Ätiologisch werden Analfisteln auf Entzündungen der Proktodealdrüsen zurückgeführt, als deren Erstbeschreiber Chiari (1878) gilt [2]. Ihr anatomischer Verlauf von den Analkrypten zum intersphinktären Spaltraum stellt jedoch nur den initialen Anteil des Fistelgeschehens dar. Insbesondere bei komplexen Fistelsystemen kommt es zur Ausbreitung von Fisteln durch präformierte Geweberäume und -lücken, die den gesamten analen Sphinkterapparat sowie alle Beckenbodenetagen einbeziehen können. Die detaillierte Kenntnis der analen und perianalen topographischen Anatomie ist deshalb entscheidend für eine möglichst vollständige und gewebeschonende Sanierung von Analfisteln.

Embryologie und Epithelzonen des Anorektums

Embryologische Entwicklung

In der 6. Embryonalwoche wächst das urorektale Septum in Richtung Kloakenmembran vor und separiert damit das urogenitale vom anorektalen Beckenkompartiment. Im anorektalen Übergangsbereich besteht im sog. Proctodaeum ein direkter Kontakt des entodermalen Darmepithels mit dem ektodermalen Hautepithel. Unterschiedliche Signalproteine führen hier zu einem Wechselspiel mit dem umgebenden Mesenchym, in dessen Folge sich einerseits das Epithel in kraniokaudaler Richtung unterschiedlich differenziert und andererseits die glatte Muskulatur des rektalen Darmrohres nach aboral vorwächst.

Der distale Abschnitt der Ringmuskulatur erreicht in der 8. Woche die Linea dentata und verdickt sich zum M. sphincter ani internus, der bis zur 12. Woche zu seiner definitiven Position weiter nach aboral vorwächst. Parallel dazu entwickelt sich der distale Abschnitt der Längsmuskelschicht zum M. corrugator ani, welcher schrittweise in den M. sphincter ani externus und M. levator ani einstrahlt. Ab der 7. Woche sind die Anlage von M. sphincter ani externus und M. puborectalis (M. levator ani) zu erkennen, die zunächst nicht miteinander in Kontakt stehen, aber im Verlauf (9. Woche) miteinander fusionieren [5, 7, 19].

Etwa um die 15. Woche bilden sich an der Linea dentata epitheliale Knospen entodermalen Ursprungs, die zunächst in die Submukosa vorwachsen. Ab der 18. Woche lassen sich Drüsen nachweisen, die z. T. den M. sphincter ani internus penetrieren und mit ihrem Drüsengrund intramuskulär zu liegen kommen [9, 13, 20].

Epitheliale Zonen

Im Ergebnis dieser komplexen Differenzierung wird die Innenauskleidung des anorektalen Übergangs durch vier unterschiedliche Epithelzonen realisiert, welche neben den jeweiligen morphologischen Charakteristika verschiedene Funktionalitäten aufweisen [4]:

  1. 1.

    Zona colorectalis: Das Epithel des unteren Rektums entspricht dem typischen einreihigen Zylinderepithel der kolorektalen Schleimhaut. Es weist keine Schmerzfasern auf und produziert Schleim für die Lubrikation der Faeces, um das Gleiten bei der Ausscheidung zu erleichtern.

  2. 2.

    Zona transitionalis: Das Übergangsepithel, welches sowohl einschichtiges und mehrschichtiges Zylinderepithel als auch nicht verhornendes Plattenepithel aufweist, bedeckt den Hämorrhoidalplexus. Die obere Grenze zur Rektummukosa ist fließend und wird durch eine zunehmend livide Färbung signalisiert. Die untere Grenze ist in der Regel scharf durch die Linea dentata abgesetzt.

  3. 3.

    Zona squamosa: Das nicht verhornende Plattenepithel des Analkanals, das sog. Anoderm, erstreckt sich von der Linea dentata im oberen Drittel des Analkanals bis zur perianalen Haut. Es ist mit einer Vielzahl von Sinnesrezeptoren ausgestattet, die eine hochauflösende Diskriminierung von mechanischen, thermischen und Schmerzreizen erlauben.

  4. 4.

    Zona perianalis: Die perianale Haut besteht aus verhornendem Plattenepithel mit typischen Hautanhangsgebilden (Schweiß- und Talgdrüsen sowie Haare). Der Übergang zum Anoderm ist häufig nicht scharf abgrenzbar, bei vielen Individuen wird dieser Übergang durch die anodermseitig etwas kräftigere Pigmentierung angezeigt.

Anatomie des Analkanals

Ausdehnung und Aufbau

Der Analkanal reicht vom Analrand bis zum gut palpablen, oral gelegenen anorektalen Ring, der durch den Oberrand des M. sphincter ani externus und insbesondere dorsolateral den M. puborectalis (Puborektalis-Schlinge) ausgebildet wird (Abb. 1). Das Innenrelief wird von den durch das Übergangsepithel bedeckten Columnae anales geprägt, welche an der Linea dentata enden. Die Vertiefungen zwischen den Columnae anales laufen kaudal in taschenartige Ausbuchtungen, die Sinus anales (Analkrypten), aus. In dieser Region erfolgt der oben beschriebene scharfe Übergang zum Anoderm, welcher die Form der Columnae und Sinus anales als gezähnte Linie (Linea dentata) nachempfindet. Die Linea dentata stellt damit auch den aboralen Rand der Analkrypten dar. Umschlossen wird der Analkanal vom M. sphincter ani internus, der sich übergangslos nach aboral aus der rektalen Ringmuskulatur fortsetzt. Zwischen dem mukosalen Übergangsepithel und der Muskelunterlage erstreckt sich die submuköse Verschiebeschicht, in die der Plexus haemorrhoidalis eingelagert ist. Vom M. sphincter ani internus ausgehend, wird in der Region der Linea dentata von Parks ein sog. „mucosal suspensory ligament“ beschrieben, welches gleichzeitig auch die aborale Grenze der Hämorrhoidalplexus markiert [28].

Abb. 1
figure 1

Übersicht Analkanal. Kombinierte Darstellung des Analkanals, zusammengesetzt aus  anatomischem Präparat (rechts), videoproktoskopischem Bild (Innenrelief), Schemazeichnung (links). Im anatomischen Präparat ist der Plexus haemorrhoidalis altersbedingt nach kaudal disloziert. In der Videoproktoskopie sind die Columnae anales mit den kaudal zwischengelagerten Sinus anales (Analkrypten) sowie die Linea dentata gut sichtbar. In der Schemazeichnung wurde die Proktodealdrüse aus didaktischen Gründen lateral eingezeichnet. (Graphische Zusammenstellung: Florian Keller & Clemens Franke, mit freundl. Genehmigung, © S. Stelzner, T. Wedel, F. Keller und C. Franke, alle Rechte vorbehalten)

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M. sphincter ani internus

Der zylinderförmige, autonom innervierte M. sphincter ani internus bildet nach aboral ausgerichtete Lamellen, die nach außen bindegewebig fest am M. corrugator ani fixiert sind (Abb. 2a, b; [39]). In dieser nur scharf zu präparierenden Schicht (Stratum intermusculare) verläuft der Plexus myentericus. Der M. corrugator ani wird aus der Längsmuskulatur des Rektums und aus Fasern des M. pubococcygeus gebildet (Abb. 2b; [21]). Seine Bezeichnung im Englischen als „conjoint longitudinal muscle“ ist daher treffender. Er durchflicht kaudal die Fasern des subkutanen Anteils des quergestreiften M. sphincter ani externus und ist in der perianalen Haut verankert. Ferner verlaufen auch Fasern durch den kaudalen Anteil des M. sphincter ani internus, welche auch als M. submucosus ani zusammengefasst werden [8]. Durch die glatte Muskulatur des inneren Analsphinkters ziehen Venen, die den Plexus haemorrhoidalis drainieren (Abb. 2a) und je nach Spannungszustand des Internus die Entleerung der hämorrhoidalen Polster ermöglichen oder drosseln.

Abb. 2
figure 2

a Anale Sphinktermuskulatur. Parasagittaler Schnitt durch den analen Sphinkterapparat. Gut erkennbar sind das Innenrelief des oberen Analkanals, die angeschnittenen Hämorrhoidalpolster sowie die lamellenförmige Anordnung der ringförmigen Faserzüge des M. sphincter ani internus mit eingelagerter Vene. Kaudal erscheint die Durchflechtung des M. sphincter ani externus (Pars subcutanea) durch den M. corrugator ani. Formalin-fixiertes, männliches Präparat. b M. corrugator ani („conjoint longitudinal muscle“). Die ringförmige Muskulatur des M. sphincter ani internus ist scharf von den längsverlaufenden Muskelfasern des M. corrugator ani abpräpariert. Gut erkennbar ist die Vereinigung von Fasern des M. pubococcygeus mit dem M. corrugator ani zum sog. „conjoint longitudinal muscle“. Präparat identisch mit Abb. 2a. c Intersphinktärer Spaltraum/M. sphincter ani externus. Der M. corrugator ani ist kaudal scharf von der Pars subcutanea des M. sphincter ani externus abgetrennt und angehoben. Dadurch wird der intersphinktäre Spaltraum eröffnet. Gut erkennbar sind die nur mit lockerem Bindegewebe gefüllten Lücken zwischen den Anteilen des M. sphincter ani externus. Präparat identisch mit Abb. 2a. (Mit freundl. Genehmigung, © S. Stelzner, T. Wedel und C. Franke, alle Rechte vorbehalten)

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M. sphincter ani externus

Der M. sphincter ani internus wird von dem quergestreiften und willkürlich innervierten M. sphincter ani externus umfasst (Abb. 3a, b), dessen oraler Anteil mit der Puborektalisschlinge verbunden ist. Er gliedert sich in mehrere, durch lockere bindegewebige Septen getrennte Anteile (Abb. 3b): Pars profunda, superficialis und subcutanea [23]. Diese Einteilung unterliegt jedoch individuellen Variationen und sollte eher als didaktisches Konzept interpretiert werden. Die Pars profunda lehnt sich eng an den M. puborectalis an und ist ventral nicht vollständig geschlossen [6]. Die ellipsenförmige Pars superficialis ist nach ventral im Centrum tendineum perinei verankert und nach dorsal über das Lig. anococcygeum mit dem Steißbein verbunden. Die Pars subcutanea breitet sich kreisförmig bis in das perianale subdermale Gewebe aus und wird von Fasern des M. corrugator ani durchzogen. Während der äußere Schließmuskel bei Männern in kraniokaudaler Ausdehnung tatsächlich einem Zylinder nahekommt, besteht bei Frauen eine Abflachung in dorsoventraler Richtung, wodurch eine geringere Höhe des ventralen Anteils resultiert. Zwischen dem M. corrugator ani und äußeren analen Schließmuskeln befindet sich eine lockere Bindegewebeschicht, die dem intersphinktären Spaltraum entspricht (Abb. 2c, 3a und 4; [35]). Auf seine anatomischen Begrenzungen wird im Abschnitt „Intersphinktärer Spaltraum“ eingegangen.

Abb. 3
figure 3

a Analer Sphinkterapparat mit intersphinktärem Spaltraum. Parasagittaler Schnitt durch den anorektalen Sphinkterapparat. Der rechtsseitige Anteil des M. sphincter ani externus ist entfernt, sodass der den Analkanal umgebende Zylinder des M. ani internus erkennbar ist. Die Präparierklemme liegt im intersphinktären Spaltraum. Ventral deutlich erkennbar die Verankerung des anorektalen Übergangs am Corpus perineale („perineal body“). Formalin-fixiertes, männliches Präparat. b M. sphincter ani externus und M. puborectalis. Der Analkanal ist in der Ebene des intersphinktären Spaltraums nach kraniodorsal luxiert, sodass die einzelnen Anteile des M. sphincter ani externus mit den dazwischengelagerten lockeren Bindegewebsräumen sichtbar werden. Die Verbindung zum Corpus perineale wurde scharf durchtrennt. Präparat identisch mit Abb. 3a. (Mit freundl. Genehmigung, © S. Stelzner, T. Wedel und C. Franke, alle Rechte vorbehalten)

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Abb. 4
figure 4

Anorektalregion mit sog. „posterior deep space“. Mediosagittaler Schnitt durch die Anorektalregion. Gut erkennbar sind die analen Sphinkteren mit dem intersphinktären Spaltraum, insbesondere der vom M. levator ani nach kranial begrenzte, als „posterior deep space“ bezeichnete, dorsale Abschnitt. Formalin-fixiertes, männliches Präparat. (Mit freundl. Genehmigung, © S. Stelzner, T. Wedel und C. Franke, alle Rechte vorbehalten)

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Innervation

Die Innervation des Analkanals folgt der embryologischen Herkunft der beteiligten Komponenten. So wird der aus der Darmmuskulatur hervorgegangene M. sphincter ani internus autonom innverviert – zum einen intrinsisch über den Plexus submucosus und myentericus [26], zum anderen extrinsisch über die Nn. sphincter ani internus [14, 34]. Die sensible Innervation der unteren Rektumschleimhaut und der Übergangszone ist nur marginal ausgeprägt.

Demgegenüber steht eine hochauflösende Innervation für Schmerz, Berührung und Temperatur im Bereich des Anoderms, welche über somatoafferente Nervenfasern des N. pudendus vermittelt wird. Gleichermaßen wird der quergestreifte M. sphincter ani externus über den N. pudendus durch die Nn. rectales inferiores motorisch versorgt.

Proktodealdrüsen

Histologische Merkmale

Chiari fand in den Analkrypten Ausstülpungen der Schleimhaut, denen er aufgrund der Möglichkeit einer Stuhlretention das ätiologische Moment für die Entwicklung von Analfisteln zuschrieb [2]. In den folgenden Jahrzehnten wurden diese mukosalen Ausstülpungen als Drüsen identifiziert, welche den Proktodealdrüsen verwandter Säugetiere glichen. Umfangreiche Untersuchungen dazu finden sich bei Parks, Lilius, Kraković und Klosterhalfen [15, 16, 20, 29]. Die Proktodealdrüsen münden praktisch immer in die Analkrypten auf Höhe der Linea dentata. Der mündungsnahe Teil besteht aus mehrreihigem Zylinderepithel, der vorgeschaltete Drüsenanteil aus einreihigem Zylinderepithel (Abb. 5; [20, 24]). Zu unterschiedlichen Anteilen wurde eine Mucinbildung in den Drüsen nachgewiesen, sodass sie funktionell an ehesten der Lubrikation dienen [4, 17, 20, 24, 29, 32]. Die häufig aufgeworfene Vermutung, dass es sich bei den Proktodealdrüsen um phylogenetische Rudimente analer Duftdrüsen bei Säugetieren handelt, konnte in vergleichenden Studien nicht bestätigt werden [11, 22, 24]. Die Ausbreitungsebene der Drüsenschläuche ist überwiegend horizontal zur Linea dentata, aber auch ein nach kaudal gerichteter Drüsenverlauf ist möglich.

Abb. 5
figure 5

Proktodealdrüse. Histologischer Schnitt durch Analkanal. Die Proktodealdrüse reicht vom Analkanallumen (2) durch den M. sphincter ani internus (1) bis in den M. corrugator ani (3). Der submuköse Anteil besteht aus einem mehrreihigen Zylinderepithel, der intramuskuläre Anteil aus einem einreihigen Zylinderepithel. (Aus [20] mit freundl. Genehmigung, © John Wiley and Sons, alle Rechte vorbehalten)

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Vorkommen und Häufigkeit

Proktodealdrüsen sind offenbar nicht bei allen Individuen angelegt. Die Angaben hierzu schwanken je nach Größe der Serie und zugrundeliegendem Untersuchungsmaterial (embryologische Untersuchung oder erwachsenes Sektionsgut [15]) zwischen 40 und 100 %. Es ist letztlich davon auszugehen, dass die Proktodealdrüsen beim erwachsenen Menschen lediglich in zwei Drittel der Fälle überhaupt ausgebildet sind. Geschlechterspezifisch sind die Proktodealdrüsen bei Männern etwas häufiger zu finden (64 %) als bei Frauen (57 %) [20]. Bei Individuen mit Drüsennachweis schwankt die Anzahl der Drüsen zwischen 1 und 10.

Drüsenverlauf in Bezug zum M. sphincter ani internus

Hinsichtlich der topographischen Beziehung der Proktodealdrüsen zur analen Schließmuskulatur findet sich eine große Varianz der Literaturangaben. Während Lilius und Hill den Drüsengrund zu etwa 80 % zwischen M. sphincter ani internus und M. corrugator ani verorteten [12, 20], fand Kraković lediglich in etwa einem Drittel eine Penetration des Internus [16]. Eine Penetration des M. corrugatur ani und damit eine anatomische Beziehung zum intersphinktären Spaltraum wurde von vielen Autoren beschrieben, ist aber insgesamt selten (3 % [20]).

Drüsenverlauf in Bezug zur Zirkumferenz des Analkanals

Bezüglich der topographischen Verteilung der Proktodealdrüsen innerhalb der Zirkumferenz des Analkanales bestehen ebenfalls völlig unterschiedliche Angaben. Einerseits lässt sich zumindest festhalten, dass die posteriore Semizirkumferenz häufiger Drüsen beherbergt als die anteriore Semizirkumferenz. Andererseits lässt sich eine für die Fistelchirurgie als klassisch angesehene Prädilektionsstelle von Fistelgängen bei der 6‑Uhr-Position nicht bestätigen. Kraković fand sphinkterüberschreitende Drüsen allerdings tatsächlich nur bei 6 Uhr Steinschnittlage (SSL) [16].

Klinische Relevanz der anatomischen Charakteristika

Aus den vorliegenden anatomischen Untersuchungen lassen sich folgende Schlüsse ziehen, welche zumindest einige der gängigen klinischen Beobachtungen beim Analfistelleiden untermauern bzw. erklären könnten: Bezogen auf die Häufigkeit der Ausbildung von Proktodealdrüsen (ca. zwei Drittel aller Individuen) ist das Fistelleiden vergleichsweise selten, auch wenn es zu den klassischen Erkrankungen des proktologischen Fachgebiets gehört. Da der intersphinktäre Spaltraum für die Pathogenese der Fisteln eine zentrale Rolle spielt [30], sind möglicherweise nur diejenigen Drüsen, die mit ihrem Drüsengrund tatsächlich bis jenseits des M. corrugator ani reichen, für eine relevante Retention von kontaminierten Bestandteilen mit konsekutiver Entzündung prädestiniert. Diese Drüsenverläufe wurden gehäuft bei 6 Uhr SSL beobachtet, wodurch der überwiegende Nachweis der inneren Fistelöffnung bei 6 Uhr [37] erklärbar ist.

Die Ausbildung subanodermaler Fisteln erschließt sich ebenfalls aus den Beobachtungen zur Topographie der Drüsen, welche überwiegend subepithelial und nur zu einem geringeren Anteil intramuskulär gelegen sind. Da die Relation subanodermaler Fisteln zu Internus-überschreitenden Fisteln nicht den zahlenmäßig häufigeren subepithelialen Verlauf der Proktodealdrüsen widerspiegelt, ist die Neigung zur Entzündungsbildung bei subepithelial gelegenen Drüsen sehr wahrscheinlich aufgrund ihrer oberflächlicheren Lage deutlich geringer.

Die höhere Inzidenz des Fistelleidens bei Männern erschließt sich jedoch nicht allein aus der Drüsenanatomie bzw. ihres im Vergleich zu Frauen leicht erhöhten Vorkommens. Weitere Faktoren, wie z. B. höhere Kontinenzreserve, längerer Analkanal, steilerer Levatortrichter oder stärkerer Analsphinktertonus, tragen möglicherweise zur Prädisposition des männlichen Geschlechts bei.

Ausbreitungswege und -räume von Analfisteln

Intersphinktärer Spaltraum

Für die Ausbreitung von Analfisteln stellt der intersphinktäre Spaltraum den entscheidenden anatomischen Bezugspunkt dar [30]. Er wird radiär von den beiden Zylindern des M. sphincter ani externus und des M. sphincter ani internus, genauer der äußeren Zirkumferenz des M. corrugator ani, begrenzt. Diese beiden Zylinder werden durch eine relativ leicht zu separierende, lockere bindegewebige Schicht („interface“) voneinander getrennt. Ein tatsächlicher Raum entsteht erst durch die Ansammlung von Eiter im Rahmen einer intersphinktären Abszedierung. Hiervon abzugrenzen ist das bindegewebig festere Stratum intermusculare zwischen M. corrugator ani und M. sphincter ani internus. Da hier jedoch häufig der Drüsengrund der Proktodealdrüsen zu finden ist, stellt auch diese Schicht einen potenziellen Ausbreitungsweg dar, der sich jedoch eher in longitudinaler Richtung manifestiert [30].

Der intersphinktäre Spaltraum wird kranial durch die Vereinigung von Fasern des M. pubococcygeus und der Rektumlängsmuskulatur zum sog. „conjoint longitudinal muscle“ (M. corrugator ani) und kaudal durch die Durchflechtung der Pars superficialis des Externus durch den M. corrugator ani begrenzt. Die Ausdehnung des intersphinktären Spaltraums ist bezogen auf seine Zirkumferenz unterschiedlich. Anterior stützt sich das Anorektum am Centrum tendineum perinei/Corpus perineale („perineal body“) ab, einer zentralen fibromusklären Struktur im Perineum, mit welcher viele muskuläre und fibröse Strukturen des Beckenbodens verbunden sind [25, 41]. Hierzu gehören die kaudale Begrenzung des Septum rectogenitale (Denonvilliers-Faszie), Fasern der anterioren Rektumlängsmuskulatur [1], die parietale pelvine Faszie und die Mm. pubococcygeus, puborectalis, sphincter ani externus, transversus perinei superficialis und bulbospongiosus. Nach ventral sind bei der Frau die hintere Vaginalkomissur, beim Mann die membranöse Urethra an den „perineal body“ angeheftet. Somit besteht ventral nur ein schmaler Saum des intersphinktären Spaltraums.

Von dorsal strahlen die Fasern der pubococcygealen Raphe und weiter kaudal das Lig. anococcygeum in den analen Schließmuskelapparat ein. Während das Lig. anococcygeum in der Pars superficialis des M. sphincter ani externus verankert ist, ist die pubococcygeale Raphe mit dem M. corrugator ani von kranial kommend kurzstreckig, aber eng verbunden [38]. Die Verbindung der pubococcygealen Raphe mit dem analen Sphinkterapparat besteht aus fibrösen und glattmuskulären Komponenten [38] und wird von einigen Autoren auch als M. puboanalis beschrieben. Dadurch ist die orale Ausdehnung des intersphinktären Spaltraums dorsal etwas länger als ventrolateral. Diese dorsal gelegene Ausbuchtung des intersphinktären Spaltraums ist für die Pathogenese von Analfisten von besonderer Bedeutung (s. Abschnitt „Posterior deep space“).

Darüber hinaus ist der dorsale intersphinktäre Spaltraum für die Ausbreitung eines intersphinktären Hufeisenabszesses durchlässig. Ventral gelegene Hufeisenabszesse hingegen kommen wegen der beschriebenen zentralen anatomischen Position des „perineal body“ praktisch nicht vor. Aus diesem Grund weichen auch ventral gelegene Fistelverläufe entweder nach 1 Uhr oder nach 11 Uhr aus.

M. sphincter ani externus und M. puborectalis

Zwischen den muskulären Anteilen des M. sphincter ani externus bestehen bindegewebige Lücken, die als Ausbreitungswege für die Infektion auf unterschiedlichen Etagen fungieren können (Abb. 2c und 3b). Diese in mehreren Etagen angeordneten Loci minoris resistentiae können die unterschiedlich hoch verlaufenden transsphinktären Fisteln erklären. Gleichermaßen ist die Verbindung zwischen Pars profunda des M. sphincter ani externus und M. puborectals bzw. zwischen M. puborectalis und M. pubococcygeus nur locker ausgebildet, sodass das Infektionsgeschehen den gesamten Externus bzw. als suprasphinktäre Fistel auch den M. puborectalis kranial umgreifen kann. Der daraus resultierende Bumerang-förmige Verlauf zeigt immer die Problematik einer hohen und damit komplexen Analfistel an [37]. Aufgrund der nach ventral geöffneten Puborektalisschlinge und der zentralen Lage des „perineal body“ verlaufen ventral gelegene Fisteln in aller Regel nicht suprasphinktär sondern transsphinktär.

„Posterior deep space“

Ein besonderes Sammelbecken, zumindest für die initiale Entzündung, stellt der dorsalseitige kraniale Ausläufer des intersphinktären Spaltraums dar. Hier schiebt sich die Infektion zwischen die Anheftung des M. pubococcygeus (pubococcygeale Raphe) und den M. puborectalis, um von diesem Ausgangspunkt ihren weiteren Verlauf zu suchen (Abb. 4). Diese topographische Region wurde von Kurihara et al. als „posterior deep space“ beschrieben und auch von weiteren Autoren als pathogenetisches Grundkonzept für die Behandlung komplexer Fisteln genutzt [18, 36, 42]. Dieser in der Tiefe der analen Schließmuskulatur gelegene Raum muss bei der Fistelchirurgie dorsal gelegener komplexer Fisteln präparatorisch besonders gewürdigt werden.Footnote 1

Fossa ischioanalis

Lateral grenzt der anale Sphinkterapparat an die mit Fettlobuli mittlerer Größe gefüllten und von Bindegewebssepten durchzogenen Fossae ischioanales [33]. Beide Seiten stehen dorsal über den Gewebsraum zwischen pubococcygealer Raphe und Lig. anococcygeum (Courtney-Lücke, Abb. 6) in Verbindung [3]. Entsprechend gestattet diese kontinuierliche Verbindung die Ausbreitung eines zunächst einseitigen ischioanalen Abszesses zu einem sog. Hufeisenabszess, der beidseitig den ischioanalen Geweberaum durchzieht [31]. Eine weitere Besonderheit des ischioanalen Raums besteht in den bereits erwähnten Septen. Insbesondere kaudal des M. levator ani wurde ein Septum als infralevatorisches Septum hervorgehoben (Abb. 7), welches zu weit nach ventral verlaufenden, eng an die Unterseite des Levatortrichters angeschmiegte Fistelausläufern führen kann [18].

Abb. 6
figure 6

Analer Sphinkterapparat mit Lig. anococcygeum. Mediosagittaler Schnitt durch die Anorektalregion. Das ischioanale Fett zwischen M. levator ani und Lig. anococcygeum wurde entfernt. Dieses Areal entspricht der Courtney-Lücke und verbindet beide ischioanalen Gruben. Der Stern markiert den „posterior deep space“ (s. auch Abb. 4). Formalin-fixiertes, männliches Präparat. (Mit freundl. Genehmigung, © S. Stelzner, T. Wedel und C. Franke, alle Rechte vorbehalten)

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Abb. 7
figure 7

Fossa ischioanalis. Koronar geschnittenes Becken mit Ansicht von ventral. In der rechtsseitigen Fossa ischioanalis ist das infralevatorische Septum erkennbar. Aus der linksseitigen Fossa ischioanalis (Stern) wurde das Fett teilweise entfernt. Formalin-fixiertes, männliches Präparat, mit altersbedingtem Descensus perinei. (Mit freundl. Genehmigung, © S. Stelzner, T. Wedel und C. Franke, alle Rechte vorbehalten)

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Supralevatorischer Raum

Der M. levator ani teilt das Becken als Diaphragma pelvis in einen supralevatorischen (Spatium subperitoneale) und einen infralevatorischen Raum (Spatium perineum profundum). Er wird vom flächigen M. ileococcygeus, dem in dorsoventraler Orientierung bandförmigen M. pubococcygeus und dem M. puborectalis gebildet. Funktionell gehört auch der ebenfalls flächige M. coccygeus zur Beckenbodenmuskulatur. Die Levatormuskulatur ist trichterförmig ausgerichtet mit Durchtrittsmöglichkeiten für das Anorektum (Hiatus analis) und die Urogenitalorgane (Hiatus urogenitale). Wie schon beschrieben, vereinigen sich Fasern aus dem M. pubococcygeus lateral und dorsal mit der Rektumlängsmuskulatur zum „conjoint longitudinal muscle“. In diesem Fusionsbereich, der aus anatomischer Sicht zunächst keine präformierten Lücken bietet, kann es zu einem Übertritt der aus dem intersphinktären Spaltraum kommenden Entzündung nach kranial in den supralevatorischen Bindegewebsraum kommen. Nach Erfahrung der Autoren wird dieser Weg allerdings nur bei lange schwelenden oder besonders aggressiven Entzündungen (z. B. M. Crohn) ausgebildet. Darüber hinaus wurde bereits durch Parks [30] ein intramuraler, oralwärts gerichteter Ausbreitungsweg beschrieben, der sich zwischen rektaler Ring- und Längsmuskulatur in longitudinaler Richtung ausdehnt. Als Ausgangspunkt hierfür kommen – wie im Abschnitt „Intersphinktärer Spaltraum“ beschrieben – insbesondere solche Proktodealdrüsen in Frage, die mit ihrem Drüsengrund zwischen diesen beiden Muskelschichten gelegen sind.

Fazit für die Praxis

  • Das Verständnis der analen und perianalen Anatomie macht die Pathologie von Analfisteln sehr gut nachvollziehbar.

  • Nur wenige Proktodealdrüsen erreichen mit ihrem Drüsengrund den intersphinktären Spaltraum.

  • Der orale intersphinktäre Raum bei 6 h SSL besitzt für dorsal gelegene Fistelverläufe als sog. „posterior deep space“ eine besondere Bedeutung.

  • Eine Reihe präformierter, bindegewebiger Lücken in den muskulären Anteilen des M. sphincter ani externus und seiner kranialen Verbindung zum M. puborectalis erklären die unterschiedlichen Etagen der radiären Ausbreitung von transsphinktären Fisteln sowie die Ausbildung von suprasphinktären Fisteln.

  • Ventral gelegene Fisteln weichen aufgrund des zentral gelegenen, kompakten Centrum tendineum perinei („perineal body“) von der 12-Uhr-Position nach lateral ab und verlaufen praktisch nie suprasphinktär.

  • Die horizontale Ausbreitung der hufeisenartig geformten Abszesse bzw. der als Ringfistel bezeichneten, chronischen Variante der Entzündung folgt in den unterschiedlichen Ebenen der Zirkumferenz ebenfalls anatomisch beschreibbaren präformierten Loci minoris resistentiae.

  • In der Fossa ischioanalis sind Septen nachweisbar, von denen das infralevatorische Septum zu eng an den Levatortrichter angeschmiegten Fistelausläufern führen kann.