Zusammenfassung
In diesem Kapitel werden die Besonderheiten des Krankenhausmarktes herausgearbeitet; er unterscheidet sich grundlegend von einem regulären Markt. In Abschnitt I werden die besonderen Merkmale auf der Basis eines vereinfachten Modells sowie die mit den Merkmalen verbundenen Konsequenzen abgeleitet. In Abschnitt 2 werden die Grenzen externer Regulierungen aufgezeigt, die sich insbesondere aus der hohen Ungewissheit der Gesundheitsproduktion ergeben.
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Literatur
Siehe grundlegend zum Krankenhausmarkt BREYER et al. (Gesundheitsökonomie) 2003, S. 167 ff., und SOMMER (Gesundheitssysteme) 1999, S. 91 ff.; einen Überblick geben PAULY (Competition) 1989 und TEISBERG et al. (Competition) 1994.
Dieses Modell erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. So bestehen bspw. auch finanzielle Beziehungen zwischen den Arbeitgebern und den Versicherungen aufgrund der zu leistenden Arbeitgeberanteile. Zudem wird die Struktur des ambulanten Sektors nicht untersucht. Siehe zu einer umfassenden Analyse des ambulanten Sektors in Deutschland bspw. BENSTETTER (Economics) 2002, S. 25 ff., und SCHWARTZ et al. (Ambulante) 2003.
Die Systematisierung ist angelehnt an EICHHORN (Krankenhausbetriebslehre) 1975, S. 39 ff.
Zwischen den einzelnen Transaktionspartnem auf dem Krankenhausmarkt bestehen Prinzipal-AgentBeziehungen. So kann bspw. der Patient als Auftraggeber (Prinzipal) und der behandelnde Arzt als Auftragnehmer (Agent) charakterisiert werden. Siehe grundlegend zur Principal-Agent-Theorie PICOT et al. (Unternehmung) 2003. S. 55 f.
In Deutschland besteht eine umfassende Versicherungspflicht für alle Bürger. So ergab 1995 der Mikrozensus, dass 81,6 Mio. Personen in Deutschland einen Versicherungsschutz im Krankheitsfall besitzen; nur 100.000 waren nicht versichert. Rund 90 Prozent der Versicherungsnehmer sind in der gesetzlichen Krankenkasse versichert. Vgl. STATISTISCHES BUNDESAMT (Gesundheitsbericht) 1998, S. 359. Während die gesetzlichen Krankenkassen gemäß der geltenden Vergütungsregelungen nach dem Sachleistungsprinzip die Kosten des Versicherten für die Krankenhausbehandlung direkt an das Krankenhaus leisten, erstatten die privaten Krankenversicherungen dem Versicherten entsprechend den Vertragsbedingungen die geleisteten Zahlungen. Neben dem Sachleistungsprinzip ist die gesetzliche Krankenkasse durch das Solidar-und Subsidaritätsprinzip geprägt. Nach dem Solidarprinzip können alle Versicherungsnehmer die gleichen Leistungen in Anspruch nehmen; die Versicherungsbeiträge bemessen sich nach den finanziellen Möglichkeiten zur Finanzierung, nicht nach dem individuellen Krankheitsrisiko. Hingegen betont das Subsidaritätsprinzip die Eigenverantwortung der Patienten, so dass „It is as if one purchased automobile collision insurance that would pay whatever body repair bills one chose to incur, as long as the owner of the car and the body shop repairman agreed that they were needed. Excessive price and overrepair of bumps and dents would be a predictable out-tone. „’Selbstbeteiligungen zu erbringen sind. Allerdings sind die Selbstbeteiligungen in Deutschland als äußerst gering einzustufen. Zur gesetzlichen Krankenversicherung siehe STATISTISCHES BUNDESAMT (Gesundheitsbericht) 1998, S. 359 ff., und LEIDL (Finanzierung) 2003, S. 354 f. Zur privaten Krankenversicherung siehe LEIDL (Finanzierung) 2003, S. 354, und STATISTISCHES BUNDESAMT (Gesundheitsbericht) 1998, S. 364 ff. Im Gesundheitsversorgungssystem der USA besteht hingegen keine Versicherungspflicht für die Bürger. Neben staatlichen Finanzierungsprogrammen für bestimmte Bevölkerungsgruppen, zu nennen sind das 1965 eingeführte Medicare-und das Medicaid-Programm, bestehen vielfältige private Krankenversicherungsformen. Während das Medicare-Programm die Gesundheitsversorgung für die über 65jährigen sicherstellt, deckt das Medicaid-Programm die Versorgung von Personen mit geringen Einkommen. Die staatlichen Krankenversicherungen werden von der Health Care Financing Administration, einer Abteilung des Gesundheitsministeriums, verwaltet. Vgl. ORGANIZATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION AND DEVELOPMENT (Systems) 1994, S. 318 f. In der Schweiz besteht wie in Deutschland eine Versicherungspflicht für die Bürger. Die Grundversicherung oder eine private Versicherung mit vergleichbarem Versicherungsumfang ist grundsätzlich von allen Bürgern abzuschließen. Die Grundversicherung deckt den gesetzlich vorgeschriebenen Leistungskatalog ab. Der Versicherungsbeitrag richtet sich nicht nach Einkommen oder Gesundheitsrisiko, sondern wird einheitlich für alle Versicherte festgelegt. Vgl. ORGANIZATION FOR ECONOMIC COOPERATION AND DEVELOPMENT (Systems) 1994, S. 288 f.
Die Krankenversicherungen sind damit mit einem „Moral Hazard“ Problem konfrontiert, das auf das opportunistische Verhalten der Versicherten zurückgeführt werden kann. Im Vergleich zu einer (fiktiven) Situation ohne Versicherungsschutz verändert der Versicherte sein Verhalten in der Weise, dass die Krankenversicherung geschädigt wird. Das Ausmaß an „Moral Hazard” hängt in hohem Maße von der Preiselastizität der Nachfrage ab, die insbesondere bei lebensbedrohlichem Gesundheitszustand als ausgesprochen unelastisch einzustufen ist. Siehe grundlegend zum Einfluss des Versicherungsschutzes auf das Verhalten der Versicherten ARROW (Theory) 1971, S. 134 ff.
PAULY (Competition) 1989, S. 37.
ARROW (Medical) 1963, S. 961.
Aus informationsökonomischer Perspektive sind medizinische Leistungen durch ein hohes Maß an Vertrauenseigenschaften gekennzeichnet. Siehe hierzu nachfolgende Ausführungen auf S. 114 f.
Zur Aufklärungspflicht und zum Aufklärungsinhalt bei der stationären Behandlung siehe PLANT- HOLZ (Aufklärungspflicht) 1997.
Zahlreiche Studien unterstreichen diese Feststellung. So führt bspw. eine Eigenbeteiligung der Patienten zwar zu einem Nachfragerückgang nach medizinischen Leistungen, eine Differenzierung zwischen medizinisch notwendigen und nicht notwendigen Leistungen findet aber nicht statt. Siehe zu einem Überblick entsprechender Studien MECHANIC (Judgment) 1992, S. 1718 f.
Die Auswirkungen einer mangelhaften Markttransparenz hat GEORGE A. AKERLOF in seinem überzeugenden Aufsatz zum Marktversagen am Beispiel des Gebrauchtwagenmarktes aufgezeigt. Die Informationsasymmetrie zwischen Verkäufer und potenziellem Käufer von Gebrauchtwagen führt dazu, dass im Marktgleichgewicht lediglich die „Zitronen“ (Gebrauchtwagen mit schlechter Qualität) angeboten werden („adverse selection”). Siehe AKERLOF (Lemons) 1970, S. 489 ff.
Zu konzeptionellen und empirischen Arbeiten über das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patienten siehe Übersicht bei HALL et al. (Trust) 2001.
Siehe hierzu Ausführungen auf S. 129 ff.
ARROW (Medical) 1963, S. 965.
Siehe Ausführungen auf S. 34 ff.
Zu einer Übersicht bestehender Regulierungen siehe bspw. BOOS (Organisation) 2002, S. 69 ff.
Die überwiegende Anzahl empirischer Studien zur angebotsinduzierten Nachfrage ist im angloamerikanischen Sprachraum anzusiedeln. So stellen bspw. SHAIN/ROEMER (Supply) 1959, S. 71, die These auf, dass mit jedem zusätzlichen stationären Bett sich automatisch die entsprechende Nachfrage ein-stellt („Stated most briefly, hospital beds that are built tend to be used“). Zu einer umfassenden Diskussion entsprechender Studien siehe stellvertretend für viele REINHARDT (Physician-Induced) 1985. Auch für Deutschland liegen Studien vor, z. B. im Bereich neuerer radiologischer Technologien; eine teilweise nicht indizierte Mengenausweitung wird bspw. bei der Computertomographie konstatiert. S.ehe stellvertretend für viele KISTLER (Lean) 1997, S. 248 ff. Überspitzt formuliert er: Es „[…] wird tomographiert, was das Zeug hält, um eine hohe Auslastung der Geräte und des ‘Patientengutes’ zu erreichen.” KISTLER (Lean) 1997, S. 253.
In der Gesundheitsökonomie werden im Allgemeinen in Abhängigkeit von einer angemessenen Versorgung drei Fälle unterschieden: (1) Überversorgung (overuse) liegt vor, wenn die betrachteten Behandlungsleistungen eher die Gesundheit schädigen als sie verbessern. (2) Unterversorgung (underuse) ist gegeben, wenn die Leistungen die Gesundheit des Patienten verbessert hätten, diese aber nicht erbracht werden. (3) Fehlversorgung (misuse) liegt vor, wenn die richtig indizierten Leistungen suboptimal erbracht werden und bspw. Komplikationen auftreten. Siehe CHASSIN (Quality) 1997, S. 151 ff.
WILDAVSKY (Pathology) 1977, S. 108.
Zur Schlussfolgerung siehe WOLFF (Treatment) 1989, S. 105 f.
Siehe zu einem kurzen Überblick ANDERSEN/MOONEY (Variations) 1990, S. 4 ff., und ROOS/ ROOS (Variations) 1992, S. 223 ff.
Die Studien der Forschungsgruppe um WENNBERG untersuchten für verschiedene medizinische Indikationen die Häufigkeit der Krankenhauseinweisungen zwischen homogenen Versorgungsregionen in den USA. Nach Ausschluss beeinflussender Faktoren — bspw. der Morbidität der Bevölkerung — stand fest, dass die unterschiedlichen Einweisungsraten von den Entscheidungen der Ärzte abhängen. Somit hängt die Krankenhauseinweisungshäufigkeit nicht primär von Gesundheitsunterschieden zwischen den Bevölkerungen in den einzelnen Regionen, sondern von den abweichenden Behandlungsstrategien der beteiligten Ärzte ab. Siehe WENNBERG/GITTELSOHN (Variations) 1973 und WENNBERG (Hospitalization) 1987. ANDERSEN/MOONEY (Variations) 1990, S. 2, fassen die Implikationen der „medical practice variations“ wie folgt zusammen: „It is becoming evident that, whereas in advanced health care systems medical practice at large has been considered a coherent unified activity, highly significant variations in treatment methods seem to be the rule rather than the exception in modern medical care.”
WENNBERG (Appropriate) 1987, S. 2568.
Siehe BUCHER et al. (Evidence) 1996, DEUTSCHER BUNDESTAG (Bedarfsgerechtigkeit) 2001, S. 70 ff., RYCHLIK (Gesundheitsökonomie) 1999, S. 95 ff., und SACKETT et al. (Evidence) 1996.
Siehe LASEK/MÜLLER-OERLINGHAUSEN (Evidence) 1998, S. A1781.
Siehe EDDY (Uncertainty) 1984.
So stellt EDDY (Uncertainty) 1984, S. 77, fest: „A quick review of the literature reveals multiple definitions of glaucoma, diabetes, fibrocystic disease of breast, coronary artery disease, myocardial infarction, stroke, and dozens of other conditions.“
Zu einer Übersicht entsprechender Studien siehe KORAN (Reliability) 1975 und KORAN (Judgments) 1975.
KORAN (Reliability) 1975, S. 701.
Vgl. MECHANIC (Judgment) 1992, S. 1732.
KASSIRER (Problem-Solving) 1992, S. 60.
Vgl. HILLMAN et al. (Contractual) 1992, S. 148.
Siehe zum Stellenwert des Vertrauensverhältnisses zwischen den Transaktionsparmem in der ökonomischen Theorie ALBACH (Vertrauen) 1980. Zur Bedeutung der Reputation in Transaktionsbeziehungen mit ausgeprägter Informationsasymmetrie siehe bspw. SPREMANN (Reputation) 1988.
MECHANIC/SCHLESINGER (Trust) 1996, S. 1694.
Dies zeigt sich nicht zuletzt in dem vergleichsweise geringen Einfluss monetärer Leistungsanreize auf die Behandlungsentscheidungen der Ärzte. Die Behandlung erfolgt überwiegend im Interesse der Patienten. Siehe bspw. HILLMAN (Financial ) 1987.
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Hurlebaus, T. (2004). Marktdimension: Besonderheiten des Krankenhausmarktes. In: Strategiekonforme Organisationsgestaltung von Krankenhäusern. Deutscher Universitätsverlag, Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-663-11540-3_6
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