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Erregerbedingte Enzephalitiden

  • Uta Meyding-LamadéEmail author
  • E. Craemer
Living reference work entry
Part of the Springer Reference Medizin book series (SRM)

Zusammenfassung

Das Leitsymptom der akuten viralen (Meningo-)Enzephalitis, ist die quantitative oder qualitative Bewusstseinsstörung, fakultativ sind Kopfschmerzen, Fieber und fokalneurologische Zeichen wie z. B. eine Hemiparese, epileptische Anfälle oder Hirnnervenausfälle, diese können jedoch fehlen. Typischerweise handelt es sich bei akuten viralen (Meningo-)Enzephalitiden um biphasische Krankheitsverläufe. Die Patienten erleiden erst grippeähnliche Allgemeinsymptome, die der eigentlichen Enzephalitis vorangestellt sind. Enzephalitiden können durch ihr klinisches Bild und ihre zusatztechnischen Befunde oft nicht einem bestimmten Erreger zugeordnet werden. Auch wenn im Krankheitsverlauf eine mikrobiologische Diagnose möglich wird, fehlt diese spezielle Diagnose meist im akuten Stadium der Enzephalitis, wenn Behandlungsentscheidungen getroffen werden müssen. Auch die initialen zusatztechnischen Befunde (entzündlicher Liquorbefund, pathologisches EEG, pathologische bildgebende Untersuchungsergebnisse) sind bei Enzephalitiden oft nicht charakteristisch und erlauben keine primäre spezielle Differenzialdiagnose. Dennoch lassen sich aus Anamnese, klinischem Bild und Verlauf, Liquorbefund, EEG, CT, MRT und mikrobiologischen Ergebnissen gewisse abgrenzende Charakterisierungen zwischen den einzelnen Enzephalitiden vornehmen – dies dieses Kapitel zeigen. Die Inzidenz der viralen Enzephalitis liegt viel höher als die der bakteriellen Enzephalitis. Seltene Erreger viraler Enzephalitiden werden zunehmend häufiger gefunden, dabei ist die bei uns seltene Tollwut, ausgelöst durch das Rabiesvirus, weltweit eine der häufigsten Infektionskrankheiten.

Das Leitsymptom der akuten viralen (Meningo-)Enzephalitis, ist die quantitative oder qualitative Bewusstseinsstörung, fakultativ sind Kopfschmerzen, Fieber und fokalneurologische Zeichen wie z. B. eine Hemiparese, epileptische Anfälle oder Hirnnervenausfälle, diese können jedoch fehlen. Typischerweise handelt es sich bei akuten viralen (Meningo-)Enzephalitiden um biphasische Krankheitsverläufe. Die Patienten erleiden erst grippeähnliche Allgemeinsymptome, die der eigentlichen Enzephalitis vorangestellt sind. Enzephalitiden können durch ihr klinisches Bild und ihre zusatztechnischen Befunde oft nicht einem bestimmten Erreger zugeordnet werden. Auch wenn im Krankheitsverlauf eine mikrobiologische Diagnose möglich wird, fehlt diese spezielle Diagnose meist im akuten Stadium der Enzephalitis, wenn Behandlungsentscheidungen getroffen werden müssen. Auch die initialen zusatztechnischen Befunde (entzündlicher Liquorbefund, pathologisches EEG, pathologische bildgebende Untersuchungsergebnisse) sind bei Enzephalitiden oft nicht charakteristisch und erlauben keine primäre spezielle Differenzialdiagnose. Dennoch lassen sich aus Anamnese, klinischem Bild und Verlauf, Liquorbefund, EEG, CT, MRT und mikrobiologischen Ergebnissen gewisse abgrenzende Charakterisierungen zwischen den einzelnen Enzephalitiden vornehmen – dies werden die folgenden Abschnitte zeigen. Die Inzidenz der viralen Enzephalitis liegt viel höher als die der bakteriellen Enzephalitis. Seltene Erreger viraler Enzephalitiden werden zunehmend häufiger gefunden, dabei ist die bei uns seltene Tollwut, ausgelöst durch das Rabiesvirus, weltweit eine der häufigsten Infektionskrankheiten.

1 Akute Virusenzephalitiden

1.1 Herpes-simplex-Virus-Enzephalitis

Häufigkeit und Vorkommen

Bei der durch das Herpes-simplex-Virus (HSV) hervorgerufenen Enzephalitis handelt es sich um eine sporadisch auftretende Erkrankung. Ihre Inzidenz liegt bei 0,2–0,4/100.000/Jahr.

Ätiologie und Pathogenese

Die HSV-Enzephalitis wird meist durch das HSV Typ 1 hervorgerufen. Es handelt sich um eine akute, hämorrhagisch-nekrotisierende Virusenzephalitis, die sich bevorzugt in Teilen des limbischen Systems im temporo- und frontobasalen Hirngewebe entwickelt (meist linkshemisphärisch früher als rechts). Neben einer hämatogenen Entstehung bei Virämie werden pathogenetisch die Reaktivierung persistierender HSV-Partikel in Nervenzellen und eine Virusausbreitung nach intrakraniell von der Schädelbasis über die Riechschleimhaut und den N. olfactorius (Fila olfactoria) diskutiert. Personen mit rekurrierendem Herpes labialis sind nicht gehäuft gefährdet, eine Herpes-simplex-Virus-Enzephalitis (HSVE) zu erleiden. Die HSVE kommt sowohl bei Primärinfektionen als auch im Rahmen von rekurrierenden Infektionen vor, mit oder ohne Haut-/Schleimhautbläschen. Die fokale HSVE ist typischerweise eine Erkrankung des immunkompetenten Patienten. Während die HSV-Typ 1 meist schwerwiegend und bedrohlich mit einer noch immer bei 70–80 % liegenden Letalität unbehandelt verläuft, hat die HSV-Typ 2 eine gute Prognose und meist einen leichteren Verlauf.

Klinik

Der HSVE geht üblicherweise einige Tage lang ein unspezifisches „grippales“ Prodromalstadium voraus, mit Fieber, Kopfschmerzen und Unruhe. Anschließend kommt es zu enzephalitischen Symptomen mit dem Leitsymptom der Bewusstseinsstörung und fakultativen Symptomen wie Kopfschmerzen, Fieber und fokalen neurologischen Symptomen.

Das Leitsymptom der Enzephalitis ist die qualitative und quantitative Bewusstseinsstörung, in der Mehrzahl der Patienten vergesellschaftet mit Fieber und Kopfschmerzen.

Bei den Bewusstseinsstörungen gibt es quantitative Bewusstseinsstörungen verschiedenen Grades (Somnolenz, Sopor, Koma), Orientierungsstörungen, psychotische Zeichen mit Agitation, paranoidem Erleben, inhaltlichen und formalen Denkstörungen, Halluzinationen, Antriebsmangel, Verlangsamung und andere. Kopfschmerzen und Fieber sind häufige Symptome, die bei der Mehrzahl der HSVE-Patienten auftreten, fakultativ kann es zu fokalneurologischen weiteren Ausfällen kommen, wie Hemi- oder Tetraparesen, zerebellaren Syndromen, Hirnstamm- oder Hirnnervenstörungen, extrapyramidalen Bewegungsstörungen, Myoklonien, neuropsychologischen Ausfällen.

Die klinischen Symptome können fulminant progredient verlaufen, zu massiv erhöhtem Hirndruck führen und bis hin zur unkalen Herniation des mediobasalen Anteils des Temporallappens führen.

Unbehandelt nehmen diese Symptome innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen rasch zu und führen bei ca. 70 % der Patienten zum Tod, bei den übrigen 30 % in aller Regel zu schweren Defektzuständen.

Diagnostik

Ein diagnostischer Algorithmus entsprechend den Leitlinien ist in Abb. 1 skizziert.
Abb. 1

Diagnostisches Stufenschema bei entzündlichen ZNS-Erkrankungen. ASI Antikörperspezifitätsindex; PCR Polymerase-Kettenreaktion; HSV Herpes-simplex-Virus; VZV Varicella-Zoster-Virus; HIV Human immunodeficiency virus; SSPE subakute sklerosierende Panenzephalitis; FSME Frühsommer-Meningoenzephalitis; LCM lymphozytäre Choriomeningitis; CMV Zytomegalievirus; JCV JC-Virus. (Mod. nach Meyding-Lamadé et al. 2018)

Entscheidend ist, dass das diagnostische Stufenschema generell bei entzündlichen Enzephalitiden gilt, da man initial ein unspezifisches klinisches Krankheitsbild hat, bei dem es gilt, rasch die Differenzialdiagnose abzuklären, um dann möglichst bald spezifisch zu behandeln, nachdem man zunächst in der Notfallsituation – solange man den Erreger nicht kennt – auch polypragmatisch z. B. antiviral und antibakteriell behandelt.

Anamnese

Die Begleitumstände der Anamnese geben unter Umständen wichtige Hinweise auf die Ätiologie. Nach Auslandsreisen nach Südostasien könnten Nipah- und Hendra-Virusinfektionen auftreten, in Nord- und Mittelamerika können Toga-Virusinfektionen auftreten, in Zentral- und Westafrika Lassa-Virusinfektionen, weltweit kommen Dengue-Virusinfektionen vor. Die immunsupprimierten Patienten sind häufiger anfällig für Zytomegalie(CMV)- und Varicella-Zoster-Virus(VZV)-Infektionen, nach Transfusion von Blutprodukten sowie Organtransplantationen können HIV, Hepatitis-A-, -B-, -C-, CMV- und Parvovirus-19-Infektionen auftreten.

Blutuntersuchungen

Die relative Lymphozytose bei gleichzeitig niedrigen Leukozyten ist charakteristisch für eine virale Infektion. Weiterhin ist typisch, dass – im Gegensatz zu bakteriellen Infekten – Procalcitonin immer unter 0,5 ng/ml liegt, das CRP hingegen auch bei viralen Infekten einmal erhöht sein und im Verlauf ansteigen kann.

Lumbalpunktion

Die Untersuchung des Liquor cerebrospinalis ist bei fehlenden Zeichen erhöhten Hirndrucks wesentlich für die Diagnosestellung der HSVE. Bei der HSVE ist dieser schon frühzeitig pathologisch verändert. Es zeigen sich eine Pleozytose (30–300/μl, selten bis zu 1000/μl, meist lymphomonozytär, anfangs auch granulozytär), eine leichte bis mäßige Gesamteiweißerhöhung (0,6–1,5 g/l) und Zeichen der Störung der Blut-Liquor-Schranke (Albuminquotient pathologisch). Die spezifische Immunantwort im Liquor, d. h. eine ortsständige spezifische Immunglobulin(Ig)M- und später IgG-Produktion, kann (ebenso wie im Serum) erst ab etwa dem 7.–10. Tag erwartet werden. Ein früher HSV-Nachweis kann aus dem Liquor mit Hilfe der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) gelingen. Diese PCR kann sich im Verlauf wieder negativieren, ist aber in der Regel in der Frühphase der Erkrankung positiv und der Goldstandard zur Diagnosesicherung der HSVE in der Akutphase. Falls die erste PCR negativ ist, klinisch aber der Verdacht auf eine HSVE besteht, sollte die HSV-PCR wiederholt werden. Bei chronischen Virusenzephalitiden ist in der Regel eine intrathekale Immunglobulinsynthese vorhanden. Der Antikörperspezifitätsindex beweist die Bildung HSV-spezifischer Antikörper und gilt als diagnostisch beweisend, wenn er ≥1,5 liegt, berechnet wird er nach der von Reiber und Lange eingeführten Formel.

Bildgebende Verfahren

Die CT ist trotz der beschriebenen eindrucksvollen klinischen Symptomatik oft in den ersten 2–3 Tagen unauffällig. Meist erst am 4.–5. Tag bilden sich die typisch lokalisierten temporo- und frontobasalen paramedianen Dichteminderungen aus (Abb. 2a). Das MRT zeigt früher die Veränderungen bei der HSVE, dennoch gibt es keine hochspezifischen und auch bisher noch keine prognostisch hochsignifikanten MRT-Befunde. Bei Kontrastmittelgabe zeigt sich eine Störung der Blut-Hirn-Schranke. Die Läsionen können diffuse Einblutungen aufweisen. Die basalen Zisternen verschwellen im Verlauf zunehmend. Bei Untersuchung mit der MRT, die allerdings wegen der enzephalitischen Unruhe der Kranken bei den längeren kernspintomografischen Untersuchungszeiten meist technische Grenzen hat und oft eine Sedierung der Patienten verlangt, zeigen sich die frontotemporalen Läsionen in den T2-gewichteten Bildern als hyperintense Areale bereits 1–2 Tage früher (Abb. 2b).
Abb. 2

a CT bei HSV-Enzephalitis mit rechtstemporalem dichtegemindertem Nekroseherd (5. Tag) (Prof. Dr. H. Hacker, Universitätsklinik Frankfurt, Institut für Neuroradiologie). b MRT axial, T2-gewichtet, bei HSV-Enzephalitis mit linkstemporalem Entzündungsherd (AKK, Essen). c, d MRT axial, T2-Wichtung bei Aufnahme mit entzündlich-ödematöser Schwellung temporal linksbetont (2. Tag der klinischen Symptomatik). e, f MRT transversal FLAIR-, axial T2-Sequenz mit deutlicher Zunahme der Entzündungszeichen, z. T. mit Einblutungen und Mittellinienverlagerung nach rechts (21 Tage nach Symptombeginn). g, h MRT transversal FLAIR-, axial T2-Sequenz. Residualzustand nach viralem Entzündungsprozess mit ausgedehnten gliotischen Veränderungen in beiden Großhirnhemisphären, links deutlicher als rechts mit temporalem Schwerpunkt (6 Monate nach Erkrankungsbeginn). (c–h mit freundl. Genehmigung von Prof. B. Kress, Neuroradiologie, Krankenhaus Nordwest Frankfurt)

Elektroenzephalogramm

Das EEG ist bereits zu Beginn der neurologischen Symptomatik, also 1–3 Tage vor den bildgebenden Verfahren, pathologisch verändert (Abb. 3). Als Ausdruck des herdenzephalitischen Charakters der Erkrankung finden sich dabei neben einer zunehmend schweren Allgemeinveränderung schon früh die Zeichen der fokalen Funktionsstörungen frontotemporal und der erhöhten fokalen oder generalisierten zerebralen Krampfbereitschaft (rhythmische triphasische Wellen und δ-Wellen, oft links früher als rechts). Im Falle eines unbehandelten Fortschreitens der HSV-Enzephalitis kommt es in späteren und prognostisch ungünstigen Stadien (ca. 6.–10. Tag) zur Ausbildung charakteristischer multifokaler periodischer Komplexe.
Abb. 3

Pathologisches EEG bei HSV-Enzephalitis (3. Tag) mit verlangsamter Grundaktivität, linkstemporalem Herd und einzelnen steileren Abläufen

Sonstige Diagnostik

Eine Angiografie ist bei Verdacht auf HSV-Enzephalitis nicht indiziert. Es finden sich allenfalls temporale Raumforderungszeichen.

Dank der PCR-Diagnostik ist die Hirnbiopsie aus dem Temporallappen zum immunhistochemischen HSV-Nachweis heute obsolet.

Therapie

Therapie der ersten Wahl

Die virustatische Therapie mit Aciclovir sollte bei jedem Verdacht auf eine HSV-Enzephalitis so früh wie möglich einsetzen, um die prognostischen Chancen zu verbessern.

Therapieempfehlungen

  • Die Standarddosierung beträgt 10 mg/kg KG alle 8 h über einen Zeitraum von 14(–21) Tagen.

  • Die Einzeldosis wird über einen peripheren oder zentralen Zugang als Kurzinfusion mit 100 ml physiologischer NaCl-Lösung verabreicht, wobei die Infusionszeit um 1 h liegen sollte.

  • Auf eine ausreichende allgemeine Flüssigkeitszufuhr muss zum Schutz der Nierenfunktion geachtet werden, bei Niereninsuffizienz muss die Dosis angepasst werden (Tab. 1).

Tab. 1

Aciclovir-Dosierungsintervalle bei Patienten mit HSV-Enzephalitis und Niereninsuffizienz (10 mg Aciclovir/kg KG)

Dosierungintervall

Kreatininclearance

Alle 8 h

>50 ml/min

Alle 12 h

25–50 ml/min

Alle 24 h

10–25 ml/min

Halbierte Dosis alle 24 h

<10 ml/min

In den meisten Fällen führt die Aciclovir-Gabe zu einer raschen Reduzierung des Antigennachweises im Liquor, sodass in den meisten Fällen innerhalb von 15 Tagen nach Beginn der Therapie die Liquor-PCR negativ ausfällt (Tyler 2004). Bei persistierend positiver Liquor-PCR sollte an eine zusätzliche oder alternative antivirale Therapie gedacht werden.

Therapie der zweiten Wahl

Bei Aciclovir-Allergie oder bei Aciclovir-Resistenz des HSV-Stammes kann die Vorläufersubstanz, das Arabinosidmonophosphat (Vidarabin), versucht werden.

Therapieempfehlungen

  • Die einmalige Initialdosis beträgt hierbei 10–20 mg/kg KG in 100 ml 5 %iger Glukoselösung (oder kalziumfreier Elektrolytlösung) als Kurzinfusion von 20 min.

  • Anschließend wird insgesamt 10–14 Tage lang alle 12 h eine etwa 20-minütige Infusion mit 6–8 mg/kg KG in 100 ml 5 %iger Glukoselösung gegeben.

Bei Vidarabin sind neben der geringeren Wirksamkeit die Nebenwirkungen zu beachten (Leber, Blutbild, gastrointestinale Blutungen, Verdacht auf Terato- und Mutagenität). Sehr selten ist eine Therapie mit Foscarnet nötig.

Allgemeine und adjuvante Therapiemaßnahmen

Die Behandlung eines Patienten mit einer HSVE sollte zumindest in ihrer ersten Phase auf einer neurologischen Intensiv(überwachungs)station erfolgen, da manche Patienten sich besonders in den ersten Tagen der Erkrankung sehr rasch verschlechtern und mit intensivmedizinischer Hirndruckbehandlung bis hin zur Hemikraniektiomie – in Einzelfallentscheidungen – bei massivem Hirndruck versorgt werden sollten. Beschrieben als Einzelfallentscheidung ist hier die Hemikraniektiomie u. a., um auch die anspruchsvolle pflegerische Versorgung des Patienten zu gewährleisten. Bei Anfällen sollten die Patienten antikonvulsiv behandelt werden, die generelle prophylaktische Anfallsmedikation ist nicht indiziert. Thromboseprophylaxe bei immobilen Patienten sollte wie immer durchgeführt werden. Die Gabe von Dexamethason ist tierexperimentell als günstig gezeigt worden, eine klinische Studie zur Gabe von Dexamethason (GACHE – German Trial of Acyclovir and Corticosteroids in Herpes-simplex-Encephalitis) zeigt, dass die zusätzliche Gabe von Dexamethason kein besseres, aber auch keine verschlechtertes Outcome für die Patienten darstellt (Meyding-Lamadé et al. 2017).

Eine Studie zur oralen Langzeit Gabe von Valacyclovir zeigte, dass die orale Gabe von Valacyclovir nach der i.V. Gabe von Aciclovir auch kein besseres Outcome aufweist (Gnann et al. 2015).

Verlauf und Prognose

Durch den Einsatz von Aciclovir hat sich die Prognose der HSVE grundlegend gebessert. Voraussetzung ist der frühe Therapiebeginn, d. h. sofort bei Auftreten herdenzephalitischer Zeichen. Die Letalität unbehandelter Patienten mit HSVE konnte von etwa 70 % (Tod durch zunehmenden Hirndruck am 10.–14. Tag) durch Aciclovir auf etwa 20–30 % gesenkt werden. Ebenso ist die Zahl der Patienten, die schwere Schäden zurückbehalten, geringer, und mehr Patienten können die Erkrankung mit nur leichteren Residuen überleben (ca. 50 %) (Abb. 4). Als Residualsymptomatik ist v. a. mit amnestischen Bildern, Restaphasien und einer persistierenden zerebralen Anfallsbereitschaft zu rechnen. Zu beachten ist, dass es bei einem kleinen Teil der Patienten nach überstandener HSVE zu Rezidiven kommen kann, mit sekundärer klinischer Verschlechterung, erneut entzündlichen Liquorbefunden, Ansteigen der spezifischen mikrobiologischen Titer und positiver HSV-PCR. Diese Patienten müssen dann wieder nach den oben gegebenen Empfehlungen spezifisch mit Aciclovir behandelt werden. Wenn sich allerdings im späteren Krankheitsverlauf nach evtl. mehreren Aciclovir-Behandlungszyklen ein Übergang in ein chronisches Entzündungsstadium abzeichnet, mit persistierenden entzündlichen Liquorveränderungen, aber fehlenden mikrobiologischen Zeichen einer Reaktivierung (negative HSV-PCR), ist der Einsatz von Kortikosteroiden zu erwägen. Dies geschieht dann unter der Vorstellung der notwendigen Suppression eines durch die HSVE angestoßenen autoimmunologischen Folgegeschehens.
Abb. 4

CT: zystischer temporaler Defekt nach HSV-Enzephalitis

Leider ist auch nach Behandlung nur jeder Fünfte der Überlebenden in der Lage, wieder in seinen früheren Beruf zurückzukehren, sodass trotz der guten Erfolge der Aciclovir-Gabe die HSVE eine immer noch lebensbedrohliche und schwerwiegende Erkrankung ist mit hoher Mortalität und auch Morbidität.

Fallbeispiel

Ein 40-jähriger Patient wird nach einem plötzlich aufgetretenen, fokal eingeleiteten generalisierten Anfall in die Notambulanz eingeliefert. Berichtet wird, dass der Patient seit einigen Tagen unter Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit und leichtem Fieber gelitten habe.

Die neurologische Untersuchung zeigt eine amnestische Aphasie, kein Herdbefund feststellbar. Eine leichte Nackensteifigkeit liegt vor. Die Temperatur beträgt 38,5 °C. Das Computertomogramm ist regelrecht, im EEG zeigt sich ein ausgedehnter, linkshemisphärischer, temporal betonter Herd mit hoch gespannten, z. T. rhythmischen Entladungen. Im Liquor ist eine Pleozytose von 200/3 Zellen bei noch normalem Eiweiß festzustellen.

Entzündlicher Liquor, normales CT und neurologische Herdbefunde legen den dringenden Verdacht auf eine Herpesenzephalitis (HSVE) nahe. Die sofortige Behandlung mit Aciclovir wird begonnen. Am Folgetag ist die Virus-PCR (HSV-PCR) positiv. Im Kernspintomogramm zeigt sich eine linkstemporale, im T2-Bild hyperintense, nicht kontrastmittelaufnehmende Zone in der Inselrinde und im benachbarten Temporallappen. Unter zusätzlicher antikonvulsiver Behandlung bilden sich die Symptome nach wenigen Tagen bis auf eine geringe, verbleibende amnestische Aphasie zurück. Nach 14-tägiger Aciclovir-Behandlung erholt sich der Patient schnell, allerdings bleiben mnestische Einschränkungen bestehen. Erst nach Monaten ist der Patient wieder arbeitsfähig.

1.2 Autoimmunenzephalitis

In den letzten 10 Jahren haben autoimmunvermittelte Enzephalitiden immer mehr an Bedeutung gewonnen. Nach jetzigem Stand sind 16 autoimmunvermittelte Erkrankungen charakterisiert, ausgelöst durch Antikörper gegen neuronale Proteine, die an synaptischen Signalwegen und der Plastizität involviert sind. Die Antikörper werden in Antigene im Innern hirneigener Zellen (onkoneurale Antikörper und Antikörper gegen Glutamatdecarboxylase [GAD]) sowie Antikörper gegen Antigene auf neuralen Oberflächen unterteilt.

Für die Diagnose einer Autoimmunenzephalitis wichtige Antikörper sind onkoneurale Antikörper, VGKC-Komplex-Antikörper, AMPA-R, CASPR2, GABAB-R, GABAA-R, GAD, mGluR1, mGluR5 sowie der Dopamin-2-Rezeptor und andere.

Früher galt die Anti-N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor(NMDAR)-Enzephalitis als eine seltene Nachfolgeerkrankung einer HSVE-Infektion, derzeit geht man davon aus, dass ungefähr 20 % der Patienten im Anschluss an eine HSVE Antikörper gegen neuronale Zelloberflächenproteine entwickeln, am häufigsten Anti-NMDA-Rezeptoren. Überwiegend betrifft die Anti-NMDAR-Enzephalitis Mädchen oder junge Frauen, bis zu 60 % der Patientinnen haben ein ovarielles Teratom; Kinder, Männer und ältere Patienten haben selten Tumoren.

Die genauen Zusammenhänge zwischen der Anti-NMDAR-Enzephalitis und der HSVE sind noch weitestgehend unklar. Man geht derzeit davon aus, dass ein Mechanismus die molekulare Mimikry sein könnte, aber auch eine Kreuzreaktion mit dem Herpes-Virus erscheint möglich.

Die HSVE betrifft häufig das limbische System, welches eine hohe Affinität zur Expression des NMDA-Rezeptors hat; hier könnte es möglich sein, dass die Inflammation sowie die Schädigung verschiedener immungetriggerter NMDA-Rezeptoren und weiterer neuronaler Antigene ein breites Spektrum an Autoimmunantworten hervorrufen, welche die NMDA-Rezeptoren beeinflussen.

Klinik

Man nimmt an, dass die Patienten mit einem schlechteren Verlauf der HSVE eine NMDAR-Enzephalitis entwickeln, meist kommt es 4–6 Wochen nach der HSVE zu einer erneuten neurologischen Symptomatik. Eine rasche Liquoranalyse auf NMDAR-Antikörper sollte bei Patienten mit Rückfällen der neurologischen Symptomatik durchgeführt werden.

Diagnostik

Die Diagnose einer Anti-NMDAR-Enzephalitis stützt sich auf die klinische Präsentation und auf den Nachweis von Anti-NMDAR-Antikörpern im Liquor.

Für eine gesicherte Diagnose ist der Nachweis im Liquor oder Serum von Autoantikörpern gegen die GluN1-Untereinheit des NMDAR erforderlich. In ca. 15 % der Fälle sind die Antikörper ausschließlich im Liquor nachweisbar, aufgrund dessen ist der alleinige Nachweis im Serum zur Diagnosesicherung nicht zulässig.

Diagnosekriterien nach Graus et al. 2016

Die Diagnose kann gestellt werden, wenn alle drei der folgenden Kriterien erfüllt sind:
  • Schneller Beginn (<3 Monate) von mindestens vier der sechs Symptome:
    • Verhaltensauffälligkeiten oder kognitive Dysfunktion

    • Sprechdysfunktion

    • Epileptische Anfälle

    • Bewegungsstörungen (Dyskinesien/Rigidität)

    • Bewusstseinsstörungen

    • Autonome Dysfunktion oder zentrale Hypoventilation

  • Mindestens eines der folgenden Laborergebnisse
    • Abnormes EEG (fokale oder diffuse langsame oder desorganisierte Aktivität, epileptische Aktivität oder extreme Delta-Brush)

    • Liquor mit Pleozytose oder oligoklonalen Banden

  • Ausschluss wichtiger Differenzialdiagnosen

Diagnosekriterien nach den Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie

  • Akut bis subakut einsetzende kognitive Beeinträchtigungen sowie mindesten eines der folgenden Symptome
    • Neuropsychiatrische Auffälligkeiten (z. B. Halluzinationen, Wahn, Paranoia)

    • Myoklonus

    • Grand-Mal-Anfälle

    • Fokale Anfälle

    • Fokales neurologisches Defizit

  • In Blut, Urin oder Liquor kein Hinweis auf Infektiösen, toxischen, metabolischen oder neoplastischen Krankheitsprozess

  • Bildgebung: keine vaskuläre, neoplastische oder andere strukturelle Läsion, die die Enzephalopathie erklären würden

Differenzialdiagnostisch sollte eine Liquordiagnostik sowie ein Verlaufs-MRT durchgeführt werden.

Falls klinisch alles auf eine Autoimmunenzephalitis hinweist, diese jedoch laborchemisch nicht bestätigt wurde, sollte eine erneute Antikörperdiagnostik sowie eine erneute Tumorsuche durchgeführt werden. Je nach neuradiologischem Befund kann die Differenzialdiagnose sehr breit sein und eine Hirnbiopsie sollte in Erwägung gezogen werden

Therapie

Es existieren derzeit keinerlei Präventionen gegen eine NMDAR-Enzephalitis, prinzipiell beruht die Behandlung auf der Entfernung des krankheitsverursachenden Autoantikörpers sowie der Unterbindung weiterer Autoantikörpersynthesen. Schon vor Vorliegen der Laborbefunde sollte bei ausreichendem klinischen Verdacht auf eine Autoimmunenzephalitis eine Immuntherapie begonnen werden.

Die First-Line-Therapie ist die Behandlung mit einer Kortisonpulstherapie in einer Kombination von i.v Immunglobulinen oder eine rasche Immunadsorption bzw. Plasmapharese. Als Second Line ist eine Behandlung mit Rituximab oder Zyklophosphoamid möglich.

Bei oft monatelangen Intensivaufenthalten können sich Patienten in 75 % der Fälle weitestgehend oder vollständig erholen. Innerhalb der ersten 2 Jahre beläuft sich das Rückfallrisiko auf 12 %.

1.3 Varicella-Zoster-Enzephalitis

Die tatsächliche Inzidenz der Herpes-(Varicella-)Zoster-Enzephalitis ist nicht bekannt. Gefährdet durch schwere Verläufe sind immunsupprimierte Patienten, CMV-seronegative Transplantatempfänger und Malignompatienten während einer Chemotherapie. Ein besonders hohes Risiko besteht für AIDS-Patienten im Stadium IV (Chorioretinitis). Neben der Enzephalitis sind Myelitiden und Radikulitiden typisch für Varicella-Zoster-Virus(VZV)-Infektionen. Die durch das VZV hervorgerufene Enzephalitis ist ein seltenes, dann aber schweres Krankheitsbild. Sie ähnelt im klinischen Bild und in den zusatztechnischen Befunden der HSV-Enzephalitis. Die VZV-Enzephalitis tritt in 1–2 von 10.000 Fällen einer VZV-Infektion auf, meist 1–2 Wochen nach dem typischen Exanthem. Gelegentlich kann sie dem Exanthem auch um bis zu 3 Wochen vorausgehen. Die Erkrankung tritt bevorzugt im höheren Lebensalter auf. Bei einem Teil der Patienten kann eine im Vordergrund stehende zerebellare Symptomatik den klinischen Verdacht auf den zugrunde liegenden Erreger lenken. Bei der VZV-Vaskulitis können sowohl die großen Gefäße betroffen sein, wie auch – häufiger bei immunkompromittierten Patienten – die kleineren Gefäße. Entsprechend ist es möglich, dass eine akute VZV-Vaskulitis des Gehirns sich mit einer infektiös zu erklärenden Schlaganfallsymptomatik bemerkbar macht, die letztlich nur durch die Liquoruntersuchung erkannt werden kann.

Die kraniale MRT zeigt neben multiplen Läsionen in der weißen Substanz ischämische und hämorrhagische Läsionen mit Kontrastmittel-Enhancement. Ein normales EEG im Akutstadium spricht gegen die Diagnose. Die EEG-Veränderungen können bis zu einem Jahr persistieren. Wenn es sich (ungewöhnlicherweise) um die Komplikation einer peripheren Zoster-Erkrankung handelt, ausgehend von einem radikulären Anfangsbefund, geben die typischen Hauteffloreszenzen und Schmerzen den entscheidenden diagnostischen Hinweis. Der Anstieg der spezifischen VZV-IgM- und später IgG-Titer ist erst ab dem 7.–10. Tag zu erwarten; die frühe virologische Klärung ist nur durch eine positive PCR möglich. Da sich die Behandlung der VZV-Enzephalitis nicht von derjenigen der HSV-Enzephalitis unterscheidet, hat die diagnostische Unsicherheit in der Anfangsphase der Erkrankung keine praktisch-klinische Bedeutung. Die Prognose der VZV-Enzephalitis ist primär etwas günstiger als die der HSV-Enzephalitis. Die radikulären Zostererkrankungen sowie die Zostermyelitis, -meningitis und -vaskulitis werden an anderer Stelle besprochen.

1.4 Zytomegalievirusenzephalitis

Enzephalitiden mit Zytomegalievirus (CMV) – mit oder ohne CMV-Retinitis – sind nur bei abwehrgeschwächten Patienten zu erwarten, d. h. beispielsweise bei Patienten mit Malignomen und Chemotherapie, immunsupprimierten Transplantatempfängern und HIV-Kranken. Die Diagnose einer nekrotisierenden CMV-Enzephalitis ist ohne Hirnbiopsie intra vitam schwierig, kann aber mikrobiologisch versucht werden (serologisch in Serum und Liquor oder durch die CMV-Polymerasekettenreaktion). Der spezifische Antikörperindex ist bei akuter CMV-Enzephalitis hochspezifisch, kann allerdings als Liquornarbe auch längere Zeit fortbestehen. Mit Ganciclovir (1. Wahl) und Foscarnet stehen therapeutisch wirksame Substanzen zur Verfügung (Tab. 2). Hierbei wird Ganciclovir 5 mg/kg KG alle 12 h i.v. über einen Zeitraum von 14–21 Tagen verabreicht. Foscarnet wird 2-mal/Tag 90 mg/kg KG über 2–3 Wochen appliziert. Eine meist lebenslange Erhaltungstherapie bei einer CMV-Infektion im Rahmen einer AIDS-Erkrankung ist zur Rezidivprophylaxe notwendig.
Tab. 2

Therapieoptionen bei CMV-Enzephalitis

Substanzen

Dosierung

Ganciclovir

10 mg/kg KG und Tag

Foscarnet

180 mg/kg KG und Tag

1.5 Epstein-Barr-Virus-Enzephalitis (EBV)

Zerebrale Beteiligungen bei EBV-Infektionen sind meist gutartig.

Das EBV ist ein Herpesvirus, welches verschiedene neurologische Manifestationen verursachen kann (Meningitis, Enzephalitis, AIDS-assoziiertes ZNS-Lymphom, Myeloradikulitis und Enzephalomyeloradikulitis). Die neurologischen Erscheinungen der EBV-Infektion treten meistens als Komplikationen der infektiösen Mononukleose (in ca. 5–7 % der Fälle. Die Inzidenz der infektiösen Mononukleose selbst liegt bei ca. 8/1000).

Die klassischen Symptome einer infektiösen Mononukleose sind Fieber (76 %), Pharyngitis (82 %) sowie Lymphknotenschwellungen (94 %) und Splenomegalie (52 %). Neurologische Symptome können sich vor, während und nach den klassischen Symptomen manifestieren (Corssmit et al. 1997). Die EBV-Enzephalitis kann als Meningoenzephalitis, Zerebellitis (insbesondere bei Kleinkindern) und Hirnnervenausfall in Erscheinung treten. Es wurden auch polio-ähnliche Krankheitsbilder beschrieben (Wong et al. 1999). Schwere Krankheitsverläufe kommen insbesondere bei Kleinkindern und immunsupprimierten Patienten vor. Kontrollierte Studien zur Behandlung der EBV-Enzephalitis fehlen. Neben Aciclovir kann auch Ganciclovir gegeben werden.

1.6 Enterovirusenzephalitis

Eine Reihe von Enteroviren (ECHO- und Coxsackie-Viren) können im Einzelfall, neben der Durchfallsymptomatik bzw. pharyngitischen Beschwerden oder Muskelschmerzen, zu einer begleitenden Enzephalitis führen, die klinisch unter dem Bild einer exogenen Psychose mit Bewusstseinstrübung, epileptischen Anfällen sowie extrapyramidalen und zerebellaren Symptomen verlaufen kann. Die Diagnose wird durch den Virusnachweis im Stuhl gestellt. Die Symptomatik bildet sich in der Regel langsam wieder zurück; Residualsymptome sind selten. Eine spezifische Therapie ist nicht bekannt. Bei potenziell lebensbedrohlichen Verläufen kann das Präparat Pleconaril verabreicht werden. Pleconaril ist ein oral applizierbares Virostatikum, das die Replikation von Viren durch einen kapsidbindenden Mechanismus hemmen kann. Eine große Post-hoc-Analyse zeigte, dass Pleconaril den Verlauf der Infektion bei milden Erkrankungsformen lediglich minimal beeinflussen kann, wohingegen Patienten mit einem schweren Verlauf davon profitieren können. Allerdings gibt es hier bisher keine Zulassung für die Meningoenzephalitis, da Wirksamkeitsstudien bisher fehlen.

1.7 Mumpsenzephalitis

Vor allem bei Mumpserkrankungen im Erwachsenenalter kann es neben der Parotitis selten zur Entwicklung einer Mumpsorchitis oder einer Mumpsmeningoenzephalitis kommen. Klinisch manifestiert sich die Enzephalitis mit Bewusstseinsstörungen, zentralen Paresen, Myoklonien und extrapyramidal-motorischen Störungen. Die Diagnose wird durch das typische klinische Bild der Parotitis und die spezifischen serologischen Titeranstiege gestellt. Die Erkrankung verläuft meist eher kurz und relativ gutartig. Eine gesicherte spezifische Therapie ist nicht bekannt, die Therapie erfolgt ausschließlich symptomatisch und eine Wirkung von Immunglobulinpräparaten ist nicht durch Studien belegt.

1.8 Rötelnenzephalitis

Die Rötelnerkrankung mit ihrem feinfleckigen Exanthem und den Lymphknotenvergrößerungen im Nackenbereich führt in seltenen Fällen – nach einer Latenz von einigen Tagen nach Exanthemausbruch – auch zu einer Enzephalitis. Das klinische Bild ist bunt und umfasst Bewusstseinstrübung bis hin zum Koma, Krampfanfälle, Herdzeichen, Hirnnervenparesen, ataktische und hyperkinetische Syndrome sowie Tremor. Die Prognose ist zweifelhaft: 6–20 % der Patienten sterben (v. a. schwere Bewusstseinsstörungen und epileptische Anfälle zeigen einen ungünstigen Verlauf an). Bei den übrigen Patienten ist eine schnelle Erholung möglich. Die Diagnose wird durch das Exanthem, das entzündliche Liquorsyndrom und die typische nachfolgende Serologie gestellt. Eine gesicherte spezifische Therapie ist nicht bekannt; die Wirksamkeit von Immunglobulinpräparaten ist nicht durch Studien belegt.

1.9 Lymphozytäre Choriomeningitis

Die Infektion mit dem Virus der lymphozytären Choriomeningitis (LCM) wird in der Regel durch Schmierinfektion von Goldhamstern oder Hausmäusen übertragen. Meist verläuft die Erkrankung mit langer Prodromalphase und „grippeartig“, seltener als Meningitis; noch seltener kann es aber zu schweren hämorrhagisch-nekrotisierenden Enzephalitiden kommen, die meist letal enden. Wenn die Erkrankung günstiger verläuft, zieht sich die Rekonvaleszenz über sehr lange Zeiträume hin. Die Diagnose erfolgt durch indirekten serologischen Antikörpernachweis in Serum und Liquor. Eine spezifische Therapie ist nicht bekannt.

1.10 Rabies (Lyssa)

Die Tollwut wird durch den Bisskontakt (über Speichel) mit einem infizierten (verhaltensgeänderten, meist auffallend wirkenden) Tier übertragen. Die Inkubationszeit ist variabel und reicht von 2 Wochen bis zu 4 Monaten und länger. Je näher die Eintrittsstelle des Virus zum ZNS liegt, umso kürzer ist die Inkubationszeit. In seltenen Fällen sind auch Inkubationszeiten von Jahren beschrieben. Das Virus erreicht über sensible Nerven zentripetal das ZNS. Klinisch leiden die Patienten unter starken Schmerzen in der betreffenden Extremität, die von der Bissstelle ihren Ausgang nehmen. Neuropathologische Prädilektionsorte der Lyssaenzephalitis sind das Di- und Mesenzephalon sowie das limbische System, wodurch sich das typische klinische Bild erklärt. Charakteristisches histologisches Zeichen der Lyssaenzephalitis sind die Negri-Einschlusskörperchen. Die Patienten zeigen klinisch hauptsächlich psychopathologische Veränderungen mit zunehmender Überempfindlichkeit gegen Sinnesreize, Wesensänderung, Aggressivität und Vigilanzstörungen. Ein weiteres charakteristisches Symptom ist die „Hydrophobie“ der Patienten, die durch schmerzhafte Krämpfe der Schlundmuskulatur bei Schluckversuchen zu erklären ist. Diagnostisch am sensitivsten sind die Konjunktivaltupfpräparate, auch Hautbiopsien und Proben aus Speichel, Tränen und Liquor können dem Erregernachweis mittels Neutralisationstest, RFFIT („rapid fluorescent focus inhibition test“), dienen. Während der Inkubationszeit ist keine Rabiesdiagnostik möglich. Für die Behandlung der Rabies gibt es Empfehlungen der WHO, die sich am Maß der Exposition (Belecken der Haut oder Biss) sowie am Zustand des verdächtigen Tieres (akut und nach 10 Tagen Beobachtung) orientieren (Tab. 3). Grundsätzlich stehen Sera für eine aktive (1 ml Tollwut-HDC-Vakzine i.m. an den Tagen 0, 3, 7, 14, 30 und 90) und eine passive Immunisierung (Tollwutimmunserum, 20 IE/kg KG, 50 % i.m., 50 % um Bissstelle) zur Verfügung.
Tab. 3

Impfvorgehen (WHO-Empfehlungen) bei Tollwut oder Tollwutverdacht

Expositionsform

Situation des Tieres

Empfohlene Therapie

Initial

Erste 10 Tage

Kein sicherer direkter Kontakt, keine Verletzung

Tollwütig

 

Keine

Hautleckkontakt, Kratzwunde, leichter Biss an bedeckter Körperstelle

Verdacht auf Tollwut

Gesund

AI, ggf. Abbruch nach 5 Tagen

Tollwütig

AI sofort, PI nach Tollwutdiagnose

Tollwütig

 

PI und AI

Schleimhautleckkontakt, große bzw. mehrere Bisse

Tollwütig oder Verdacht auf Tollwut oder Tier nicht greifbar

 

PI und AI, ggf. Abbruch nach 5 Tagen, wenn Tier gesund

AI aktive Immunisierung, PI passive Immunisierung

Die Mortalität ist extrem hoch, wobei bisher lediglich von 6 Überlebenden nach Tollwutinfektion berichtet worden ist. Dabei wurde 2004 ein damals 15-jähriges Mädchen mit Rabies infiziert, das ohne vorherige Vakzination oder Erhalt einer Postexpositionsprophylaxe (PEP) die Erkrankung ohne schwerwiegende dauerhafte Folgeschäden überlebte. Therapeutisch wurde dabei eine Analgosedierung bei der Patientin durchgeführt, welche mit antiviraler Medikation kombiniert wurde (Hu et al. 2007). Ein Kausalzusammenhang zwischen dieser eher experimentellen Therapie und dem erfreulichen Ausgang wird vermutet, ist aber bisher nicht belegt.

1.11 „Emerging-Virus-Infektionen“

1.11.1 Nipah-Virus-Enzephalitis

Diese relativ neue Erkrankung wird durch das sog. Nipah-Virus, zu der Gattung der Henipaviren zählend, ausgelöst. Henipaviren gehören zur Familie der Paramyxoviren.

Häufigkeit und Vorkommen

Im malayischen Dorf Nipah trat die Erkrankung erstmals 1998/1999 auf mit zeitnahem Übergreifen auf Singapur. Seither wurden 12 weitere Ausbrüche, allesamt in Süd(ost)asien beschrieben und bis dato 265 Fälle mit Enzephalitis registriert.

Ausschließlich Schweinezüchter oder Personen, die Tätigkeiten verrichteten, bei denen sie direkten Kontakt mit Schweinen hatten, wurden initial angesteckt, was die Vermutung nahelegt, dass Exkremente dieser infizierten Tiere (Tröpfcheninfektion, nasale Sekrete) und deren krankes Gewebe die Infektionsquelle für den Menschen darstellen. Durch Keulung von nahezu einer Million Tiere in Schweinezuchtbetrieben versuchten die Behörden, den Ausbruch einzudämmen.

In den aktuelleren Ausbrüchen von 2001 bis 2004 in Bangladesch und in Indien konnten in vielen Fällen keine Tierexpositionen als mögliche Infektionsquelle nachgewiesen werden, sodass eine Mensch-zu-Mensch-Transmission in Betracht gezogen werden muss (Chadha et al. 2006; Gurley et al. 2007).

Man geht derzeit davon aus, dass Fledermäuse der Gattung Chiroptera das natürliche Reservoir für das Nipah-Virus bilden und Nipah selbst am ehesten durch den Urin der Fledermäuse verbreitet wird (Tan et al. 2002).

Klinik

Die Inkubationszeit beträgt 4–45 Tage. Bei Schweinen verläuft die Infektion in der Regel relativ mild. Bei Menschen können Verläufe von einer asymptomatischen Infektion bis hin zu einer letalen Enzephalitis vorkommen. Anfangs wird über grippeähnliche Beschwerden mit Fieber, Halsschmerzen, Kopfschmerzen, Erbrechen und Myalgien geklagt. Dies kann nach etwa 3–14 Tagen von Schwindel, Bewusstseinsstörung bis hin zum Koma, fokal-neurologischen Symptomen wie Krampfanfällen, vegetativen Entgleisungen und Atemregulationsstörungen gefolgt werden – allesamt Anzeichen einer Enzephalitis (Lee et al. 1999).

Die Mortalität ist mit 73 % sehr hoch.

Diagnostik

Durch Nachweis von Serumantikörpern, Liquor-PCR und Anzüchtung in Zellkulturen aus Serum, Liquor, Rachenflüssigkeit oder Urin wird die Diagnose der Nipah-Virusinfektion gestellt.

In der kraniellen MRT der betroffenen Patienten konnten multiple hyperintense Läsionen subkortikal und im Marklager in den T2-gewichteten und FLAIR-Sequenzen nachgewiesen werden. EEG-Untersuchungen zeigten in der Regel entweder schwere Allgemeinveränderungen oder periodische Slow-wave-Komplexe auf.

Therapie

Die Behandlung erfolgt in erster Linie intensivmedizinisch symptomatisch und supportiv, wobei die Hälfte der Patienten einer assistierten mechanischen Beatmung bedarf. Eine spezifische antivirale Therapie existiert derzeit nicht.

Bossart et al. (2009) berichteten vor Kurzem den erfolgreichen Einsatz eines spezifischen humanen monoklonalen Antikörpers m102.4, mit dem es gelang, ein mit dem Nipah-Virus infiziertes Frettchen vor einer tödlichen Erkrankung zu bewahren. Möglicherweise könnte hiermit ein wirksamer Therapieansatz bevorstehen, wobei dies jedoch noch durch klinische Studien untersucht werden muss.

Andererseits trübte eine kürzlich publizierte Arbeit (Freiberg et al. 2010) die Hoffnung, dass der in vitro erfolgreich nachgewiesene kombinierte Einsatz des Antimalariamittels Chloroquin mit dem Virostatikum Ribavirin den tödlichen Verlauf der Erkrankungen von sowohl Nipah-Virus- als auch Hendra-Virus-infizierten Hamstern (s. unten) in vivo nicht aufhielt.

Es wird angenommen, dass Nipah auf hämatogenem Wege ins ZNS gelangt und dass die initialen neurologischen Symptome sowohl Ausdruck einer multifokalen Vaskulitis mit daraus resultierenden multizentrischen Thrombosen als auch der direkten Virusinfektion sind. Der Nachweis einer systemischen Vaskulitis assoziiert mit Thrombosen und parenchymalen Nekrosen insbesondere im ZNS bei verstorbenen Nipah-Enzephalitis-Patienten begründet diese Annahme.

1.11.2 Hendra-Virus

Häufigkeit und Vorkommen

Das Hendra-Virus gehört ebenfalls wie das Nipah-Virus zu den Paramyxoviren und ist nach dem Ort des erst dokumentierten Ausbruchs in Hendra 1994, einem Vorort von Brisbane-Australien, benannt.

Anfänglich wurde es auch „equine morbillivirus“ genannt, da eine morphologische Ähnlichkeit mit dem Masernvirus besteht. Hieraus kann man bereits ableiten, dass dieser Erreger eine Infektion zunächst bei Pferden verursacht hat. Durch direkte Exposition mit Gewebe und Sekretionen (z. B. Urin) infizierter Pferde wurden auch bislang 3 Menschen mit diesem Virus angesteckt, wovon 2 hieran verstarben.

Flughunde der Gattung Pteropus in Australien bilden das natürliche Reservoir des Hendra-Virus (Halpin et al. 2000) und kommen dort weit verbreitet in den nördlichen und östlichen Teilen des Landes vor.

Klinik

Klinisch zeigten die bisher wenig dokumentierten humanen Fälle Infekte der oberen Atemwege mit schweren grippeähnlichen-Symptomen. Einer der beiden verstorbenen Patienten wies außerdem eine interstitielle Pneumonie mit respiratorischer Insuffizienz, Nierenversagen, Thrombosen und schließlich Herzstillstand auf. Der Verlauf des zweiten Todesopfers verlief primär „neurologisch“, indem zunächst eine aseptische Meningitis mit einer neutrophilen Pleozytose im Liquor (183 Zellen) im Vordergrund stand. Hiervon kam es zunächst zu einer vollkommenen Genesung. Jedoch entwickelte der Patient etwa ein Jahr später eine Enzephalitis, an der er nach weiteren 25 Tagen stationärer Behandlung verstarb. Führende Symptome dabei waren Krampfanfälle, Stimmungsschwankungen, Bewusstseinsstörungen, Fieber, Hemiplegie und Hirnstammsymptome.

Diagnostik und Therapie

Diagnostisch konnten hierbei im Liquor eine lymphozytäre Pleozytose (~150 Zellen) sowie in der cMRT progressive bilaterale multifokale hyperintense Läsionen im subkortikalen Marklager aufgezeigt werden. Im Serum konnten IgG- und IgM-Antikörper gegen Henipaviren sowie Henipavirusantigen im Hirngewebe nach Autopsie mittels Immunhistochemie nachgewiesen werden.

Eine spezifische Therapie existiert bislang nicht.

1.11.3 Chikungunya-Fieber

Der Chikungunya-Virus (CHIK) zählt zu der Gattung der Alphaviren aus der Familie der Togaviridae – gehört aber auch zu den Arbovirosen – und wird durch den Stich von infizierten Stechmücken (Primärvektor Aedes agypti, aber auch Aedes albopictus [asiatische Tigermücke]) auf den Menschen übertragen.

Häufigkeit und Vorkommen

Der erste Ausbruch der Erkrankung wurde 1953 in Tansania dokumentiert mit anschließender Ausbreitung nach Indien und Südostasien. In den Jahren 2005–2006 kam es zu einer noch nie da gewesenen Epidemie auf der Insel La Réunion im indischen Ozean (östlich von Madagaskar) mit über 260.000 Fällen – mehr als einem Drittel der Gesamtbevölkerung (Pialoux et al. 2007) – am ehesten durch eine neue Variante verursacht (Parola et al. 2006). Kurz darauf im Jahre 2007 wurden in Ravenna, Italien mehr als 200 Fälle mit CHIK dokumentiert, wobei das Virus wahrscheinlich durch einen Indien-Reisenden eingeführt worden ist.

Klinik

Der Verlauf der Erkrankung ist mit dem anderer Arbovirosen (Dengue-Fieber, West-Nil-Fieber) zu vergleichen, wobei jedoch keine hämorrhagischen Verläufe in der Literatur bisher erwähnt wurden. Zu Beginn kommt es nach einer Inkubationszeit von 2–4 Tagen zu abrupt einsetzendem Fieber, schweren Arthralgien und Gelenkschwellungen, Fatigue, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen (Charrel et al. 2007).

Neuere Publikationen (Ciampi de Andrade et al. 2010) legen die Vermutung nahe, dass das Chikungunya-Fieber nicht – wie bisher angenommen – einen monophasischen Verlauf nimmt, sondern offenbar auch chronische Schmerzsyndrome verursachen kann.

Neurologische Komplikationen durch CHIK sind glücklicherweise selten. Während der Epidemie in La Réunion wurden bei älteren Menschen und Neugeborenen mehrere Enzephalitisfälle, gekennzeichnet von Kopfschmerzen, Bewusstseinstrübungen, Krampfanfällen sowie von motorischen und sensorischen Ausfällen, beschrieben, wobei die Mortalität in diesen Fällen 10 % betrug.

Diagnostik und Therapie

Die Diagnose erfolgt in der Regel durch den Nachweis der Serum- bzw. Liquor-Antikörper, IgG und IgM. Spezifische Pathologika durch neuroradiologische Untersuchungen konnten nicht nachgewiesen werden. Es existieren derzeit weder eine Impfung noch eine spezifische Therapie. Die Behandlung bleibt symptomatisch.

„Chikungunya“ leitet sich übrigens aus dem Kisuaheli ab und steht für starkes Krümmen – eine Anspielung auf die gebeugte Haltung der Patienten, die auf die starken Gelenkschmerzen zurückzuführen ist.

1.11.4 Zika-Virus

Das Zika-Virus (ZIKV) zählt zur Familie der Flaviviren und wird v. a. durch Stechmücken der Gattung Aedes auf den Menschen übertragen.

Häufigkeit und Vorkommen

Das Zika-Virus wurde erstmals 1947 bei einem Rhesusaffen im Zikawald, Uganda, Afrika isoliert, 1948 aus der Stechmücke Aedes africanus. Mittlerweile hat es sich nicht nur in Afrika, sondern auch in Asien ausgebreitet. 2007 gab es einen Ausbruch in Mikronesien und ab 2013 in anderen Inselstaaten im pazifischen Raum, beispielsweise Französisch-Polynesien. Seit 2015 breitet sich das Zika-Virus in Mittel- und Südamerika aus, der erste Ausbruch mit epidemischem Ausmaß wurde aus Brasilien berichtet. Durch Reisende wurde das Virus auch in die USA und Europa eingeschleppt.

Der im Februar 2016 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) deklarierte globale Gesundheitsnotstand (Global Public Health Emergency) wurde im November 2016 beendet, dennoch gibt es immer noch erhebliche Infektionsgefahren.

Klinik

In den meisten Fällen verläuft die Infektion asymptomatisch. Nach einer geschätzten Inkubationszeit von 2–14 Tagen kommt es zu Fieber, Kopfschmerzen, Lymphadenopathie, Konjunktivitis, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, abdominalen Schmerzen und einem allgemeinen Krankheitsgefühl.

Durch das ZIKV kann es auch zu einer Enzephalitis, Meningoenzephalitis, peripherer N. -facialis-Parese, Myelitis sowie dem Guillain-Barré-Syndrom (GBS) kommen.

Kongenital können durch ZIKV-Infektionen Mikrozephalien, multiple ZNS-Malformationen und Dysphagien auftreten.

Diagnostik und Therapie

Der direkte oder indirekte Nachweis der ZIKV-Infektion ist Grundvoraussetzung für die Diagnose.

In den ersten Tagen einer Erkrankung kann ein Nachweis aus EDT-Vollblut oder Serum sowie Speichel erfolgen. Hier sind Antikörperkreuzreaktionen (IgG) zu beachten, die aufgrund der genetischen Verwandtschaft zu anderen Flaviviren vorkommen können; weiterhin ein positiver Nachweis von IgM oder ein 4-facher Anstieg des Titers von neutralisierenden Antikörpern. Eine rasche und richtige Diagnose erbringt die Reverse Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (rtPCR); 3–4 Tage nach Symptombeginn kann ein ELISA ZIKV-IgM-Antikörper nachweisen.

Der molekulare Nachweis gelingt am besten aus Urin, die Detektion des ZIKV ist hier nach ca. 2 Wochen und darüber hinaus möglich.

Es existieren derzeit weder Vakzine noch eine spezifische Therapie, die Behandlung erfolgt symptomatisch mit Paracetamol (Behandlung von Fieber und Schmerzen), Antihistaminika zur Reduktion des Pruritus sowie bei Übelkeit und Erbrechen mit entsprechenden Rehydrierungsmaßnahmen. Das GBS wird je nach Verlauf mit Plasmapherese oder intravenösen 7S-Immunglobulinen (IVIG) behandelt.

2 Chronische Enzephalitiden

Atypische chronische Enzephalitiden („Prionerkrankungen“) wie die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, Kuru oder das Gerstmann-Sträussler-Scheinker-Syndrom, werden im Kap. „Prionerkrankungen“ besprochen.

2.1 Subakute sklerosierende Panenzephalitis

Die subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) ist eine Paramyxoviruserkrankung mit charakteristischem neuropathologischen Bild. Sie hat als Slow-virus-Erkrankung eine lange Latenzperiode vor Krankheitsbeginn (durchschnittlich 7 Jahre) und einen protrahierten späteren Verlauf. Sie tritt sporadisch mit einer Inzidenz von ca. 1:1 Mio./Jahr, bei Kindern unter 5 Jahren mit einer Inzidenz von 1:3300 auf und bevorzugt das Jugendalter und das männliche Geschlecht. Meist hatten die Patienten in den Jahren vor Krankheitsausbruch eine Maserninfektion. Es handelt sich hierbei um eine persistierende Entzündung der grauen und weißen Substanz durch einen offenbar einheitlichen Masernvirusklon. Bei SSPE-Patienten konnten Mutationen im F- und M-Gen des Masernvirus festgestellt werden, wobei kein replikationsfähiges Virus isoliert werden konnte.

Die Erkrankung verläuft in mehreren Stadien, die in der folgenden Übersicht aufgeführt sind.

Klinische Charakterisierung der SSPE-Stadien

  • Stadium I

    Psychopathologisches Stadium mit Störungen v. a. von Gedächtnis, Sprache, Persönlichkeit und Affektivität

  • Stadium II

    Stadium fokalneurologischer Befunde mit Rigor, Myoklonien (8–12/min), Hyperkinesen und Krampfanfällen

  • Stadium III

    Spätstadium mit allgemeiner rigorartiger Tonuserhöhung, Hirnnervenstörungen und vegetativen Krisen, später zunehmender Bewusstseinstrübung bis zum Koma

Die Gesamtdauer der Erkrankung beträgt im Mittel ½ bis >2 Jahre, mit großen Schwankungen im Einzelfall und Zunahme mit dem Alter. Die bildgebende Diagnostik ergibt progrediente regressive Veränderungen. Das EEG kann typische periodische δ-Wellenkomplexe hoher Amplitude zeigen (Radermecker-Komplexe, Perioden von 5–8 s und partielle Übereinstimmung mit klinischen Myoklonien), z. T. auch paroxysmale steilere Elemente. Die chronisch-entzündlichen Liquorveränderungen zeigen eine autochthone Produktion von Masern-IgG an. Eine wirksame Behandlung ist nicht bekannt. Die wichtigste Differenzialdiagnose sind die Leukodystrophien des Kindesalters, auch eine Rötelnvirus-Panenzephalitis kann klinisch ähnlich verlaufen. Der Verlauf endet letal innerhalb von 1–3 Jahren.

2.2 Progressive multifokale Leukenzephalopathie

Die progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) ist eine subakute demyelinisierende Erkrankung der weißen Substanz, die gebunden an eine Immunschwäche des Patienten auftritt (Chemotherapie bei Malignomen/Leukosen, Immunsuppression bei Transplantierten, HIV-Krankheit) und durch Papovaviren (SV-40-Virus) ausgelöst wird. Das verursachende Virus wird auch JC-Virus genannt, nach den Initialen des erstbeschriebenen PML-Patienten. Die Erkrankung verläuft je nach Entwicklung der Immunitätslage über Monate bis Jahre und führt zum Tod des Patienten. Es können, je nach Verteilung des leukenzephalopathischen Prozesses, zahlreiche neurologische Symptome gefunden werden: progredientes hirnorganisches Psychosyndrom, visuelle Störungen, Paresen, extrapyramidale und Hirnstammsyndrome, zerebellare Syndrome, Krampfanfälle. Ein Nachweis ist durch JC-PCR im Serum und Liquor möglich, ein Therapieversuch mit Cidofovir. Bei der Behandlung rheumatischer Erkrankungen, aber auch bei der Behandlung der multiplen Sklerose sind z. B. nach der Gabe von Natalizumab, aber auch Rituximab und Mitoxantron, Fälle von PML aufgetreten. Hier konnte teilweise auch durch eine Plasmapherese der klinische Verlauf dieser häufig tödlich verlaufenden Erkrankung günstig beeinflusst werden.

3 Parainfektiöse Enzephalitis

Bei verschiedenen Viruserkrankungen kann es zu einer parainfektiösen Enzephalitis kommen (perivenöse, zellulär vermittelte, entzündliche Immunreaktion). Sie ist klinisch in der Regel nicht von einer direkt erregerbedingten Enzephalitis zu unterscheiden. Die Patienten klagen über Kopfschmerzen und zeigen Fieber, Bewusstseinstrübung, Meningismus und evtl. neurologische Herdsymptome und Krampfanfälle. Bei anderen Patienten stehen als Variante Hirnstammsymptome ganz im Vordergrund (Bickerstaff-Enzephalitis, meist jüngere Patienten), bei einer dritten Gruppe polyradikulitische Zeichen. Beim Miller-Fisher-Syndrom schließlich handelt es sich um die Kombination einer Hirnstammenzephalitis mit einer Polyradikulitis. Parainfektiöse Enzephalitiden sind nach Maserninfektionen (1:1000) und seltener nach Influenza-, Pocken-, Pertussis-, Röteln-, EBV- und VZV-Infektionen beobachtet worden. Der Liquorbefund kann leichte entzündliche Veränderungen zeigen, die bildgebende Diagnostik Zeichen des Hirnödems. Das EEG ist regelmäßig allgemein, z. T. zusätzlich herdförmig oder paroxysmal verändert. Die Differenzialdiagnose umfasst vaskuläre Hirnerkrankungen (arteriell und venös), Intoxikationen, Tumoren und psychiatrische Krankheitsbilder. Die vorausgegangene Infektionskrankheit stellt einen wichtigen anamnestischen Hinweis dar. Es liegen keine einheitlichen Empfehlungen zur Therapie solcher parainfektiösen Enzephalitiden vor. In einem Teil der Fälle soll sich die Gabe von Kortikosteroiden günstig ausgewirkt haben. Ansonsten wird man sich auf die symptomatische Therapie (z. B. von Krampfanfällen) sowie die notwendige Intensivpflege beschränken müssen. Die Prognose ist für die zerebralen Verlaufsformen am ungünstigsten (bis 20 % Letalität), während sie für zerebellare und noch mehr für Hirnstammenzephalitiden besser ist, z. T. mit vollständiger Remission.

4 Postvakzinale Enzephalitis

Als seltene Komplikationen sind nach Schutzimpfungen gegen virale Erkrankungen enzephalitische Krankheitsbilder beobachtet worden, am häufigsten (1:10.000–1:30.000) nach Pockenschutzimpfung, seltener nach Grippeimpfungen (1:1 Mio.) und nach aktiver Immunisierung gegen Tollwut. Die Prognose dieser postvakzinalen Enzephalitiden ist unterschiedlich, am ungünstigsten nach der Pockenimpfung (bis 30 % Letalität und mehr).

5 Pilzenzephalitiden

Pilzenzephalitiden treten bei Patienten mit angeborenem oder erworbenem Immundefekt auf. Die Pilzbesiedelung ist auch außerhalb des Nervensystems zu finden (Respirations-, Verdauungs-, Genitaltrakt und Haut). Eine charakteristische neurologische Symptomatik weisen sie nicht auf, vielmehr hängt das klinische Bild vom Ausmaß und der Lokalisation des Pilzbefalls ab. Meistens verläuft die Pilzerkrankung am Nervensystem als basale granulomatöse Meningitis. In bestimmten Fällen kann es aber auch zu einem granulomatösen Hirnbefall mit multipler Abszessbildung im Marklager kommen. Häufigste Mykosen in Westeuropa sind Erkrankungen durch Candida albicans, Cryptococcus sp. und Aspergillus sp. Der Liquor ist entzündlich verändert mit erniedrigten Zucker- und erhöhten Laktatwerten. Die Diagnose wird mikrobiologisch durch mikroskopischen (Tuschepräparat) und/oder kulturellen Pilznachweis sowie durch serologische Reaktionen (Serum und Liquor) gestellt. Bei der ZNS-Aspergillose ist häufig ausschließlich durch eine Biopsie die Diagnose zu stellen, die unbehandelt eine Mortalität von 40–50 % hat. Die Therapie erfolgt weitgehend einheitlich mit einer Kombination aus Amphotericin B (0,5 mg/kg KG und Tag, nach Testdosis!) und Flucytosin (150 mg/kg KG und Tag). Beide Substanzen weisen eine erhebliche Toxizität auf (Nephro- und Myelo- bzw. Myelo- und Hepatotoxizität). Ein wichtiges neueres Pilzmittel stellt für neurologische Indikationen das Fluconazol dar (200–800 mg/Tag), das wesentlich besser verträglich ist. Fluconazol kann aber die klassischen Pilzmittel in der neurologischen Initialtherapie nicht ersetzen, sondern allenfalls ergänzen, da sein Wirkungseintritt für die Behandlungseinleitung zu langsam ist. Voriconazol, Itraconazol sind ebenfalls für die Aspergillose zugelassen, bei Unverträglichkeit gegen diese Substanzen auch Caspofungin sowie Posaconazol. Umgekehrt stellt die antimykotische Rezidivprophylaxe nach erfolgreicher Akuttherapie eine Domäne von Fluconazol dar.

6 Bakterielle Enzephalitiden

6.1 Bakterielle Herdenzephalitis

Ätiologie und Pathogenese

Im Rahmen bakteriell-septischer Erkrankungen kann es hämatogen auch zu einer zerebralen Aussaat und zu einer multifokalen bakteriellen Herdenzephalitis kommen. Eine bakterielle Endokarditis ist am häufigsten der Ausgangspunkt solcher Erkrankungen. Eine besondere Risikogruppe stellen i.v.-Drogensüchtige dar. Die häufigsten Erreger sind Streptococcus viridans und Staphylococcus aureus.

Klinik

Der Krankheitsbeginn ist bei der bakteriellen Herdenzephalitis oft akut, mit subfebrilen bis febrilen Temperaturen, Kopfschmerzen, flüchtigen variablen Herdsymptomen, Bewusstseinsstörungen und fokalen oder generalisierten Krampfanfällen.

Diagnostik

Der Verdacht auf eine bakterielle Endokarditis ergibt sich bei multifokalen, wechselnden, zerebralen Herdsymptomen und Entzündungszeichen (Leukozytose, Linksverschiebung, Anämie, BSG-Beschleunigung) (Tab. 4). Ein pathologischer kardialer Auskultationsbefund kann vorliegen, die transösophageale Echokardiografie (TEE) zeigt im typischen Fall aufgelagerte bakterienhaltige Herzklappenthromben und nekrotische Klappendefekte. Der Liquor ist aufgrund der hämatogenen Aussaat relativ wenig verändert (diskrete lymphozytäre Pleozytose, leichte Eiweißerhöhung). Erreger sind meist nicht aus dem Liquor, wohl aber aus der Blutkultur anzüchtbar (mehrfache kurzfristige Blutkulturanlagen mit aeroben und anaeroben Kulturmedien, v. a. im Fieberanstieg, aber auch ohne Vorliegen febriler Temperaturen). Das EEG hilft mit variabel abnormen Befunden (Allgemeinveränderungen, Herdstörungen, paroxysmale Veränderungen) nicht weiter. Die bildgebenden Untersuchungen des Gehirns (CT und MRT) zeigen ggf. multifokale Mikroabszesse und Infarktzonen im Bereich der Arteriolen und Kapillaren, können aber in den ersten 24 Krankheitsstunden noch normal sein.
Tab. 4

Synopsis der klinischen Situation bei bakterieller Endokarditis

Parameter

Befund

Klinik

Fieber, Schüttelfrost, reduzierter Allgemeinzustand, Herzgeräusch, Splenomegalie, Petechien und bakterielle Mikroembolien (u. a. Osler-Splits), wechselnde zerebrale Herdbefunde (spät!)

Labor

BSG-Beschleunigung, CRP-Erhöhung, Anämie, Leukozytose mit Linksverschiebung, Mikrohämaturie

Echokardiografie und TEE

Vegetationen auf den Herzklappen, Klappendefekte

Blutkultur

Staphylokokken, Enterokokken, Streptococcus viridans (Endocarditis lenta), selten Pilze

TEE transösophageale Echokardiografie

Komplikationen

In Anbetracht des kardialen Streuherdes muss neben den zentralnervösen Komplikationen naturgemäß auch mit anderen septisch-embolischen Problemen gerechnet werden, z. B. mit einer bakteriellen Herdnephritis und Mikroembolien (Osler-Splits) der Extremitätenakren. Selten kann es auch durch bakterielle Embolien in die Vasa vasorum zur Entwicklung sog. mykotischer Aneurysmen kommen. Selten kann es auch zu septischen Sinusthrombosen kommen.

Therapie

Als breite Startbehandlung empfiehlt sich eine antibiotische Dreifachkombination aus Penicillin, einem Aminoglykosid und einem staphylokokken-wirksamen Mittel (Tab. 5). Nach Eintreffen positiver Blutkulturen sowie der Resistenzbestimmungsergebnisse wird die Therapie den tatsächlichen Erfordernissen angepasst.

Die Patienten sollten zumindest in der Anfangsphase der Erkrankung auf einer Intensiv(überwachungs)station gepflegt werden. Temperaturen über 38 °C müssen symptomatisch gesenkt werden (Wadenwickel und/oder bis 3-mal 1 g ASS/Tag i.v.). Es sollte eine Thromboseprophylaxe durchgeführt werden. Im Falle einer klinisch relevanten Hirndruckerhöhung sollte der Oberkörper mit einer Neigung von ca. 30° gelagert werden, ggf. ergänzt durch eine Osmotherapie. Im Falle einer größeren zerebralen Abszessentwicklung kann nach antibiotischer Vorbehandlung eine neurochirurgische Intervention notwendig werden. Die Operation einer kardialen Emboliequelle an den Herzklappen kann die Prognose entscheidend verbessern, häufig ist die embolische Herdenzephalitis erst nach der Sanierung des bakteriellen Streufokus zu sanieren.
Tab. 5

Vorschlag einer initialen Dreifachkombination bei bakterieller Herdenzephalitis mit noch unbekanntem Erreger

Antibiotikum

Dosierung

Penicillin G

4-mal 10 Mega IE/Tag i.v.

Gentamicin

3-mal 80 mg/Tag i.v.a

Oxacillin

4-mal 1 g/Tag i.v.

aCave: N. VIII und Nierenfunktion, ggf. Dosisanpassung!

Verlauf und Prognose

Ohne Behandlung verläuft die septische Herdenzephalitis durch progrediente Hirndrucksteigerung meist tödlich. Erhält der Patient eine frühzeitige antibiotische Behandlung und werden alle eventuellen Komplikationen berücksichtigt, so ist die Prognose besser, die Letalität liegt jedoch trotzdem noch um 50 %. Auch bei Ausheilung der Enzephalitis muss mit bleibenden Residuen, auch persistierenden Anfallsleiden, gerechnet werden.

6.2 Fleckfieberenzephalitis

Die Fleckfieberenzephalitis wird durch Rickettsien (Rickettsia prowazeki) verursacht und durch den Biss infizierter Kleiderläuse übertragen. Die Erkrankung hängt daher in ihrer Häufigkeit stark von den hygienischen Lebensbedingungen ab und ist in Westeuropa selten. Die Inkubationszeit liegt bei 11–12 Tagen. Die klinische Symptomatik unterscheidet sich nicht in charakteristischer Weise von anderen Enzephalitiden, es kommt aber zusätzlich zum namengebenden Exanthem (meist ca. 5.–10. Tag). Die Untersuchung der Haut auf Läusebisse ist diagnostisch sinnvoll. Gehäuft können sich im Krankheitsverlauf Sinus- und Hirnvenenthrombosen entwickeln. Die Diagnose kann mikrobiologisch ab dem 10. Krankheitstag durch Blut- und Liquoruntersuchung gestellt werden (Weil-Felix-Reaktion, ELISA, IFT). Die Therapie erfolgt antibiotisch mit Doxycyclin, initial 2-mal 0,2 g i.v., dann oral, bis 6 Tage nach Entfieberung. Alternativ: Gyrasehemmer, Rifampicin oder Chloramphenicol.

6.3 Neurolues

Häufigkeit und Vorkommen

Lueserkrankungen kommen in Westeuropa auch heute noch mit einer gewissen Regelmäßigkeit vor, die Luesfälle sind in den vergangenen Jahren sogar angestiegen. Die in vielen neurologischen Kliniken übliche Screeninguntersuchung auf Lues (TPHA) ist daher durchaus sinnvoll, zumal die klinische Symptomatik variabel sein kann. Die Erkrankung ist anonym meldepflichtig; im Falle der Therapieverweigerung besteht namentliche Meldepflicht. Einen zusätzlichen Wandel hat das klinische Bild im Falle der Koinfektion mit HIV erfahren (Kap. „HIV-Infektion/AIDS: Neurologische Aspekte“).

Ätiologie und Pathogenese

Die Syphilis wird durch das in der Regel sexuell übertragene Treponema pallidum verursacht und verläuft über Jahre und Jahrzehnte in 4 typischen Stadien. Drei Wochen nach der Ansteckung kommt es an der üblicherweise genitalen Infektionsstelle im 1. Stadium der Krankheit (Hautstadium) zur Bildung eines schmerzlosen Schleimhautgeschwürs, das auch ohne Behandlung nach einiger Zeit spontan abheilt. 6 Wochen nach der Infektion werden die spezifischen serologischen Luesreaktionen im Blut positiv. Frühestens 9 Wochen nach dem Infektionszeitpunkt kommt es im 2. Krankheitsstadium zu einer generalisierten Ausbreitung des Erregers im Organismus. Klinisch ist dieses Stadium meist gekennzeichnet von einem begleitenden spezifischen Exanthem am gesamten Integument. Bei einem Teil der Patienten kommt es in diesem Stadium auch bereits zu einer klinisch fassbaren neurologischen Beteiligung in Form einer frühluischen Meningitis. Wird auch dieses Generalisierungsstadium undiagnostiziert und unbehandelt durchlaufen, schließt sich in der Regel ein jahrelanges klinisch stummes Latenzstadium an (Lues latens seropositiva). Nach einigen Jahren kann es dann im 3. Stadium der Krankheit zu mesenchymalen (Lues cerebrospinalis) und nach 10–20 Jahren zu parenchymatösen ZNS-Manifestionen kommen (Metalues). Die progressive Paralyse und die Tabes dorsalis sind bei bis zu 10 % aller Luesinfizierten zu erwarten (4. Stadium).

Klinik

Soweit die Neurolues als Lues cerebrospinalis mit spezifischer zerebraler Arteriitis verläuft (Infektion der Vasa vasorum und obliterierende Gefäßwandentzündung), zeigt sie im klinischen Bild die Zeichen des akuten Hirninfarktes im Versorgungsgebiet der betroffenen Hirnarterien. Bei den seltenen, von den Meningen ausgehenden Gummatabildungen kommt es klinisch zu Bildern wie bei zerebralen (oder spinalen) Raumforderungen. Ganz anders ist die Klinik der progressiven Paralyse, bei der sich eine langsam progrediente Demenz ausbildet. Da schwerpunktmäßig die Stirnhirnrinde betroffen ist, sind im klinischen Bild v. a. Änderungen von Antrieb, Affektivität („Witzelsucht“) und Konzentrations- und Gedächtnisleistungen zu beobachten. Neben der Demenz und einer allgemeinen Leistungsminderung können sich bei der progressiven Paralyse im Einzelfall Bilder einer floriden exogenen Psychose entwickeln, nicht selten von ausgeprägt expansivem Charakter („Größenwahn“). Klinisch wichtig sind die charakteristischen Pupillenstörungen bei der Neurolues (ca. 30 % der Patienten in Stadium III, >60 % in Stadium IV), mit engen, unrunden und lichtstarren Pupillen bei erhaltener Konvergenzreaktion (Argyll-Robertson-Pupille). Die Klinik der Tabes dorsalis wird im Kap. „Entzündliche Rückenmarkerkrankungen“ besprochen.

Diagnostik

Wichtigster diagnostischer Marker ist die spezifische Luesserologie in Serum und Liquor. Neben den vergleichsweise unspezifischen Screeningparametern (TPHA, VDRL) gibt es auch hochspezifische, luesbeweisende Bestätigungsreaktionen (FTA-Abs-Test, 19S-IgM-FTA-Abs-Test). Die allgemeinen entzündlichen Liquorveränderungen sind bei der Neurolues in Stadium III und IV weniger ausgeprägt als in den früheren Krankheitsstadien (z. B. bei der frühluischen Meningitis), können jedoch regelmäßig nachgewiesen werden. Es finden sich eine intrathekale IgG- und IgM-Synthese, jedoch keine erhöhten IgA-Titer. Die bildgebenden Verfahren (multiple zerebrale Infarkte bei der Lues cerebrospinalis oder progrediente regressive Hirnveränderungen bei der progressiven Paralyse) und das EEG (Herd- und/oder Allgemeinveränderungen) erbringen keine die spezielle Diagnose beweisenden Befunde.

Therapie

Die antibiotische Behandlung zeigt die folgende Übersicht:

Therapieempfehlungen

  • Eine sichere Behandlung der Neurolues gelingt mit der intravenösen Gabe von Penicillin G (2- bis 3-mal 10 Mega IE oder 4-mal 5 Mega IE/Tag über 14–21 Tage).

  • Am 1. Tag der Penicillinbehandlung kann es durch den initialen Zerfall einer großen Treponemenzahl zur Freisetzung von Endotoxinen (Jarisch-Herxheimer-Reaktion) kommen, die mit Fieber und Schüttelfrost einhergeht und nicht mit einer Penicillinallergie verwechselt werden darf. Gegebenenfalls ist die Gabe von Prednison (40–60 mg i.v.) sinnvoll (nicht prophylaktisch).

  • Bei Penicillinallergie kommen als Ausweichmittel Doxycyclin (2-mal 0,1 g/Tag i.v. für 4 Wochen), Erythromycin (4-mal 500 mg/Tag p.o. für 4 Wochen) oder Ceftriaxon (2 g/Tag i.v. für 2–3 Wochen) in Frage, Letzteres v. a. bei Schwangeren.

  • Nach Abschluss der ersten Penicillinbehandlung („Kur“) sollte der Patient nach ca. ½ Jahr erneut lumbalpunktiert werden und eine zweite „Sicherheitsbehandlung“ bekommen.

Weitere Kontrollen des Liquors und ggf. auch weitere Penicillinzyklen können bei zweifelhaftem klinischen Verlauf oder nicht erreichter Liquorsanierung notwendig werden. Eine geringe Eiweißerhöhung und oligoklonales IgG können im Liquor als „Narbe“ auch nach erfolgreicher Behandlung bestehen bleiben.

Verlauf und Prognose

Unter erfolgreicher Penicillinbehandlung ist mit einer Besserung der klinischen Symptomatik (Infarktsymptome, Demenz, exogene Psychose) zu rechnen. Rezidive sind bis zu 5 Jahre nach Erstbehandlung möglich. Umgekehrt kann sich der Patient nach erfolgreicher Sanierung einer (Neuro-)Lues grundsätzlich wieder neu mit Treponema pallidum infizieren.

7 Facharztfragen

  1. 1.

    Welchen Liquorbefund erwarten Sie bei der HSVE?

     
  2. 2.

    Schließt eine CCT eine Herpes-simplex-Virus-Enzephalitis (HSVE) aus?

     
  3. 3.

    Sollte eine Therapie mit Aciclovir fortgesetzt werden, wenn die HSV-PCR zunächst negativ bleibt?

     
  4. 4.

    Wie behandeln Sie die CMV-Enzephalitis?

     
  5. 5.

    Wie ist die Klinik der Nipah-Infektion und wie behandelt man diese Erkrankung?

     

Literatur

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Authors and Affiliations

  1. 1.Neurologische KlinikKrankenhaus NordwestFrankfurtDeutschland

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