Zusammenfassung
Spätestens seit Einführung des GSG ’93 wird in der Literatur die Forderung nach einer vermehrt „strategischen“ Ausrichtung1 des Krankenhaus-Controlling erhoben. Meist wird dabei argumentiert, daß mittels eines rein operativem Controlling das langfristige Überleben des Krankenhauses in einem durch zunehmenden Wettbewerbsdrucke2 gekennzeichneten Markt nicht (mehr) sichergestellt werden kann. In neueren Beiträgen zum Krankenhaus-Controlling werden deshalb zunehmend strategische Fragen wie der Einsatz von Informationssystemen3, Telematik4, „Outsourcing-Entscheidungen5“, Benchmarking6 oder die Übertragung von Ansätzen des strategischen Kostenmanagements auf das Krankenhaus problematisiert. fin Rahmen der Letztgenannten erfreut sich bspw. die Prozeßkostenrechnung7 und zunehmend auch das Zielkostenmanagement8 (Target Costing) großer Beliebtheit.
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Literatur
Für einen frühen Ansatz vgl. Röhrig (1989), S. 276–283 und aktuell Nierhoff/Kühnel (1996), S. 124 ff., Maltry/Strehlau-Schwoll (1997), S. 535 ff., und Beverungen (1998), S. 5–6.
So erfolgen die meisten Zusammenschlüsse niedergelassener Ärzte (vernetzte Praxen) mit dem Ziel, kostenintensive Krankenhauseinweisungen zu vermeiden, vgl. Gläser (1998), A-387. Einige Autoren gehen soweit, dies als existenzgefährdende Bedrohung für die Krankenhäuser zu sehen, vgl. Korzilius (1998b), A-1776.
Vgl. etwa Busse (1993), S. 206–213, Jakobi (1993), S. 68–72, und Ritter/Trill (1993), S. 421–424.
Vgl. Korzilius (1998c), A-1777, und Schmidt (1998), A-1654.
Vgl. Linke (1993), S. 426–429, und Jäger (1993), S. 93–97. Eine institutionenökonomische Diskussion dieses Problems findet sich bei Helmig (1997), S. 1–17. Zu den rechtlichen Problemen vgl. Zuck (1997b), S. 161–164.
Vgl. v. Eift (1994), S. 859–869, und Picot/Schwartz (1997), S. 96–102.
Vgl. Schlachtermann (1992), S. 434–437, Kolb (1994), S. 396–400, und Hoffmann (1997), S. 530–533. Auch in den USA erfreut sich die Prozeßkostenrechnung im Krankenhaus großer Aufmerksamkeit, vgl. Chan (1993), S. 71–77, und Ramsey (1994), S. 385–396. Neueste empirische Ergebnisse aus den USA lassen jedoch starke Zweifel am Instrument “Prozeßkostenrechnung im Krankenhaus” aufkommen. So zeigen etwa die Arbeiten von Noreen/Soderstrom (1994), S. 255–278, und Noreen/Soderstrom (1997), S. 89–114, anhand der Daten von 108 Krankenhäuser im Bundesstaat Washington, daß nahezu keine Beziehung zwischen den Cost Drivem einer Prozeßkostenrechnung und den relevanten Kosten eines Krankenhauses bestehen. Tatsächlich erweist sich im Rahmen einer Zeitreihenanalyse ein reines Fixkostenmodell hinsichtlich der Prognosegüte selbst gegenüber einer optimierten, mehrperiodigen Prozeßkostenrechnung als überlegen, vgl. Noreen/Soderstrom (1997), S. 96 und S. 100.
Vgl. Preuß (1996), S. 160–174 und Schlüchtermann/Gorschlüter (1996), S. 106 ff.. Letztere argumentieren, daß die “allowable Costs” im bundesdeutschen Krankenhauswesen bspw. durch die Höhe der Fallpauschale determiniert werden. Müller (1998), untersucht die Problematik im Rahmen einer Monographie.
Laut einer kürzlich durchgeführten Studie einer großen Untemehmensberatung bezeichnen Krankenhausmanager Informationssysteme als eine “der” wesentlichen Managementaufgaben in der Zukunft, vgl. Glasmacher/Schmidt (1997), S. 232.
Vgl. Adam (1993), S. 339 ff.. Dies belegen auch amerikanische Studien zur Verbreitung von EDV-gestützten Krankenhaus-Controllingsystemen, insbesondere der Kostenrechnung, vgl. Counte/Glandon (1988), S. 373385, und Orloff et al. (1990), S. 73–78. Homeon (1989), S. 57, kommt dem Schluß: “It is now possible to report or forecast profit by case type or product line.”
Adam Adam et al. (1993), S. 333 f., nennen für das Gesundheitswesen als Ganzes für das Jahr 1992 folgende Zahlen. Anteil der Gesundheitsausgaben am BSP, USA: 12%, BRD: 8,2%. Zu beachten ist dabei noch der hohe Anteil der Bevölkerung ohne bzw. mit ungenügender Versicherung in den USA. Breyer/Zweifel (1997); S. 324, nennen für 1990 Daten der OECD, danach wurden in den USA 46,6% der ohnehin höheren Gesamtausgaben für Gesundheit für das Krankenhaus ausgegeben, in Deutschland betrug der Wert 33%.
Wobei der Nachweis, daß sie im Durchschnitt und nicht nur in ausgesuchten Bereichen der Spitzenmedizin, die oft nur zahlungskräftigen und/oder wohlversicherten Patienten zur Verfügung steht, eine qualitativ höherwertige Versorgung anbieten bis heute aussteht. So betont der Vorstandsvorsitzende der Rhön-Klinikum AG, daß die USA aus eben diesen Gründen kein Vorbild Gesundheit fürDeutschland sein können, vgl. o. V. (1997), Interview, S. 82–84.
Daran ändert auch die 1992/93 erfolgte Einfihrung einer Gebührenordnung im Medicare-Bereich mit Mengenbegrenzungen wenig, vgl. Murray (1994), S. 196–208.
Vgl. Evans (1984), S. 206.
Vgl. Beverungen (1998b), S. 7. So fordert etwa Eichhorn (1991), S. 681 ff., das Agency-Problem dadurch zu lösen, daß Mitarbeiter mit zum Träger kongruenten Interessen angestellt werden sollten.
Markantes Beispiel dafür ist ein Satz in der Arbeit von Preuß (1996), S. 175 f.: “Wie auch im Zusammenhang mit der Darstellung der Verfahrens Zero-Base-Budgeting und Gemeinkostenwertanalyse, darf damit letztlich nicht verkannt werden, daß für den erfolgreichen Einsatz des krankenhausindividuellen Target Costing der Kooperationsbereitschaft der Mitarbeiter eine vomehmliche Bedeutung zukommt.”
Vgl. hierzu die freien wissenschaftlichen Arbeiten von Förster (1996) und Karl (1997).
Die ergibt sich unmittelbar aus der Beschreibung eines “prozeßorientierten” Krankenhauses bei Scheer et al. (1996), S. 82 ff..
Ein leitender Arzt wollte bspw. die entsprechenden Daten nur zur Verfügung stellen, wenn er dafür im Wege des “quid pro quo” eine (finanzielle) Gegenleistung erhalten würde. In der Literatur weist Rathje (1993), S. 168, auf die Gefahr hin, daß Klinikleiter Informationen unvollständig weitergeben. Ebenso argumentiert Soßna (1996), S. 167, daß Einsichten in Kostenstrukturen von klinisch relevanten Vorgängen von Ärzten als Bedrohung empfunden werden.
So betonen Jaufmann/Kistler (1994), S. 31, daß die allgemein beklagte schlechte Datenlage im deutschen Gesundheitswesen nicht zuletzt auf materielle Interessen der Akteure zurückzuführen sein dürfte.
Juristische Argumente, wonach der Chefarzt allein aufgrund seines Dienstvertrages zur wahrheitsgemäßen Informationsweitergabe an den Träger verpflichtet ist, werden hier nicht berücksichtigt, vgl. zu entsprechenden Argumenten etwa Siegmund-Schultze/Junghanns (1993), S. 270 f.
Markanteste Beispiel war die überhöhte Abrechnung von Herzklappen bei der Kalkulation der entsprechenden Fallpauschalen. Die Kassen forderten daraufhin eine Senkung dieser Pauschalen um 10%, vgl. dpa, 20.07.1996, ebenso Stuppardt (1997), S. 443–445. Er behauptet, daß Kalkulationen der Kassen ergeben hätten, daß eine Ballondilation der Herzkranzgefäße durchschnittliche Kosten von nur 2947 DM verursacht, während das dafür bezahlte Sonderentgelt 6657 DM beträgt.
Im Rahmen des Projektes zur Einführung einer Prozeßkostenrechnung in einer Universitätsklinik konnte sich der Verfasser selbst davon überzeugen, daß bereits die Vorarbeiten für einige ausgewählte Diagnosen zwei Mitarbeiter dauerhaft banden sowie Kosten in sechsstelliger Höhe verursachten.
Angesichts zunehmend knapper Mittel im Gesundheitswesen kann nicht ausgeschlossen werden, daß diese Ressourcen dann bei der Patientenversorgung fehlen. So argumentiert Montgomery (1996a), S. 51, daß der durch das GSG ‘83 von 8% auf 25% der Kosten gestiegene Verwaltungsaufwand bei gedeckeltem Budget zu Lasten der Patienten geht. Deshalb sollten die ebenfalls knappen Mittel zur Erhöhung der Wirtschaftlichkeit im Krankenhaus in eine möglichst effiziente Verwendung gelenkt werden. Damit würde gleichzeitig das erklärte Ziel “Rationalisierung statt Rationierung” gefordert, vgl. Sachverständigenrat (1994), S. 93.
Der Grund liegt vor allem in geänderten Anforderungen bezüglich der Delegationsmöglichkeit dieser Leistungen und dem Fachgebiet des veranlassenden Arztes. Für die Details vgl. a. d Flinten (1996), S. 105–111.
Vgl. a d. Flinten (1996), S. 108.
Dasselbe gilt für nachgeordnete Ärzte, die an den Privateinnahmen über einen Honorarpool partizipieren.
Vgl. Henning (1995), S. 13.
Vgl. Steinmann/Schreyögg (1993), S. 9. Sie sprechen der Koordinationsaufgabe eine inhärente Meta-Funktion gegenüber Planung, Kontrolle, Organisation und Personalführung zu, siehe auch Ewert/Ernst (1996), S. 1.
Es wurde bereits erwähnt, daß solche Fragen agency-theoretisch unter dem Stichwort des Job-Design analysiert werden, vgl. dazu etwa die Arbeiten von Holmström/Milgrom (1991), Hemmer (1995), S. 209–245, sowie Meyer et at. (1996), S. 401–417. Eine solche “Arbeitsgestaltung” scheint im ärztlichen Bereich aber schwer vorstellbar.
So wurde für die USA früh argumentiert, daß die (Beleg-) Ärzte das Krankenhaus beherrschen und mit seiner Hilfe ihr gemeinsames Einkommen maximieren, vgl. Pauly/Redisch (1973), S. 87–99.
Agency-theoretisch spricht man von einem kombinierten Problem aus “Moral Hazard” und “Adverse Selection”, vgl. Laffont/Tirole (1993), S. 35.
Für eine Einführung vgl. Ewert/Wagenhofer (1997), Kapitel 9, sowie Baiman (1990), S. 341–371 und die dort angegebene Literatur.
Vgl. Riegler (1996) und Ewert (1997), S. 299–321.
So existieren für bestimmte Klassen von Problemen überhaupt keine allgemeinen Lösungen mehr. Ein Beispiel dafür wären mehrperiodige Agency-Beziehungen ohne Verpflichtungsmöglichkeit (Commitment) des Agent. Vgl. etwa Laffont/Tirole (1993), Kapitel 9 (Dynamics Without Commitment And The Ratchet Effect). Gerade dynamische Effekte sind aber äußerst wichtig für strategische Fragestellungen.
Kombinierte Modelle aus Moral Hazard und Adverse Selection spielen bspw. eine wichtige Rolle für innerbetriebliche Verrechnungspreise, vgl. etwa Wagenhofer (1994), S. 71–104. Aufgrund der nicht bettenfiihrenden Abteilungen (Anästhesie, Radiologie) werden Verrechnungspreise auch im Krankenhaus ktinftig wichtig, vgl. Conrad (1997), S. 396–397. Er hebt bspw. die Bedeutung von Peak-Load-Preisen zur Verhaltenssteuerung im Laborbereich heraus, abstrahiert aber ebenfalls von Informationsproblemen.
Zu dieser Theorie vgl. Mirrlees (1971), S. 175–208, und Fudenberg/Tirole (1991), Chapter 7. Sie wird seit Jahren in der internen Unternehmensrechnung erfolgreich eingesetzt, vgl. etwa die Arbeiten von Kirby et al. (1991), S 109–128, Kanodia (1993), S. 172-I89, Stoughton/Talmor (1994), S 143–170. Anwendungen im Bereich der Gesundheitsökonomie sind dagegen sehr selten, vgl. Pellisé (1994), S. 243–253, für eine Ausnahme aus dem Bereich “Krankenversicherung”.
So zählt die “strategischen Leistungsplanung” zu den Hauptangeboten von Beratungsfirmen im Krankenhausbereich, vgl. Braun et al. (1997), S. 42. Ähnlich äußert sich Neubauer zur Bedeutung dieses Aspektes, vgl. Neubauer (1997), S. 74, ebenso Meyer (1996), S. 14–18. Ein ähnliches Beispiel findet sich bei Schlüchtermann/Gorschlüter (1996), S. 104 ff.. Sie betonen zusätzlich die langfristige Ausrichtung einer Krankenhauskostenrechnung.
Für den Fall des Leberversagens vgl. Weisbrod (1991), S. 532. Für die Indikationsstellung einer Herztransplantation, vgl. Roche Lexikon (1993), S. 738. Die apparative Blutwäsche (Dialyse) steht seit den späten 60er Jahren zur Verfügung. Zur Dialyse vgl. Tacke/Lauterbach (1997), S. 157–164. Neipp (1988), S. 95, schildert eindrucksvoll die Kostendynamik des amerikanischen Dialyseprogramms So wurde aus politischen Gründen der Kreis der Leistungsberechtigten immer weiter ausgedehnt, was zu einem Anstieg der Kosten von $ 250 Mio. im Jahr 1971 auf $ 2,8 Mrd. im Jahr 1986 führte.
Die erste Herztransplantation nahm C. Barnard 1967 vor, sein erster Patient überlebte den Eingriff um 18 Tage, der zweite um 2,5 Jahre, Fir die Leber vgl. Starzl al. (1963), S. 659–676.
Vgl. Schlich (1998), S. 35 ff..
Wesentlichen Anteil hatte dabei das Medikament Cyclosporin A, vgl. Starzl (1981), S. 266–269, und Gordon (1991), S. 1393–1396. Zur Bedeutung der Funktionsüberwachung von Organen nach der Transplantation vgl. Klima (1989), S. 278–282.
Vgl. Schlich (1998), S. 7, und Roche Lexikon (1993), S. 738, das auf 12300 weltweit verpflanzte Herzen (Stand 1990) verweist, ebenso Smith/Larsson (1989), S. 85–97. Dies belegen auch die entsprechenden Daten. So stieg zwischen 1981 und 1987 in den USA die Anzahl der verpflanzten Herzen von 61 auf 1441 und die der Lebem von 26 auf 1182, vgl. Weisbrod (1991), S. 526. Für transplantierte Nieren galten im selbem Zeitraum die Zahlen 4883 bzw. 8890, vgl. McCarthy/Minnis (1994), S. 1226. In der Bundesrepublik stieg die Anzahl der insgesamt verpflanzten Organe zwischen 1991 und 1997 von 2526 auf 3839 an. Die 3839 Eingriffe des Jahres 1997 verteilen sich dabei auf 2249 Nieren, 762 Lebem, 562 Herzen, 146 Bauchspeicheldrüsen und 120 Lungen, vgl. o. V. (1998), Lebensretter, A-929.
Vgl. Schlich (1998), S. 7 ff., und Bunzel (1993).
Vgl. Gopal et al. (1997), S. 772–788. Die Mehrzahl der wegen multiplem Organversagen behandelten Patienten bezeichnete ihre danach erreichte Lebensqualität als akzeptabel und würden sich derselben Behandlung wieder unterziehen.
Wie erwähnt existieren zu einer Leberverpflanzung keine medizinischen Behandlungsalternativen. Ohne Spenderorgan tritt nach kurzer Zeit der Tod ein. Aus diesem Grund scheint es gerechtfertigt, von Zusatzkosten zu sprechen.
Rh die USA wurde teilweise ein Mißverhältnis von 15:1 festgestellt, vgl. Evans et al. (1986), S. 1892–1898. So befanden sich in den USA 1994 25.000 Personen auf Wartelisten file ein Spenderorgan, wovon ca. 2.000 starben, da sie nicht rechtzeitig ein entsprechendes Organ erhielten, vgl. Barnett/Kasermann (1995), S. 506.
Vgl. Recycle Yourself (Hrsg.) (1998), Facts and Myths about Transplantation, Washinton D. C., S. 4. Sie gehen von einer Ist-Nachfage von 50.000 Organen, einem Ist-Angebot von 19.000 Organen und durchschnittlichen Kosten von $ 140.000 je Transplantation aus (eigene Berechnung des Verfassers).
lstbedarf: 4.000 Nieren, 1.000 Lebern, 1.000 Herzen, 600 Bauchspeicheldrüsen und 200 Lungen, vgl. o. V. (1998), Lebensretter (Grafik zur Organverpflanzung), A-929.
Abhilfe soll hier das 1998 verabschiedete Transplantationsgesetz schaffen, für die Details und dessen Umsetzung vgl. Klinkhammer (1998), A-1503-A-1505.
Dies errechnet sich aus 238 x 0,2 Mio.. Das Spenderorgan selbst hat aus ethischen Gründen (Vermeidung eines Organhandels) keinen “Preis”, kritisch dazu Barnett/Kaserman (1995), die auf S. 512 ff., dir die Einführung eines “Organmarktes” plädieren. Ob dies der richtige Weg ist, darf bezweifelt werden. So weist der in den USA wettbewerblich organisierte Markt far Blutkonserven eine weit höhere Anzahl Hepatitis-verseuchter Konserven auf als der regulierte britische non-profit Blutmarkt, vgl. Weisbrod (1989), S. 542. Das jüngst verabschiedete Transplantationsgesetz (s. u.) stellt in § 17 den Organhandel unter Strafe.
Die hierzu entwickelten Evaluationsverfahren wie Kosten-Nutzen oder Kosten-Effektivitäts-Analyse können hier nicht im Detail diskutiert werden, vgl. Breyer/Zweifel (1997), S. 20 ff., und insbes. den Sammelband von Schöffski et al. (1998) für einen umfassenden Überblick zum aktuellen Stand der Forschung und weiterführende Literatur.
sind rund 2/3 der pflegesatzfähìgen Krankenhauskosten fixe Personal(gemein)kosten, woraus die hinlänglich bekannten Zurechnungsprobleme resultieren, vgl. Hentze/Kehres (1996), S. 27.
Meist kann dies jedoch nur implizit daraus geschlossen werden, daß Alternativen wie etwa das künstliche Herz nur zur Überbrückung gedacht sind, vgl. Schlich (1998), S. 96 f.. Derselbe Autor, S. 92 f., betont auch den immensen Gewinn an Lebensqualität durch eine Nierentransplantation. Als Beispiel vgl. Tacke/Lauterbach (1997), S. 157 ff.. Sie schildern die insgesamt doch recht unerfreuliche Dialyseprozedur und die dadurch eingeschränkte Lebensqualität.
Vgl. Burroughs et al. (1992), S. 123–128.
Vgl. Homepage der “Initiative Recycle Yourself’ (1998), S. 2. Mehrere Versuche des Verfassers, die Originalstudie zu erhalten, schlugen leider fehl. Schlich (1998), S. 92, hält die Transplantation im Fall der Niere für kostengünstiger.
Vgl. Schlich (1998), S. 93.
Dies ist der in der Medizin übliche Fall einer Zusatztechnologie, die bisher Unmögliches möglich macht, vgl. Schlich (1998), S. 92.
Vgl. Bonsel (1990), S. 1481.
Vgl. Kankaanpaa (1990), S. 700.
Vgl. etwa zu nichtmedizinischen Kosten (Dauer der Erkrankung, Verdienstausfall) und “intangible costs” (Schmerz, Angst, etc.) Fleisher et al. (1998), S. 1278 f..
Weisbrod (1991), S. 529 ff., erläutert detailliert wie schwer es ist, einmal gemachte Entdeckungen der Bevölkerung aus ökonomischen Gründen vorzuenthalten.
Vgl. Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen (Transplantationsgesetz TPG), Bundesgesetzblatt Teil I 1997 Nr. 74, 11.11.97; S. 2631.
Dies ist eines der erklärten Ziel des o. g. Transplantationsgesetzes, vgl. Klinkhammer (1998), A-1503 f.. 76Manche Autoren halten dies allerdings fiìr unmöglich und die Leistungsrationierung für unausweichlich, vgl. Krämer (1997), S. 7. In den USA ist offene Rationierung Realität. So sind in Oregon Transplantationen von der Erstattung durch das Bedürftigenprogramm “Medicaid” ausgeschlossen, vgl. Smith (1998), A-2458.
So auch Smith/Larsson (1989), S. 88, für die USA.
Vgl. Wright (1936), S. 122–128. Wesentliche Impulse erfuhr sie dann durch die gewaltigen Fertigungszahlen von Flugzeugen, Fahrzeugen und Schiffen im Zuge der amerikanischen Rüstungsanstrengungen im zweiten Weltkrieg, vgl. Searle (1945), S. 1132–1147.
Für eine detaillierte Einführung in die Theorie der Lernkurve vgl. Coenenberg (1997), Kapitel 7.
Eine formale Analyse der Grenzkosten unter Berücksichtigung von Lemeffekten findet sich bei Coenenberg (1997), S. 201 ff., und Ewert/Wagenhofer (1997), S 164 ff. Die bei Coenenberg (1997), S. 199, zitierte Definition von Henderson (1984) bezieht sich dagegen auf die “Stückkosten”.
Vgl. Coenenberg (1997) und Ewert/Wagenhofer (1997) Sir den deutschen Sprachraum. Für die USA vgl. Anderson/Sollenberger (1992), S. 456 ff., Green (1992) und Ward (1992), S. 53 und S. 249 ff..
Vgl. Finkler (1994b), S. 136 ff.. Er nennt das Beispiel eines nicht automatisierten Labortests.
Vgl. Porter 1992), S. 102 ff., und Picot/Reichwald/Wiegand (1996), S. 464 ff..
Vgl. Neubauer/Zelle (1996b), S. 346.
Vgl. Coenenberg (1997), S. 199 ff..
Vgl. Coenenberg (1994 S. 215 f..
Vgl. Finkler (1994b), S. 134, der das Beispiel eines Kernspinntomographen (CT) oder eines Laborautomaten nennt.
Vgl. Smith/Larsson (1989), S. 86. Damit soll nicht gesagt werden, daß das “Lernen der Organisation” als Ganzes nicht vorhanden ist, jedoch sind die beobachteten Effekte bezogen auf Individuen größer, vgl. hierzu auch Finkler (1994b), S. 134.
Vgl. Coenenberg (1997), S. 209.
So betonen Picot/Reichwald/Wigand (1996), S. 487 ff., die zentrale Rolle geänderter Anreize in einer “lernenden Organisation”. Asymmetrische Information wird allerdings nicht erwähnt.
Vgl. Finkler (1986), S. 6.
Vgl. Possai/Goetz (1994), S. 716 ff..
So werden trotz der Medikamente zur Immunsuppression bei 90% der Patienten abgeschwächte Abstoßungsreaktionen beobachtet, vgl. Roche Lexikon (1993), S. 739, und Tokunaga et at (1994), S. 140–144.
Vgl. Barnett/Kasermann (1995), S. 508.
So Smith/Larsson (1989), S. 94: “The experience effects for transplant programs should be at least an par with what has been found universally in industrial production.” Vgl. auch Finkler (1994b), S. 136, zu Lerneffekten in der Transplantationschirurgie.
So wird in der Literatur immer wieder darauf hingewiesen, daß Patientenzufriedenheit (parient satisfaction) nicht mit Behandlungsqualität gleichgesetzt werden darf, vgl. Taylor (1994), S. 221–235.
Vgl. Gaynor (1994), S. 222.
Vgl. Barnett/Kasermann (1995), S. 509.
Abrupte Veränderungen durch technischen Fortschritt halten Smith/Larsson (1989), S. 93, für relativ unwahrscheinlich.
Diese Maßgrößen bewirken zumindest signifikante Verhaltensänderungen bei Kliniken mit hoher Mortalität. So dokumentieren Evans et al. (1997), S. 332, daß in den USA die Kliniken mit den höchsten per Gesetz zu publizierenden Mortalitätsdaten die größten Anstrengungen unternahmen, diese zu senken.
Vgl. Luft et al. (1969), S. 1364–1368, Luft (1980), S. 940–949, sowie Flood et. al. (1984), S. 93 u. 115.
Für die Patientenzahl vgl. Flood et. al. (1984). Für postoperative Komplikationen vgl. Farber et al. (1984), S. 200.
Eisenberg (1986), S. 11, mit zahlreichen weiteren Quellen. Eine weitere Übersicht findet sich bei Benham (1991), S. 77.
Zum Begriff vgl. Hughes (1987), S. 489.
Vgl. Smith/Larsson (1989), S. 86. In den USA ist Werbung in nahezu allen Bereichen des Gesundheitswesens gestattet, vgl. Tscheulin/Helmig (1996), S. 1357–1382, für eine vergleichende Übersicht über die Rolle von Werbung im Gesundheitswesen innerhalb der Systeme Deutschlands und der USA.
Dieses Argument ist in Deutschland populär. So argumentiert Jäger (1994), S. 405, daß “Spezialisierung” in der Krankenhauslandschaft dazu fiihrt, daß die riskantesten und teuersten Fälle bei den öffentlichen Krankenhäusern wiederfmden ohne dies allerdings konkret zu belegen.
Für das Problem Organtransplantation wird diese Auseinandersetzung in den USA mittlerweile in der Öffentlichkeit ausgetragen. Hintergrund war eine 1998 vorgenommene Änderung der Vergabekriterien für Spenderorgane durch die Regierung. Die kränksten Patienten sollen nun zuerst die knappen Spenderorgane erhalten. Allerdings weisen gerade diese Patienten das höchste Risiko für erforderliche Re-Verpflanzungen oder gar den Tod (mit Totalverlust des Spenderorgans) auf, vgl. Shaw (1995), S. 385–393. Verstärkt plädieren einige Autoren nun in der Öffentlichkeit für eine Marktlösung bei der Vergabe von Organen, vgl. Epstein (1998).
Vgl. für die USA den Übersichtsartikel DranovelWhite (1994), S. 169–209.
Arbeiten, die diesen Effekt nachweisen sind McMannis (1990), S. 57–58, Robinson/Luft (1985), S. 333–356., Robinson et al. (1988), S. 696–700. Für einen formalen Ansatz, der die MAR-These bezüglich des Investitionsverhaltens modelltheoretisch erklärt, vgl. Gal-Or (1994), S. 53–70, kritisch dazu Dranove/White (1994), S. 189. Sie argumentieren, daß in den USA Veränderungen eingetreten sind (verbesserte Konsumenteninformation, Auftreten neuer Anbieterformen (HMO’s)), die das Funktionieren des normalen positiven Marktmechanismus fördern. So argumentieren Zwanziger/Melnick (1988), S. 301–320, daß sich MAR-Effekte ab 1983 stark abgeschwächt haben. Für eine neuere deutsche Aufarbeitung der Wettbewerbsfrage vgl. Keil-Löw (1994), S. 132 ff..
Vgl. zum folgenden Barnett/Kasermann (1995), S. 507 ff.. So stieg etwa die Zahl der Herzzentren von 12 im Jahr 1983 auf 148 im Jahr 1989.
In der Realität spielen vermutlich beide Effekte (Markteffekt durch Reputation des Chirurgen und Lerneffekte) eine Rolle. Zu diesem Schluß gelangen bspw. Luft et al. (1987), S. 180 ff..
Einen guten Überblick über die Rolle der Länder bei der Krankenhausplanung vermitteln Quaas (1993), S. 103–110, Keil-Löw (1994), S. 107 ff., und Clade (1998b), A-388–389.
Laut Smith/Larsson (1989), S. 89 ff., ist der Einstieg in diesen Markt für das einzelne Krankenhaus deshalb so lukrativ, da er bei bereits vorhandener Möglichkeit zu Eingriffen am offenen Herz unter Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine kaum zusätzliche Investitionen bei i. d. R. noch freien Kapazitäten erfordert.
Es handelt sich um die bereits mehrfach zitierte Arbeit von Smith/Larsson (1989). Sie zitieren eine weitere Arbeit von Chu et al. aus dem Jahr 1986, die zu ähnlichen Ergebnissen kommt.
Zum folgenden vgl. SmitWLarsson (1989), S. 93 ff..
Vgl. Smith/Larsson (1989), S. 94.
Dabei wurde ein durchschnittlicher jährlicher Kostensatz fdr Medikamente in Höhe von $ 15.000 angesetzt.
Dies ist natürlich ein sehr grober Hinweis. So dürften neben der (für diesen Zeitraum allerdings geringen In-
on) vornehmlich die von Barnett/Kassermann (1995) berichteten perversen Effekte des Auftretens neuer
bieter für diesen Anstieg mitverantwortlich sein.
Vgl. o. V. (1997), Steigende Fallzahlen, S. 82–84.
Vg1. Smith/Larsson (1989), S. 94 ff.. Auf ihr Argument eines ethischen Konservatismus aufgrund des menschlichen Lebens wird hier nicht eingegangen, da es sich einer ökonomischen Beurteilung entzieht. t’7Vgl. Hemenway et al. (1986), S. 125–133.
Beispiele dafür sind feste Budgets (1. Phase des GSG ‘83), gestiegener Wettbewerb durch alternative Versorgungsformen (HMO’s, vernetzte Praxen), Festpreissysteme (DRG u. Fallpauschalen), etc.. Vgl. Dranove!White (1994), S. 169–209, fin eine Übersicht über dieser Tendenzen.
Vgl. Smith/Larsson (1989), S. 87.
Vgl. Boschke (1997a), S. 491, Boschke (19976), S. 309, Tuschen (1997), S. 186, u. Kolodzig (1999), A-30.
“Alternatively, is it related to the growth of the power of a transplant team as its experience and volume grows that insulates it from pressures for greater efficiency?”, Smith/Larsson (1989), S.95.
Vgl. die bereits zitierte Arbeit von Evans et al. (1997). Für deutsche Verhältnisse betont Rathje (1996), S. 125, die Rolle der Spezialisierung.
Vgl. Laffont/Tirole (1986), S. 614–641, Laffont/Tirole (1993) und Laffont (1994) S. 507–537. Siehe auch den Übersichtsartikel von Baron (1989), S. 1349–1447. Weitere grundlegende Arbeiten zu diesem Bereich stammen von Reichelstein/Osband (1984), S. 257–269, und Osband/Reichelstein S. 109–115.
Vgl. Ewert/Ernst (1999), S. 23–49. Nicht enthalten ist in diesem Beitrag die Erweiterung um stochastische Fallkosten des Abschnittes 4.4.5 dieser Arbeit.
Vgl. Newhouse (1996), S. 1246 f..
Die Ausnahme ist der bereits zitierte Beitrag von Pellisé (1994). Daneben untersucht Levaggi (1996), S. 341–352, Kontrakte im (reformierten) britischen National Health Service mit einem verwandten Modelltyp.
LafjontITirole (1993), S. 178 ff., weisen diesen Effekt nach, untersuchen im Gegensatz zur vorliegenden Arbeit jedoch nicht seine unterschiedlichen Ausprägungen.
So werden derzeit massive Forschungsanstrengungen im Bereich der “Xenotransplantation” unternommen. Hierunter wird die Verpflanzung von Tierorganen auf den Menschen verstanden, vgl. Schlich (1998), S. 101 ff.. Finanzanalysten gehen davon aus, daß Bio-Tech-Unternehmen in den USA in den nächsten Jahren Milliardenbeträge für Forschungen in diesem Bereich ausgeben werden, vgl. Prottas (1994), 20–42.
Um Verwechslungen mit dem fixen Vergütungsanteil S des Mehr-Aktionen-Modells zu vermeiden, wird stets S(x) geschrieben.
Solche Funktionen verwendet bspw. Rochaix (1989),.S. 56. Ein Beispiel für den entsprechenden Zusammenhang wäre eine zu lange Verweildauer, die das Risiko einer Krankenhausinfektion ansteigen läßt, vgl. Bevan (1995), S. 10.
Hier kann z. B. das Konzept der QALY’s (Quality Adjusted Life Years) verwendet werden, vgl. Breyer/Zweifel (1997), S. 20 ff., für eine Übersicht zum Konzept der QALY’s.
Das stark vereinfachende Gleichsetzen der Qualität mit der Anzahl von Leistungen kann ebenfalls als Standardvorgehensweise in der formal arbeitenden gesundheitsökonomischen Literatur gelten, vgl. stellv. Breyer/Zweifel (1997), S. 337 ff., oder Zweifel (1982), S. 61 ff..
Die zunehmende Bedeutung wirtschaftlicher Aspekte wird mittlerweile auch von Ärzten eingeräumt, vgl. Montgomery (19966), S. 6.
Zu dieser nicht delegierbaren Verantwortung vgl. bereits Hoffmann (1983), S. 142.
So werden in der Literatur immer wieder die immens hohen Monitoring-Kosten hetont, die sich daraus ergeben, daß ärztliches Handeln nur durch Ärzte beurteilt werden kann. Zu diesem “Peer Review” vgl. Kaltenbach (1993), S. 126 ft:.
So geht nahezu der gesamte 700 Seiten starke Band von Laffont/Tirole (1993) von dieser Annahme aus, ein weiteres Beispiel für diese Vorgehensweise findet sich bei Reichelstein (1992), S. 712–731.
Die Steuerung mehrerer Agents untersuchen etwa Holmström (1982), S. 324–340, Shleifer (1985), S. 319327, und Melumad et al. (1994), S. 445–458. Das Verhalten von Ärzteteams in amerikanischen Gruppenpraxen analysieren Gaynor/Pauly (1990), S. 544–573, und Gaynor/Gertler (1995), 591–613.
Vgl. bspw. die Erklärung bei Fudenberg/Tirole (1991), Chapter 7, Laffont/Tirole (1993), S. 37, FN 58 sowie Ewert (1997), S. 299–321, und Wagenhofer (1994), S. 71–104. Die oft genannte Begründung Sir die Annahme der Risikoneutralität aufgrund der Tatsache, daß die Akteure diversifizierte Portefeuilles halten, ist im Krankenhausbereich offensichtlich nicht möglich. Zu entsprechenden Ansätzen, vgl. Ewert (1990), S. 209.
Wird Risikoaversion berücksichtigt, steigt die Komplexität der Analyse beträchtlich an. Entsprechende Ansätze finden sich bei Laffont/Tirole (1986) und Kirby et al. (1991). Oft sind generelle Aussagen dann jedoch nicht mehr möglich.
Für ein erfolgreiches Beispiel unter Mitwirkung der Ärzteschaft vgl. Holzäpfel (1997), S. 34–37.
Wie in Kapitel 2 erwähnt, bietet diese exogen gesetzte Annahme einen Hauptansatzpunkt der theoretischen Kritik an der verwendeten Modellstruktur. Interpretiert man den Parameter 8 etwa als Fähigkeit des Chefarztes, wäre es sehr wahrscheinlich, daß der Reservationsnutzen von O abhängt. Zu diesem Problem vgl. Laffont (1994), S. 514, FN 15.
Mathematisch läuft dies auf die Existenz einer inneren Lösung firn das optimale hinaus.
Dies gilt nicht nur Gesundheit fürdie Medizin. Auch ein Automobilkonzern beschäftigt bspw. keine hochkarätigen Entwicklungsingenieure ausschließlich mit dem Ziel, Einsparungen in der Designphase eines neuen Produktes zu realisieren. Trotzdem spielt dieser Aspekt ihrer Tätigkeit eine wichtige Rolle im Zusammenhang mit Fragen des Target Costing, vgl. Ewert (1997), S. 299–321.
Vor allem ist dies die mangelnde Bereitschaft, sich mit den ökonomischen Konsequenzen ihrer Tätigkeit auseinanderzusetzen, vgl. dazu nochmals Eisenberg (1986), S. 79.
Vgl. Pfaff(1995), S. 22.
Im Falle der Xenotransplantation oder genetisch hergestellter Organe spielt die Organknappheit ohnehin keine Rolle mehr. Für die Berücksichtigung einer stochastischen Nachfrage in einem solchen Ansatz vgl. Ewert (1997), S. 310 ff..
Dies deckt sich mit empirischen Ergebnissen von Harkey/Vraciu (1992), S. 59, und Evans et al. (1997), S. 317. Demnach weisen die bezüglich der Kosten effizientesten Krankenhäuser die niedrigsten Mortalitätsdaten aus. Leider enthalten die Beiträge keine Angaben zu der Anzahl der Fälle in den jeweiligen Krankenhäusern.
Der frühere Zustand ließe sich dabei anschaulich durch S’(x) = 0 mit x = xLMa“ und K(x c M. , 0, 0) beschreiben.
Vg1. Röhrig (1983), S. 180 ff., Hoffmann (1988b), S. 216, Hoffmann (1989), S. 97 ff., Knorr (1993), S. 329, Hauke (1994), S. 11–15, Jeschke/Hailer (1994), S. 75 ff., und Eichhorn/Schmitt-Rettig (1995), S. 280 E. 161v81. Ewert/Wagenhofer (1997), S. 472 ff., und die dort angegebene Literatur. Die Autoren weisen darauf hin, daß einige agency-theoretische Arbeiten zur Budgetierung jedoch zeigen, daß Szenarien denkbar sind, in denen eine top-down Budgetierung am besten abschneidet. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt die Literatur, die den Wert von Kommunikation in Szenarien der “Adverse Selection” analysiert, vgl. etwa Caillaud et al. (1992), S. 595–615. Unter bestimmten Bedingungen ist jegliche Kommunikation wertlos und die Belohnung eines Agent kann allein an den beobachteten Kosten anknüpfen.
Vg1. Stillfried (1996), S. 137.
Ansonsten wäre das ewige Drängen der Kostenträger auf eine Senkung der Verweildauer ökonomisch nicht rational, vgl. o. V. (1997), Schlechte Noten, S. 1–2, und Gerdelmann (1996), S. 39 f..
Dies ist als einer der wesentlichen Gedanken der modernen Informationsökonomie bezeichnet worden, vgl. Laffont (1994), S. 515.
Dies steht zunächst in Widerspruch zu den großen Handlungsspielräumen eines Chefarztes, die in Kapitel 2 und 3 unterstellt wurden. Jedoch ist zu bedenken, daß es sich bei der Zuweisung bzw. dem Matching-Prozeß (genetische Verträglichkeit) im Fall von Spenderorganen um ein bundesweit zentralisiertes (geplant) und relativ objektives Verfahren nach genau festgelegten Kriterien handeln wird, vgl. dazu Klinkhammer (1998), A1503–1505. Ferner wirken zahlreiche Mediziner desselben Fachgebietes an diesem Prozeß mit. Ein Chefarzt müßte eine entsprechende Ablehnung der Vornahme von Eingriffen deshalb sicherlich ausführlich gegenüber diesen Kollegen begründen. Zudem werden solche Eingriffe ohnehin nur an Krankenhäusern der höchsten Versorgungsstufen vorgenommen, so daß Patientenverschiebungen i. S. der vorigen Kapitel kaum möglich scheinen. Aus diesen Gründen läßt sich der eingeschränkte Handlungsspielraum eines Chefarztes in der Transplantationsmedizin bezüglich der Fallzahl durchaus rechtfertigen.
Zur Bedeutung dieser Monotonieannahme vgl. Laffont (1989), S. 154, und Laffont/Tirole (1993), S. 64. Zur Auswirkung dieser Annahme vgl. den mathematischen Anhang zur Kreuzableitung U90’
Für die meisten üblicherweise verwendeten stetigen Verteilungen (Normal-, Gleich-und Laplaceverteilung) ist diese Annahme erfüllt. Für diese Zusammenhänge und Details zur Inverse Hazard Rate vgl. Bagnoli/Bergstrom (1989), S. 1–21.
Vgl. Myerson (1979), S. 61–73. Dabei beruht die Anwendung dieses Prinzips auf der Annahme, daß sich der Träger glaubwürdig verpflichten kann, den Bericht des Chefarztes nicht strategisch auszubeuten, vgl. Baron (1989), S. 1374.
“Thanks to this linear implementation, observational errors […] have no cost”, Laffont (1994), S. 516. Picard (1987), S. 305–331, zeigt, daß im Fall einer nicht-konvexen Transferfunktion quadratische Schemata verwendet werden können, die allerdings zusätzliche Informationsanforderungen an den Prinzipal stellen.
Zu Bestimmungsfaktoren von Krankenhauskosten vgl. Schmidt (1997), S. 13–16. Zu ersten Ansätzen hierzu in den USA vgl. den weiter unten eingehend diskutierten Ansatz von Burns et al. (1994).
So betonen etwa amerikanische Arbeiten zur Defensivmedizin die Bedeutung der Tatsache, daß die befragten Ärzte über den Zweck der Befragung im Unklaren gelassen werden. Dies geschieht mit dem Ziel, wahrheitsgemäße Angaben zu erhalten, vgl. Klingman et al. (1996), S. 195.
Vgl die Praxismodelle “Hildesheim” und “Siegburg” der vorigen Kapitel.
Vgl. Schwartz (1997), S. 495 f. Eine empirische Studie, welche die unterschiedliche Effizienz von Ärzten mit ähnlichem Patientengut fair die USA bestätigt, findet sich bei Pope/Burge (1992), S. 129–164.
Vgl. Regler (1994b), S. 357–361.
Vgl. Zuck (1997a), S. 286 f..
Dies waren die Unbeobachtbarkeit von Zwischenergebnissen und der Glättungseffekt aus den konfliktären Zielsetzungen bei beeinflußbarem Erwartungswert und beeinfluBbarem Risiko.
Vgl. Laffont/Tirole (1993), S. 82 ff..
Vgl. Reichelstein (1992), S. 712–731. Eine gegensätzliche Auffassung vertritt Baiman (1990), S. 357.
Vg1. zusätzlich Schmidt-Rettig (1989), S. 111–114, und Schwartz (1994), S. 75–83.
Burns/Wholey (1992), S. 59. Sie untersuchen die Bestimmungsfaktoren, nach denen Belegärzte ein Krankenhaus auswählen.
So führt auch die Analyse des Target Costing mit informationsökonomischen Methoden zu wesentlich anderen Ergebnissen als übliche Ansätze zu diesem Instrument der strategischen Kostenrechnung, vgl. Ewert (1997), S. 299–321.
Vg1. Eldenburg (1994), S. 96–121 (USA), und Deitermann et al. (1997), S. 234–239 (Bundesrepublik).
Auf verhaltenswissenschaftliche Ansätze kann hier nicht eingegangen werden, vgl. dazu Leuzinger/Luterbach (1987) und den Band von Eichhorn/Schmitt-Rettig (1995).
Vgl. Henning (1995), S. 14 ff. sowie Zuck (1997b), S. 162–166.
Vgl. Hauke (1994).
Zur Bedeutung von Lerneffekten vgl. Newhouse (1996), S. 1250. Adam (1996), S.11, betont die potentielle Bedeutung von Lerneffekten filr Fallpauschalen und Sonderentgelte im System der Bundesrepublik.
Diese höchst unbefriedigende Datenlage ergab sich aus der mangelnden Notwendigkeit zur Dokumentation im alten System der Kostenerstattung und wird allgemein beklagt, vgl. stellv. Tacke/Lauterbach_(1997), S. 164 f1:.
Vgl. Burns et al. (1994), S. 584–603.
Vgl. Burns et al. (1994), S. 587.
Vgl Burns (1994), S.594.
Zum Einfluß der Organisationscharaktersitika vgl. Shortell,et al. (1981), S. 1041–1055, und Burns/Wholey (1991), S. 251–271.
Vgl. nochmals BOckle (1993), S. 101.
Aus Sicht eines Juristen beklagt dies Weißauer (1998a), S. 433, aus ökonomischer Sicht vgl. Arrow (1963), S. 951, und McGuire et al (1988), S. 155: “A significant number of outcomes associated with consumption are uncertain as medicine is not an exact science - in many instances not even the agent is able to predict the outcome with certainty”.
Dies gilt um so mehr als sich finanzielle Anreize als höchst wirksam erwiesen haben. In der bereits zitierten Studie Burns et al. (1994), S. 594, ergibt sich, daß Ärzte mit einer hohen Anzahl an Managed Care Patienten (= Beteiligung am finanziellen Risiko) ein wesentlich effizienteres Verhalten im Krankenhaus zeigen.
Erinnert sei hier vor allem an die anderen möglichen Erklärungen von Smith/Larsson (1989) für das Auftreten des beobachteten Phänomens (Kostenerstattung, etc.).
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Ernst, C. (2000). Aspekte eines strategischen Krankenhaus-Controlling bei asymmetrischer Information. In: Krankenhaus-Controlling und monetäre Anreize für leitende Ärzte. Schriften zur quantitativen Betriebswirtschaftslehre. Deutscher Universitätsverlag, Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-663-08665-9_5
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