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Akute infektiöse Diarrhoe

  • Christoph LübbertEmail author
  • Martin Grimm
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Part of the SpringerReference Medizin book series (SRM)

Zusammenfassung

Diarrhoe (Durchfall) ist die Abgabe von flüssigem Stuhl in einer Frequenz von mehr als dreimal täglich. Während bei akuter Diarrhoe meist eine infektiöse Genese vorliegt, werden chronische Diarrhoen mehrheitlich durch lokale Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, vaskuläre und funktionelle Störungen oder Stoffwechselstörungen und eher selten durch Krankheitserreger hervorgerufen. Die infektiöse Diarrhoe gilt weltweit als eine der häufigsten Erkrankungen und eine der fünf häufigsten Todesursachen. Hauptsymptom infektiöser Darmerkrankungen ist die Diarrhoe, meist begleitet von Bauchschmerzen und abdominellen Krämpfen. Je nach klinischem Verlauf treten Symptome des Flüssigkeitsverlusts, der Exsikkose oder der Erregerinvasion in den Vordergrund. Die Diagnostik besteht aus einer gründlichen Anamnese und klinischer Untersuchung. Erst bei schweren beziehungsweise längeren Verläufen oder bei Patienten mit Vorerkrankungen sind Laboruntersuchungen indiziert. Eine abgestufte Stuhluntersuchung mit mikrobiologischer bzw. virologischer Erregerdiagnostik stehen dann im Vordergrund. Die Therapie besteht in erster Linie in einer oralen Rehydratationsbehandlung. Bei Erbrechen kann eine antiemetische Therapie und bei krampfartigen abdominellen Beschwerden eine spasmolytische und analgetische Therapie indiziert sein. Die erregergerichtete Therapie von schweren infektiös bedingten Durchfallerkrankungen erfolgt in den meisten Fällen antibiotisch.

1 Einleitung und Definition

Der Gastrointestinaltrakt ist mit einer Schleimhautfläche von ca. 300 Quadratmetern (der Fläche eines Tennisplatzes entsprechend) die größte Kontaktfläche zwischen Körper und exogen zugeführten Stoffen. Dabei kommt es unvermeidlich zum Aufeinandertreffen mit potenziell pathogenen Keimen beziehungsweise Toxinen. Aufgrund des niedrigen pH-Wertes im Magen sind Infektionen in diesem Organ trotz der exponierten Stellung vergleichsweise selten. Geringere Säurekonzentrationen im Dünn- und Dickdarm ermöglichen das Überleben sowohl einer physiologischen Darmflora als auch pathogener Erreger. Aufgrund der deutlich längeren Passagezeit ist die Bakteriendichte im Kolon um ein Vielfaches höher als im Jejunum und Ileum.

Erregerassoziierte Milieuveränderungen im mittleren und unteren Gastrointestinaltrakt können Stuhlgangveränderungen auslösen. Dabei kann es sich um verstärkte Gasbildung, die zu Meteorismus führt, als auch um Obstipation handeln. Die weitaus häufigste pathologische Stuhlveränderung sind jedoch Durchfälle. Häufig werden diese Veränderungen von krampfartigen Abdominalschmerzen begleitet.

Die Variabilität des individuellen Stuhlgangverhaltens – sowohl bis zu maximal drei Stuhlgänge am Tag als auch bis zu minimal drei pro Woche sind als normal zu betrachten – hat zu folgender Definition der Diarrhoe geführt: Als Durchfall (Diarrhoe, abgeleitet aus dem altgriechischen Wort diárrhoia, zusammengesetzt aus den Wortbestandteilen diá [= durch] und rhéō [= fließen]) wird die Abgabe von flüssigem Stuhl in einer Frequenz von mehr als dreimal täglich definiert. Eine weniger praxistaugliche wissenschaftliche Definition von Diarrhoe bei Erwachsenen führt ein Stuhlgewicht von über 250 Gramm pro Tag an, bei zu häufiger Frequenz und zu hohem Wasseranteil.

Klinisch hat sich die Unterscheidung in akute und chronische Diarrhoe etabliert. Bei akuter Diarrhoe mit einer Symptomatik bis zu zwei Wochen ist in den allermeisten Fällen von einer infektiösen Genese auszugehen. Chronische Diarrhoen mit einer Symptomdauer von mehr als vier Wochen werden mehrheitlich durch lokale Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, vaskuläre und funktionelle Störungen, Stoffwechselstörungen etc. und sehr viel seltener durch Krankheitserreger hervorgerufen. Als persistierende Diarrhoe wird eine entsprechende Symptomatik mit einer Dauer von 2–4 Wochen bezeichnet.

Infektiöse Diarrhoen zählen zu den häufigsten Erkrankungen weltweit und sind nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation WHO eine der fünf häufigsten Todesursachen. Ursächlich kommen virale, bakterielle und parasitäre Erreger vor. Sind Magen und Dünndarm von einer Entzündung betroffen, entsteht eine Gastroenteritis. Ist nur der Dünndarm befallen, wird von einer Enteritis gesprochen, bei alleinigem Dickdarmbefall von einer Kolitis. Die Kombination aus Enteritis und Kolitis heißt Enterokolitis.

2 Pathophysiologie

Eine Vielzahl von Pathomechanismen ist zu berücksichtigen:

Nahrungsmittelintoxikation

Bei der so genannten Nahrungsmittelintoxikation handelt es sich um keine klassische infektiöse Diarrhoe. Vielmehr werden die von Bakterien gebildeten Toxine vor Aufnahme in den Gastrointestinaltrakt schon in der verdorbenen Nahrung gebildet. Die Schleimhautschädigung erfolgt nicht durch den Erreger, sondern ausschließlich durch das aufgenommene Toxin; die Erreger selbst können bei Ingestion schon abgestorben sein. Typisch für diese Erkrankungen sind kurze Inkubationszeiten von wenigen Stunden (meist 1–6 h) sowie ebenfalls nur kurze Krankheitsverläufe (in der Regel <24 h) mit gastroenteritischen Beschwerden in Form von Erbrechen und wässriger Diarrhoe bei gleichzeitig auftretenden krampfartigen Oberbauchschmerzen. Betroffen sind hauptsächlich der obere Gastrointestinaltrakt mit Magen und Duodenum sowie das proximale Jejunum. Typische Auslöser einer Nahrungsmittelintoxikation sind Staphylococcus aureus und Bacillus cereus. Auch Clostridium perfringens kann durch Bildung eines Enterotoxins eine Nahrungsmittelintoxikation auslösen.

Akute erregerbedingte Diarrhoe

Der akuten erregerbedingten Diarrhoe liegt meist eine aktive Flüssigkeitssekretion aus den Enterozyten zugrunde, bedingt z. B. durch Einwirkung von Toxinen, die entweder zytotoxisch wirken und durch Zellnekrosen zu lokalen Entzündungsreaktionen und damit Diarrhoe führen, oder als Enterotoxine direkt auf verschiedene Membrantransportproteine Einfluss nehmen und auf diesem Weg die Elektrolyt- und Wassersekretion beeinflussen. Im Gegensatz zur Nahrungsmittelintoxikation sind bei diesem Pathomechanismus hauptsächlich Ileum und Kolon betroffen.

Typische enterotoxische Pathogene sind Salmonella enteritidis, enterotoxinbildende Escherichia coli (ETEC) und Vibrio cholerae. Vibrio cholerae und ETEC als klassische Lehrbuchbeispiele aktivieren über Toxine massiv eine Adenylatcyclase in den Enterozyten. Die dadurch erhöhte Konzentration des „second messenger“ c-AMP führt zur Hochregulation der Aktivität bestimmter Membrankanäle mit dadurch vermehrter Elektrolytsekretion, bei der insbesondere Chloridionen aktiv in das Darmlumen sezerniert werden; Wasser und andere Ionen werden passiv mittransportiert. Folgerichtig wird von einer sekretorischen Diarrhoe gesprochen. Klinisch resultieren massive, wässrige Durchfälle. Bei der Cholera kann das Stuhlvolumen unter Umständen bis zu mehr als 20 Liter täglich ausmachen. Entzündungsreaktionen treten bei dieser Form nur in geringem Maße auf, sodass im Stuhl keine Leukozyten nachweisbar sind.

Zytotoxinbildner oder Erreger, die durch Invasion tiefere Schleimhautschichten schädigen, lösen eine stärkere lokale Entzündungsreaktion aus. Nekrotische Enterozyten wie einwandernde Entzündungszellen stören die physiologische Schleimhautfunktion und führen zu verstärkter Flüssigkeitssekretion und reduzierter Flüssigkeitsresorption. Durch systemische Entzündungsreaktionen kann sich hohes Fieber mit Schüttelfrost entwickeln. Zudem sind im Stuhl Leukozyten und meist auch Erythrozyten nachweisbar. Schwere dysenterische Verläufe sind möglich. Typische Erregerätiologien sind Salmonellen, Shigellen, Campylobacter spp., Clostridium difficile und Entamoeba histolytica.

Der Mechanismus der akuten wässrigen Diarrhoe durch virale Erreger wie z. B. Rotaviren, Noroviren (früher Norwalk-Viren) oder fakultativ invasive Protozoen, insbesondere Lamblien, scheint hingegen auf einem direkten, erregerverursachten Schleimhautschaden zu beruhen. Virale Erreger haben kurze Inkubationszeiten von wenigen Stunden bis Tagen; bei Protozoen können erste Symptome zum Teil erst Wochen nach der Infektion auftreten.

Dem Dickdarm zuzuordnende Durchfälle beruhen auf mangelnder Rückresorption von Wasser, sodass der Stuhlgang nur unzureichend eingedickt wird. Clostridium difficile nimmt unter den genannten Erregern eine Sonderstellung ein. Die Infektion und Erkrankung mit diesem Erreger ist in der Regel mit einer Veränderung der physiologischen Darmflora durch Antibiotikatherapie oder anderen unter Bedingungen einer Langzeithospitalisation auftretenden Faktoren assoziiert. Der protektive Effekt einer physiologischen mikrobiellen Besiedelung des unteren Gastrointestinaltraktes, auch als Kolonisationsresistenz beschrieben, wird dabei in erster Linie durch antimikrobiell wirksame Substanzen gestört, sodass der Weg für eine Überwucherung mit toxinbildenden C.-difficile-Stämmen gebahnt ist. Die Kolonisationsresistenz ist sowohl bei älteren Menschen als auch bei Neugeborenen schlechter ausgeprägt. Ein fehlender epithelialer Toxinrezeptor im Darm wird als mögliche Ursache für die ausbleibende Symptomatik bei Kindern unter zwei Jahren, die bis zu 80 % mit C. difficile kolonisiert sind, angenommen.

Bei jeder nicht sofort spontan abklingenden infektiösen Diarrhoe ist infolge der gestörten Enterozytenfunktion auch die Nährstoffresorption eingeschränkt. Im Darmlumen verbleibende Mono- und Oligosaccharide (zum Beispiel Laktose) sind osmotisch wirksam und binden Flüssigkeit im Darmlumen, die als osmotische Komponente zur Diarrhoe beiträgt. Eine osmotische Diarrhoe kann die Symptomatik auch nach bereits überstandener Infektion noch einige Tage erhalten, wenn die Dichte der Membranproteine noch nicht ausreichend hoch ist, alle Nährstoffe zu resorbieren.

3 Epidemiologie

Die infektiöse Diarrhoe gilt weltweit als eine der häufigsten Erkrankungen und eine der fünf häufigsten Todesursachen. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation WHO wird von rund 500 Millionen Durchfallepisoden ausgegangen; 5–10 Millionen Todesfälle jährlich werden direkt oder indirekt der Diarrhoe zugeordnet. Betroffen sind hauptsächlich Kleinkinder in Entwicklungsländern. Ursache hierfür sind hauptsächlich unzureichende Versorgung mit intravenöser Flüssigkeitssubstitution und mangelnde Hygiene.

In Deutschland ist die Situation aufgrund der deutlich besseren Hygienesituation eine andere. Im Jahr 2012 wurden bundesweit mehr als 250.000 Nachweise meldepflichtiger Durchfallerkrankungen an das Robert Koch-Institut gemeldet. Dies jedoch entspricht nicht den tatsächlichen Erkrankungszahlen, die vermutlich ungefähr zehn- bis zwanzigfach höher liegen, da eine akute infektiöse Diarrhoe häufig innerhalb weniger Tage von selbst ausheilt und viele Patienten hinsichtlich der Durchfallursache nicht systematisch untersucht werden. Schätzungen zufolge müssen ca. 50 % der akut Erkrankten aufgrund dieses Leidens die täglichen Aktivitäten einschränken. Etwa ein Zehntel der Betroffenen sucht einen Arzt auf. Einer von 400 Erkrankten wird stationär im Krankenhaus aufgenommen, und Todesfälle ereignen sich bei 3 von 100.000 Erkrankten. Betroffen sind davon hauptsächlich ältere Menschen und Kleinkinder.

Bedingt durch die Änderungen von Lebens- und Ernährungsgewohnheiten hat sich das Ursachenspektrum in den letzten 30 Jahren erheblich verändert und verbreitert. So sind in dieser Zeit über zehn neue Erreger von Nahrungsmittelinfektionen entdeckt worden, darunter Campylobacter spp., Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis und Noroviren. Hingegen hat die Bedeutung von Salmonellen kontinuierlich abgenommen (Tab. 1).
Tab. 1

Statistik meldepflichtiger infektiöser Darmkrankheiten des Robert Koch-Instituts für 2012.

Erregerspezies

Gemeldete Fallzahl 2012 in Deutschland

Norovirus-Erkrankung

112.364

Campylobacter-Enteritis

62.626

Rotavirus-Erkrankung

39.056

Salmonellose

20.699

EPEC

7027

EHEC (außer HUS)

1529

Giardiasis

4326

Yersiniose

2687

Kryptosporidiose

1379

Shigellose

524

EHEC enterohämorrhagische E. coli, EPEC sonstige enteropathogene E. coli, HUS hämolytisch-urämisches Syndrom

4 Klinik

Hauptsymptom infektiöser Darmerkrankungen ist die Diarrhoe, meist begleitet von Bauchschmerzen und abdominellen Krämpfen. Nicht invasive Enteritiserreger führen meist zu wässrigen Durchfällen mit hoher Stuhlfrequenz. Fieber als Zeichen einer systemischen Entzündungsreaktion tritt dabei nur selten auf. Invasive Erreger mit Mukosazerstörung und Darmwandinvasion führen häufig zu mukösen Stuhlabgängen mit mehr oder minder häufigen Blutbeimengungen (Dysenterie). Aufgrund auftretender Bakteriämien beziehungsweise Toxinämien ist das Auftreten systemischer Entzündungsreaktionen mit Fieber und Schüttelfrost möglich.

Während bei einer primären Manifestation im oberen Gastrointestinaltrakt (Magen, Duodenum, Jejunum) – wie bei viralen Erregern und Nahrungsmittelintoxikationen üblich – typischerweise Erbrechen und krampfartige Oberbauchschmerzen auftreten, führen infektiöse Diarrhoen des Kolons häufig zu mit Tenesmen verbundenen Unterbauchschmerzen. Je nach klinischem Verlauf treten Symptome des Flüssigkeitsverlusts, der Exsikkose oder der Erregerinvasion in den Vordergrund.

Erste Anzeichen der Exsikkose sind vermehrtes Durstgefühl, verminderte Produktion eines meist konzentrierten Urins und trockene Lippen und Schleimhäute. Eine verlängerte Rekapillarisierungszeit (Nagelbettprobe) ist nachweisbar. Weiterer Flüssigkeitsverlust führt zu Tachykardie, Hypotonie und Kreislaufzentralisierung mit kühlen Extremitäten und Hautmarmorierung. Eine schwere Exsikkose lässt sich an stehenden Hautfalten und Vigilanzminderung erkennen. Hiervon betroffen sind zum einen Kleinkinder, bei denen das relative Flüssigkeitsvolumen im Darm einen großen Anteil am Gesamtkörpergewicht hat, sodass schon geringe Flüssigkeitsverluste große Volumenverschiebungen aus dem Gefäßsystem und Gewebe zur Folge haben. Unbehandelt können in der Folge Kreislaufprobleme bis hin zum Volumenmangelschock, Nierenversagen oder Krampfanfälle auftreten. Zum anderen kommen häufig hochbetagte Patienten mit schwerer Exsikkose zur Vorstellung. Aufgrund einer eingeschränkten Reserve durch eine grundsätzlich geringe Flüssigkeitsaufnahme sind auch bei solchen Patienten schon relativ geringe Flüssigkeitsverluste über den Darm ausreichend, um dringend therapiebedürftige Krankheitszustände auszulösen.

5 Diagnostik

5.1 Anamnese und klinische Untersuchung

Erste Hinweise auf die Art des verursachenden Erregers können aus einer gezielten Anamnese gewonnen werden. Dabei ist im Speziellen nach Ernährungsauffälligkeiten in der näheren Vergangenheit zu fragen. Viele bakterielle Erreger werden über unzureichend erhitzte oder verdorbene Nahrungsmittel übertragen. Besonderer Wert ist hier auf Geflügelfleisch (Campylobacter spp.), rohe Eier oder Fisch (Salmonellen) zu legen. Relevant sind zudem die Anzahl der Betroffenen und mögliche Übertragungswege in einer Gemeinschaftseinrichtung. Noroviren als häufigste Erreger nosokomialer Gastroenteritiden werden primär über Aerosolbildung bei Erbrechen und fäkal-orale Schmierinfektionen übertragen. Sollten große Teile einer Gemeinschaftseinrichtung binnen weniger Tage an Erbrechen und wässriger Diarrhoe erkranken, ist eine virale Gastroenteritis hochwahrscheinlich. Lässt sich die Erkrankung auf ein bestimmtes Nahrungsmittel zurückführen und erkranken alle Betroffenen sehr rasch mit ähnlich kurzen Inkubationszeiten, sind Nahrungsmittelintoxikationen durch enterotoxinbildende Erreger anzunehmen. Weiter kann die Reiseanamnese Hinweise auf die Erregerätiologie geben. Giardia lamblia und Entamoeba histolytica sind unerwünschte „Reisemitbringsel“ bei Tropenreisenden. Häufigster bakterieller Erreger (je nach Region bis zu 50–70 %) bei Fernreisenden sind ETEC. Von zunehmender Bedeutung ist auch die Medikamentenanamnese. Clostridium-difficile-Infektionen als Folge einer vorangegangenen Antibiotikatherapie treten zunehmend nicht nur nosokomial auf, sondern können auch im ambulanten Bereich bei sonst weitgehend Gesunden zu erheblichen Pathologien führen.

Die Diagnose einer Gastroenteritis , Enteritis , Enterokolitis bzw. Kolitis wird klinisch gestellt. Neben der körperlichen Untersuchung inklusive der Kontrolle von Blutdruckwerten und Herzfrequenz, bei der insbesondere auf Symptome einer Exsikkose geachtet werden muss, kann eine Stuhlinspektion die Diagnose untermauern. Die Bestimmung von Laborparametern wie Blutbild, Serumelektrolytwerten und Retentionsparametern kann helfen, das Ausmaß des Wasser- und Salzverlustes abzuschätzen. Im Verlauf sind hierzu aber Gewichtskontrollen am aussagekräftigsten. Ein großer Teil der infektiösen Diarrhoen verläuft selbstlimitierend und heilt häufig binnen weniger Tage, seltener binnen weniger Wochen ohne spezifische Therapie aus. Die primäre Diagnostik gilt deshalb nicht der Erregersuche, sondern dem Volumenstatus beziehungsweise der Kreislaufsituation des Patienten (Abb. 1 und 2).
Abb. 1

Pseudomembranöse Kolitis. (aus Lübbert et al. 2014)

Abb. 2

Computertomographie bei schwerer Clostridium-difficile-Enterocolitis. (aus Lübbert et al. 2014)

5.2 Labordiagnostik

Bei sonst gesunden Erwachsenen mit kurzen Diarrhoeepisoden sind Blutuntersuchungen nicht zwingend notwendig. Erst bei schweren beziehungsweise längeren Verläufen oder bei Patienten mit Vorerkrankungen wie Nieren- oder Herzinsuffizienz sind Bestimmungen der Serumelektrolyte, des Säure-Basen-Haushalts und des Laktats sowie der Nierenretentionswerte indiziert. Während Gastroenteritiden mit Erbrechen häufig zu Hypokaliämien führen, sind Kolitiden eher mit Hyponatriämien vergesellschaftet. Metabolische Azidosen können durch eine eingeschränkte Nierenfunktion bei Exsikkose verursacht werden. Laktatazidosen entstehen durch eine verminderte periphere Gewebeperfusion bei Kreislaufzentralisation; sie können allerdings differenzialdiagnostisch relevant auch durch Darmischämien bei Angina abdominalis verursacht werden.

Wie bei jeder infektiösen Erkrankung kommen auch bei infektiös bedingten Diarrhoen Blutbildveränderungen vor. Zum Teil lassen sich schon nach kurzer Zeit erhebliche Leukozytosen nachweisen; zudem können reaktive Thrombozytosen ebenso wie parainfektiöse Thrombozytopenien vorkommen. Bei sonst unauffälliger Klinik kommt diesen Werten jedoch nur geringe Bedeutung zu. Spezifische Diagnostik und Kontrollen sind notwendig bei Hämolysezeichen und Verdacht auf EHEC-Infektion mit möglichem hämolytisch-urämischen Syndrom (HUS).

5.3 Stuhlinspektion und Stuhluntersuchung

Von erheblicher Bedeutung ist die Konsistenz des Stuhls. Wässrige Stühle ohne Blut- oder Schleimbeimengungen sind meist Folge einer viral bedingten Gastroenteritis. Alternativ kommen Nahrungsmittelintoxikationen oder Bakterien mit sekretionsfördernden Enterotoxinen (in erster Linie ETEC) sowie darmwandadhäsive Erreger (Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, EPEC) infrage. Schleimig-blutige Diarrhoen sprechen eher für invasive Erreger wie Shigellen, Campylobacter spp. oder Salmonellen.

Der mikroskopische Nachweis von Leukozyten im Stuhl weist auf das Vorhandensein darminvasiver Erreger hin. Die mikroskopische Zellzahlbestimmung im Stuhl ist jedoch relativ unzuverlässig, sodass zum Nachweis intraluminaler Leukozyten auch Biomarker wie das fäkale Calprotectin bestimmt werden. Calprotectin stellt mit 60 % das dominierende Protein im Zytosol von neutrophilen Granulozyten dar. Geringere Konzentrationen finden sich auch in Monozyten. Nach Zellaktivierung wird Calprotectin freigesetzt und kann im Stuhl sehr hohe Werte erreichen. Das Ausmaß der Mukosaschädigung korreliert mit der Höhe des Calprotectinwertes.

5.4 Mikrobiologische Erregerdiagnostik

Eine mikrobiologische bzw. virologische Erregerdiagnostik ist zwingend indiziert bei Patienten aus Gemeinschaftseinrichtungen (Seniorenheimen, Kindertagesstätten) sowie Mitarbeitern aus Lebensmittel verarbeitenden Betrieben. Auch bei schweren Verläufen und Patienten mit Vorerkrankungen (angeborene, erworbene oder iatrogene Immunsuppression) kann eine Erregerdiagnostik für eine spezifische Therapie notwendig sein. Der Erregernachweis im Stuhl wird mittels Mikroskopie (Protozoen), Anlage von bakteriellen Stuhlkulturen und ggf. Antigennachweisen oder speziellen PCR-Tests (insbesondere für Noro- und Rotaviren) geführt. Auch hier sollte ökonomisch vorgegangen werden. So ist bei hospitalisierten Patienten eine Infektion mit Campylobacter spp., Salmonellen, Shigellen oder darmpathogenen E. coli eher unwahrscheinlich, während C.-difficile-assoziierte Erkrankungen häufig vorkommen. In Ausbruchssituationen kommt der genauen Ermittlung der Erregerätiologie eine besondere Bedeutung zu.

6 Differenzialdiagnose

Diarrhoe ist ein sehr unspezifisches Symptom der gastrointestinalen Dysregulation. Differenzialdiagnostisch sind daher zahlreiche Krankheitsbilder zu berücksichtigen.

Akute Durchfälle können erste Episoden chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (CED) wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sein. Ebenso können funktionelle oder vaskulär bedingte Darmerkrankungen mit Stuhlveränderungen einhergehen. Bei der Diagnostik primär auszuschließen sind Erkrankungen, die eine sofortige chirurgische oder interventionelle Therapie erfordern. Dazu zählen akute Appendizitis, akute Cholezystitis und Angina abdominalis bzw. Mesenterialinfarkt. Kardiale Erkrankungen können in Form vegetativer Begleitsymptomatik Diarrhoe auslösen.

Häufige Ursachen nicht infektiöser Diarrhoen sind Genussmittel wie Alkohol, Nikotin und Koffein, die bei übermäßigem Konsum akut zu Peristaltiksteigerungen führen können, die sich als Diarrhoe bemerkbar machen können.

7 Therapie

Die Therapie bei Diarrhoe besteht in erster Linie in einer oralen Rehydratation mit zucker- und salzhaltiger Flüssigkeit, z. B. mittels gesüßtem Tee in Kombination mit Salzgebäck (alternativ kommen mit Zucker und Salz angereicherte Fruchtsaftverdünnungen in Betracht, bei starker Dehydratation besser Einsatz von Reisschleimsuppe), oder durch Anrühren einer speziellen Rehydratationslösung. Von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) existiert hierfür ein spezielles Rezept (so genannte „oral replacement solution “, ORS), das bezogen auf 1000 ml abgekochtes Wasser definierte Mengen Natriumchlorid (2,6 g), Natriumcitrat (2,9 g), Kaliumchlorid (1,5 g) und Glukose (13,5 g) mit einer Gesamtosmolarität von 245 mOsm/l substituiert. Auf dem deutschen Arzneimittelmarkt gibt es entsprechende fertige Produkte, zum Beispiel Oralpädon® oder Elotrans®. Eine orale Rehydratation ist der intravenösen Flüssigkeitssubstitution in jedem Fall vorzuziehen. Bei Erbrechen kann zusätzlich eine antiemetische Therapie (z. B. mit Metoclopramid) erforderlich sein. Sind Durchfallepisoden von krampfartigen abdominellen Beschwerden begleitet, bietet sich aufgrund der spasmolytischen Komponente eine Analgesie mit Metamizol an. Bei der ebenfalls wirksamen Therapie mit N-Butylscopolamin treten häufig unangenehme, jedoch reversible, anticholinerge Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Herzrasen und Mydriasis auf (Abb. 3).
Abb. 3

Diagnostischer und therapeutischer Algorithmus bei infektiöser Diarrhoe. EHEC enterohämorrhagische Escherichia coli, HIV „human-immunodeficiency virus“. (aus: Epple und Zeitz 2011)

In schweren Fällen (Dehydrierungsgrad von >10 % des Körpergewichts, Kreislaufschock oder vorhandene Bewusstseinsstörung) oder bei fortbestehend schwerem Erbrechen muss die Rehydratation stationär mittels intravenöser Infusionsbehandlung erfolgen. Hier eignen sich bevorzugt Vollelektrolytlösungen. Bei schwerer Exsikkose sind engmaschige Elektrolytkontrollen notwendig, weil Elektrolytverschiebungen vom Intra- in den Extrazellularraum durch Exsikkose und Azidose Über- oder Unterversorgung vortäuschen können, die schon nach geringen Flüssigkeitsgaben in die andere Richtung umschlagen. Bei einer Azidose werden Wasserstoffionen aus dem Extrazellularraum in die Zellen verschoben; im Gegenzug erhöht sich die Kaliumkonzentration im Blut. Kaliumionen werden aber gleichzeitig über Stuhl, Urin und Erbrochenes ausgeschieden. Die primär im Blut gemessene Hyperkaliämie wird zur möglicherweise substitutionspflichtigen Hypokaliämie, wenn die Azidose durch Flüssigkeit ausgeglichen wird und die Kaliumionen zurück in die Zelle transportiert werden.

Eine Therapie mit Motilitätshemmern wie Loperamid wird grundsätzlich nicht empfohlen. Es besteht das Risiko der übermäßigen Erregervermehrung bzw. Toxinanreicherung im Darm mit protrahiertem oder komplikationsreicherem Krankheitsverlauf. Zudem führt die Motilitätshemmung nicht automatisch zu einer verminderten Sekretion, sodass es trotz verminderten Stuhlgangs zu erheblicher Exsikkose kommen kann. Eine vorübergehende symptomatische Therapie mit Loperamid ist bei unblutigen Diarrhoen ohne Fieber möglich. Die Einnahme soll dann auf maximal zwei Tage beschränkt bleiben. Eine anderes Therapieprinzip ist die Gabe antisekretorischer Substanzen: Racecadotril und sein Metabolit Tiorphan vermindern die intestinale Sekretion und wirken antidiarrhoisch durch Hemmung der neutralen Endopeptidase (NEP). Diese membranständige Metalloendopeptidase ist auch als Enkephalinase bekannt. Sie spaltet verschiedene Substrate einschließlich der Neurotransmitter Substanz P, Neurotensin und Neuropeptid Y. Racecadotril führt im Gegensatz zu Loperamid zu keiner Änderung der Darmtransitgeschwindigkeit: Die orozökale Transitzeit sowie die Kolontransitzeit entsprechen nahezu der bei Placebogabe. Dies erklärt vermutlich, weshalb es im Tierversuch zwar nach Gabe von Loperamid, nicht aber unter Racecadotril zu einer erhöhten Keimbelastung des Dünndarms kam. Außerdem tritt die nach Loperamidtherapie häufig zu beobachtende überschießende Obstipation unter Racecadotril sehr viel seltener auf. Bei insgesamt günstigerem Nebenwirkungsprofil besserte Racecadotril in den bislang verfügbaren Studien den Verlauf einer Diarrhoe ähnlich wirksam wie Loperamid.

Die erregergerichtete Therapie von schweren infektiös bedingten Durchfallerkrankungen erfolgt in den meisten Fällen antibiotisch und setzt eine differenzierte mikrobiologische Stuhluntersuchung voraus. Antibiotikaresistenzen - gerade bei Krankheitsimport aus dem Ausland (z. B. Indien) - sind in zunehmendem Maße zu berücksichtigen. Eine Übersicht über entsprechende Therapien und Indikationen ist aus Tab. 2 ersichtlich.
Tab. 2

Wichtige Erregersteckbriefe und Therapieprinzipen bei akuter infektiöser Diarrhoe. (nach Lübbert und Weis 2013)

Erreger

Inkubationszeit

Klinische Symptomatik

Krankheitsdauer

Therapie*

Viren

Noroviren

Ca. 1 Tag

Erbrechen, Durchfall, Myalgien, Kopfschmerzen, selten Fieber

1–2 Tage

Symptomatisch

Astroviren

Wässrige Durchfälle

2–3 Tage

Symptomatisch

Rotaviren

Wässrige Durchfälle, Erbrechen, selten Fieber

5–7 Tage

Symptomatisch

Adenoviren

Durchfall, Erbrechen, selten Fieber

Bis zu 12 Tage

Symptomatisch

Bakterien

Salmonellen

1–3 Tage

Gastroenteritis (75 %), Fieber (50 %), Bakteriämie (5–10 %), blutige Diarrhoe (gelegentlich); Komplikation: reaktive Arthritis

1–3 Wochen

Bei invasiver Erkrankung: Ciprofloxacin, Azithromycin

Shigellen

1–3 Tage

Fieber, starke Bauchschmerzen, zunächst wässrige, später blutig-schleimige Diarrhoe; Komplikation: reaktive Arthritis

3 Tage bis 1 Woche (selten bis zu 4 Wochen)

Ciprofloxacin, Azithromycin

Yersinien

1–3 Tage

Fieber, Bauchschmerzen, Durchfälle; Komplikation: reaktive Arthritis

1–3 Wochen

Bei hochakuten Verläufen: Ciprofloxacin, Doxycyclin

Campylobacter

1–3 Tage

Starke Bauchschmerzen, wässrige Durchfälle (gelegentlich blutig); Komplikation: reaktive Arthritis

Bis 1 Woche

Bei schweren Verläufen: Azithromycin, Ciprofloxacin

Enterotoxinbildende/ enteropathogene E. coli (ETEC, EPEC)

1–2 Tage

Wässrige Durchfälle, in schweren Fällen choleraartig (Reiswasserstühle)

3–7 Tage

Bei schweren Verläufen: Ciprofloxacin, Azithromycin, Rifaximin

Enteroinvasive/ enterohämorrhagische E. coli (EIEC, EHEC)

1–14 Tage

Wässrige oder blutige Diarrhoe, Erbrechen, Fieber, Bauchschmerzen, hämolytisch-urämisches Syndrom (EHEC)

3–7 Tage

Keine Antibiotikatherapie

Bakterielle Toxine von Staphylococcus aureus

Stunden

Übelkeit, Erbrechen, wässrige Durchfälle

1–2 Tage

Keine Antibiotikatherapie

Bakterielle Toxine von Bacillus cereus

Stunden

Übelkeit, Erbrechen, wässrige Durchfälle

1–2 Tage

Keine Antibiotikatherapie

Bakterielle Toxine von Clostridium perfringens

Stunden

Übelkeit, Erbrechen, wässrige Durchfälle, Bauchkrämpfe, Dehydratation

1–2 Tage

Keine Antibiotikatherapie

Vibrio cholerae

1–3 Tage

Reiswasserähnliche Stühle und Erbrechen, massive Exsikkose

Individuell sehr unterschiedlich

Ciprofloxacin, Azithromycin

Clostridium difficile

Unterschiedlich

Meist in direktem zeitlichem Zusammenhang mit vorangegangener Antibiotikagabe:

Individuell sehr unterschiedlich, unter Umständen über Monate

Metronidazol, Vancomycin (oral), evtl. Fidaxomicin

- Wässrige, selbstlimitierende Durchfälle

- Pseudomembranöse Kolitis, potenziell lebensbedrohlich

Parasiten

Entamoeba histolytica

Sehr variabel

Amöbiasis (Amöbenruhr), blutige Durchfälle, Erbrechen, Fieber, Bauchschmerzen; häufigste extraintestinale Manifestation: Amöbenleberabszess

Unbehandelt bis mehrere Monate

Metronidazol (bei invasiver Infektion), Paromomycin (zur intraluminalen Zystensanierung)

Cryptosporidium parvum

3–5 Tage

Wässrige Durchfälle, Bauchschmerzen, leichtes Fieber

Bei Immunkompetenten selbstlimitierend

Symptomatisch, bei HIV-Patienten antiretrovirale Therapie indiziert

Giardia lamblia

2 Wochen

Giardiasis/Lambliasis

Unbehandelt bis mehrere Monate oder sogar Jahre, fast immer Übergang in chronische Diarrhoe

Metronidazol

*Cave: Antibiotikaresistenzen sind zu beachten

Diarrhoe und Exsikkose verändern die Resorption im Darm und in Folge dessen den enterohepatischen Kreislauf. Dies kann zu erheblichen Konzentrationsschwankungen diverser Medikamente führen. Insbesondere sind hier orale Antikoagulanzien, Antiepileptika und Hormonpräparate zu nennen. Je nach Medikament sind Kontrollen der Blutgerinnung oder Medikamentenspiegel zu bedenken.

8 Verlauf und Prognose

Der weitaus größte Teil infektiöser Durchfallerkrankungen heilt binnen weniger Tage komplikationslos und ohne Therapie aus. Schwere Verläufe mit Komplikationen und Hospitalisierungspflicht beziehungsweise verlängerte Krankenhausaufenthalte treten in erster Linie bei immunsupprimierten Patienten, Kleinkindern und hochbetagten Menschen auf (Tab. 3).
Tab. 3

Mögliche Komplikationen bei akuter infektiöser Diarrhoe.

Mögliche Komplikationen

Zu berücksichtigende Erregerätiologien

Starkes Erbrechen

Staphylokokkentoxin

Rotaviren

Noroviren

Blutiger Durchfall

EHEC, EIEC

Shigellen

Campylobacter

Salmonellose

Dehydratation

ETEC

Rotaviren

Salmonellose

Toxisches Megakolon, Darmperforation

Shigellenruhr

EHEC

Clostridium difficile

Campylobacter

Yersinien

Salmonellen (selten)

Hämolytisch-urämisches Syndrom, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura

EHEC

Shigellen

Campylobacter (selten)

Systemische (metastatische) Infektion

Salmonellen

Yersinien

Campylobacter (selten)

Entamoeba histolytica

Reaktive Arthritis

Salmonellen

Yersinien

Campylobacter

Shigellen

Unabhängig von schweren Komplikationen ist C. difficile als häufigster bakterieller Erreger nosokomialer Infektionen für verlängerte Krankenhausaufenthalte verantwortlich. In manchen Fällen versagt die gegen C. difficile gerichtete antibiotische Therapie mit Metronidazol oder Vancomycin (bzw. Fidaxomicin), sodass diese Patienten gerade bei Auftreten von schweren Rezidiven mit Entwicklung eines toxischen Megakolons hochgradig kolektomiegefährdet sind. Verhindern lässt sich dies im Einzelfall offenbar durch Wiederherstellen einer normalen Darmflora, indem Stuhl eines gesunden Spenders (z. B. eines Verwandten) über eine Sonde oder ein Endoskop in den Dickdarm eingebracht wird („Stuhltransplantation“, Mikrobiomtransfer ). Diese experimentelle Methode, die sich in Pilotstudien und Fallserien mit mehr als 500 Fällen mit einer Heilungsrate von ca. 90 % bewährt hat, ist aber bislang noch weit davon entfernt, als Routineverfahren in den Krankenhausalltag Einzug zu halten.

Die meisten Erreger werden im Verlauf der Erkrankung eliminiert beziehungsweise in nur noch geringer Konzentration ausgeschieden. So genannte Dauerausscheider bei bakteriellen Erregern wie Salmonellen, Shigellen oder Campylobacter spp. sind bei immunkompetenten Patienten selten; sie kommen bei chronisch Kranken, immunsupprimierten Patienten vor und können Ursache rezidivierender Erkrankungen und Infektionen sein. Die Überwachung von Dauerausscheidern ist Aufgabe der Gesundheitsämter, daher besteht Meldepflicht.

Selten kommen im Rahmen akuter infektiöser Diarrhoen extraintestinale Manifestationen vor. Typische Komplikation einer Salmonelleninfektion bei Immunsupprimierten ist die Salmonellensepsis. Reaktive Arthritiden können im Rahmen von Infektionen mit Salmonellen, Shigellen, Campylobacter spp. und Yersinien auftreten. Die gewebsinvasive Infektion mit Entamoeba histolytica kann zu Leberabszessen (seltener in der Lunge oder in anderen Organsystemen) führen, die jedoch fast immer medikamentös-konservativ therapiert werden können.

Vorwiegend bei Kleinkindern kann sich durch die gesteigerte Beweglichkeit des entzündeten Darms eine Einstülpung des Darms in sich selbst (Intussuszeption, Synonym: Invagination) mit der Folge eines teilweisen oder sogar kompletten Ileus entwickeln.

9 Meldepflicht

Aufgrund der erheblichen epidemiologischen und ökonomischen Bedeutung sowie der Erkrankungsrisiken sind einige der genannten Erreger nach dem Infektionsschutzgesetz meldepflichtig: Vibrio cholerae, Astroviren, Campylobacter spp., Clostridium difficile, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica, darmpathogene E. coli inkl. EHEC, Giardia lamblia, Noroviren, Rotaviren, Salmonellen, Shigellen, Yersinien.

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Internetadressen

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Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie, Department für Innere Medizin, Neurologie und DermatologieUniversitätsklinikum Leipzig, AöRLeipzigDeutschland
  2. 2.Universitätsmedizin LeipzigLeipzigDeutschland

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