Zusammenfassung
Allgemein ist eine Agency-Beziehung dadurch charakterisiert, daß eine oder mehrere Personen (der/ (die) Prinzipal (e)) eine Vertragsbeziehung mit einer anderen Person (dem Agent) eingehen. Dieser Vertrag ist dadurch gekennzeichnet, daß der Agent für den (die) Prinzipal(e) tätig wird und zu diesem Zweck Entscheidungsbefugnisse an ihn delegiert werden1. Charakteristisch für diese Beziehung ist weiterhin, daß zwischen den beiden Vertragsparteien sowohl Interessenkonflikte als auch eine asymmetrische Informationsverteilung vorliegt2. Im folgenden soll überprüft werden, inwieweit diese Voraussetzungen für die Chefarzt-Träger-Beziehung erfüllt sind.
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Literatur
Vgl. nochmals Jensen/Meckling (1976), S. 308.
Besteht ein Interessenkonflikt, aber keine asymmetrische Information, kann der Prinzipal den Agent mittels der Androhung von Sanktionen zu einem erwünschten Verhalten veranlassen. Im umgekehrten Fall existiert ebenfalls kein Problem, da sich der Agent im Sinne des Prinzipals verhält. Zum Erfordernis des gleichzeitigen Vorliegens der beiden Voraussetzungen vgl. Ewert/Wagenhofer (1997), S. 451.
Vgl. Lippert/Kern (1993), S. 97 ff.. Hinzuweisen ist darauf, daß der Chefarzt zwar seiner Funktion nach, nicht jedoch rechtlich ein leitender Angestellter im Sinne des Kündigungsschutzes ist. Vgl. die Diskussion eines Urteils des Landesarbeitsgerichtes Baden-Württemberg in o. V. (1993), Voller Kündigungsschutz, S. 115 f.
“[…] im Gegensatz zu den in der Unternehmenstheorie zumeist angenommenen Verhältnissen unterliegt der Arzt kaum Anweisungen einer als einheitliche Autoritätsquelle gedachten Krankenhausspitze.”, Gäfgen (1990a), S. 180. Bruckschen (1995), S. 71, weist darauf hin, daß sich aufgrund der Spezialisierung die Arbeit eines Arztes bereits dem Einblick eines Kollegen aus einem anderen Fachgebiet entzieht.
Schwartz (1997), S. 37 FN 19, spricht anschaulich von Expertenmacht.
Nur der Arzt entscheidet, welche Patienten aufgenommen werden, wie lange sie im Krankenhaus bleiben und welche Inputs sie erhalten, vgl. Harris (1977), S. 474.
Zum folgenden vgl. Harris (1977), S. 467 ff.. So argumentiert Westphal (1985), S. 17, daß dies dazu führt, daß die Ärzte sich um die Karriere, die Pflegedienstleitung um möglichst viele Mitarbeiter, die Verwaltung um’s Geld und niemand sich um eine wirtschaftliche Betriebsführung kümmert.
Vgl. Köhrer (1991), S. 45 ff.
Vgl. Gräb (1997), S. 190. Stand der Daten ist 1995. Zudem erkennt man die Bedeutung der öffentlichen Träger daran, daß ca. 66% aller Intensivbetten auf sie entfallen, vgl. Simon (1996), S. 20 ff.
Vgl. Sachs (1994), S. 58. In den letzten Jahren hat die Bedeutung der privaten Trägerschaft allerdings zugenommen, hauptsächlich aufgrund von Änderungen der Rechtsform, vgl. Clade (1998m), A-913. Dabei ist insbesondere die Gründung einer gemeinnützigen kommunalen Krankenhaus-GmbH durch viele Kommunen zu nennen, vgl. dazu Quaas (1992), S. 59–65. Der Bettenanteil privater Träger beträgt aber nach wie vor nur relativ unbedeutende 5,7%, vgl. Gräb (1997), S. 190.
Vgl. Eichhorn (1993b), Sp. 2427.
Vgl. Eichhorn (1987), S. 14 ff.
Vgl. Kaltenbach (1993), S. 55, mit weiterer Literatur. Er weist darauf hin, daß dort stark unterschiedliche Auffassungen über das Zielsystem des Krankenhauses vertreten werden.
Laut Kaltenbach (1993), S. 56, kommt diesem Ziel dann die Rolle eines “Quasi-Erwerbsziels” zu. Zumindest aber tritt es gleichberechtigt neben das Sachziel.
Zur alten Interessenlage öffentlicher Träger vgl. Gafgen (1990a), S. 181 ff.
“Cost containment pressure makes all hospitals behave as profit-maximizing firms regardless of ownership status (for-profit or non-profit).” (McCarthy/Minnis (1994), S. 1204). Aus diesem Grund erübrigt sich auch zunehmend eine Diskussion von Auswirkungen der “Gemeinnützigkeit” (non-profit-Status) der öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäuser. Eine Übersicht über amerikanische Arbeiten zu diesem Thema findet sich bei Dranove/White (1994), S. 198 ff.
as erste Gesetz speziell zum Krankenhausbereich war das “Gesetz zur Änderung des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Pflegesätze” (Krankenhauskostendärnpfungsgesetz KKG), vgl. Bruckschen (1995), S. 88. Für einen Überblick über die weitgehend erfolglosen Maßnahmen bis zum GSG vgl. Kehr (1995), Kapitel 3.
Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21.12.1992 (BGBL. 1, S 2266). Vgl daneben die Durchführungsbestimmungen der zum 1.1.1995 in Kraft getretenen Bundespflegesatzverordnung (BPflV).
Dieses war in § 4 Krankenhausfmanzierungsgesetz (KHG) (alte Fassung von 1972) gesetzlich geregelt. Danach sollten einem “sparsam wirtschaftenden Krankenhaus” die entstandenen Selbstkosten ersetzt werden. Zu den unerwünschten ökonomischen Anreizen dieses Systems vgl. Adam (1991), S. 48 ff., und ausfiihrlich Andreas (1994), S. 89 ff.
Vgl. Pfaff(1995) für eine detaillierte Übersicht.
Sonderentgelte konnten bereits zuvor auf freiwilliger Basis vereinbart werden. Sie decken nur diejenigen Kosten ab, die für exakt definierte prozeßorientierte Leistungskomplexe im Operationssaal anfallen. Dazu gehören auch die benötigten Implantate sowie Labor-und Medikamentekosten, vgl. Tuschen (1994), S. 75. Für weitere Leistungen (Unterkunft, Pflege) wird daneben ein tagesgleicher Pflegesatz abgerechnet.
Die Fallpauschale vergütet dagegen einen Behandlungsfall pauschal (Festpreis). Unabhängig von Fallschwere, Liegedauer, etc. erhält ein Krankenhaus bspw. für einen Leistenbruch ca. 3.500,- vergütet.
Die Bewertungsrelationen der Fallpauschalen wurden durch die beauftragten Institute anhand der durchschnittlichen Istkosten der jeweiligen Fallkategorie in 15 “repräsentativen” Krankenhäusern ermittelt. Das Resultat waren feste Bewertungsrelationen, die über Punktwerte erfaßt werden. Über den monetären Wert eines Punktes wird dann auf Landesebene zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern verhandelt. Für die Details vgl. Pfaff(1995), S. 84 ff., Tuschen/Quaas (1995), S. 50 ff., und insbesondere Keun (1997), S. 49 ff.
Neu ist, daß innerhalb dieses durch tagesgleiche Pflegesätze vergüteten Budgets zwischen differenzierten Abteilungspflegesätzen für bettenfihrende Abteilungen und einem Basispflegesatz für die reine Hotelleistung unterschieden wird, vgl. Tuschen/Quaas (1995), S. 64, und § 13 BPflV.
Vgl. Lauterbach/Arnold (1995a), S. 167.
Vgl. Pfaffenberger/Schmidt (1994), S. 88–93.
Vgl. Keun (1997), S. 13.
Mittlerweile gab es bereits fünf(!) Änderungen dieser seit dem 1.1.1995 gültigen Durchfiihrungsverordnung. Der Entzug von Mehrerlösen erfolgt durch die sehr detaillierten und komplizierten Ausgleichsregelungen der §§ 11 und 12 BPflV. So sind Mehrerlöse bis zu 5% gegenüber dem vereinbarten Budget zu 85% zurück zu zahlen, über 5% beträgt der Ausgleich sogar 95%. Ähnliches gilt fir Fallpauschalen und Sonderentgelte, vgl. dazu Janischowski et al. (1997), S. 308–316. Technisch geschieht dies dadurch, daß das Budget des Folgejahres um diese Beträge vermindert wird. Der Anreiz zur Fallzahlausweitung ergibt sich für die pauschalierten Entgelte daraus, daß es sich um “Vollkostenpreise” handelt, d. h. der Deckungsbeitrag einer zusätzlich erbrachten Leistung ist fast immer positiv, vgl. Ernst/Ernst (1996), S. 200 ff.
Vgl. Clade (1999), A-20, und o. V. (1999), Solidaritätsstärkungsgesetz, S. 3.
Vgl. den durch die GKV-Gesundheitsreform geänderten § 6 Abs. 1 der BPflV und Clade (2000), A-17–19.
So erklärt § 4 Abs. 4 Satz 2 BPflV 95 kurz und bündig “Gewinne und Verluste verbleiben dem Krankenhaus”. Wie stark die von der (starren) Budgetierung ausgehenden ökonomischen Zwänge sind, äußert sich etwa in der Tatsache, daß einem Krankenhaus selbst Erhöhungen der Personalkosten aufgrund von Tarifabschlüssen im öffentlichen Dienst (BAT) nur zu 30% ausgeglichen werden. Rechtsgrundlage dafür ist § 6, Abs. 3 BPflV. Die Bedeutung dieser Regel wird klar, wenn man bedenkt, daß Personalkosten 70% -80% aller Krankenhauskosten ausmachen, vgl. Schlüchtermann (1992), S. 434. Durch das fir 1999 verabschiedete Vorschaltgesetz der neuen Bundesregierung wurde der Ausgleich auf 50% angehoben, vgl. o. V. (1999), DKG: Tarifabschluß, A-593.
Die Daten des statistischen Bundesamtes weisen einen stetigen Rückgang der Zahl von Krankenhäusern aus. Allein zwischen 1992 und 1995 verringerte sich deren Zahl um 33 auf 2081, vgl. Grab (1997), S. 188. Erwähnt seien in diesem Zusammenhang auch die erweiterten Möglichkeiten der Kassen, unwirtschaftlichen Krankenhäusern den Versorgungsvertrag zu kündigen, vgl. dazu ausführlich Keil-Löw (1994).
Dies gilt besonders fiür Ballungsräume. So empfiehlt ein Gutachten zur Situation in Berlin derzeit die Schließung von 7 Krankenhäusern, vgl. Jonitz (1998a), A-2234. Hinzuweisen ist in diesem Zusammenhang nochmals auf das gesetzlich verankerte Ziel des Beitragssatzstabilität in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 17 Abs. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), i V. m. § 141 Abs. 2 SGB V u. § 6 Abs. 1 BPflV).
Ein Indiz dafür ist, daß gerade die freigemeinnützigen Träger (Kirchen, Sozialverbände) derzeit Erhöhungen der Personalkosten den größten Widerstand entgegen setzen, vgl. o. V.. (1998), Arbeitsrechtliche Kommission, S. 5, für das Beispiel der Caritas. Diese hatte Massenentlassungen angekündigt, falls Mitarbeiter nicht auf Teile ihres Gehaltes im Wege der Stundung verzichten. Zur wachsenden Bedeutung der Betriebswirtschaft im Krankenhaus im Zuge der Reformen vgl. Braun (1994), S. 142.
Dies erfolgte mit dem Ziel, den traditionell als Regiebetrieben (keine rechtliche und wirtschaftliche Selbständigkeit) des Trägers geführten Krankenhäusern die notwendige rechtliche und wirtschaftliche Eigenständigkeit zu verschaffen. Prinzipiell läßt sich dieses Ziel sowohl durch einen geeignet ausgestalteten Eigenbetrieb als auch die Organisationsform der GmbH erreichen, vgl. Sachs (1994), S. 60 ff., zu möglichen Rechtsformen.
Zu diesem heute noch häufig anzutreffenden Leitungsgremium vgl. Eichhorn (1991), S. 455. Ärztlicher Direktor ist meist ein Chefarzt des Krankenhauses, der diese wichtige Leitungsfunktion quasi nebenbei ausübt. Diese Organisationsform wird als nicht mehr zeitgemäß angesehen, vgl. Schmidt-Rettig (1993), S. 69 ff.
Vgl. Nierhoff (1993), S. 367–369. Von der zuweilen diskutierten Möglichkeit eines nicht mehr medizinisch tätigen Arztes als ärztlicher Geschäftsführer eines Krankenhauses (sog. Physician Executive) wird hier abstrahiert. Zu entsprechenden Ansätzen in den USA vgl. Schneller (1991), S. 43–51, und Dunhan (1994), S. 56–63, tEr die Bundesrepublik siehe Nierhoff (1996), S. 36–39. Der dadurch erzielte Vorteil wäre in. E. von kurzer Dauer, da sich angesichts des rasanten technischen Fortschritts in der Medizin das Fachwissen einer solchen Person in kurzer Zeit überholt.
Dies gilt besonders für eine leistungsfähige Kost enträgerrechnung, da Fallpauschalen und Sonderentgelte eine detaillierte Kalkulation der Kosten dieser Leistungen erfordern, vgl. Tscheulin/Helmig (1994), S. 502, und Keun (1997), S. 90.
Vgl. den Überblick zu Einsatzmöglichkeiten der EDV im Krankenhausbereich bei Hülsen (1996), S. 70–78.
So weist bereits Gäfgen (1990a), S. 199, darauf hin, daß selbst das Vorhandensein eines Angebotes fähiger Krankenhausmanager wenig ausrichtet, da der Einfluß der Verwaltung eben sehr gering ist.
Vgl. Rathje (1996), S. 132.
Vgl. Schriewer (1998), A-2686.
Für Diagnostik und bildgebende Verfahren vgl. etwa Kistner (1995), S. 165–170. Ein anschauliches Beispiel für die Unsicherheit liefert Smith (1998), A-2453. Er argumentiert, daß die Durchführung von sechs statt fünf Tests zur Abklärung eines Dickdarmkarzinoms allenfalls zu einer Wahrscheinlichkeitsrevision über dessen Vorliegen fahren kann.
Die großzügige Auslegung des medizinisch Notwendigen durch Ärzte betont bereits Philippi (1987), S. 155.
So argumentiert bspw. Krämer (1998), S. 224, daß auch solches Verhalten “unethisch” ist.
“They are generally unwilling to consider the effect of their individual decisions an the overall cost of medical care or the consumption of limited resources” (Eisenberg (1986), S. 79), ähnlich Gäfgen (19906), S. 244, der die mangelnde Bereitschaft von Ärzten hervorhebt, tragische Entscheidungen bei der Allokation “ultraknapper” Ressourcen zu treffen.
Vgl. dazu etwa Eichhorn/Schmidt-Rettig (1995), S. 280.
Vgl. aktuell die Rede von Vilmar (1998), A-1451 ff., auf dem 101. Deutschen Ärztetag 1998. Aus ökonomischer Sicht vgl. Oberender (1998), S. 12. Zu diesem Interessenkonflikt aus Sicht der Verwaltung vgl. Gührs (1989), S. 248, Todtwalusch (1988), S. 420 ff., Schwartz (1994), S. 78, Rathje (1996), S. 127. Schira (1993), S. 117, führt an, daß traditionell fiir’s Sparen die Verwaltung zuständig ist. Aus ärztlicher Sicht vgl. Hoffmann (1988), S. 216, und Smith (1998), A-2456.
Vgl. Blomquist (1991), S. 412.
Rathje (1996), S. 127, verweist bezüglich der vollversicherten potentiellen Patienten auf ein Paradoxon. Als Gesunde wollen sie möglichst geringe Kassenbeiträge, fordern im Krankheitsfall jedoch alle Errungenschaften zeitgemäßer Maximalmedizin.
Für den ambulanten Bereich sei hier auf die früher übliche Kombination aus Vollversicherung für den Patient und Einzelleistungsvergütung fir den Arzt hingewiesen. Der Patient dehnt seine Nachfrage bis zur Sättigungsmenge aus, während der Arzt bereit ist, jede beliebige Leistungsmenge zu erbringen. Im Krankenhausbereich gilt diese Kombination im Bereich der Privatpatienten bis heute.
Westphal (1991), S. 319, argumentiert, daß mit der Erfolgsabhängigkeit des Geschäftsfiihrergehaltes im Medizinbetrieb Krankenhaus wenig gewonnen ist. Von zentraler Bedeutung ist vielmehr, das Erfolgsprinzip im medizinischen Bereich zu etablieren, ebenso Eichhorn/Schmidt-Rettig (1995), S. 280 L.
Zu diesem Begriff vgl. bspw. Frech (1996), S. 84. Die deutsche Bezeichnung ist “angebotsinduzierte Nachfrage”, vgl. Breyer/Zweifel (1997), S. 245. Das Problem resultiert daraus, daß ein Arzt seinem schlecht informierten Patienten sowohl Informationen in Gestalt der Diagnose vermittelt als auch einen entsprechenden Therapievorschlag macht. Unter SID wird dann verstanden, daß der Arzt aus ökonomischen Motiven seinen Informationsvorsprung strategisch ausnutzt, indem er bspw. bei Zunahme der Ärztedichte die seinem Patienten zur Verfügung gestellten Informationen systematisch ändert, um seine Praxisauslastung sicherzustellen. Empirische Analysen dieses Phänomens ergeben allerdings ein höchst uneinheitliches Bild, vgl. die Übersichten bei Frech (1996), S. 84 ff., und Breyer/Zweifel (1997), S. 257 f.
Dabei kommt dem amerikanischen Gesundheitswesen mit den weltweit höchsten Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheit bei 30 Mio. unversicherten Bürgern sicherlich keine Vorbildfunktion zu, vgl. Preusker (1996), S. 35. Zu den Ausgaben siehe Leiter (1997), S. 75 f.. Im Vergleich mit den USA ist das deutsche Krankenhaus durch eine eher hohe Kombination aus Wirtschaftlichkeit und Qualität gekennzeichnet, vgl. Arnold (1992), S. 346, und Pfaff (1995), S. I I. So kostet ein Hüftimplantat in der Bundesrepublik ca. 17.000 DM, während für denselben Eingriff in den USA durchschnittlich $ 50.000 aufgewendet werden müssen, vgl. Wohlhüter (1998), A1286. Oft wird sogar dem relativ wirtschaftlichen bundesdeutschen Gesundheitswesen eine Vorbildfunktion fir die USA zugeschrieben, vgl. Weil/Jorgensen (1995), S. 9. Die Bedeutung der USA liegt jedoch in der vergleichsweise guten Datenlage und vielen vorhandenen Untersuchungen.
Vgl. Mitchell/Scott (1992), S. 80.
Vgl. Mitchell/Sunshine (1992), S. 1497.
Hemenway et al. (1990), S. 1059, dokumentieren für fest angestellte Ärzte eines privaten ambulanten Gesundheitsunternehmens in Boston, daß die Einfiihnmg eines umsatzabhängigen Anreizschemas zu einem durchschnittlichen Anstieg der Laboruntersuchungen (Röntgenbilder) pro Arztbesuch um 23% (16%) fihrte. Swedlow et al. (1992), S. 1502, zeigen, daß Ärzte mit finanziellen Interessen in Krankengymnastikpraxen fir eine bestimmte Diagnose 2,3 mal so häufig Krankengymnastik verordnen. Ebenso lag die Anzahl nicht indizierter Magnetresonanzanalysen für die Gruppe mit finanziellen Interessen um 10% höher. Mitchell/Sass (1994), S. 277 ff, dokumentieren in einer ähnlichen Studie, daß diese Mehrleistungen nicht zu Qualitätsverbesserungen (ihren! Rochaix (1993), S. 163–176, untersucht die Reaktion von 677 niedergelassenen Ärzten in der kanadischen Provinz Quebec auf staatliche Preisfixierungen fir Leistungen. Sie stellte fest, daß nahezu alle Ärzte auf die Preisfixierung mit einer Leistungsausweitung und der Erbringung komplexerer (höher honorierter) Leistungen reagierten. Rochaix sieht damit den Nachweis für strategisches Verhalten der Mediziner als erbracht an. 59So dokumentierte bereits Pauly (1974a), S. 13, im Rahmen einer empirischen Untersuchung, daß das Ziel der Einkommensmaximierung der Ärzte den höchsten Erklärungsgehalt für das Investitionsverhalten amerikanischer Krankenhäuser aufwies. Die Wirksamkeit fmanzieller Anreize dokumentiert auch Eisenberg (1986), S. 132 ff.. Leider liegen flu deutsche Chefärzte derzeit keine empirischen Studien vor.
Vgl. a V. (1998), Die neue Ärzte-Statistik, S. 3. Zur genauen Unterscheidung der nachgeordneten Ärzte vgl. Hoffmann (1983), S. 103 ff.
Vgl. zusätzlich Bammel/B(jerk (1990), S. 144, und Weißauer (1998b), S. 462 ff.
Allerdings sind die letzten Jahre durch starke Bestrebungen zur Aufwertung einer eigenständigen “Pflege” i. S. einer akademischen Fachdisziplin gekennzeichnet, vgl. etwa Seitz (1996), S. 171–178, und Wessling/Wirth (1996), S. 179–189.
Dies ist nicht wertend gemeint. In jedem Unternehmen sollten Entscheidungen Ober den Ressourceneinsatz von einer kompetenten Instanz getroffen werden. Im Krankenhaus sind dies fir den medizinischen Bereich die leitenden Ärzte, vgl. Schira (1993), S. 121.
Dies betonen Helmig/Westphal (1993), S. 142, die von einer gewaltigen Hebelwirkung sprechen.
Fack (1990), S. 27 ff., dokumentiert, daß leitende Ärzte nach Einfihrung einer erfolgsabhängigen Vergütungskomponente plötzlich ein erhebliches Interesse für die Wirtschaftlichkeit aller Bereiche des Krankenhauses zeigten und verstärkte Transparenz in diesen Bereichen forderten.
inzuweisen ist in diesem Zusammenhang darauf, daß die hierarchischen Strukturen innerhalb der Ärzteschaft im Krankenhaus ebenfalls seit längerem kritisiert werden, vgl. Eichhorn/Freymann (1989), S. 25. Derzeit erlebt das 1971 erstmals vorgeschlagene “Teamaicuuodell” eine Renaissance, vgl. Clade (1998j), A-1430–1434, u. Montgomery (1998), S. 3. Diese Modelle haben aber bisher kaum praktische Verbreitung gefunden. Für Argumente gegen kollegiale Führungsstrukturen vgl. Siegmund-Schultze/Andreas (1984), S. 6–10.
Auf dieses “Agency-Problem” weist Gäfgen (1990a), S. 226, hin.
Die genaue Bezeichnung ist ärztliche Wahlleistung. Sie sind in § 22 der BPIIV geregelt. Voraussetzung ist der Abschluß eines gesonderten Behandlungsvertrags zwischen Arzt und Patient.
Die Einzelheiten werden in Kapitel 2 noch detailliert erläutert.
Im Gegensatz zu einem Unternehmer kann ein Freiberufler nicht allein durch Erhöhung des Kapitalstocks bzw. die Anstellung zusätzlicher Arbeitskräfte den Umfang seines Betriebs erweitern. So darf nach § 95 Abs. 9 SGB V ein niedergelassener Arzt in der Bundesrepublik maximal einen weiteren Arzt ganztags bzw. zwei weitere Ärzte halbtags beschäftigen. Für eine umfassende theoretische Analyse des Verhaltens niedergelassener Ärzte vgl. Zweifel (1982), speziell zur Zeitrestriktion vgl. Marder/Wilke (1991), S. 1–35.
Vgl. Gdfgen (1990a), S. 222.
Die Ermächtigung ist in 116 SGB V gesetzlich geregelt. Sie ist dann möglich, wenn bestimmte Leistungen in einem Gebiet nicht durch niedergelassene Ärzte angeboten werden. Angesichts der hohen Zahl niedergelassener Spezialisten verliert sie allerdings zunehmend an Bedeutung, vgl. Firnkorn (1997), S. 135.
Vgl. dazu Luxemburger (1981), S. 329, Hinderer (1986), S. 48, Philippi (1987), S. 157, und BOckle (1993), S. 101.
Vgl. Siegmund-Schultze/Andreas (1984), S.8.
Dies gilt etwa im Zusammenhang mit seinem Mitspracherecht bei Investitionsentscheidungen im medizinischen Bereich und/oder der Verbreitung neuer Technologien, vgl. Gafgen (1982), S.149, Eisen/Braun (1992), S. 135–156, und Bruckschen (1995).
“Since patients do not pay for most of what they consume, the more relevant relationship may be between the insurer and physician”. (Gaynor (1994), S. 245.)
So kommt bereits Unterhuber (1986), S. 88 ff., zu dem Schluß, daß eine wesentliche Voraussetzung file das Funktionieren eines Preissystems zur Vergütung von Krankenhausleistungen die Transformation der durch die Preise ausgeübten extemen Anreize in interne Anreize für Ärzteschaft und Pflege ist, ähnlich Philippi (1987), S. 152 ff. und S. 163.
Vgl. dazu bereits Pauly (1974), S. 19: “Incentive schemes for hospitals may have small or unexpected effects unless they focus an the consequences of those schemes for physicians and their incomes.” Aus diesem Grund verzichtet diese Arbeit auch weitgehend auf ausführliche Darstellungen von altemativen Formen der Krankenhausvergütung, vgl. dafür Breyer/Zweifel (1997), Kapitel 9.
Unter Rationierung wird verstanden, daß Patienten aus Kostengründen wirksame und notwendige Leistungen vorenthalten werden (müssen), vgl. Fuchs (1998), S. 43,und Smith (1998), A-2453.
Die lange Zeit mit einem Tabu belegte Diskussion um Rationierung von Gesundheitsleistungen ist mittlerweile auch in der Bundesrepublik einer offenen Debatte gewichen, vgl. etwa den Tagungsband von Fuchs/Nagel (1998). Laut einer von Kern et al. (1999), A-177, durchgeführten Ärztebefragung ist für 73% der Befragten Rationierung bereits heute Realität, besonders im Krankenhausbereich. Siehe auch Beske (1998b), S. 71 ff.. 8I Dies entspricht dem Grundsatz: “Rationalisierung vor Rationierung”, aktuell Rebscher (1998), S. 27: “Es ist nicht legitim, Leistungen zu rationieren, ohne vorher alle Rationalisierungspotentiale im System zu aktivieren.”
Vgl. zum folgenden Ellis/McGuire (1993), S. 135–151, ferner Ellis/McGuire (1988), S. 215–237.
Zu nennen sind proportionale Selbstbeteiligungen, Selbstbehalte, etc.. Zu diesem Bereich existiert eine ausgesprochen reichhaltige Literatur, vgl. die Übersicht bei Breyer/Zweifel (1997), Kapitel 6.
Bei diesem mehr als 80 Mio. $ teuren Projekt wurden an 6 repräsentativen Orten der USA eigene Versicherungsgesellschaften gegründet. Unterschiedlich ausgestalteten Versicherungsverträgen (Vollschutz, Selbstbehalt, etc.) wurden dann ca. 1000 Probanden zufällig zugewiesen, um Bedingungen eines “Controlled-Trials” herzustellen. Vgl. die umfassende Darstellung des Experiments bei Newhouse et al. (1993), S. 8 ff.
So verringerte bspw. eine Selbstbeteiligung des Versicherten in Höhe von $ 1000 die Gesundheitsausgaben im ambulanten Bereich gegenüber einer Vollversicherung um 31%, vgl. Newhouse et al. (1993), Kapitel 2 für dieses und weitere Ergebnisse.
Dieser Zusammenhang wurde erstmals von Zeckhauser (1970), S. 10 ff., hervorgehoben. Ellis/McGuire (1988), S. 216, sprechen daher vom “Zeckhauser tradeoff’.
“The economists’ notion of a fully-informed and price taking consumer […] is clearly somewhat off the mark.”, Ellis/McGuire (1993), S. 137.
Zur Kritik der Anwendung des (Grund-) Modells der ökonomischen Agency-Theorie auf die Arzt-PatientBeziehung und einer erfolgsabhängigen Ärztevergütung vgl. Breyer/Zwei/e1 (1997), S. 289. Generell wären dazu Ansätze nötig, mit denen sich das “Vetrauensgut” (vgl. etwa Darby/Karni (1973), S. 67–86.) Krankenhausbehandlung analysieren ließe. Im Falle solcher Güter läßt sich im Gegensatz zu Such-und Erfahrungsgütern (vgl. etwa Nelson (1970), S. 311–329.) weder vor noch nach “Konsum” die Angemessenheit oder Qualität der veranlaßten Maßnahmen beurteilen.
Vgl. Ellis/McGuire (1993), S. 141 E.
In vielen anderen Agency-Beziehungen stellen Anreizsysteme und Überwachungsaktivitäten Alternativen des Prinzipals zur Lösung des Agency-Problems dar, vgl. Jensen/Meckling (1976), S. 308 ff.
Vgl. ähnlich Eichhorn/Freymann (1989), S. 26. Sie betonen das Fehlen von Sanktionsmöglichkeiten und die Notwendigkeit einer direkten Einbindung von Ärzten in die ökonomische Verantwortung.
“Die produktive Wirkung einer Ergebnisbeteiligung [von Ärzten] wird bei vielen Ordnungsvorschlägen vorausgesetzt, ist aber in der Wirtschaftstheorie bisher kaum behandelt worden”, (Gäfgen (1990a), S. 226). Dies gilt auch für die USA. So betonen DranOve/White (1994), S. 202, einen hohen Forschungsbedarf bezüglich der institutionellen Gegebenheiten in der “Hospital-Physician-Relationship”.
Gaynor (1994), S.222, bemerkt dazu: “Agency Problems are so prevalent that they characterize this market” 94Dranove/White (1994), S. 177.
Vgl. Diener (1990), S. 7. Dies wurde auch von Arrow selbst erkannt, da die informationsbedingten Besonderheiten des Gesundheitswesen den Kern des Beitrages aus dem Jahr 1963 darstellen.
Vgl. ausführlich Terberger (1992), S. 3 ff., und Richter/Furbotn (1996).
Weitere Ansätze sind die Transaktionskostentheorie und die Theorie der Verfügungsrechte. Zur Transaktionskostentheorie vgl. Gosse (1960), S.1–44, und Picot (1991), S. 143–170. Zur Theorie der Verfügungsrechte vgl. Loose (1937), S. 386–405, Williamson (1975), und Williamson (1985) für die grundlegenden Arbeiten sowie Picot (1991), S. 143–170, und Williamson (1991), S. 13–49, für neuere Übersichten. Anwendungen der Theorie der Verfügungsrechte im Krankenhauswesen finden sich bei Buschmann (1977) und Gäfgen (1990a), S. 169230. In einem aktuellen Beitrag untersucht Helmig (1997), S. 1–17, die “Make or Buy”-Entscheidung im Krankenhaus mit Hilfe der Transaktionskostentheorie.
Wesentliche Literaturbeiträge dieser Forschungsrichtung sind etwa Alchian/Demsetz (1972), S. 777–795, und Jensen/Meckling (1976), S. 305–360.
Vgl. Wenger/Terberger (1988), S. 506–514, und Köpper (1995), S. 46.
Zum folgenden vgl. Köpper (1995), S. 46, ähnlich Schwartz (1997), S. 26, FN 71. Köpper (1995), S. 57, FN 153, weist überdies auf die fließenden Grenzen zwischen positiver Agency-Theorie und verhaltenswissenschaftlichen Ansätzen hin.
Vgl. Köpper (1995), S. 46.
Zur Analyse des ambulanten Sektors vgl. etwa Richard (1993). Für die ambulante Versorgung liegen allerdings auch einige formale informationsökonomische Ansätze vor. Zu nennen sind hier die Arbeit von Zweifel (1982), und insbesondere die agency-theoretische Analyse von Schulenburg (1986), S. 133–147, zur angebotenen Qualität der Leistungen niedergelassener Freiberufler (Anwälte, Steuerberater, Ärzte), die Erfahnmgsgutcharakter aufweisen.
Vgl. Hoffmann (1989)
Vgl. Schwartz (1997). Im einzelnen sind dies die Krankenhausarzt-Patient-Beziehung (Kapitel 4), die PatientKrankenkasse-Beziehung (Kapitel 5) und die Krankenhaus-Krankenkasse-Beziehung (Kapitel 6). Wechselwirkungen zwischen diesen Beziehungen werden in dieser Arbeit allerdings kaum untersucht
Die einzige dem Verfasser bekannte Arbeit im Krankenhausbereich stammt von Diener (1990). Er untersucht mit Hilfe des Ansatzes von Holmström (1979) die Vertragsbeziehung zwischen Krankenkasse und Krankenhaus. Amerikanische Literatur zur hier untersuchten Agency-Beziehung zwischen Chefarzt und Träger existiert ebenfalls nicht, da das amerikanische Krankenhauswesen grundsätzlich anders organisiert ist. Die Mehrzahl der Ärzte sind dort nicht im Krankenhaus angestellt. Typisch sind Belegärzte in eigener Einzel-oder (vermehrt) Gruppenpraxis mit Einweisungsrechten (Staff Privileges) in einem oder mehreren Krankenhäusern, vgl. McCarthy/Minnis (1994), S. 1205 ff.. Allerdings existieren in den USA integrierte Versorgungssysteme, die gleichzeitig die Versicherungs-und Versorgungsfunktion übernehmen (sog. Health Maintenance Organizations, HMO). In einer Unterform (sog. Staff Model) sind Ärzte bei der HMO angestellt, vgl. McCarthy/Minnis (1994), S. 1187 ff.. Ein dem deutschen Chefarzt vergleichbarer Arzt (Kombination aus Unternehmer und Angestellter) existiert allerdings auch dort nicht.
So übt einer der “Väter” der positiven Agency-Theorie, M. C. Jensen in einem 1983 erschienenen Beitrag scharfe Kritik an der formalen Vorgehensweise der normativen Agency-Theorie, vgl. Jensen (1983), S. 333. Ähnlich hart geht Müller (1995), S. 61–76, mit ihr ins Gericht. Schwartz (1997), S. 26, FN 71, zitierte den Satz von Wenger/Terberger (1988), S. 506, wonach die normative Agency-Theorie für “vergleichsweise einfache Probleme effiziente Lösungen entwickelt”. Der Gesundheitsökonom Williams (1995), S. 6, vertritt gar die Ansicht, daß formale Modelle im Bereich “Health Care” mehr Schaden anrichten als Nutzen stiften.
Vgl. zum folgenden Spremann (1995), S. 132. Ebenso weist Williamson (1990), S. 62, darauf hin, daß sich bspw. der Transaktionskostenansatz und die Agency-Theorie ergänzen.
Vgl. Hoffmann (1989), S. 28 ff. und S. 96 ff.
Vgl. Hoffmann (1989), S. 11 1 f.. Das vorgeschlagene System beruht dabei auf Plausibilitätsüberlegungen.
Vgl. Hoffmann (1989), S. 106.
Vgl. dazu ausführlich Kapitel 3, Abschnitt 3.7 dieser Arbeit.
Philippi (1987), S. 168, betont, daß die Budgetüber-bzw. -unterschreitung mit spürbaren Konsequenzen fir den Entscheidungsträger im Krankenhaus verbunden sein müssen, ähnlich Smigielski (1991), S. 86.
Vgl. Zuck (1987), S. 60, Lunkenheimer (1994), S. 564, und Münzel (1995), S. 45. Allerdings wird in einigen Krankenhäusern bewußt auf finanzielle Anreize verzichtet, da man sich davon eine langfristig bessere Motivation verspricht, vgl. Tauch (1986), S. 67. Andere Autoren heben hervor, daß monetäre Anreize zu einem Konflikt mit der ärztlichen Ethik fiihren können, so Conrad (1991), S. 303, und Knorr (1993), S. 330.
Vgl. Ewert/Wagenhofer (1997), S. 452.
Vgl. generell zum Krankenhaus-Output Breyer/Zweifel (1997), S. 325 ff.. Für Fragen der Qualitätsmessung vgl. Kaltenbach (1993), zur Evaluation von Gesundheitsleistungen vgl. Schäffski et al. (1998).
Vgl. auch die Diskussion von Urteilen des Bundessozialgerichtes bei Quaas (1995), S. 535. Die Richter hatten verschiedentlich argumentiert, daß wirtschaftliche Erfordernisse einen Eingriff in die Therapiefreiheit rechtfertigen können.
Vgl. etwa Röhrig (1983), Tauch (1986), Hoffmann (1989), Köhrer (1991), S. 83 ff., Schira (1993), S. 115138, Knorr (1993), S. 326–330, Globig (1993), S. 894–903, und Jeschke/Hailer (1994), S. 75 ff.
Vgl nochmals Böing (1990), S. 76.
Vg1. Ewert/Wagenhofer (1997), S. 454, wobei der Begriff “gewinnorientiert” hier durch “zielorientiert” ersetzt wurde, speziell im Gesundheitswesen vgl. Finkler (1994b), S. 142, für eine ähnliche Definition.
Vg1. Göpfert (1993), Sp. 589–590.
Vgl. Finkler (1994b),S. 142.
Vg1. zum folgenden Finkler (1994b), S. 142 ff., für Krankenhäuser, sehr ähnlich Ewert/Wagenhofer (1997), S. 455 ff., mit weiterer Literatur. Dort wird allerdings im Rahmen einer reinen (fmanziellen) Erfolgsorientierung argumentiert.
Dies ist die Deckung des Bedarfs bei maximaler Wirtschaftlichkeit. Oft wird auch behauptet, daß Budgets die Kommunikation zwischen den einzelnen Bereichen fördern, vgl. Finkler (1994), S. 142. So betont Röhrig (1991), S. 135 ff., die überragende Bedeutung der internen Budgetierung für das Koordinationsproblem im Krankenhaus.
Vg1. Kampe/Kracht (1989), S. 42. Dies gilt aufgrund der Ausgleichsmechanismen auch für die pauschalierten Entgeltformen. Ab 1999 gilt aber ohnehin wieder ein Gesamtbudget (s.o.).
Obwohl bis vor wenigen Jahren die Ausnahme, kann dies mittlerweile als erfüllt angesehen werden. Zudem sind Krankenhäuser auch gesetzlich verpflichtet, eine Kosten-und Leistungsrechnung einzurichten (§ 8 Krankenhausbuchführungsverordnung KHBV). Dies liegt daran, daß die KLR in diesem stark regulierten Bereich auch externe Funktionen im Rahmen der Verhandlungen mit den Kassen übernimmt, vgl. Keun (1997), S. 82. Standardwerke zur Krankenhauskostenrechnung sind etwa Hentze/Kehres (1996) und Keun (1997).
Vg1. dazu Richter (1995a) und Richter (i995b).
Vgl. Richter (1995a), S. 259.
Aus Platzgründen kann hier nicht auf die Details der internen Budgetierung sowie die unterschiedlichen Budgetierungsmethoden (etwa Zero-Based Budgeting) im Krankenhaus eingegangen werden, vgl. dazu ausführlich Hoffmann (1989), S. 42 ff., und Preuß (1996), S. 124 ff.. Die detaillierte Ableitung eines Master-Budgets far eine amerikanische Gesundheitseinrichtung findet sich bei Finkler (1994b), S. 145 ff.
Vgl. sinngemäß Eichhorn/Schmidt-Rettig (1995), S. 337.
Röhrig (1991), S. 136.
Dabei sind Sanktionen in der Literatur zur Erfolgsbeteiligung von Chefärzten umstritten, vgl. Batkiewicz (1987), S. 9, und Siegmund-Schultze/Junghanns (1993), S. 271.
Demgegenüber ist in dezentral organisierten Unternehmen davon auszugehen, daß Manager oder Divisonsleiter zunächst über Erfolgspotentiale berichten und danach berichtsabhängig Investitionsmittel zugewiesen bekommen. Für solche im Krankenhausbereich weniger relevanten Situationen vgl. etwa Ewert/Wagenhofer (1997), Kapitel 10.
Vgl. zu diesen Zusammenhängen Ewert/Wagenhofer (1997), S. 456 und S. 488. Wiederum ist auf die einschränkende Modellannahmen der formalen Ansätze hinzuweisen.
In Kapitel 4 wird auf einige diesbezügliche Fragen kurz eingegangen.
Meist wurden diese im Zuge von Sanierungen bzw. der Reorganisation chronisch defizitärer Häuser entwikkelt, vgl. Wuttke (1985), Westphal (1987), Westphal (1991) und Helmig/Westphal (1993).
Vgl. Wuttke (1985), S. 66, und Eichhorn/Schmidt-Rettig (1995), S. 280. Letztere heben hervor, daß die Einkommenssituation des Chefarztes somit unabhängig von der finanziellen Situation der Klinik ist.
Die für Privatpatienten entstandenen Kosten sollen offensichtlich nicht durch die GKV ersetzt werden. Es handelt sich um die sog. nicht pflegesatzfähigen Kosten nach § 7, Abs. 2 Nr. 4 BPflV. Die Abgaben des leitenden Arztes haben allerdings nichts mit den tatsächlich entstandenen Kosten zu tun, sondern entsprechen (relativ willkürlich) festgelegten Prozentsätzen auf die Privatliquidationseinnahmen, vgl. Keun (1997), S. 81.
Die Ausführungen werden hier bewußt allgemein gehalten, da gegenüber der Zeit der Einführung dieser Praxissysteme gravierende Änderungen der Rechtslage aufgetreten sind. Aus diesem Grund wird auf Details erst in Kapitel 2 eingegangen
Das Vertragsrecht für leitende Ärzte ist dispositves Recht. Sowohl die Deutsche Krankenhaus Gesellschaft (DKG) als auch der Verband der leitenden Krankenhausärzte stellen jedoch (unterschiedliche) Musterverträge zur Verfügung. Zum konstanten Abgabenprozentsatz vgl. die Diskussion der zweiten DKG Formulierungshilfe fir Chefarztverträge (Stand 1986) bei Zuck (1987), S. 60–62. Diese Formulierungshilfe wurde zuletzt 1997 überarbeitet und liegt jetzt in der 5. Fassung vor, vgl. Zuck (1997), S. 286–288.
Vgl. zum folgenden Westphal (1987), S. 10–16, und Westphal (1991), S. 319 ff.
Dies sind die Erlöse aus der Privatliquidation, die bereits um die gesetzlich festgeschriebene Kostenerstattung gekürzt wurden. Für die aktuelle Rechtslage vgl. Kapitel 2 dieser Arbeit.
Vgl. Westphal (1991), S. 320 f.. Daneben wirkten allerdings zahlreiche organisatorische Änderungen.
Vgl. Lunkenheimer (1994), S. 565. Im Unterschied zu Hildesheim werden dort die Einkommensschwankun-
der leitenden Ärzte explizit auf 100.000 DM oder einen bestimmten Prozentsatz der Bruttohonorare be-
Vgl. Bellingen (1996), S. 105 ff.. Die Besonderheit dieses Systems besteht darin, daß es durch Verlustverrechnung in den Folgejahren verschärft wird.
Vgl. Bellingen (1996), S. 105, und Zuck (1997), S. 286.
Vgl. zum folgenden Wutzke (1985), S. 65–67, Wuttke (1988), S. 46–49, und Fack (1990), S. 27.
Die konkrete Ermittlung beruht auf mittlerweile überholten Rechtsvorschriften und wird daher weggelassen, vgl. aber Wutzke (1988), S. 47 ff.
Vgl. Wuttke (1985), S. 67.
Vgl. Wuttke (1988), S. 49.
Vgl. Fack (1990), S. 27. Über die Ermittlung dieser Größe werden keine Angaben gemacht.
Vgl. zum folgenden Münch/Meder (1989), S. 237–240.
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Ernst, C. (2000). Die Rahmenbedingungen der untersuchten Agency-Beziehung. In: Krankenhaus-Controlling und monetäre Anreize für leitende Ärzte. Schriften zur quantitativen Betriebswirtschaftslehre. Deutscher Universitätsverlag, Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-663-08665-9_2
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