Introductie

Phimosis is een vaak voorkomend probleem in de eerstelijnszorg. In Nederland wordt de diagnose jaarlijks ongeveer 5.000 maal bij kinderen gesteld in de eerste lijn [1]. Naast de conservatieve therapie met corticosteroïdencrème zijn er meerdere chirurgische behandelingen mogelijk. Onder de chirurgische opties vallen een therapeutische circumcisie (radicaal of partieel) en een preputiumplastiek. De laatste ingreep is nog relatief onbekend. In 2010 werden er 4.650 verrichtingen uitgevoerd ter behandeling van een phimosis, waarvan 3.670 radicale circumcisies [1].

Echter, een circumcisie is een grotere interventie met een hoger complicatierisico in vergelijking met de preputiumplastiek. De meest voorkomende complicaties na een radicale circumcisie, anders dan infectie of nabloeding, zijn een langere herstelperiode, psychologische problematiek, een meatusstenose [2, 3] en daarnaast vermindering van seksueel welbevinden van zowel patiënt als partner op de langere termijn [4, 5].

In de loop der jaren heeft de therapeutische circumcisie in de richtlijn ‘Behandeling phimosis bij kinderen’ van de NVU dan ook een andere plaats gekregen [6] en heeft de preputiumplastiek ten opzichte van deze therapeutische circumcisie een steeds prominentere plaats verworven.

In ons ziekenhuis wordt de preputiumplastiek sinds vijf jaar toegepast. In deze analyse zijn de eerste resultaten geëvalueerd.

Materiaal en methoden

In een retrospectieve studie is gekeken naar de resultaten van de preputiumplastiek van de afgelopen vijf jaar binnen ons ziekenhuis. Alle patiënten van 1 tot en met 18 jaar die in die periode een preputiumplastiek ondergingen, zijn geïncludeerd. Indicaties voor het ondergaan van een preputiumplastiek waren pijnklachten en recidiverende balanitis. Exclusiecriteria voor een preputiumplastiek waren littekenvorming, aanwijzingen voor lichen of geen vernauwende ring bij lichamelijk onderzoek.

De beoordeling betrof therapie-uitkomsten (retractie van preputium) en complicaties op twee verschillende momenten na de ingreep (±30 en ± 90 dagen). Op indicatie (kinderen bij wie het effect na het laatste controlemoment onduidelijk was) volgde een derde telefonisch contactmoment.

De twee operateurs gebruikten vier verschillende technieken: de klassieke preputiumplastiek [7], de Z‑plastiek [8], de tridentplastiek [9] en de Triple-T-plastiek [10].

Complicaties werden gescoord volgens Clavien-Dindo, waarbij ook onderscheid werd gemaakt in conservatieve benadering van de complicatie en het actief starten van een behandeling. Bij therapie-uitkomsten werd de noodzaak van een re-chirurgische interventie afgewogen vanuit het oogpunt van de uroloog, alsmede het cosmetisch aspect vanuit het oogpunt van de patiënt/ouders.

Er werden 70 patiënten geïncludeerd, in de leeftijd van 1 tot en met 18 jaar (mediaan 11 jaar). 89 % van hen had voorafgaand aan de preputiumplastiek met ontoereikend effect een corticosteroïdencrème gebruikt, die werd voorgeschreven in de eerste lijn of als initiële behandeling in de tweede lijn. Na het verrichten van de preputiumplastiek was één patiënt binnen de onderzoeksgroep lost to follow-up. Van deze patiënt zijn geen postoperatieve gegevens bekend.

In dezelfde onderzoeksperiode ondergingen 147 jongens een circumcisie.

Resultaten

Bij vier van de 70 patiënten trad een complicatie op. Eenmaal betrof dit een bloeding, die conservatief werd behandeld. Infectie waarvoor antibiotische behandeling werd gestart, trad driemaal op (tab. 1). Alle patiënten met een complicatie waren op het eerste reguliere contactmoment tevreden over de therapeutie-uitkomst, ondanks de doorgemaakte complicatie.

Tabel 1 Complicaties en therapie-uitkomst
Full size table

Bij analyse van de therapie-uitkomsten bleek dat bij het eerste reguliere controlemoment postoperatief 75 % van de patiënten tevreden was. Bij 19 % van de patiënten was er nog een periode (4–6 weken) van aanvullende behandeling nodig met corticosteroïdencrème, waarna bij het grootste deel van deze patiënten een goed eindresultaat werd behaald op het tweede controlemoment postoperatief (86 %). Daarna bleef nog 9 % van de patiënten smeren met corticosteroïdencrème. Voor hen werd een derde controlemoment gerealiseerd. Uiteindelijk waren vier van deze vijf kinderen bij een derde controle alsnog tevreden met het eindresultaat. Helaas waren er van de vijfde patiënt na het tweede controlemoment geen data meer beschikbaar. In totaal was 94 % van de patiënten postoperatief tevreden.

In twee gevallen (3 %) was er opnieuw een chirurgische interventie nodig. Dit betekende dat zowel de operateur als de patiënt/ouders gezamenlijk niet tevreden waren over de uitkomst. Na de preputiumplastiek was het preputium nog onvoldoende retraheerbaar, wat leidde tot persisterende pijnklachten. Bij twee andere patiënten waren alleen de ouders niet tevreden over het cosmetisch eindresultaat, maar gezien het feit dat bij deze patiënten het preputium goed retraheerbaar was, werd niet overgegaan tot een aanvullende ingreep. Zie ook tab. 1.

De therapie-uitkomsten en complicaties leken niet beïnvloed te worden door de gebruikte techniek en/of de operateur. Dit is echter alleen een trend, gezien de kleine aantallen in deze subanalyse. Binnen de subanalyses waren er geen statistisch significante verschillen.

De resultaten zijn weergegeven in het stroomdiagram (fig. 1).

Figuur 1
figure 1

Stroomdiagram van controles en de therapie-uitkomst

Full size image

Discussie

Door de komst van de nieuwe richtlijn ‘Behandeling phimosis bij kinderen’ is de laatste jaren de preputiumplastiek in een ander daglicht komen te staan [6]. De tendens van primair een therapeutische circumcisie verrichten lijkt te verschuiven richting preputiumplastiek.

De preputiumplastiek bestaat al langere tijd, maar het aantal onderzoeken erover is beperkt, en met name over de resultaten op langere termijn zijn nauwelijks gegevens bekend. In 1986 beschreven Hoffman et al. voor het eerst de VY-plastiek: destijds waren er al goede cosmetische en therapie-uitkomsten bij het merendeel van de patiënten [11].

Wij kunnen stellen dat de resultaten die wij hebben verkregen in overeenstemming zijn met resultaten uit eerdere grotere studies [12, 13]. De succeskans van een preputiumplastiek varieert van 70 % [7] tot bijna 90 % [12, 13]. Een aanwijsbare oorzaak voor de spreiding kan de diversiteit in gebruikte technieken zijn. Hiervoor zijn in de literatuur nog geen bewijzen gevonden in goede vergelijkende studies. Ook in onze studie lijken techniek en operateur geen verschil te maken in uitkomstmaat. Wel moet hierbij vermeld worden dat de subgroepen te klein waren om betrouwbare resultaten te verkrijgen.

Prospectief onderzoek waarin de preputiumplastiek rechtstreeks vergeleken wordt met de therapeutische circumcisie is alleen binnen een kleine onderzoekspopulatie verricht [14]. Kumar et al. laten binnen een kleine onderzoeksgroep van 50 patiënten een voordeel van de preputiumplastiek zien ten opzichte van de therapeutische circumcisie. De preputiumplastiek is in vergelijking met therapeutische circumcisie een sneller en gemakkelijker uit te voeren ingreep, die relatief pijnloos is, en leidt tot goede cosmetische resultaten en minder complicaties in de vorm van bloeding [14]. Die studie betreft echter een kleine single-centerstudie met een follow-up van maximaal drie maanden.

Ons onderzoek toont aan dat bij een preputiumplastiek de complicatierisico’s laag zijn. In de literatuur variëren de complicatierisico’s bij een circumcisie tussen de 0,2 % en 16 % [15]. Wanneer specifiek wordt gekeken naar re-interventies op basis van cosmetisch aspect loopt het complicatierisico op tot 10 % [16, 17].

Een beperking van onze studie is met name de korte follow-up. Er zijn langetermijnresultaten nodig om de tevredenheid bij patiënten in de toekomst te evalueren. Daarnaast hebben we geen statisch significante subanalyses binnen de verschillende groepen kunnen verrichten van bijvoorbeeld operateur of type plastiek. Een groter onderzoek met subanalyses en langetermijnresultaten zou een goed vervolg zijn op deze en reeds bestaande studies.

Conclusie

Uit deze studie blijkt dat de preputiumplastiek een alternatief biedt bij de behandeling van therapieresistente phimosis. De preputiumplastiek is een ingreep met laag complicatierisico en een hoge mate van tevredenheid bij patiënten en ouders. Er is echter zeker nog ruimte voor verder onderzoek naar de resultaten op de langere termijn.