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Allergologie

  • Marek LommatzschEmail author
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Zusammenfassung

Eine Allergie ist eine pathologische Immunreaktion gegen harmlose exogene Antigene (Allergene). Nach Coombs und Gell werden die Allergien in vier Typen eingeteilt: IgE-vermittelte Soforttypreaktion, IgG-vermittelte zytotoxische Immunreaktion, IgG-vermittelte Immunkomplexreaktion und T-Zell-vermittelte Immunreaktion. Wichtigster Pfeiler der Diagnostik allergischer Erkrankungen ist die ausführliche Anamneseerhebung und die klinische Untersuchung. Zur Verifizierung bzw. Falsifizierung allergischer Erkrankungen können verschiedene diagnostische Maßnahmen eingesetzt werden. Dazu gehören Hauttests, die Bestimmung von IgG sowie IgE- Antikörpern im Serum, Differenzialblutbild, Lungenfunktionsmessungen und Allergenprovokationen, Bestimmung des exhalierten Stickstoffmonoxids sowie in Einzelfällen Bildgebung und Endoskopie. Grundsätzliche Therapiestrategien sind Allergenvermeidung und im Bereich der Arzneimitteltherapie Antihistaminika, Glukokortikoide und andere Immunsuppressiva, Montelukast sowie spezifischen Immuntherapien und Biologika.

1 Definition Allergie

Unter Allergie wird eine pathologische Immunreaktion gegen harmlose exogene Antigene (Allergene) verstanden.

2 Einteilung der Allergien und Abgrenzung von Intoleranzen

Es gilt bis heute die Einteilung der Allergien nach Coombs und Gell (Tab. 1).
Tab. 1

Einteilung der Allergien nach Coombs und Gell

Allergie-Typ

Immunologische Beschreibung

Beispiel

Typ I

IgE-vermittelte Soforttypreaktion

Allergische Rhinitis

Typ II

IgG-vermittelte zytotoxische Immunreaktion

Hämolyse bei Arzneimittelallergie

Typ III

IgG-vermittelte Immunkomplexreaktion

Immunkomplexvaskulitis

Typ IV

T-Zell-vermittelte Immunreaktion

Allergisches Kontaktekzem

IgG Immunglobulin G, IgE Immunglobulin E

Neben diesen klassischen Allergieformen gibt es Intoleranzen (auch Pseudoallergien genannt) gegenüber Medikamenten (z. B. Analgetikaintoleranz) und Nahrungsmitteln (z. B. Glutamatintoleranz) (Kowalski et al. 2011; Young 1997). Hierbei handelt es sich nicht um Allergien (da keine Immunreaktion vorliegt), sondern um individuelle Varianten in Stoffwechselwegen bzw. Signalkaskaden, die zu einer Überempfindlichkeit gegenüber spezifischen Substanzen führen. Im Gegensatz zu den Allergien gibt es bis heute keine überzeugenden In-vitro-Tests für Intoleranzen. Intoleranzen werden daher typischerweise durch eine detaillierte Anamneseerhebung und durch spezifische Provokationen nachgewiesen (Kowalski et al. 2011; Young 1997).

3 Allergische Organerkrankungen

Zum allergischen Formenkreis gehört eine große Bandbreite an Erkrankungen. Von vielen allergischen Organerkrankungen gibt es auch nicht-allergische Varianten, d. h. Organerkrankungen ohne systemischen Allergienachweis (im Hauttest und/oder im Bluttest). Inwieweit es sich hierbei um wirklich nicht-allergische Erkrankungen handelt, ist bis heute nicht sicher, da allergische Reaktionen auch lokalisiert, ohne systemische Begleitreaktion, ablaufen können. Daher ist das Attribut „nicht allergisch“ irreführend (Lommatzsch et al. 2014). Korrekter ist die Feststellung, dass es sich um eine Organerkrankung ohne Allergienachweis handelt (Tab. 2).
Tab. 2

Übersicht der allergischen Organerkrankungen

Allergische Erkrankung

Erkrankung ohne Allergienachweis

Allergisches Asthma

Intrinisches (nicht-allergisches) Asthma

Allergische Rhinitis

Idiopathische Rhinitis („non-allergic, non-infectious perennial rhinitis“, NANIPER)

Allergische Konjunktivitis

Nicht allergische, nicht infektiöse perenniale Konjunktivitis (NANIPEK)

Allergische Urtikaria

Chronische idiopathische (spontane) Urtikaria

4 Allergene und Leitlinien

Die offizielle Allergendatenbank der World Health Organization (WHO) findet sich unter www.allergen.org. Die aktuellen deutschen Leitlinien zu allergischen Erkrankungen sind auf der Internetseite www.awmf.de zu finden.

5 Diagnostik

Wichtigster Pfeiler der Diagnostik allergischer Erkrankungen ist und bleibt die ausführliche Anamneseerhebung und die klinische Untersuchung. Kein diagnostischer Test kann die Anamnese und die Untersuchung ersetzen. Ergebnisse diagnostischer Tests sind für sich gesehen kein Nachweis einer allergischen Erkrankung, nur die Gesamtschau der Anamnese und klinischen Untersuchung mit den diagnostischen Tests kann zur Diagnose einer allergischen Erkrankung führen. Folgende diagnostische Maßnahmen werden zur Verifizierung bzw. Falsifizierung allergischer Erkrankungen eingesetzt:

5.1 Hauttestungen

Hautteste können Hinweise auf Sensibilisierungen gegen bestimmte Antigene geben, die klinische Relevanz der Befunde ergibt sich allerdings erst in Zusammenschau mit der Anamnese (Rueff et al. 2011). Es werden typischerweise Testlösungen mit natürlichen Allergenen benutzt (rekombinante Allergene werden in der In-vivo-Testung bislang kaum eingesetzt), für bestimmte Testungen kann jedoch auch das unverarbeitete Allergen zum Einsatz kommen (wie z. B. ein Stück Apfel). Der am häufigsten verwandte Hauttest zur Allergieabklärung ist der Pricktest , bei dem mittels einer speziellen Lanzette geringe Mengen an Allergen in die Dermis inokuliert werden. Alternativ kann der Intrakutantest (Injektion einer Allergenlösung intrakutan) verwandt werden, der sensitiver, jedoch auch schmerzhafter und aufwändiger sein kann. Weitere Formen der Hauttestungen sind der Epikutantest (Aufbringen von Allergen auf die Haut durch okklusive Epikutantestkammern), der Reibtest (Einreiben von nativem Allergenmaterial in die Haut) und der Scratch-Test (Auftropfen der Testlösung auf eine ca. 5 mm lange Skarifikation) (Rueff et al. 2011).

5.2 Gesamt-IgE-Spiegel im Serum

Ein erhöhter Gesamt-Immunglobulin-E-(IgE-)Spiegel im Serum (>100 kU/l bei Erwachsenen) unterstützt die Verdachtsdiagnose einer allergischen Erkrankung von Soforttyp (Typ-I-Allergie). Allerdings muss beachtet werden, dass das Gesamt-IgE auch bei nicht-allergischen Formen von Organerkrankungen erhöht sein kann (wie dem intrinsischen Asthma) als auch bei diversen anderen Erkrankungen (unter anderem bei Infektionskrankheiten, Immundefekten und lymphoproliferativen Erkrankungen) (Lommatzsch et al. 2014).

5.3 Spezifische IgE-Antikörper im Serum

Bei Typ-I-Allergien können neben den Hauttests auch spezifische IgE-Antikörper im Serum gegen typische bzw. anamnestisch verdächtige Allergene getestet werden, um eine Sensibilisierung nachzuweisen. Zur Testung stehen natürliche Allergenextrakte, jedoch zunehmend auch rekombinante Allergene zur Verfügung. Die Vorteile der Testung mit rekombinanten Allergenen liegen einerseits in der Standardisierbarkeit der Allergenmenge, die in natürlichen Allergenextrakten nicht immer gewährleistet werden kann. Andererseits kommt es bei nativen Allergenen oft zu Kreuzreaktionen durch Panallergene und Kohlenhydratseitenketten, die eine Polysensibilisierung vortäuschen. Durch die komponentenaufgelöste Diagnostik („component-resolved diagnostic“, CRD) mit rekombinanten Allergenen können diese Probleme umgangen werden. Bereits heute werden rekombinante Allergene des Wespengifts (rVes v5) und Bienengifts (rApi m1) zur Unterscheidung einer Monosensibilisierung von einer Doppelsensibilisierung bei Hymenopterengiftallergie (Insektengiftallergie) in der Routine eingesetzt (Przybilla et al. 2011). Des Weiteren wird ein Suchtest als Allergenchip mit mehr als 100 Einzelkomponenten angeboten („immuno solidphase allergen chip“, ISAC). Dennoch wird die molekulare Allergologie noch Jahre brauchen, um sich in der Messung spezifischer IgE-Antikörper durchzusetzen (Kleine-Tebbe und Jappe 2013). Dies liegt einerseits daran, dass die Herstellung naturidenter rekombinanter Allergene (mit korrekter Faltung und korrekten Disulfidbrücken) technisch anspruchsvoll ist. Andererseits gibt es zu jedem Allergen mehrere Einzelallergene, und zu jedem Einzelallergen wiederum Isoallergene und Allergenvarianten, die im äußersten Falle alle gesondert exprimiert werden müssen, um eine komplette Abbildung der Natur zu gewährleisten (Tripodi et al. 2012).

5.4 Spezifische IgG-Antikörper im Serum

Bei IgG-vermittelten Allergien (wie z. B. der exogen-allergischen Alveolitis) kann eine Bestimmung von allergenspezifischen IgG-Antikörpern sinnvoll sein. Auch hier gilt jedoch, dass eine erhöhte Konzentration dieser Antikörper im Serum nur in Zusammenschau mit der Anamnese von klinischer Relevanz ist. Bei Patienten mit Hymenopterengiftallergie kann es im Rahmen einer spezifischen Immuntherapie (SIT) zu einer Bildung von allergenspezifischen IgG4-Antikörpern kommen, wahrscheinlich als Epiphänomen komplexer immunologischer Prozesse, die zu einer Allergentoleranz führen. Als Erfolgsparameter einer SIT ist die Messung von IgG4-Antikörpern im Serum allerdings umstritten, da keine Korrelation dieser IgG4-Titer mit dem Ausmaß des klinischen Erfolgs besteht (Frew 2010).

5.5 Differenzialblutbild

Ein erhöhter Anteil an eosinophilen Granulozyten im peripheren Blut (>300 Zellen/μl Blut) unterstützt die Diagnose einer allergischen Erkrankung, insbesondere eines allergischen Asthma bronchiale oder einer Arzneimittelallergie. Allerdings gibt es viele weitere Differenzialdiagnosen, die mit einer Eosinophilie einhergehen können. Unter anderem ist zu beachten, dass auch das intrinsische Asthma mit einer Eosinophilie im Blut einhergeht, sodass die Eosinophilie kein geeigneter Parameter zur Unterscheidung eines allergischen von einem intrinsischen Asthma bronchiale ist (Lommatzsch et al. 2014). Eosinophilien finden sich auch bei Vaskulitiden, Parasitosen, Malignomen, Immundefekten und beim hypereosinophilen Syndrom.

5.6 Lungenfunktionsmessung

Zur Abklärung der Diagnose Asthma sollte eine Lungenfunktionsprüfung erfolgen, entweder mittels einer Spirometrie oder einer Bodyplethysmographie. Bei einem Nachweis einer Obstruktion (FEV1%VC <70 % bzw. < der Altersnorm, dem „Lower Limit of Normal“, LLN; FEV1%VC = Tiffeneau-Index: forciertes exspiratorisches Volumen [in der ersten Sekunde] in Prozent der Vitalkapazität) (Criee et al. 2015) wird eine Reversibilitätstestung (z. B. mit einem kurzwirksamen inhalativen Betamimetikum) empfohlen. Eine FEV1-Reversibilität >15 % unterstützt die Diagnose Asthma, allerdings kann diese Reversibilität in Einzelfällen auch bei einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung („chronic obstructive pulmonary disease“, COPD) beobachtet werden (Tashkin et al. 2008). Bei fehlender Obstruktion (FEV1%VC >70 % bzw. > LLN) wird eine Messung der bronchialen Reagibilität empfohlen (z. B. mit Methacholin oder Histamin), der Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität unterstützt die Diagnose Asthma bronchiale. Auch hier muss beachtet werden, dass es für eine bronchiale Hyperreagibilität viele weitere Ursachen gibt (Lommatzsch 2012). Bei der exogen-allergischen Alveolitis kommt es oft zu einer restriktiven Ventilationsstörung. In einigen Fällen, insbesondere bei chronischen Verlaufsformen, kann es jedoch auch zu einer Obstruktion und einer erheblichen Überblähung kommen.

5.7 Exhaliertes Stickstoffmonoxid

Exhaliertes Stickstoffmonoxid (fraktioniertes exhaliertes Stickstoffmonoxid, FeNO) stammt vor allem aus dem respiratorischen Epithel und ist bei allergischem Asthma oft erhöht. Aufgrund der erheblichen Bandbreite der FeNO-Werte bei gesunden Normalprobanden und aufgrund verschiedener Einflussfaktoren (z. B. senkt Zigarettenrauch FeNO-Konzentrationen) ist die FeNO-Konzentration jedoch kein sicheres, für sich allein stehendes diagnostisches Kriterium für ein Asthma (Barnes et al. 2010). Ein FeNO-Wert >50 ppb (bei einem Patienten ohne bisherige Steroidtherapie) unterstützt die Verdachtsdiagnose Asthma und spricht für ein gutes Ansprechen der Erkrankung auf inhalative Steroide. Ein persistierend hoher FeNO-Wert trotz verordneter Therapie mit inhalativen Steroiden kann auf eine mangelnde Therapieadhärenz oder eine Hohe Krankheitsaktivitat hinweisen (Dweik et al. 2011).

5.8 Allergenprovokationen

Zur Klärung, ob ein vermutetes Allergen wirklich der Auslöser der klinischen Erkrankung ist, können placebokontrollierte Allergenprovokationen durchgeführt werden. Dies ist insbesondere zur Klärung von Berufserkrankungen wichtig (wie z. B. dem Bäckerasthma), jedoch auch in klinischen Fällen, bei denen die genaue Identifizierung des Allergens für die weitere Therapie von eminenter Bedeutung ist. Diese Allergenprovokationen werden typischerweise unter stationären Bedingungen nasal, bronchial oder oral durchgeführt. Bei der nasalen Provokation wird vor und nach Applikation der Kontrolllösung bzw. der Testlösung der Luftfluss in der Nase mittels Rhinomanometrie gemessen. Eine Flussabfall um mehr als 40 % bei einer Druckdifferenz von 150 Pa gilt als positive Reaktion (Gosepath et al. 2005). Bei der inhalativen Provokation erfolgt die Messung mittels Spirometrie, ein Abfall der FEV1 um mehr als 20 % wird als positiv gewertet. Zu beachten ist hierbei, dass es neben der allergischen Frühreaktion (Soforttypreaktion) bei ca. 50 % der Patienten mit allergischem Asthma auch zu einer Spätreaktion kommt (erneute Bronchokonstriktion 3–12 Stunden nach Exposition), die einer entsprechenden ärztlichen Überwachung bzw. Behandlung bedarf (Diamant 2013). Bei der oralen Provokation gilt die doppelblinde, placebokontrollierte Nahrungsmittelprovokation („double-blind, placebo-controlled food challenge“, DBPCFC) als Goldstandard. Eine positive Reaktion wird hierbei symptomatisch definiert (gastrointestinale oder systemische Reaktionen) (Sampson 2005).

5.9 Bildgebung und Endoskopie

Zur weiteren Klärung der Diagnose bzw. des Ausprägungsgrades allergischer Erkrankungen kann in bestimmten Fällen eine Bildgebung sinnvoll sein. So ist zur Abklärung der Diagnose exogen-allergische Alveolitis eine Computertomographie des Thorax notwendig. Auch zur Klärung der Diagnose einer allergischen bronchopulmonalen Aspergillose (ABPA) wird eine Computertomographie des Thorax empfohlen, um typische Zeichen der ABPA (zentrale Bronchiektasie, beidseits Infiltrate) zu erkennen. Zur Differenzialdiagnose allergischer Erkrankungen der Atemwege und des Gastrointestinaltraktes kann in Einzelfällen eine Endoskopie (Bronchoskopie, Gastroskopie oder Koloskopie) notwendig sein.

6 Therapie

Die einzelnen allergischen Erkrankungen haben spezifische Therapieschemen, die hier nicht im Detail aufgeführt werden können. Nachfolgend sollen daher generelle Prinzipien bzw. medikamentöse Strategien bei der Therapie allergischer Erkrankungen beschrieben werden.

6.1 Allergenkarenz

Ein logisches Prinzip der Therapie allergischer Erkrankungen ist die Allergenvermeidung (Allergenkarenz ). Dies gilt insbesondere für Medikamentenallergien, Nahrungsmittelallergien, die Kontaktdermatitis und die exogen-allergische Alveolitis. Auch bei allergischen Atemwegerkrankungen vom Soforttyp (Typ I) wird Allergenkarenz empfohlen, allerdings ist diese bisweilen kaum möglich (z. B. Pollenflug), und andererseits fehlt in manchen Fällen eine gute Studienlage, um dies mit starker Evidenz empfehlen zu können (z. B. Hausstaubmilbenallergie) (Gotzsche und Johansen 2008). Eine besondere Herausforderung im Alltag sind Tierhaarallergien , da die betroffenen Patienten oft gegen eigene Haustiere allergisch sind. Die emotionale Bindung an diese Haustiere ist oft so stark, dass die Patienten lieber unter der allergischen Erkrankung leiden, als sich vom Haustier zu trennen (Lommatzsch und Virchow 2014).

6.2 Mikrobielle Besiedlung

Das erniedrigte Allergie- und Asthmarisiko durch das Aufwachsen auf einem traditionellen Bauernhof (von Mutius und Vercelli 2010; Illi et al. 2012) wird unter anderem auf die höhere Diversität an Mikroben auf dem Bauernhof zurückgeführt (Ege et al. 2011). Auch dem Grad der Diversität der Darmflora wird eine protektive Rolle vor allergischen Erkrankungen zugeschrieben (Wang et al. 2008; Abrahamsson et al. 2012; Penders et al. 2013). Auf diesen Erkenntnissen basiert die Biodiversitätshypothese : je diverser die Besiedlung durch Mikroben, desto geringer das Allergierisiko (Heederik und von Mutius 2012). Daher gibt es Bestrebungen, dies auch präventiv bzw. therapeutisch nutzbar zu machen. Unter anderem wird untersucht, inwieweit die orale Zufuhr von Bakterien bzw. Bakterienlysaten vor der Entstehung allergischer Erkrankungen schützen kann (Lau et al. 2012). In der spezifischen Immuntherapie werden Adjuvanzien eingesetzt (wie Monophosphoryl Lipid A, MPL), die durch Stimulation von Toll-like Rezeptoren (die der Erkennung mikrobieller Bestandteile dienen) zu einer Toleranzentwicklung gegenüber Allergenen beitragen (Pfaar et al. 2012).

6.3 Antihistaminika

Bei Typ-I-Allergien, die mit einer vermehrten Freisetzung von Histamin einhergehen, sind Antihistaminika (Histaminrezeptorblocker) eine wichtige Therapieoption. Insbesondere die Hemmung des H1-Rezeptors ist hierbei von Bedeutung (Passalacqua et al. 2002). H1-Antihistaminika der ersten Generation, die aufgrund ihrer Lipophilie die Blut-Hirn-Schranke passieren, können als Nebenwirkung zu einer Sedierung und zu Konzentrationsstörungen führen. Bei H1-Antihistaminika der zweiten Generation, die durch ihre Lipophobie die Blut-Hirn-Schranke kaum passieren können, treten diese Nebenwirkungen typischerweise nicht auf (Tab. 3). Trotz der großen Bedeutung der Antihistaminika bei bestimmten allergischen Erkrankung (wie der allergischen Rhinitis) muss bemerkt werden, dass einige allergische Erkrankungen, bei denen die Soforttypreaktion eine Rolle spielt (wie dem allergischen Asthma), nur in geringem Maße auf diese Therapie ansprechen und eine Therapie bei diesen Erkrankungen nicht generell empfohlen wird. Dies liegt vor allem daran, dass bei Erkrankungen wie dem Asthma die Dysregulation von Effektorzellen (Nerven, glatten Muskelzellen, Epithelien, Endothelien etc.) eine wichtige pathophysiologische Rolle spielt, die durch eine Histaminblockade kaum beeinflusst wird (Lommatzsch 2012).
Tab. 3

Übersicht Antihistaminika

Antihistaminika der 1. Generation

Antihistaminika der 2. Generation

Clemastin

Azelastin

Dimenhydrinat

Cetirizin

Dimetinden

Desloratadin

Doxepin

Fexofenadin

Hydroxyzin

Levocetirizin

Ketotifen

Loratadin

Promethazin

Mizolastin

6.4 Glukokortikoide und andere Immunsuppressiva

Topische bzw. inhalative Glukokortikoide stellen die medikamentöse Basistherapie allergischer Erkrankungen wie dem allergischen Asthma bronchiale, der allergischen Rhinitis und der atopischen Dermatitis dar. Der große Erfolg dieses Therapieprinzips beruht nicht nur auf immunologischen (immunsuppressiven) Effekten, sondern auch auf einer Vielzahl an Effekten auf pathologisch veränderte Strukturzellen der betroffenen Organe, wie z. B. Nervenzellen, glatte Muskelzellen und Epithelzellen (Lommatzsch 2012). Bei schweren Verlaufsformen bzw. Exazerbationen allergischer Erkrankungen oder bei IgG-vermittelten Allergien werden Glukokortikoide systemisch eingesetzt. Aufgrund der potenziellen Nebenwirkungen der Glukokortikoide, die jedoch im Falle der topischen bzw. inhalativen Glukokortikoide als gering einzuschätzen sind (im Verhältnis zur klinischen Wirkung), werden alternative Immunsuppressiva klinisch erprobt und teilweise bereits in der klinischen Routine eingesetzt. Ein Beispiel sind Calcineurininhibitoren wie Tarcolimus oder Pimecrolimus, die zur topischen Therapie des atopischen Ekzems zugelassen sind (Czarnecka-Operacz und Jenerowicz 2012).

6.5 Leukotrienrezeptorantagonisten

Als einziger Leukotrienrezeptorantagonist ist Montelukast zur oralen Therapie des Asthmas (insbesondere auch in Verbindung mit einer allergischen Rhinitis) zugelassen. Mit Ausnahme von Kindern zwischen zwei und 14 Jahren ist Montelukast keine Alternative zur inhalativen Glukortikoidbasistherapie, sondern lediglich eine zusätzliche Therapieoption. Montelukast ist im direkten Vergleich der Therapie mit inhalativen Glukokortikoiden bei Asthma unterlegen (Deykin et al. 2007; American Lung Association Asthma Clinical Research Centers et al. 2007). Zudem gibt es Patienten, die auf diese Therapie überhaupt nicht ansprechen. Ursache dafür ist wahrscheinlich, dass Dysregulationen im Leukotrienstoffwechsel nur bei einem Teil der Patienten mit Asthma pathogenetisch von Bedeutung sind (Ramsay et al. 2009; Paggiaro und Bacci 2011).

6.6 Spezifische Immuntherapie

Bei der spezifischen Immuntherapie (SIT) kommt es durch wiederholte hochdosierte Allergengaben zur nachhaltigen Induktion von regulatorischen T-Zellen (so genannten Tregs) und zur Suppression von T-Helfer-2-Lymphozyten (Th2-Zellen) (Akdis 2009). Diese „Umpolung“ der T-Zellantwort, die auf einer Modulation der antigenpräsentierenden Zellen (der dendritischen Zellen) beruht (Dreschler et al. 2011), führt zu einer Toleranzentwicklung gegenüber den krankheitsauslösenden Allergenen (Frew 2010). Die SIT wird zur Behandlung der allergischen Rhinokonjunktivitis (Fokkens et al. 2012) und der Insektengiftallergie (insbesondere der Bienen- und Wespengiftallergie) (Przybilla et al. 2011) empfohlen, für die Behandlung der atopischen Dermatitis aufgrund mangelnder klinischer Effektivität hingegen nicht (Bae et al. 2013). Bei allergischem Asthma kann in Einzelfällen eine SIT erwogen werden, insbesondere bei jüngeren Patienten mit Nachweis einer FEV1 > 70 % vom Soll und bei Vorliegen einer Mono- oder Oligosensibilisierung mit dokumentiertem Bezug der Beschwerden zur Allergenexposition (Pfaar et al. 2014). Die Sicherheit und Wirksamkeit der SIT ist durch chemisch modifizierter Allergene (Allergoide) und durch neue Adjuvanzen in den letzten Jahren verbessert worden (Pfaar et al. 2012). Typischerweise wird eine SIT subkutan appliziert (subkutane Immuntherapie, SCIT), bei der allergischen Rhinokonjunktivitis ist auch eine sublinguale Applikation (sublinguale Immuntherapie, SLIT) sicher und effektiv (Passalacqua et al. 2013). Orale (orale Immuntherapie, OIT) (Blumchen et al. 2010) und intralymphatische (intralymphatische Imuntherapie, ILIT) (Senti et al. 2012; Hylander et al. 2013) Applikationsrouten befinden sich aktuell noch in klinischer Erprobung.

6.7 Biologika

Der subkutan applizierte Anti-IgE-Antikörper Omalizumab ist derzeit nur für die Behandlung von schwerem allergischen Asthma zugelassen (Zulassung seit 2005 für Patienten ab 12 Jahre, 2009 Zulassungserweiterung für Kinder ab 6 Jahre). Postmarketingstudien haben die Wirksamkeit dieses Antikörpers bei schwerem allergischen Asthma bestätigt (Braunstahl et al. 2013). Jüngste Studien weisen darauf hin, dass Omalizumab bei intrinsischem Asthma (Asthma ohne Allergienachweis) klinisch genauso effektiv ist wie bei allergischem Asthma: Die Gründe hierfür sind derzeit noch spekulativ (Lommatzsch et al. 2014). Die nachgewiesene klinische Wirksamkeit von Omalizumab bei der chronischen idiopathischen (spontanen) Urtikaria ist pathophysiologisch ebenso noch ungeklärt (Maurer et al. 2013). Obwohl es Hinweise auf eine Wirksamkeit von Omalizumab bei allergischer Rhinitis gibt, ist dieses Biologikum für diese Indikation bislang nicht zugelassen (Vashisht und Casale 2013). Bei Patienten mit atopischer Dermatitis wurde keine klinische Wirksamkeit einer Omalizumabtherapie gezeigt (Heil et al. 2010). Klinische Studien weisen daraufhin, dass die Blockade von Interleukin-5 (IL-5), das für die Ausreifung und das Überleben von eosinophilen Granulozyten wichtig ist, bei Patienten mit therapierefraktärem eosinophilen Asthma zu einer Reduktion der Exazerbationsrate und der Prednisolondosis und zu einer Lungen Funktionsverbesserung führt (Ortega et al. 2014; Bel et al. 2014). Bei Patienten mit atopischer Dermatitis findet sich hingegen keine klinische Wirkung dieses Therapieprinzips (Oldhoff et al. 2005).

7 Anaphylaxie

Eine Anaphylaxie wird als schwere akute, potenziell tödlich endende allergische Soforttypreaktion oder nicht allergische Intoleranzreaktion definiert. Anaphylaktische bzw. systemische Reaktionen werden in vier Schweregrade eingeteilt. Diese Einteilung beruht auf einer Klassifikation, die bereits 1977 von Johannes Ring und Konrad Meßmer vorgeschlagen wurde (Ring und Messmer 1977) (Tab. 4).
Tab. 4

Einteilung anaphylaktischer bzw. systemischer Reaktionen nach Johannes Ring und Konrad Meßmer (1977)

Schweregrad

Symptome

I

Urtikaria, Erythem, Pruritus (generalisiert)

Angioödeme der Haut

II

Rhinitis, Luftnot, Dysphonie

Gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Bauchschmerzen)

Tachykardie, Hypotonie, Schwindel

III

Larynxödem (Stridor)

Obstruktion der unteren Atemwege (Giemen)

Erbrechen, Kolik, Verlust der Sphinkterkontrolle

Bewusstlosigkeit, Schock

IV

Atemstillstand

Kreislaufstillstand

Die Therapie der Anaphylaxie beinhaltet (neben potenziell notwendigen generellen Reanimationsmaßnahmen und einer großzügigen Volumengabe) als wichtigste medikamentöse Strategien die intravenöse bzw. subkutane Gabe von Adrenalin und die hochdosierte orale bzw. intravenöse Gabe von Glukokortikoiden und Antihistaminika. Anaphylaxiegefährdete Patienten erhalten Notfallsets, die typischerweise Antihistaminika und Glukokortikoide als Trinklösung und Adrenalin in Form von Autoinjektoren enthalten. Als gemeinsame Datenbank für Deutschland, Österreich und die Schweiz zur Erhebung von Anaphylaxiefällen wird seit einigen Jahren ein Anaphylaxieregister aufgebaut (www.anaphylaxie.net), das wichtige Informationen über die Prävalenz und Versorgung anaphylaktischer Reaktionen im deutschsprachigen Raum liefert.

Literatur

  1. Abrahamsson TR, Jakobsson HE, Andersson AF, Bjorksten B, Engstrand L, Jenmalm MC (2012) Low diversity of the gut microbiota in infants with atopic eczema. J Allergy Clin Immunol 129:434–440CrossRefPubMedGoogle Scholar
  2. Akdis M (2009) Immune tolerance in allergy. Curr Opin Immunol 21:700–707CrossRefPubMedGoogle Scholar
  3. American Lung Association Asthma Clinical Research Centers, Peters SP, Anthonisen N et al (2007) Randomized comparison of strategies for reducing treatment in mild persistent asthma. N Engl J Med 356:2027–2039CrossRefGoogle Scholar
  4. Bae JM, Choi YY, Park CO, Chung KY, Lee KH (2013) Efficacy of allergen-specific immunotherapy for atopic dermatitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol 132:110–117CrossRefPubMedGoogle Scholar
  5. Barnes PJ, Dweik RA, Gelb AF et al (2010) Exhaled nitric oxide in pulmonary diseases: a comprehensive review. Chest 138:682–692CrossRefPubMedGoogle Scholar
  6. Bel EH, Wenzel SE, Thompson PJ et al (2014) Oral Glucocorticoid-sparing effect Of mepolizumab in Eosinophilic Asthma N Engl J Med 371:1189–1197Google Scholar
  7. Blumchen K, Ulbricht H, Staden U et al (2010) Oral peanut immunotherapy in children with peanut anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 126:83–91, e1CrossRefPubMedGoogle Scholar
  8. Braunstahl GJ, Chen CW, Maykut R, Georgiou P, Peachey G, Bruce J (2013) The eXpeRience registry: the 'real-world' effectiveness of omalizumab in allergic asthma. Respir Med 107:1141–1151CrossRefPubMedGoogle Scholar
  9. Criee CP, Baur X, Berdel D et al. Leitlinie zur Spirometrie Pneumologe (2015) 69:147–164Google Scholar
  10. Czarnecka-Operacz M, Jenerowicz D (2012) Topical calcineurin inhibitors in the treatment of atopic dermatitis - an update on safety issues. J Dtsch Dermatol Ges 10:167–172PubMedGoogle Scholar
  11. Deykin A, Wechsler ME, Boushey HA et al (2007) Combination therapy with a long-acting beta-agonist and a leukotriene antagonist in moderate asthma. Am J Respir Crit Care Med 175:228–234CrossRefPubMedCentralPubMedGoogle Scholar
  12. Diamant Z, Gauvreau GM, Cockroft DW et al (2013) Inhaled Allergen Provocation Tests. J Allergy Clin Immunal 132:1045–1055Google Scholar
  13. Dreschler K, Bratke K, Petermann S et al (2011) Impact of immunotherapy on blood dendritic cells in patients with Hymenoptera venom allergy. J Allergy Clin Immunol 127:487–494CrossRefPubMedGoogle Scholar
  14. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC et al (2011) An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med 184:602–615CrossRefPubMedCentralPubMedGoogle Scholar
  15. Ege MJ, Mayer M, Normand AC et al (2011) Exposure to environmental microorganisms and childhood asthma. N Engl J Med 364:701–709CrossRefPubMedGoogle Scholar
  16. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J et al (2012) EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 50:1–12PubMedGoogle Scholar
  17. Frew AJ (2010) Allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 125:S306–S313CrossRefPubMedGoogle Scholar
  18. Gosepath J, Amedee RG, Mann WJ (2005) Nasal provocation testing as an international standard for evaluation of allergic and nonallergic rhinitis. Laryngoscope 115:512–516CrossRefPubMedGoogle Scholar
  19. Gotzsche PC, Johansen HK (2008) House dust mite control measures for asthma: systematic review. Allergy 63:646–659CrossRefPubMedGoogle Scholar
  20. Heederik D, von Mutius E (2012) Does diversity of environmental microbial exposure matter for the occurrence of allergy and asthma? J Allergy Clin Immunol 130:44–50CrossRefPubMedGoogle Scholar
  21. Heil PM, Maurer D, Klein B, Hultsch T, Stingl G (2010) Omalizumab therapy in atopic dermatitis: depletion of IgE does not improve the clinical course - a randomized, placebo-controlled and double blind pilot study. J Dtsch Dermatol Ges 8:990–998PubMedGoogle Scholar
  22. Hylander T, Latif L, Petersson-Westin U, Cardell LO (2013) Intralymphatic allergen-specific immunotherapy: an effective and safe alternative treatment route for pollen-induced allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 131:412–420CrossRefPubMedGoogle Scholar
  23. Illi S, Depner M, Genuneit J et al (2012) Protection from childhood asthma and allergy in alpine farm environments-the GABRIEL advanced studies. J Allergy Clin Immunol 129:1470–1477, e6CrossRefPubMedGoogle Scholar
  24. Kleine-Tebbe J, Jappe U (2013) Molekulare Allergiediagnostik: Entwicklung und Bedeutung fu¨r die klinische Praxis. Allergologie 36:327–349CrossRefGoogle Scholar
  25. Kowalski ML, Makowska JS, Blanca M et al (2011) Hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) – classification, diagnosis and management: review of the EAACI/ENDA(#) and GA2LEN/HANNA*. Allergy 66:818–829CrossRefPubMedGoogle Scholar
  26. Lau S, Gerhold K, Zimmermann K et al (2012) Oral application of bacterial lysate in infancy decreases the risk of atopic dermatitis in children with 1 atopic parent in a randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 129:1040–1047CrossRefPubMedGoogle Scholar
  27. Lommatzsch M (2012) Airway hyperresponsiveness: new insights into the pathogenesis. Semin Respir Crit Care Med 33:579–587CrossRefPubMedGoogle Scholar
  28. Lommatzsch M, Virchow JC (2014) Schweres Asthma: Definition, Diagnostik und Therapie Dtsch Arztebl int 111:847–855Google Scholar
  29. Lommatzsch M, Korn S, Buhl R, Virchow JC (2013) Against all odds: anti-IgE for intrinsic asthma? (open access), Thorax (2014): 69:94–96Google Scholar
  30. Maurer M, Rosen K, Hsieh HJ et al (2013) Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. N Engl J Med 368:924–935CrossRefPubMedGoogle Scholar
  31. Ortega HG, Liu MC, Pavard ID et al (2014) Mepolizumab treatment in Patients with severe Eosinophilic Asthma N Engl J Med 371:1138–1207Google Scholar
  32. Oldhoff JM, Darsow U, Werfel T et al (2005) Anti-IL-5 recombinant humanized monoclonal antibody (mepolizumab) for the treatment of atopic dermatitis. Allergy 60:693–696CrossRefPubMedGoogle Scholar
  33. Paggiaro P, Bacci E (2011) Montelukast in asthma: a review of its efficacy and place in therapy. Ther Adv Chronic Dis 2:47–58CrossRefPubMedCentralPubMedGoogle Scholar
  34. Passalacqua G, Canonica GW, Bousquet J (2002) Structure and classification of H1-antihistamines and overview of their activities. Clin Allergy Immunol 17:65–100PubMedGoogle Scholar
  35. Passalacqua G, Garelli V, Sclifo F, Canonica GW (2013) Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis and conjunctivitis. Immunotherapy 5:257–264CrossRefPubMedGoogle Scholar
  36. Penders J, Gerhold K, Stobberingh EE et al (2013) Establishment of the intestinal microbiota and its role for atopic dermatitis in early childhood. J Allergy Clin Immunol 132:601–607CrossRefPubMedGoogle Scholar
  37. Pfaar O, Cazan D, Klimek L, Larenas-Linnemann D, Calderon MA (2012) Adjuvants for immunotherapy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 12:648–657CrossRefPubMedGoogle Scholar
  38. Pfaar O, Bachert C, Bufe A et al (2014) Leitlinie zur allergen spezifischen Immuntherapie bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen Allergo J Int 23:282–319Google Scholar
  39. Przybilla B, Rueff F, Walker A et al (2011) Diagnose und Therapie der Bienen- und Wespengiftallergie. Allergo J 20:318–339Google Scholar
  40. Ramsay CF, Sullivan P, Gizycki M et al (2009) Montelukast and bronchial inflammation in asthma: a randomised, double-blind placebo-controlled trial. Respir Med 103:995–1003CrossRefPubMedGoogle Scholar
  41. Ring J, Messmer K (1977) Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1:466–469CrossRefPubMedGoogle Scholar
  42. Rueff F, Bergmann KC, Brockow K et al (2011) Skin tests for diagnostics of allergic immediate-type reactions. Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immunology. Pneumologie 65:484–495CrossRefPubMedGoogle Scholar
  43. Sampson HA (2005) Food allergy–accurately identifying clinical reactivity. Allergy 60(79):19–24CrossRefPubMedGoogle Scholar
  44. Senti G, Crameri R, Kuster D et al (2012) Intralymphatic immunotherapy for cat allergy induces tolerance after only 3 injections. J Allergy Clin Immunol 129:1290–1296CrossRefPubMedGoogle Scholar
  45. Tashkin DP, Celli B, Decramer M et al (2008) Bronchodilator responsiveness in patients with COPD. Eur Respir J 31:742–750CrossRefPubMedGoogle Scholar
  46. Tripodi S, Frediani T, Lucarelli S et al (2012) Molecular profiles of IgE to Phleum pratense in children with grass pollen allergy: implications for specific immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 129:834–839, e8CrossRefPubMedGoogle Scholar
  47. Vashisht P, Casale T (2013) Omalizumab for treatment of allergic rhinitis. Expert Opin Biol Ther 13:933–945CrossRefPubMedGoogle Scholar
  48. von Mutius E, Vercelli D (2010) Farm living: effects on childhood asthma and allergy. Nat Rev Immunol 10:861–868CrossRefGoogle Scholar
  49. Wang M, Karlsson C, Olsson C et al (2008) Reduced diversity in the early fecal microbiota of infants with atopic eczema. J Allergy Clin Immunol 121:129–134CrossRefPubMedGoogle Scholar
  50. Young E (1997) Prevalence of intolerance to food additives. Envir Toxicol Pharmacol 4:111–114CrossRefGoogle Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Authors and Affiliations

  1. 1.Abteilung für Pneumologie und Internistische Intensivmedizin, Zentrum für Innere MedizinUniversitätsklinikum RostockRostockDeutschland

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