. Schließlich vermag Aktivkohle auch seromukosal transportierte (exsorbierte) Gifte zu binden und an einer erneuten Resorption zu hindern (gastrointestinale Dialyse).

2.2.3 Dosierung

Erwachsene und Kinder sollten so früh wie möglich nach Giftaufnahme eine Menge von 0,5–1 g/kg KG p.o. erhalten, nicht jedoch mehr als 50 g als Einzeldosis. Diese Dosis kann nach 4–6 h wiederholt werden. Die gleichzeitige Gabe eines Laxans ist mittlerweile obsolet, da hierdurch Bindekapazität der Kohle blockiert wird. Voraussetzung für die Aktivkohlegabe ist ein ausreichend erhaltenes Bewusstsein mit Erhalt der Schutzreflexe. Alternativ kann Aktivkohle nach Sicherung der Atemwege (= Intubation) auch über eine nasogastrale Sonde appliziert werden.

2.2.4 Bemerkung

Aktivkohle selbst ist untoxisch, kann aber Komplikationen im Sinne von Erbrechen, Obstipation und Aspiration hervorrufen. Bei Personen mit bekannter Stenosierung im Magen-Darm-Trakt kann sie einen Ileus verursachen und ist daher kontraindiziert. Eine Nutzen-Risiko-Abwägung ist vorzunehmen.

2.3 Acetylcystein

Zum Beispiel: Fluimucil Antidot 20 % Injektionslösung; 1 Injektionsflasche (25 ml) enthält 5 g Acetylcystein.

2.3.1 Indikation

Vergiftung durch Paracetamol, sofern ein verwertbarer Plasmaspiegel vorliegt oder die Einnahmemenge >100–150 mg/kg beträgt. Im Zweifel ist eine großzügige Indikationsstellung gerechtfertigt, da Acetylcystein bei rechtzeitiger Gabe mit hoher Wahrscheinlichkeit ein paracetamolinduziertes Leberversagen verhindern kann. Bei Vorliegen eines Paracetamolplasmaspiegels (wegen Umverteilung ist dieser Spiegel frühestens 4 h nach Einnahme verwertbar) kann anhand eines Nomogramms (incl. der Einbeziehung von zusätzlichen Risikofaktoren wie chronischer Alkoholismus oder Cytochrom-P450-induzierende Substanzen) das hepatotoxische Potential von Paracetamol abgeschätzt werden und die Indikation für oder gegen Acetylcystein gestellt werden (z. B. Rumack-Mathew-Nomogramm oder modifiziertes australisches Nomogramm). Weitere Indikationen bei allerdings nicht eindeutig gesicherter Effektivität sind u. a. Vergiftungen mit Goldsalzen, Acrylnitrit (Bindung und Verhinderung der Freisetzung von Cyanidionen) sowie Methylbromid, für dessen Methylgruppen Acetylcystein als Akzeptor dient.

2.3.2 Wirkung

Paracetamol wird in der Leber zum sehr reaktionsfähigen p-Aminobenzochinonimin (NAPQI) oxidiert, das mit dem in den Hepatozyten reichlich vorhandenen Glutathion schnell inaktiviert wird. Bei einer Überdosierung an Paracetamol wird Glutathion aber schneller verbraucht als es nachgebildet werden kann, weil Cystein nicht rasch genug zur Verfügung gestellt werden kann. Damit akkumuliert NAPQI und reagiert mit Strukturproteinen der Hepatozyten mit resultierender Zerstörung der Leberzellen. Acetylcystein wird aktiv über Membrantransporte in die Hepatozyten transportiert und stellt sowohl Cystein für die Glutathionsynthese wie auch Thiolgruppen für die Reaktion mit NAPQI zur Verfügung.

2.3.3 Dosierung

Erwachsene und Kinder erhalten ein Dreistufenschema (bei Kindern sollte die Flüssigkeitszufuhr reduziert werden). Initialdosis Acetylcystein 150 mg/kg in 200 ml Glucose 5 % innerhalb von 60 min (die offizielle Empfehlung, die Initialdosis innerhalb 15 min zu verabreichen führt in Einzelfällen zu pseudoallergischen Reaktionen; die langsamere Infusionsgeschwindigkeit von 60 min ist daher eine Alternative). Anschließend wird als 1. Erhaltungsdosis 50 mg/kg in 500 ml Glucose 5 % über 4 h i.v. verabreicht. Als 2. Erhaltungsdosis wird schließlich 100 mg/kg in 1000 ml Glucose 5 % i.v. über 16 h infundiert. Damit werden kumulativ 300 mg/kg Acetylcystein über 20–21 h infundiert.

2.3.4 Bemerkung

Anaphylaktoide Reaktion mit Flush, Urtikaria, Hautrötung, Bronchospasmus (häufig bei Gabe der Initialdosis innerhalb von 15 min; daher empfiehlt sich eine Reduktion der Infusionsgeschwindigkeit auf 60 min; ggf. zusätzliche Gabe von Antihistaminika und/oder Steroiden). In einer rezenten Studie konnte gezeigt werden, dass ein verkürztes 2-Stufenschema mit N-Acetylcystein (100 mg/kg in 200 ml Glucose 5 % über 2 h, anschließend 200 mg/kg in 1000 ml Glucose 5 % über 10 h) zu deutlich weniger anaphylaktoiden Nebenwirkungen führt bei mutmaßlich gleicher Effektivität (Bateman et al. 2014). Allerdings kann dieses Schema derzeit noch nicht als Standard bei der Paracetamolvergiftung gelten.

2.4 Atropin

Zum Beispiel: Atropinsulfat 100 mg Injektionslösung; 1 Amp. (10 ml) enthält 102,66 mg Atropinsulfat.

2.4.1 Indikation

Vergiftung durch Organophosphatinsektizide (Alkylphosphate) wie Parathion, Oxydemethonmethyl, Dimethoat, Chlorpyrifos und Nervenkampfstoffe wie Sarin, Soman, Tabun und VX. Die zusätzliche Gabe eines Acetylcholinesterasereaktivators (z. B. Obidoxim; s. Abschn. Obidoxim) sollte erwogen werden.

2.4.2 Wirkung

Atropin verdrängt Acetylcholin aus seiner muskarinischen Rezeptorbindung. Es hebt damit die muskarinische (cholinerge), nicht aber die nikotinische und ZNS-Wirkung bei Vergiftungen mit Organophosphaten auf.

2.4.3 Dosierung

Biologische Titration, Beginn mit 2 mg i.v.; bei fehlender Wirkung kann die Dosis schrittweise auf 5 mg bzw. 10 mg erhöht werden. Als Kriterien des Therapieerfolgs gelten das Sistieren der cholinergen Übererregung: Nachlassen der Bronchial- und Speichelsekretion, Steigerung der Herzfrequenz, Erweiterung der Pupillen sowie Nachlassen der Schweißsekretion. Eine Dauerinfusion kann zur Aufrechterhaltung des Therapieerfolges sinnvoll sein (z. B. 1–2 mg/h Atropin i.v.). Eine Überatropinisierung ist zu vermeiden (anticholinerges Syndrom). Kinder erhalten 0,1 mg/kg und sollten daher möglichst keine konzentrierte Atropinlösung erhalten.

2.4.4 Bemerkung

Anticholinerges Syndrom, Verwirrtheit, Steigerung des Augeninnendrucks, Akkomodationsstörung.

Cave: Konzentrierte Atropinlösung (Anwendung daher nur im Vergiftungsfall) mit bestehenden Verwechslungsmöglichkeiten!

2.5 Deferoxamin

Zum Beispiel: Desferal 0,5 g enthält 0,5 g Deferoxaminmesilat Pulver zur Herstellung einer Injektions- oder Infusionslösung.

2.5.1 Indikation

Akute Intoxikation oder chronische, transfusionsbedingte Eisenüberladung (Transfusionshämosiderosen), z. B. bei Thalassaemia major, sideroblastischen und autoimmunhämolytischen Anämien mit hohen Serumferritinwerten (z. B. >1000 μg/l).

2.5.2 Wirkung

Oral wirksamer Chelatbildner, der mit hoher Selektivität vor allem 3-wertiges Eisen bindet und damit insbesondere die fäkale Eisenausscheidung fördert.

2.5.3 Dosierung

Initiale Tagesdosis 20–60 mg/kg i.v., maximal 80 mg/kg. Dosisanpassung anhand des Serumferritins.

2.5.4 Bemerkung

Multiple Nebenwirkungen (s. Rote Liste). Engmaschige Überwachung der Nierenretentionsparameter.

2.6 Diazepam

Zum Beispiel: Diazepam Lipuro Emulsion zur Injektion; 1 Amp. (2 ml) enthalten 10 mg Diazepam.

2.6.1 Indikation

Schwere akute Vergiftungen mit Cholorquin und Kokain, versuchsweise auch bei anderen Antiarrhythmika der Klasse I.

2.6.2 Wirkung

Unspezifische Verdrängung von Chloroquin aus seiner Myokardbindung – damit antiarrhythmische und gleichzeitig antikonvulsive Eigenschaften. Sedierung und antikonvulsive Wirkung bei der Kokainvergiftung. Diazepam hat ebenfalls günstige Auswirkungen auf die peripheren Kokainwirkungen (Hypertonie, Tachykardie, Hyperthermie, Diaphorese), die allesamt günstig beeinflusst werden.

2.6.3 Dosierung

  • Cholorquin: Erwachsene und Kinder erhalten als Initialdosis 1–2 (!) mg/kg i.v., als Erhaltungsdosis 0,25 mg/kg/h; auf Atemwegsmanagement und Sicherung ist zu achten.

  • Kokain: biologische Titration mit Einzeldosen von 5–10 mg i.v. bis der gewünschte Sedierungsgrad erreicht ist.

2.6.4 Bemerkung

Durch die sehr hohe Dosierung ist von einer relevanten, hier aber gewünschten Sedierung und ggf. Atemdepression auszugehen. Dies gilt es auch infrastrukturell bei der Anwendung zu beachten (Intensivstation).

2.7 Digitalisspezifische Fab-Antikörper

Zum Beispiel: DigiFab™; 1 Amp. enthält 40 mg Digitalis-spezifische Fab-Antikörper, die mit 4 ml sterilem Wasser gelöst werden (10 mg/ml); Importpräparat der Fa. Protherics Inc., USA.

2.7.1 Indikation

Akute Vergiftungen mit Digitalglykosiden, u. a. vom Typ Digoxin, Digitoxin, Digitalis purpura, Digitalis lanata und Nerium oleander (Oleander). Nicht gesichert ist die Wirkung bei der Ingestion von Eibe (Taxus baccata), Maiglöckchen und Scilla maritima (Meerzwiebel). In diesen Fällen ist bei schweren Vergiftungen ein probatorischer Einsatz zu erwägen. Restriktive Indikationsstellung aufgrund der hohen Therapiekosten; in jedem Fall bei digitalisbedingter Hyperkaliämie (Signum malum) und digitalisinduzierten Rhythmusstörungen (u. a. höhergradige AV-Blockierungen > AV-Block IIa, Bigeminus, tachykarde und bradykarde Rhythmusstörungen). Bei suizidalen Vergiftungen mit großen Einnahmemengen ggf. auch prophylaktische Gabe erwägen.

2.7.2 Wirkung

Fab-Immunfragmente von Schafen, die gegen Digoxin immunisiert wurden. Spezifische Bindung von freiem und zellmembrangebundenem Digoxin. Die Bindungsdomäne ist das Cardenolidgerüst als gemeinsames Strukturmerkmal von Digoxin und Digitoxin. Nachdem die meisten Digoxin-Immunoassays nach Behandlung mit Digoxin-Fab-Fragmenten diese als Digoxinäquivalente erfassen, ist der Serumdigoxinspiegel nach Antidotgabe falsch-hoch und klinisch nicht verwertbar. Nach Mikrodialyse kann allerdings in einigen Laboratorien zwischen freiem und gebundenem Digoxin (bzw. Digitoxin) differenziert werden. Zwischen dem Ende der Fab-Infusion und erstem klinischem Erfolg vergehen im Schnitt 20 min.

2.7.3 Dosierung

Bei bekannter Einnahmemenge entspricht der
  • Körperbestand Digoxin (mg) =0,8 ∙ vermutete Einnahmemenge Digoxin (mg) oder

  • Körperbestand Digitoxin (mg) =1 ∙ vermuteter Einnahmemenge Digitoxin (mg)

Bei bekanntem Serumspiegel kann die rechnerisch erforderliche Antikörperdosis ermittelt werden:
  • Körperbestand Digoxin = Serumkonzentration Digoxin (ng/ml) ∙5,6 ∙ KG (kg)/1000 bzw.

  • Körperbestand Digitoxin = Serumkonzentration Digoxin (ng/ml) ∙0,56 ∙ KG (kg)/1000

Eine Ampulle Fab-Fragmente (40 mg) binden 0,6 mg Digoxin/Digitoxin Körperbestand. Bei unbekanntem Serumspiegel oder unbekannter eingenommener Menge empfiehlt sich bei schweren Symptomen die Bolusgabe von 80–120 mg Fab-Fragmente, die ggf. mit einer Dauerinfusion von 30 mg/h ergänzt werden kann. Auch wenn pharmakokinetische Daten eine geringere Startdosis, gefolgt von einer Dauerinfusion plausibel und damit dieses Therapieschema attraktiv erscheinen lassen (möglicherweise wird ein Großteil der Startdosis bereits vor Komplexierung mit Digoxin vorzeitig renal eliminiert), existiert für dieses Vorgehen bisher keine Evidenz.

2.7.4 Bemerkung

Allergie, anaphylaktische Reaktionen; eine bekannte Anaphylaxie nach berichteter früherer Therapie mit Digitalis-Fab-Fragmenten ist die einzige Kontraindikation.

2.8 Dimercaptopropansulfonsäure (DMPS)

Zum Beispiel: Dimaval 100 mg Hartkapseln; 1 Kps. enthält (RS)-2,3-Bis(sulfanyl)propan-1-Sulfonsäure entsprechend 100 mg DMPS-Natrium.

2.8.1 Indikation

Akute und chronische Schwermetallvergiftungen, insbesondere Quecksilber und Arsen. Effektivität auch bei chronischen Vergiftungen mit Blei, Chrom und Antimon. Einzig die Messung erhöhter Schwermetallwerte ohne klare klinische Beschwerden (z. B. erhöhte Quecksilberspiegel bei Amalgamträgern) ist per se noch keine Indiktion für eine Chelattherapie. Eine Kontaktaufnahme mit einem Giftinformationszentrum ist in solchen Fällen empfohlen.

2.8.2 Wirkung

An die Sulfhydrilgruppe des Chelatbildner DMPS binden verschiedene Schwermetalle, wodurch eine beschleunigte renale Elimination ermöglicht wird. Die Niere ist das Haupteliminationsorgan bei Schwermetallen, so dass auf eine sorgfältige Beurteilung der renalen Funktion hingewiesen wird!

2.8.3 Dosierung

Akute Vergiftungen erhalten oral alle 2 h 1–2 Hartkapseln à 100 mg pro Tag, chronische Vergiftungen erhalten alle 6 h 1 Hartkapsel (Dosiserhöung möglich). Bei intravenöser Applikation erhalten akute Vergiftungen 250 mg i.v. alle 4 h am 1. Tag, 250 mg i.v. alle 6 h am 2. Tag, 250 mg i.v. alle 8 h am 3. Tag und am 4. Tag alle 12 h. Anschließend folgt die Gabe von 1 Ampulle alle 8–24 h.

2.8.4 Bemerkung

Allergische Hautreaktionen, in Einzelfällen Erythema exsudativum multiforme. Da nicht nur Schwermetalle cheliert und eliminiert werden, kann es bei längerfristiger Therapie zu einer Verarmung an Spurenelementen kommen.

2.9 Dimercaptosuccinylsäure (DMSA)

Zum Beispiel: Chemet 100 mg, Fa. Lundbeck USA Importpräparat.

2.9.1 Indikation

Behandlung der Schwermetallvergiftungen mit Blei, Quecksilber und Arsen.

2.9.2 Wirkung

Analog zum DMPS handelt es sich um einen Chelatbildner, der über 2 Sulfhydrilgruppen verschiedene Schwermetalle unter Bildung eines stabilen Komplexes renal eliminierbar macht. Neben der Komplexierung von Schwermetallen wird auch eine erhöhte Zinkelimination beobachtet. Unter Therapie mit DMSA kommt es zu einer erhöhten gastrointestinalen Bleiabsorption, so dass strikt darauf zu achten ist, während einer DMSA-Therapie jede weitere orale Bleiexposition zu vermeiden.

2.9.3 Dosierung

Die Behandlung erfolgt Zyklusweise und dauert im Allgemeinen 19 Tage. Eine Einzeldosis von 10 mg/kg wird in den ersten 5 Tagen alle 8 h und in den folgenden 14 Tagen alle 12 h verabreicht. Zwischen 2 Behandlungszyklen sollte mindestens ein 14-tägiges Behandlungsfreies Intervall liegen.

2.9.4 Bemerkung

Verarmung von Spurenelementen.

2.10 Äthanol

Zum Beispiel: Alkoholkonzentrat 95 % Braun zur Herstellung einer Infusionslösung; 20 ml enthalten 20 ml Äthanol 96 %.

2.10.1 Indikation

Akute Vergiftungen mit toxischen Alkoholen, sofern keine alternativen Therapien zeitnah zur Verfügung stehen (z. B. 4-Methylpyrazol, s. unten, oder Hämodialyse).

2.10.2 Wirkung

Das alkoholmetabolisierende Enzym Alkoholdehydrogenase (ADH) hat eine hohe Affinität gegenüber Äthanol. Diese liegt über der Affinität gegenüber anderen toxischen Alkoholen wie Methanol, Ethylenglykol und anderen niedermolekularen Glykolen. Daher wird die ADH-vermittelte Oxidation dieser toxischen Alkohole in Gegenwart von Äthanol gehemmt, so dass weniger saure toxische Metabolite entstehen.

2.10.3 Dosierung

Erwachsene erhalten als Initialdosis 0,6 g Äthanol/kg i.v. als eine 5–10 %ige Infusionslösung. Eine Erhaltungsdosis wird mit 0,1 g Äthanol/kg i.v. verabreicht. Bei Fehlen einer intravenösen Alkohollösung kann auf die orale Zufuhr alkoholischer Getränke ausgewichen werden. Eine Zielblutalkoholkonzentration von etwa 1 g/l (ca. 1 ‰) ist meist ausreichend. Alternativ (insbesondere bei Kindern) und mit weniger Nebenwirkungen behaftet kann 4-Methylpyrazol (Fomepizol) zur Anwendung kommen.

2.10.4 Bemerkung

Sedierung, Potenzierung der Wirkung von Sedativa und Psychopharmaka, ggf. Kreislaufdepression. Die angestrebte Zielblutalkoholkonzentration wird in den seltensten Fällen erreicht, so dass meist eine Unter- oder Übertherapie stattfindet. Die Therapie mit Äthanol ist daher nicht Mittel der Wahl bei der Vergiftung durch toxische Alkohole.

2.11 4-Methylpyrazol

Zum Beispiel: Fomepizole Opi 5 mg/ml.

2.11.1 Indikation

Vergiftungen mit den toxischen Alkoholen Methanol und Ethylenglykol.

2.11.2 Wirkung

Analog zu Äthanol kompetitiver Inhibitor der Alkoholdehydrogenase, der die Oxidation von Methanol oder Ethylenglykol zu toxischen Metaboliten (Säuren) verhindert.

2.11.3 Dosierung

Initial werden 15 mg/kg über 30–45 min in 100–200 ml 0,9 %iger NaCl bzw. Glucose 5 %-Lösung verabreicht. Erhaltungsdosis 10 mg/kg alle 12 h bis die Ethylenglykolkonzentration im Serum <0,2 g/l liegt.

2.11.4 Bemerkung

Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden, Allergien.

2.12 Hydroxocobalamin

Cyanokit; eine Packung enthält eine Flasche à 5 g gefriergetrockneter Substanz plus 200 ml 0,9 % Kochsalzlösung.

2.12.1 Indikation

Vergiftungen mit Cyaniden und Blausäuregas im Rahmen von Rauchgasinhalationen, bei denen noch weitere asphyktische Gase enthalten sein können (z. B. CO; hier Natrium-Nitrit kontraindiziert). Gegebenenfalls auch Therapie der mittelschweren Vergiftung mit Blausäure, sofern nicht eine Antidotierung mit unmittelbarem Wirkeintritt (Natrium-Nitrit) erforderlich ist.

2.12.2 Wirkung

Komplexierung von Cynaidionen, indem der Hydroxoligand durch einen Cyanoliganden ersetzt wird.

2.12.3 Dosierung

Erwachsene erhalten initial 5 g (10 g bei Herz-Kreislauf-Stillstand) Hydroxocobalamin in 200 ml NaCl 0,9 %iger Lösung über 30 min i.v., Kinder erhalten 70 mg/kg.

2.12.4 Bemerkung

Gelegentlich Blutdruckanstieg. Rosaverfärbung der Haut sowie violette Verfärbung des Urins (unbedenklich). Gelegentlich Interferenzen bei der Bestimmung einiger klinisch-chemischer Laborparameter.

2.13 Natriumhydrogencarbonat

Natriumhydrogencarbonat 8,4 % Infusionslösungskonzentrat B. Braun; 100 ml enthalten Natriumhydrogencarbonat 8,4 g entsprechend je 1 mmol/l Na+ und 1 mmol/l HCO3 je1 ml.

2.13.1 Indikation

Vergiftungen mit trizyklischen Antidepressiva/Neuroleptika und gleichzeitiger Verbreiterung des QRS-Komplexes (>120 msec). Therapieversuch bei Vergiftungen mit Kokain, Antiarrhythmika sowie Choloroquin (Magnesium!), wenn gleichzeitig Herzrhythmusstörungen aufgrund einer QRS-Verbreiterung vorliegen.

2.13.2 Wirkung

Symptomatischer Acidoseausgleich, z. B. bei Intoxikationen mit toxischen Alkoholen, Metformin u. a. Alkalische Diurese bei Vergiftungen mit Acetylsalicylsäure und Barbituraten (klinische Wirksamkeit nicht eindeutig geklärt). Antagonisierung von Substanzen mit Blockade des schnellen Natriumeinstroms am Myokard, z. B. trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika, Antiarrhythmika der Klasse I und ggf. auch Kokain (lokalanästhetische Wirkung). Durch Alkalisierung erhöht sich die Proteinbindung mancher Substanzen (z. B. trizyklische Antidepressiva) und führt zu einer Abnahme der freien (toxischen) Serumkonzentration.

2.13.3 Dosierung

Im Falle einer symptomatischen Behandlung einer Acidose Dosierung in Abhängigkeit des Säuren-Basen-Status (Faustregel: BE ∙0,3 ∙ kg KG = mmol = ml der 8,4 %igen Lösung). Bei Vergiftungen mit QRS-Komplexverbreiterung Gabe von 1–2 mmol/kg bzw. Na+ hochnormal anheben.

2.13.4 Bemerkung

Überalkalisierung; Hypokaliämie (!), daher Kalium frühzeitig substituieren.

2.14 D-Penicillamin

Zum Beispiel: Metalcaptase 150–300 mg magensaftresistente Tabletten.

2.14.1 Indikation

Mittel der 1. Wahl bei akuten und chronischen Vergiftungen mit Kupfer sowie bei M. Wilson – sofern eine Dauertherapie vertragen wird und nicht primär neurologische Symptome des M. Wilson vorliegen. Wenn kein alternativer Chelatbildner verfügbar ist (z. B. DMPS oder DMSA), ist D-Penicillamin Mittel der 2. Wahl bei Schwermetallvergiftungen mit Blei, Zink, Gold, Quecksilber und Arsen.

2.14.2 Wirkung

Bildung eines wasserlöslichen und damit renal eliminierbaren Chelat-Metall-Komplexes.

2.14.3 Dosierung

Erwachsene erhalten bei Schwermetallvergiftungen eine Anfangsdosis von je 300 mg 4-mal tgl., bei längerer Anwendung Tagesdosis maximal 40 mg/kg. Kinder erhalten bis zu 100 mg/kg (maximale Tagesdosis 1050 mg). Therapie des M. Wilson mit 10–20 mg/kg. Die Einnahme sollte nüchtern bzw. 1 h vor oder 2–3 h nach einer Mahlzeit erfolgen.

2.14.4 Bemerkung

Bei längerfristiger Anwendung Gefahr der Agranulozytose und des nephrotischen Syndroms.

2.15 Toluidinblau

Zum Beispiel: Toluidinblau Injektionslösung; 1 ml enthält 30 mg Toloniumchlorid.

2.15.1 Indikation

Antidot zur Behandlung von Methämoglobinämien bei Intoxikationen mit Methämoglobinbildnern wie z. B. Anilin, Amylnitrit, Nitrobenzol, Nitrit, aromatischen Aminen, oxidierenden organischen Lösungsmitteln, Dapsone, manche Lokalanästhetika, bei Überdosierung mit Natrium-Nitrit.

2.15.2 Wirkung

Reduziert NADPH-abhängig Methämoglobin (Fe3+-Hämoglobin) zu Oxihämoglobin (Fe2+-Hämoglobin).

2.15.3 Dosierung

Erwachsene und Kinder erhalten 2–4 mg/kg langsam i.v. Eine einmalige Wiederholung ist möglich.

2.15.4 Bemerkung

Der Organismus besitzt ein sehr effektives endogenes Methämoglobinreduktasesystem, so dass eine Therapie der Methämoglobinämie in der Regel erst bei einem MetHb>40 % erforderlich ist. Führt zur Blauverfärbung der Haut (und des Urins), bei zu rascher Injektion kann es zum Blutdruckabfall kommen. Im Falle einer Überdosierung von Toluidinblau kann es zur Hämolyse kommen.

Literatur

  1. Bateman DN (2004) Digoxin-specific antibody fragments: how much and when? Toxicol Rev 23(3):135–143PubMedCrossRefGoogle Scholar
  2. Bateman DN et al (2014) Lancet 383:697–704PubMedCrossRefGoogle Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinikum rechts der Isar, II. Medizinische KlinikToxikologische Abteilung, Technische Universität MünchenMünchenDeutschland

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