Zusammenfassung
Die bestehenden Informationsasymmetrien zwischen Krankenkasse und Krankenhaus sind Untersuchungsgegenstand dieses Kapitels (Abb. 26).
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Referenzen
Donaldson/Gerard (1993), S. 118.
Die Krankenkassen schließen gemeinsam Versorgungsverträge mit den einzelnen Krankenhäusern ab. Darüber hinaus werden Verträge über Art und Umfang der Krankenhausbehandlung sowie Verfahren und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits— und Qualitätsprüfungen abgeschlossen. Vgl. Sachverständigenrat der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen (1995), S. 126.
Vgl. hierzu Herder—Dorneich (1994), S. 603ff.
Im Jahre 1990 waren ca. 36 Millionen Amerikaner und damit über 15 % der Bevölkerung in einer HMO versichert. Die einzelnen HMOs variieren dabei sehr stark hinsichtlich ihrer Mitgliederzahl zwischen 5000 und 5 Millionen Mitgliedern. Vgl. Breyer/Zweifel (1992), S. 277.
Vgl. Arrow (1963), S. 996. V. a. im Röntgenbereich weist Deutschland mit 88 Millionen Untersuchungen pro Jahr im internationalen Vergleich eine sehr hohe Röntgenquote auf. Die auch weiterhin steigenden Zuwachsraten sind umso bemerkenswerter, als zunehmend konkurrierende Verfahren wie Computertomographie und Magnetresonanz zur Anwendung kommen. Vgl. Schwing (1992), S. 599.
Vgl. hierzu und zum folgenden Neubauer/Zelle (1995), S. 34f.
Vgl. Breyer(1992b), S. 97.
Im Gegensatz zur Kostenerstattung werden Kostenfestpreise prospektiv, meist auf der Grundlage von Durchschnittskosten mehrerer Anbieter oder auf Sollkostenbasis, ermittelt.
Vgl. Breyer(1992b), S. 98.
Vgl. Herder—Dorneich (1994), S. 97.
Vgl. Neubauer/Zelle (1995), S. 34.
Für das Krankenhaus besteht bspw. kein Anreiz, medizinisch nicht indizierte Operationen zu unterlassen.
Donaldson/Magnussen (1991), S. 7.
Der ‘Pflegetag’ ist in diesem Kontext jedoch nicht als Abrechnungeinheit zu verstehen; die Kosten, die während der Betrachtungsperiode insgesamt angefallen sind, wurden lediglich auf die erbrachten Pflegetage verteilt bzw. geschlüsselt.
Vgl. hierzu Breyer/Zweifel (1982), S. 320f.
Mit dem — für den Abrechnungszeitraum festgelegten — Budget werden zunächst die Fallpauschalen und Sonderentgelte abgegolten. Das verbleibende Restbudget steht für die Kalkulation der Pflegesätze zur Verfü:gung (§514 VBPflV).
Für die Fallgruppenbildung lassen sich verschiedene Konzepte unterscheiden: die diagnosebezogene Fallgruppenbildung, die therapiebezogene Fallgruppenbildung und Mischformen. Diagnosebezogenen Fallgruppen liegt die Vorstellung zugrunde, daß allein mit der Diagnose der Behandlungsbedarf ausreichend gut beschrieben werden kann. Dies ist jedoch zu bezweifeln, da trotz verstärkten Einsatzes diagnostisch—technischer Instrumente die Hälfte aller gestellten Diagnosen falsch ist. Vgl. Schulze (1989), S. 183. Die konkret erbrachten Leistungen während des Verhandlungsverlaufs treten in den Hintergrund, vielmehr wird die Verbesserung des Krankheitsbildes als die eigentliche Leistung angesehen. Dieses Konzept findet u.a. in den USA in Form der Diagnosis Related Groups (DRGs) Anwendung. Die therapiebezogenen Fallgruppen hingegen lehnen sich eng an die jeweiligen medizinischen Eingriffe an, wogegen die zugrunde liegende Diagnose in den Hintergrund tritt. Diese Sichtweise findet ihre Anwendung bei den Sonderentgelten. Die im deutschen Gesundheitssystem gewählte Variante stellt eine Mischform dar. Vgl. Neubauer (1993), S. 38ff.
Dies kann ebenfalls als Moral Hazard—Verhalten interpretiert werden.
Vgl. Herder—Dorneich (1994), S. 519.
Vgl. Breyer (1992b), S. 98.
Vgl. Weiner et al. (1987), S. 474.
Evans (1984), S. 179.
Vgl. hierzu Herder—Dorneich (1994), S. 521.
Die Pauschalen für die einzelnen DRGs umfassen in den USA lediglich die pflegerischen nicht die ärztlichen Leistungen im Krankenhaus, die dort weiterhin nach Einzelleistungen abgerechnet werden.
Donaldson/Magnussen (1991), S. 17.
Vgl. Möhlmann (1992), S. 572.
Vgl. Newhouse (1992), S. 16.
Die im Rahmen der Studien von Weiner et al. (1987) geführten Interviews mit Krankenhaus—Managern bestätigten ein solches Verhalten.
Culyer(1990), S. 38.
Vgl. Arnold/Straub (1993), S. 16.
Eine Untersuchung von Keeler, Carter und Trude (1988) bspw. konnte bestätigen, daß Krankenhäuser hierzu in der Lage sind.
Vgl. Donaldson/Gerard (1993), S. 138. Die Ergebnisse einiger amerikanischer Studien unterstützen diese cream skimming—Hypothese.
Donaldson/Magnussen (1991), S. 8.
Donaldson/Gerard (1993), S. 139.
Vgl. ebd., S. 134.
Donaldson/Gerard (1993), S. 139.
Vgl. Pauly(1988a),S. 16f.
Weiner et al. (1987), S. 479.
Wird ein Patient vor Ablauf der vorgegebenen Verweildauer entlassen und kurz darauf wieder aufgenommen, wird dies nur mit eine Fallpauschale vergütet (§ 14 II BPflV).
Donaldson/Magnussen (1991), S. 8. weisen auf das Risiko hin, daß mit dieser Vorgehensweise gleichzeitig verbunden ist. This problem can partly be overcome by technically linking patient stays that are close to each other, but this would have to be done at the expense of the risk of not paying for patients who should, on grounds of efficiency, be readmitted.’
Um eine medizinische Dokumentation zu erleichtern, wurden weitere Nomenklaturen z.B. von der Friedrich—Wingert—Stiftung entwickelt und herausgegeben: SNOMED II/III (Systematisierte Nomenklatur der Medizin, DSOT (Diagnosen und Therapieschlüssel für die Orthopädie und Traumatologie). Vgl. o.V. (1993a), S. 700.
Die Auswertung dieser Daten erfolgt zunächst auf Landesebene. Die einzelnen Auswertungsstellen übermitteln ihre anonymisierten und aggregierten Daten an eine eigens dafür geschaffenen Servicestelle Qualitätssicherung SQS, die eine bundesbezogene Auswertung vornimmt. Ergeben sich bei der Auswertung Auffälligkeiten oder Besonderheiten, sind verschiedene Maßnahmen vorgesehen. Siehe hierzu Fack—Asmuth (1995), S. 470.
Auf die damit verbundenen Kosten wurde auch in der amerikanischen Literatur hingewiesen. “[...] when DRG reimbursement shortened hospital stays by encouraging earlier discharge, concerns surfaced that hospitals’ efforts to reduce costs might diminish the quality of care. So the government added new regulations and expanded the bureaucracy to adress the issues of quality and utilization. [...] The net result was health care reduction, not cost reduction. Money previously spent on patient care was shifted to administration.” Teisberg/Porter/Brown (1994), S. 138.
Smith(1992), S. 111.
Vgl. Enthoven (1990), S. 59.
So konnte auch in den USA in einer Studie gezeigt werden, daß die Kosten, die bei der Behandlung gleichartiger Fälle anfielen, Schwankungen von bis zu 40% aufwiesen. Vgl. Johnson (1983)
Smith (1992), S. 111.
Das erklärte Ziel dieses Programms war jedoch nicht die Reduktion der Zahl der chirurgischen Eingriffe, sondern die Verbesserung der medizinischen Versorgung. Vgl. Grafe (1982), S. 125f.
Vgl. Neubauer/Zelle (1995), S. 36.
Vgl. Sachverständigenrat der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen (1995), S. 23.
Eine Einzelleistungshonorierung findet sich in der ambulanten Versorgung.
Für die Krankenhäuser besteht bzgl. der Einordnung von Patienten in bestimmte Behandlungsgruppen erhebliche Handlungsspielräume. Die sich hieraus ergebende Gefahr des ‘DRG—creep’ wurde bereits näher erläutert.
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Schwartz, A. (1997). Die Principal-Agent-Beziehung zwischen Krankenkasse und Krankenhaus. In: Informations- und Anreizprobleme im Krankenhaussektor. Markt- und Unternehmensentwicklung. Deutscher Universitätsverlag, Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-663-08565-2_6
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Publisher Name: Deutscher Universitätsverlag, Wiesbaden
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