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ANCA-Vaskulitis

  • Ralph KettritzEmail author
Living reference work entry
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Part of the SpringerReference Medizin book series (SRM)

Zusammenfassung

Vaskulitiden stellen entzündliche Blutgefäßerkrankungen verschiedenster Ursachen dar. Vaskulitiden, die durch das Auftreten eines anti-neutrophilen zytoplasmatischen Autoantikörpers (ANCA) im Serum gekennzeichnet sind, betreffen vorwiegend kleine Gefäße („small-vessel vasculitis“) und weisen keine oder nur spärliche Immunglobulinablagerungen auf. Die Hauptzielantigene der ANCA sind entweder Proteinase 3 (PR3) oder Myeloperoxidase (MPO). ANCA-Vaskulitiden treten als Systemerkrankungen mit Multiorganbefall (inklusive einer nekrotisierenden extrakapillär-proliferativen Glomerulonephritis) oder als organlimitierte (z. B. renal limitierte) Formen auf. Als distinkte klinisch-pathologische Varianten der systemischen ANCA-Vaskulitis werden die mikroskopische Polyangiitis (MPA), die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, früher: Wegenersche Granulomatose) und die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA, früher: Churg-Strauss) gewertet (Jennette et al. 2013). Die wichtigsten Nomenklaturmerkmale ANCA-assoziierter systemischer Vaskulitiden nach der Chapel Hill Concensus Conference 2012 sind in einer Tabelle aufgeführt.

1 Definition

Vaskulitiden stellen entzündliche Blutgefäßerkrankungen verschiedenster Ursachen dar. Vaskulitiden, die durch das Auftreten eines anti-neutrophilen zytoplasmatischen Autoantikörper s (ANCA) im Serum gekennzeichnet sind, betreffen vorwiegend kleine Gefäße („small-vessel vasculitis“) und weisen keine oder nur spärliche Immunglobulinablagerungen auf. Die Hauptzielantigene der ANCA sind entweder Proteinase 3 (PR3) oder Myeloperoxidase (MPO). ANCA-Vaskulitiden treten als Systemerkrankungen mit Multiorganbefall (inklusive einer nekrotisierenden extrakapillär-proliferativen Glomerulonephritis) oder als organlimitierte (z. B. renal limitierte) Formen auf. Als distinkte klinisch-pathologische Varianten der systemischen ANCA-Vaskulitis werden die mikroskopische Polyangiitis (MPA), die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, früher: Wegenersche Granulomatose) und die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA, früher: Churg-Strauss) gewertet (Jennette et al. 2013). Die wichtigsten Nomenklaturmerkmale ANCA-assoziierter systemischer Vaskulitiden nach der Chapel Hill Concensus Conference 2012 sind in Tab.  1 aufgeführt.
Tab. 1

Nomenklatur ANCA-assoziierter systemischer Vaskulitiden nach der Chapel Hill Concensus Conference 2012

Krankheitsname

Definition

Mikroskopische Polyangiitis (MPA)

Nekrotisierende Vaskulitis der kleinen Gefäße mit wenig oder keinen Immunablagerungen. Nekrotisierende Glomerulonephritis und pulmonale Kapillaritis sind häufig. Granulomatöse Läsionen fehlen.

Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, früher: Wegenersche Granulomatose)

Nekrotisierende granulomatöse Inflammation häufig im oberen und unteren Respirationstrakt. Zusätzlich nekrotisierende Vaskulitis der kleinen Gefäße mit wenig oder keinen Immunablagerungen. Nekrotisierende Glomerulonephritis ist häufig.

Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA, früher: Churg-Strauss)

Eosinophilen-reiche und nekrotisierende Entzündung, die häufig den Respirationstrakt betrifft und nekrotisierende Vaskulitis der kleinen Gefäße mit wenig oder keinen Immunablagerungen. Assoziiert mit Asthma und Eosinophilie. ANCA sind häufiger, wenn nekrotisierende Glomerulonephritis präsent ist.

Alle ANCA-Vaskulitiden betreffen vorwiegend kleine Gefäße (Kapillaren, Venolen, Arteriolen und kleine Arterien).

2 Pathophysiologie

In-vitro- und In-vivo-Daten zeigen, dass Vaskulitis und Glomerulonephritis durch Aktivierung zytokin-voraktivierter neutrophiler Granulozyten und Monozyten durch ANCA hervorgerufen werden (Kettritz 2012). Die Degranulation intrazellulärer Proteine sowie die Generation von Sauerstoffradikalen und Entzündungsmediatoren wie IL-1β sind Vermittler der vaskulitischen Gewebeschädigung. Kürzlich wurde die Bedeutung des alternativen Komplementweges mit Aktivierung des C5a-Rezeptor s gezeigt (Schreiber et al. 2009). Genetische Varianten spielen eine zusätzliche pathogenetische Rolle (Lyons et al. 2012).

3 Epidemiologie

ANCA-Vaskulitiden treten mit einer jährlichen Inzidenz von 10–20/Mio. Einwohner auf (Ntatsaki et al. 2010). In Europa besteht ein Nord-Süd-Gefälle mit mehr PR3-ANCA-Vaskulitiden im Norden und ein Überwiegen von MPO-ANCA im Süden.

4 Klinik

Entsprechend dem Charakter einer systemischen Vaskulitis kann jedes Organ im Körper befallen sein. Häufige Symptome, die insbesondere in Kombination einen hohen klinischen Verdacht auf eine ANCA-Vaskulitis auslösen sollten, finden sich nachfolgend.

Klinische Checkliste für das Vorliegen einer ANCA-Vaskulitis:
  • Chronisch destruierende Atemwegserkrankungen

  • Lungenherde

  • Subglottische Trachealstenose

  • Episkleritis oder retro-orbitale Tumoren

  • Pulmorenales Syndrom

  • Rapid-progressive Glomerulonephritis

  • Hautvaskulitis

  • Mononeuritis multiplex

  • Weitere Kombinationen mit hohem klinischen Verdacht (z. B. anhaltender blutiger Schnupfen mit Erythrozyturie)

Der renale Befall tritt häufig als rapid-progrediente Glomerulonephritis mit schnellem Kreatininanstieg und nephritischem Sediment (Erythrozyturie mit Akanthozyten und Erythrozytenzylindern) auf. In der Biopsie findet sich eine nekrotisierende extrakapillär-proliferative Glomerulonephritis. Die immunhistologische Untersuchung ist negativ oder zeigt nur spärliche Ablagerungen von Immunglobulinen und Komplement. Folgende krankheitstypische Symptomenkombinationen machen die klinische Zuordnung zu einer der ANCA-Entitäten möglich:
  • Blutig/seröse Rhinitisund Sinusitis, „rotes Auge“, Hämoptoe und rapid-progressive Glomerulonephritis finden sich bei der GPA (ehemals Wegenersche Granulomatose).

  • Hämoptoe, Mononeurits multiplex und rapid-progressive Glomerulonephritis weisen auf eine MPA hin.

  • Asthma in der Vorgeschichte und Bluteosinophilie deuten auf eine EGPA hin.

5 Diagnostik

5.1 Labor

Blutbild (mit Differenzial-Blutbild für Eosinophilie), CRP, Kreatinin, Urinstix, Sedimentmikroskopie, Albumin/Kreatinin-Ratio im Spontanurin, ANCA-Test (Immunfluoreszenz auf Granulozyten und ELISA gegen PR3 und MPO), Komplement C3, C4.

5.2 Bildgebung

Röntgen-Thorax und gegebenenfalls Thorax-CT, Abdomensonographie, Nasennebenhöhlen-Röntgen.

5.3 Weiterführende Diagnostik

Augenarzt, HNO-Arzt, Organbiopsie (z. B. Niere). Die Krankheitsaktivität sollte nach dem Birmingham Vasculitis Activity Score eingeschätzt werden (BVAS, http://www.epsnetwork.co.uk/BVAS/bvas_flow.html).

6 Differenzialdiagnostik

Vaskulitiden anderer Genese wie z. B. bei SLE oder Goodpasture mit pulmorenalem Syndrom, akutes Nierenversagen anderer Genese (z. B. pneumogene Sepsis mit Nierenversagen).

7 Therapie

Aktive ANCA-Vaskulitiden und Glomerulonephritiden erfordern eine immunsuppressive Induktionstherapie und eine deeskalierte Erhaltungstherapie (Smith et al. 2012). Die Induktionstherapie umfasst hoch dosierte Steroide (initial i.v. 0,5 g/Tag für 3 Tage, dann oral 1 mg/kg KG mit späterer Dosisreduktion) und Zyklophosphamid. Zyklophosphamid kann z. B. als i.v.-Bolustherapie verabreicht werden. (15 mg/kg/Bolus als Stoßtherapie mit Anpassung entsprechend dem Alter, Kreatinin >3 mg/dl). Rituximab stellt eine Alternative zur Induktionstherapie mit Zyklophosphamid dar. Bei rapid-progressivem Verlauf einer GN mit Kreatininanstieg auf >500 μmol/l und/oder bei pulmonaler Hämorrhagie sollten zusätzlich Plasmapheresen durchgeführt werden. Zur Remissionserhaltung werden Azathioprin oder Methotrexat (Kreatinin <1,5 mg/dl, eGFR >50 ml/min) verwendet.

8 Verlauf und Prognose

Limitierte Varianten mit ausschließlichem HNO-Befall sind mit einer geringen Mortalität verbunden. Generalisierte Verlaufsformen, insbesondere mit Nieren- und Lungenbefall, weisen eine Mortalität bis zu 25 % im 1. Jahr auf. Das Rezidivrisiko der ANCA-Vaskulitiden liegt bei 30–50 % innerhalb von 5 Jahren.

Literatur

  1. BVAS score: http://www.epsnetwork.co.uk/BVAS/bvas_flow.html. Zugegriffen am 15.07.2014
  2. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA et al (2013) 2012 revised international Chapel Hill consensus conference nomenclature of vasculitides. Arthritis Rheum 65:1–11PubMedGoogle Scholar
  3. Kettritz R (2012) How anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies activate neutrophils. Clin Exp Immunol 169:220–228PubMedCentralPubMedGoogle Scholar
  4. Lyons PA, Rayner TF, Trivedi S et al (2012) Genetically distinct subsets within ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 367:214–223PubMedCentralPubMedGoogle Scholar
  5. Ntatsaki E, Watts RA, Scott DG (2010) Epidemiology of ANCA-associated vasculitis. Rheum Dis Clin North Am 36:447–461PubMedGoogle Scholar
  6. Schreiber A, Xiao H, Jennette JC et al (2009) C5a receptor mediates neutrophil activation and ANCA-induced glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 20:289–298PubMedCentralPubMedGoogle Scholar
  7. Smith RM, Jones RB, Jayne DR (2012) Progress in treatment of ANCA-associated vasculitis. Arthritis Res Ther 14:210PubMedCentralPubMedGoogle Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Authors and Affiliations

  1. 1.Nephrologie und Internistische Intensivmedizin Charite Virchow Klinikum und Experimental and Clinical Research Center Campus BuchUniversitðtsmedizin BerlinBerlinDeutschland

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