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Psychodramatische Aufstellungsarbeit mit Patienten in der stationären Psychiatrie

  • Wolfram BenderEmail author
Living reference work entry

Zusammenfassung

Nach Aufzeigen der Rahmenbedingung für Gruppentherapie mit PatientInnen in der stationären Psychiatrie werden verschiedene psychodramatische Methoden der Aufstellungsarbeit vorgestellt und Anwendungsbeispiele gegeben. Die Methoden betreffen den Umgang der PatientInnen mit der Erkrankung (Spektrogramm Krankheit-versus-Gesundheit, „Kollegialvisite“, Auseinandersetzung mit dem Suchtmittel) sowie die Interventionstechniken „Momentaufnahme“, „Die-Tür-zu-einer-schönen-Erinnerung-öffnen“ und „Mein Tagesplan“.

Schlüsselwörter

Aufstellungen Psychodrama Fallbeispiele Psychiatrie Stationäre PatientInnen 

1 Einleitung

Während das szenische Psychodrama mit protagonistenzentrierten Spielen und vielen (zeitintensiven) Rollentausch-Momenten eher die Aufmerksamkeitsspanne und Konzentrationsfähigkeit von PatientInnen in der stationären Psychiatrie überstrapazieren kann, ist mit Aufstellungsarbeit oft in kürzerer Zeit und prägnanter ein Thema bearbeitbar. Hierbei ist von Vorteil, dass mit Aufstellungsarbeit nach psychodramatischer Methodik nicht nur Konstellationen von Personen, Funktionsrollen, Einstellungen oder Wertschätzungen vorgestellt werden, sondern auch szenische Prozesse in einer Momentaufnahme verdichtet und „auf den Punkt gebracht“ festgehalten werden können. Überdies ergibt die Befragung der aufgestellten Rollen, der innere Monolog, das Rollenfeedback und die Benennung eines Kernsatzes bzw. Mottos eine Lebendigkeit, die einer szenischen Darstellung kaum nachsteht. Unter Aufstellungsarbeit wird in diesem Beitrag somit ein statisches Psychodrama ohne szenischen Ablauf verstanden.

2 Rahmenbedingungen für Aufstellungsarbeit

Grundsätzlich kommen für psychodramatische Aufstellungsarbeit alle psychiatrischen PatientInnen in Frage, die gruppenfähig und zu einem psychotherapeutischen Arbeitsbündnis im Stande sowie bereit sind.

Gruppensitzungen mit einer Frequenz von einmal pro Woche und einer Dauer von 60–90 Minuten sind im stationären Setting meistens gut praktikabel, längere und häufige Gruppenzeiten überfordern die PatientInnen oft. Bei den durchschnittlichen stationären Behandlungszeiten von wenigen Wochen, der wechselnden Besetzung der Gruppen (Drop-in/Drop-out-Gruppen) entsteht eher selten eine „Psychodrama-Kultur“ im Sinne einer Vertrautheit mit und Bereitschaft für die psychodramatische Aufstellungsarbeit. Hier hilft es, eine Sitzung als Gesprächsgruppe zu beginnen und erst, wenn sich im Gespräch Inhalte oder Themen ergeben, die für psychodramatische Aufstellung geeignet sind mit dem Vorschlag „vielleicht sollten wir uns das einmal ansehen“ einzusteigen (Bender und Stadler 2011, S. 85–87).

Die Themen der PatientInnen in der stationären Psychiatrie entsprechen häufig dem, was auch in der Psychoedukation (Bäuml et al. 2016) vermittelt wird, wie: Krankheitsmodelle, Umgang mit der Erkrankung, Frühwarnzeichen, Therapieprinzipien, schützende oder belastende Faktoren im Krankheitsverlauf und Rückfallprophylaxe. Die Aufstellungsarbeit gibt Gelegenheit, diese Themen aus dem didaktischen Konzept der Psychoedukation ins Erleben der PatientInnen zu bringen und dabei Zugang zu Einstellungen zu finden, die z. B. ein Therapiehindernis darstellen können. Der depressive Patient, der in der Rolle seiner Erkrankung z. B. formuliert „ich bin die Gottesstrafe für deine Verfehlungen“ wird wohl kaum glauben, dass Medikamente oder Psychotherapie gegen dieses Gottesurteil etwas ausrichten können.

3 Aufstellungsarbeit zum Umgang mit der Erkrankung

Der oder die PatientIn wird gebeten, ein Gruppenmitglied für die Rolle der Krankheit auszusuchen und dahin zu positionieren wo sie jetzt in Nähe/Distanz zum/r ProtagonistIn steht (In Remission der Erkrankung stellen die meisten PatientInnen die Rolle der Erkrankung hinter sich im Sinne von „ich kann meine Erkrankung nicht sehen und weiß auch nicht, wann sie mich wieder von hinten packen kann“). Die Befragung des oder der PatientIn in der Rolle der Erkrankung gibt Hinweise auf das implizite Krankheitsmodell der Betroffenen z. B. Krankheit als Strafe, als Folge falscher Erziehung, in Folge einer Traumatisierung oder aufgrund ungünstiger Vererbung. Auf die Frage nach Frühwarnzeichen: „Schicken Sie dem Patienten bestimmte Ankündigungen, bevor sie ihn wieder ergreifen?“ antwortete ein Patient spontan in der Rolle seiner Erkrankung „Ich mache ihn nervös, lasse ihn schlechter schlafen und mehr Zigaretten rauchen; aber das will er ja nicht wahrhaben und geht jedes Mal zu spät in Behandlung“. In einem weiteren Schritt werden die PatientInnen gebeten aufzustellen, was sie vor der Erkrankung schützen kann: hier werden zumeist stabile Lebensverhältnisse mit guten Partnerschaften und befriedigende Arbeits- und Freizeitgestaltung genannt. Wenn eine PatientIn an eine schützende Wirkung von Medikamenten glaubt, müsste er oder sie sie eigentlich zwischen sich und die Erkrankung positionieren. Bezeichnenderweise stellte ein Patient eine Patientin für die Rolle der Medikamente zwar tatsächlich zwischen sich und die Psychose. Da aber diese Patientin dafür bekannt war, ihre Neuroleptika heimlich auszuspucken und in die Toilette zu entsorgen, wurde seine negative Einstellung zu Medikamenten deutlich.

Eine ambivalente Haltung zur Erkrankung zeigt das folgende Beispiel (Bender und Stadler 2011, S. 88):

Eine junge Frau in der Remission nach der wiederholten Phase einer schizo-affektiven Psychose berichtet in der Gruppe über eigenartige Kopfschmerzen, die sie seit gestern habe und befürchtet „es ist so, als wenn die Psychose wiederkommt“. In einer Aufstellung mit der Erkrankung wird die drohend hinter ihr stehende Psychose durch einen männlichen Mitspieler dargestellt. Dabei fällt ein schutzsuchendes und zugeneigtes Anlehnen der Patientin an den Psychosedarsteller auf. Im Rollenfeedback beschreibt der Darsteller der Psychose, dass er sich weniger als bedrohliche Erkrankung, sondern eher als ein hilfreicher Freund oder sogar Liebhaber gefühlt habe. Die Aufstellung zeigt, dass die Patientin ihre Erkrankung einerseits fürchtet aber andererseits auch herbeisehnt. In einem anspruchsvollen Beruf tätig ist die Patientin in der Gefahr, sich selbst auszubeuten und zu überfordern. Eine Wiedererkrankung verschafft ihr jedoch „schuldlos“ eine Auszeit und damit ein Stück Freiheit, Entlastung von Verantwortung und Leistungsdruck. Die Patientin versteht jetzt auch das mehrfache „Vergessen“ ihrer Medikation zur Psychose-Prophylaxe.

Das folgende Beispiel zeigt eine Aufstellung mit der Suchterkrankung eines alkoholabhängigen Patienten (Bender und Stadler 2011, S. 133):

Am Ende der stationären Entgiftungsphase ist der Patient für einen Platz zur Entwöhnung in einer Reha-Klinik vorgesehen. Über seine seit 8 Jahren bestehende Alkoholabhängigkeit meint er „Aber jetzt ist das ein für alle Mal mit dem Alkohol vorbei.“ und eigentlich brauche er die vorgesehene Entwöhnungstherapie gar nicht, aber er werde dem Rat der Ärzte folgen und in die Reha-Klinik gehen. Bei der Aufstellung wählt der Patient für die Rolle des Alkohols eine auffallend hübsche und attraktive Gruppenteilnehmerin. Gefragt, wo der Alkohol „auf der Bühne des Lebens“ seinen Platz habe, wählt er eine Stellung ganz am Rande und platziert die Gruppenteilnehmerin in der Rolle des Alkohols etwa drei Meter von sich entfernt in lässiger Haltung an die Wand gelehnt. Auf die Frage, ob er noch andere Rollen besetzen wolle, etwa Rollen für Freundschaften, Beziehungen, Freizeit und Hobbies, verneint er. In seiner Protagonisten-Rolle denkt der Patient laut über seine Beziehung zum Alkohol nach „Ich sehe da keine Probleme und habe jetzt einen sicheren Abstand zum Alkohol“. Die den Alkohol darstellende Gruppenteilnehmerin lässt er jedoch den Satz sagen: „Ich stehe hier und warte, bis Du wieder vorbeikommst.“ und macht ihr vor, wie sie diesen Satz in einer aufreizenden Haltung – ähnlich wie eine Prostituierte zu ihren Freiern – sagt. Diese Aufstellungsarbeit zeigt eindrucksvoll die hohe Rückfallgefährdung des Patienten, die zu seinem Lippenbekenntnis, dass es mit dem Alkohol ein für alle Mal vorbei sei, in deutlichem Widerspruch steht.

Die Aufstellung eines Spektrogrammes (Bender und Stadler 2011, S. 19–20) mit den Polen Krankheit versus Gesundheit gibt PatientInnen Gelegenheit zur Selbsteinschätzung ihrer momentanen Position im Behandlungsverlauf, wobei Krankheit zumeist mit Klinikaufenthalt und Gesundheit mit Klinikentlassung assoziiert wird. Für Krankheit und Gesundheit wählt der Patient jeweils ein Gruppenmitglied und bestimmt den Abstand zwischen beiden. Es erfolgt Befragung und Eindoppeln in die beiden Rollen wobei deutlich wird, was Krankheit und Gesundheit im Erleben des Patienten bedeuten. Danach wird der Patient gebeten, sich an die Position zu stellen, die seinem momentanen Stand zwischen Krankheit und Gesundheit entspricht und auszusprechen, wie es ihm an dieser Position geht. Seine Mimik, Gestik, Schrittstellung, Blickrichtung wird vom Psychodramatherapeuten beschrieben (z. B. „Sie stehen in der Mitte auf dem Wege von Krankheit zu Gesundheit mit einer Schrittstellung zur Gesundheit hin, schauen auf den Boden und haben die Hände vor der Brust gekreuzt.“). Ggfs wird gefragt, wie man diese seine Haltung verstehen solle (Anmerkung: Bevor es zu Deutungen und Interpretationen des Psychodramatherapeuten oder der Gruppenmitglieder kommt, sollte der Patient zuerst Gelegenheit haben, seine Körpersprache selbst wahrzunehmen und zu erklären, was er dabei gedacht hat). Wenn der Patient es wissen möchte, wie ihn die Gruppenmitglieder zwischen Krankheit und Gesundheit einschätzen, kann er sich nach dieser Gruppenmeinung positionieren lassen. Diese Vergleichsmöglichkeit von Selbstwahrnehmung und Fremdwahrnehmung mit Begründung der unterschiedlichen Sichtweisen ist aufschlussreich für den Protagonisten und die Gruppenmitglieder.

Die Einschätzung und Beurteilung der Erkrankung von PatientInnen kann auch in der Aufstellung „Kollegial-Visite“ deutlich gemacht werden (Bender und Stadler 2011, S. 34) Diese Technik eignet sich als Überraschungsintervention z. B. bei der Einzelvisite von PatientInnen vor dem medizinischen Stationspersonal. Hierbei wird dem oder der PatientIn die Rolle des/der eigenen behandelnden TherapeutIn zugewiesen, indem man dem oder der PatientIn z. B. einen Arztkittel umhängt oder die Krankenakte in die Hand gibt und dann als KollegIn anspricht etwa mit den Worten: „Als behandelnder Kollege/als behandelnde Kollegin kennen Sie den oder die PatientIn X ja gut, wie schätzen Sie denn seinen oder ihren Zustand ein (…)?“ Durch diesen Perspektivwechsel und die Rollenveränderung zum behandelnden Arzt/Therapeuten sagte z. B. ein Patient mit einer abklingenden Psychose, der sonst in den Visiten immer wieder stereotyp auf seine baldige Entlassung drängte: „Der Patient X ist noch nicht stabil genug für eine Entlassung, wir sollten noch mindestens eine Wochenendbeurlaubung abwarten; und wenn die dann gut verlaufen ist ….“ Das Vorstellen aus der Rolle des oder der behandelnden Arztes/Ärztin gibt somit Gelegenheit, sich selbst distanziert und auch kritisch betrachten zu können.

4 Spezielle Indikationen für Aufstellungsarbeit

Die Aufstellung einer „Momentaufnahme“ (Bender und Stadler 2011, S. 38–39) eignet sich insbesondere für den Beginn von Gruppensitzungen oder für PatientInnen in der Gerontopsychiatrie zum Erinnern an ein Ereignis aus der Vergangenheit. Für die Momentaufnahme gibt der oder die Psychodrama-TherapeutIn die Anregung: „Wenn Sie in letzter Zeit einen bestimmten Moment mit dem Fotoapparat hätten festhalten können, welches Bild ergäbe dies?“ Der Schnappschuss wird im Raum aufgestellt, indem Personen, (wichtige) Gegenstände oder unbelebte Natur mit Gruppenmitgliedern besetzt und von dem oder der ProtagonistIn im Rollentausch eingedoppelt (Monolog des/der ProtagonistIn in der entsprechenden Rolle) werden. Für PatientInnen der stationären Psychiatrie ist der Hinweis hilfreich, für die Momentaufnahme ein erfreuliches Ereignis zu wählen; dies ist besonders für depressive PatientInnen eine Herausforderung. So überlegt z. B. ein Patient mit gehemmt-depressiver Symptomatik lange und erinnert keinerlei erfreuliches Ereignis aus letzter Zeit. Er wird deshalb gebeten, einfach eine Momentaufnahme aus dem gestrigen Tag zu zeigen. In dieser Momentaufnahme malt der Patient in der Kunsttherapie ein ausdrucksstarkes Bild und kann in der Rolle des Bildes auch einem guten Gefühl Ausdruck geben. Kommentar des Patienten: „Aber daran hatte ich gar nicht mehr gedacht“ (Bender und Stadler 2011, S. 179)

Bei depressiver Stimmungslage werden insbesondere im Rückblick positive Erlebnisse ausgeblendet oder erfahren nicht die angemessene Bewertung. Es bedarf hilfreicher und aufbauender Unterstützung, um PatientInnen zur Korrektur dieser depressiven Sichtweise zu verhelfen.

Die Familienaufstellung (Weber et al. 2013; Weinhold et al. 2014; Mayer und Hausner 2015; Schmid 2014; Bäuml et al. 2016) in der Form der psychodramatischen Familienskulptur (Bender und Stadler 2011, S. 46–49) ist in den Gruppentherapien stationär-psychiatrischer PatientInnen des Autors eher selten vorgekommen. Dies mag daran liegen, dass bei einer durchschnittlichen Behandlungszeit von wenigen Wochen und dem häufigen Wechsel der PatientInnen (Drop-in/Drop-out-Gruppen) keine ausreichende Vertrautheit entsteht, sich in der Gruppe mit der sehr persönlichen und intimen Darstellung von Familien zu exponieren. Der Platz für eine Familienskulptur ist damit eher auf Psychotherapie-/Psychosomatik-Stationen, in einer längerfristig-fortlaufenden geschlossenen ambulanten Gruppe (Bender 1996) oder in der Einzeltherapie (Monodrama z. B. mit Tierfiguren) wie das folgende Beispiel zeigt:

Eine neu in die Gruppe eingetretene Patientin mit Borderline-Symptomatik hat über eine Freundin von Familienaufstellungen erfahren („Meine Freundin war ganz begeistert …“) und bietet sich spontan an, ihre (Ursprungs-)Familie aufzustellen. Die dann gezeigte Familienskulptur deckt einen massiven sexuellen Missbrauch durch den Vater und älteren Bruder der Patientin auf. Von dieser Missbrauchsthematik fühlen sich die meisten Gruppenmitglieder überfordert und reagieren mit Abwehr und Rückzug („Wenn in der nächsten Gruppenstunde wieder so ein Thema dran ist, kommt von uns keiner mehr …“). Für das Thema des sexuellen Missbrauches wäre sicher eine Einzeltherapie oder eine homogene Gruppe Betroffener geeigneter gewesen.

Bei PatientInnen der Gerontopsychiatrie haben sich u. a. zwei Aufstellungen bewährt: „Die-Tür-zu-einer-schönen-Erinnerung-öffnen“ und „Mein Tagesplan“. Für erstere Aufstellung regt der oder die PsychodramatherapeutIn an, sich im Sinne einer Momentaufnahme an eine schöne Begebenheit aus der Vergangenheit zu erinnern und diese mit Personen der Gruppe aufzustellen. Zum Beispiel stellt eine 87-jährige Patientin die Geburtstagsfeier ihres 6-jährigen Enkels vor 15 Jahren auf und ist ganz glücklich und erstaunt, dass ihr dabei auch alle Namen der SpielkameradInnen des Enkels einfallen. Nach dieser Aufstellung bleibt die Stimmung der Patientin für mehrere Tage deutlich aufgehellt.

Bei der Aufstellung des Tagesplanes werden unter didaktischer Anleitung durch das Stationspersonal die Gruppenmitglieder in Rollen aufgestellt, die den oder die PatientIn daran erinnern, woran er oder sie denken bzw. was nicht vergessen werden soll. Zum Beispiel bezieht sich eine Rolle auf die Medikation mit dem Satz „Ich erinnere Dich daran, morgens Deine Herztabletten einzunehmen“, eine andere Rolle sagt: „Ich erinnere Dich daran, zum Frühstück zwei Tassen Kaffee/Tee zu trinken“ oder eine weitere Rolle „Ich erinnere Dich daran, täglich einen Spaziergang zu machen“. Die Anschaulichkeit der Rollenbesetzung eines solchen individuellen Tagesplanes mit den Merksätzen ist für die PatientInnen eine gute Gedächtnishilfe.

5 Fazit

Psychodramatische Aufstellungsarbeit mit PatientInnen in stationärer psychiatrischer Behandlung hat sich beim Autor im Setting einer Gesprächsgruppe mit Psychodrama-Elementen gut bewährt. Die knappe und prägnante Form der Aufstellung unter Vermeidung langer Handlungssequenzen berücksichtigt die begrenzte Aufmerksamkeit und Konzentrationsspanne der PatientInnen. Familienaufstellungen – insbesondere von traumatisierten PatientInnen – können die Gruppe überfordern und sind eher für längerfristig laufende Psychotherapie-Gruppen oder die Einzeltherapie geeignet.

Literatur

  1. Bäuml, J., Behrendt, B., Henningsen, P., & Pitschel-Walz, G. (2016). Handbuch der Psychoedukation für Psychiatrie, Psychotherapie und psychosomatische Medizin. Stuttgart: Schattauer.Google Scholar
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  6. Weber, G., Schmidt, G., & Simon, F. B. (2013). Aufstellungsarbeit revisited … nach Hellinger? Heidelberg: Carl-Auer.Google Scholar
  7. Weinhold, J., Bornhäuser, A., Hunger, C., & Schweitzer, J. (2014). Dreierlei Wirksamkeit, Die Heidelberger Studie zu Systemaufstellungen. Heidelberg: Carl-Auer.Google Scholar

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Authors and Affiliations

  1. 1.Haar bei MünchenDeutschland

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