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Akutes Koronarsyndrom (außer STEMI)

  • Eberhard SchulzEmail author
  • Thomas Münzel
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Part of the Springer Reference Medizin book series (SRM)

Zusammenfassung

Als akutes Koronarsyndrom wird eine akute thorakale Beschwerdesymptomatik verstanden bei der anhand von Anamnese, Risikoprofil und Vitalparametern eine zugrundeliegende Koronarischämie vermutet wird. Anhand der weiterführenden Diagnostik mittels EKG und Labor (Troponin) ist eine weitere Differenzierung in ST-Hebungsinfarkt (STEMI), Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) sowie instabile Angina pectoris möglich. Neben einer effektiven anti-anginösen sowie anti-thrombozytären Medikation wird in aller Regel eine frühzeitige Koronarintervention mittels Herzkatheter (Ballondilatation, Stentimplantation) angestrebt, um den (durch eine Plaqueruptur und Thrombusentstehung) eingeschränkten Koronarfluss wieder herzustellen.

1 Definition

Als akutes Koronarsyndrom wird eine akute thorakale Beschwerdesymptomatik verstanden (in aller Regel thorakaler Schmerz oder Enge, sog. Angina), bei der anhand von Anamnese, Risikoprofil und Vitalparametern eine zugrundeliegende Koronarischämie vermutet wird. Der Begriff „akutes Koronarsyndrom“ ist zunächst als Verdachts- oder Arbeitsdiagnose zu verstehen, anhand der weiterführenden Diagnostik mittels EKG und Labor (Troponin) ist eine weitere Differenzierung in ST-Hebungsinfarkt (STEMI, Kap. STEMI), Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) sowie instabile Angina pectoris möglich (Abb. 1).
Abb. 1

Systematik des akuten Koronarsyndroms. STEMI ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI non-ST elevation myocardial infarction, AP Angina pectoris. (Mod. nach Hamm et al. 2011)

2 Pathophysiologie

Durch die Ruptur einer atheromatösen Plaque im Koronargefäß kommt es zu einer akuten arteriellen Thrombusbildung, die zu einer Verengung des Gefäßlumens und damit kritischen Einschränkung des Blutflusses in den nachgeschalteten Myokardabschnitten führt. Bei einem kompletten Gefäßverschluss resultieren in aller Regel ST-Streckenhebungen (STEMI), bei einem in kompletten Verschluss kommt es zumeist durch die kritische Stenose oder auch durch periphere Embolisation en zu einem Anstieg des kardialen Nekrosemarkers Troponin (NSTEMI), dieser kann aber auch ausbleiben (instabile Angina). Da die zugrundeliegende Plaque zuvor nicht unbedingt zu einer hämodynamisch relevanten Stenose geführt haben muss (diese ist in aller Regel erst ab einer Lumenreduktion von ≥ 70 % gegeben), sind viele Patienten vor dem akuten Ereignis komplett beschwerdefrei gewesen oder haben auch in Vorsorgeuntersuchungen vorab keinen positiven Ischämienachweis gehabt. Erst mit der Plaqueruptur kommt es letztlich zur Ausbildung einer kritischen Stenose, dies erklärt auch, warum die Erstmanifestation einer Koronarerkrankung als akuter Myokardinfarkt unerwartet häufig ist.

3 Epidemiologie

Herzkreislauferkrankungen führen in Industrienationen weltweit und so auch in Deutschland die Todesursachenstatistiken an. Im Jahr 2010 lag der Anteil der chronisch ischämischen Herzkrankheit bei 8,4 % bzw. der des akuten Myokardinfarktes bei 6,4 % aller Todesursachen in Deutschland.

3.1 Risikofaktoren

Um die Wahrscheinlichkeit einer kardialen Genese der Beschwerden zu untermauern, ist die Kenntnis der klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren unerlässlich, zumal die Erstmanifestation einer KHK als akuter Myokardinfarkt nicht selten ist und bis zu 50 % beträgt. Dies sind im Einzelnen:
  • arterielle Hypertonie

  • Diabetes mellitus

  • Hypercholesterinämie

  • Rauchen

  • Adipositas

  • genetische Disposition bezüglich Herzkreislauferkrankungen

Zusätzlich sind auch die Niereninsuffizienz sowie Atherosklerose in anderen Gefäßgebieten (pAVK, Carotisatheromatose) als Risikofaktoren zu nennen. Auch das Alter darf nicht außer Acht gelassen werden. Da die Atherosklerose ein im Wesentlichen inflammatorischer aber auch degenerativer Prozess ist, steigt die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK mit zunehmendem Alter an, selbst wenn klassische Risikofaktoren fehlen.

4 Klinik

Klinisch wegweisend ist ein akutes thorakales Druck-/Engegefühl oder auch ein akuter thorakaler Schmerz (eher nach linksthorakal bzw. retrosternal projiziert), der beim Infarkt üblicherweise in Ruhe auftritt und für mindestens 20 Minuten andauert. Sofern eine Verstärkung unter Belastung eintritt, deutet dies unterstützend auf eine ischämische Genese hin. Eine Schmerzausstrahlung in den linken Arm, Hals, Oberkiefer oder auch das Epigastrium ist häufig. Dies liegt darin begründet, dass Signale von mehreren afferenten Neuronen (vom Herz aber auch vom Arm) in der gleichen Höhe in das Rückenmark eintreten und dort über Synapsen auf ein einzelnes Neuron verschaltet werden (konvergente Verschaltung). Hierdurch kann das Gehirn den Ursprung des Schmerzes nicht mehr korrekt zurückverfolgen (übertragener Schmerz, Head’sche Zonen). Ältere Menschen und Frauen haben eher atypische Beschwerden (z. B. rechtsthorakale oder atemabhängige Schmerzen) aus ungeklärter Ursache, bei Diabetikern können Schmerzen aufgrund einer sensiblen Polyneuropathie komplett fehlen und stattdessen Dyspnoe als Angina-Äquivalent auftreten. Eine vegetative Begleitsymptomatik in Form von Kaltschweißigkeit, Blässe, Übelkeit oder Erbrechen ist häufig.

5 Diagnostik

5.1 Anamnese

Um die Wahrscheinlichkeit für eine kardiale Genese der Beschwerden einschätzen zu können, sollte die Anamnese in jedem Fall die Abfrage der klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren (wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Raucherstatus, genetische Disposition) einschließen, insbesondere wenn keine KHK bekannt ist. Auch sollte nach extrakardialen Atherosklerose manifestationen wie einer pAVK oder Carotisatheromatose gefragt werden.

5.2 Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung kann den Verdacht auf eine KHK/ein akutes Koronarsyndrom nicht beweisen. Sie dient in erster Linie dazu, mögliche Differenzialdiagnosen zu erkennen bzw. auszuschließen (Z. n. Pleuritis/Pneumonie, Pneumothorax, Klappenvitien, Thrombose/Lungenembolie). Zusätzlich können sich insbesondere über die sorgfältige Erhebung des Pulsstatus und der Auskultation von möglichen Strömungsgeräuschen über den Femoralarterien/Carotiden Hinweise auf das Vorliegen einer generalisierten Atherosklerose ergeben. Auch eine sorgfältige Inspektion des Patienten gibt Hinweise auf das Vorliegen von Risikofaktoren (z. B. Xanthelasmen bei Hypercholesterinämie, Adipositas, Nikotingeruch), die insbesondere bei bewusstlosen Patienten sehr hilfreich sein können.

5.3 EKG

Unverzichtbarer Bestandteil der Diagnosestellung ist ein 12-Kanal-EKG, das frühestmöglich (idealerweise bereits vom Notarzt) abgeleitet werden sollte. Im Falle des Fehlens von ST-Streckenhebungen sollten zusätzlich die Ableitungen V7–V9 geschrieben werden, die einen Infarkt der Posterolateralwand (der in aller Regel einem Verschluss des Ramus circumflexus entspricht) nachweisen können. Abgesehen von ST-Streckenhebung en sind im EKG als Ischämie zeichen vor allem (deszendierende) ST-Streckensenkungen sowie T-In ST-Streckensenkungen (EKG-Beispiel in Abb. 2). Die Endstreckenveränderungen ergeben zugleich einen Hinweis auf die Lokalisation der Ischämie (Tab. 1).
Abb. 2

12-Kanal-EKG eines Patienten mit bereits bei Aufnahme erhöhtem Troponin im Sinn eines Nicht-ST-Hebungsinfarkts (NSTEMI). Deutlich zu erkennen sind ST-Streckensenkungen in den Ableitungen I, II, aVL, V3–6 sowie eine T-Negativierung in aVL als Korrelat einer Vorder-/Seitenwandischämie bei subtotaler proximaler Stenose des Ramus interventrikularis anterior (RIVA)

Tab. 1

Zuordnung des Ischämieareals anhand der Endstreckenveränderungen im EKG.Die rechte Spalte informiert über das zumeist betroffene Herzkranzgefäß

Ischämieareal

EKG

Betroffenes Koronargefäß

Anterior

V1–V6

RIVA

Inferior

II, III, aVF

RCA

Lateral

I, aVL, V5–V6

Diagonalast/RCX/RIVA

Posterolateral

V7–V9

RCX

RIVA Ramus interventrikularis anterior, RCX Ramus circumflexus, RCA Rechte Koronararterie

Zusätzlich kann das EKG häufige kardiale Differenzialdiagnose n wie bradykarde Herzrhythmusstörungen (AV-Blockierung, Sinusknotensyndrom) oder tachykarde Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern, Kammertachykardien) sicher identifizieren. Repolarisationsstörungen in sämtlichen Ableitungen können zudem auf eine Peri -/Myokarditis hinweisen.

5.4 Labor

5.4.1 Kardiale Nekrosemarker

Jede andauernde Ischämie wird zur Nekrose von Kardiomyozyten führen und kann über einen Anstieg der herzspezifischen Troponin e im Blut (Troponin T/I) gemessen werden. Sofern im EKG keine ST-Streckenhebungen als sicheres Infarktzeichen vorliegen (vgl. ST-Hebungsinfarkt, Kap. STEMI), kann ein erhöhter Troponinwert Patienten mit einem Infarkt auch beim Fehlen von ST-Streckenhebung en sicher identifizieren (Nicht-ST-Hebungsinfarkt „non-ST elevation myocardial infarction“, NSTEMI). Bei Patienten ohne Troponin-Erhöhung in der initialen Blutentnahme sind Kontrollen nach 3 h und 6 h indiziert, da die Nekrose von Kardiomyozyten infolge einer Ischämie und damit die Troponin-Freisetzung in aller Regel erst mit zeitlicher Verzögerung eintritt. Durch neue, hoch-sensitive Troponin-Assays („high sensitive cardiac troponin“, hs-cTn) kann die Diagnose in aller Regel bereits nach nur 2 Blutentnahmen (initial sowie nach 3 h) gestellt werden, sobald das Troponin das untere Referenzlimit übersteigt oder aber ein mindestens 20%iger Anstieg im Vergleich zum Ausgangswert vorliegt (Thygesen et al. 2012). Ist auch in den sequenziellen Blutentnahmen kein Troponinanstieg nachweisbar, kann ein Myokardinfarkt ausgeschlossen werden. Wenn die Anamnese trotzdem eine koronare Genese der Beschwerden vermuten lässt, spricht man von einer „instabilen Angina “ (Abb. 1). Grundsätzlich muss in diesem Fall natürlich auch an eine extrakardiale Genese der Beschwerden gedacht werden.

5.4.2 Weitere Laborwerte

Zusätzlich zum Troponin ist die Bestimmung von Routine-Laborparametern sinnvoll, um bereits mögliche Risikofaktoren für eine invasive Strategie zu erkennen (z. B. Niereninsuffizienz, Gerinnungsstörungen). Darüber hinaus kann die gezielte Bestimmung weiterer Parameter Hinweise auf mögliche Differenzialdiagnosen geben, hier sind insbesondere der D-Dimer -Wert (Lungenembolie) und das BNP (Herzinsuffizienz) zu nennen.

5.5 Transthorakale Echokardiographie

Bei unklarem Beschwerdebild kann ergänzend zu EKG und Troponin-Bestimmung eine frühzeitige transthorakale Echokardiographie erfolgen. Hier deuten insbesondere regionale Wandbewegungsstörungen (z. B. Hypokinesien, Akinesien) auf eine Ischämie des betreffenden Myokardareals hin, zuweilen kann die Abgrenzung zu einem älteren Defekt (Myokardnarbe) schwierig sein. Hilfreich ist die Echokardiographie vor allem zur Identifizierung möglicher Differenzialdiagnosen des akuten Koronarsyndroms wie Lungenembolie, Aortendissektion, Klappenvitien oder Herzinsuffizienz.

6 Differenzialdiagnostik

Zu den Organsystemen, die thorakale Beschwerden verursachen können, zählen insbesondere die Lunge, der Gastrointestinaltrakt und der Bewegungsapparat.

6.1 Lunge

Beschwerden entstehen hier durch eine pleurale Affektion (z. B. durch entzündliche Prozesse wie bei Pneumonie oder Lungenembolie), insofern sind die Schmerzen in aller Regel atemabhängig. Der Patient sollte also gefragt werden, ob eine tiefe Inspiration zu einer Schmerzverstärkung führt. Daneben gehen Lungenerkrankungen mit einer Störung des Gasaustausches einher und verursachen daher das Leitsymptom Dyspnoe.

6.2 Gastrointestinaltrakt

Erkrankungen der Speiseröhre und des Magens können thorakale bzw. epigastrische Schmerzen verursachen. Hierzu zählen in erster Linie Ulkuskrankheit, Gastritiden, Refluxkrankheit oder auch seltene Ursachen wie Achalasie oder Zenker-Divertikel. Zumeist ist eine Assoziation der Beschwerden mit der Nahrungsaufnahme oder auch der Körperlage (insbesondere Refluxkrankheit) gegeben. Da das akute Koronarsyndrom häufig mit vegetativer Begleitsymptomatik in Form von Übelkeit/Erbrechen/Defäkationsreiz einhergeht, ist gerade bei epigastrischer Schmerzausstrahlung eine Fehldiagnose möglich.

Eine Sonderform thorakaler Beschwerden bedingt durch Meteorismus stellt das sog. Römheld-Syndrom dar, bei dem geblähte Darmschlingen einen nach thorakal ausstrahlenden Schmerz oder Druck verursachen.

6.3 Bewegungsapparat

In der klinischen Routine ist eine muskuloskelettale Genese von Thoraxschmerz en häufig schwer von einer kardial-ischämischen Genese zu unterscheiden. Als mögliche Ursachen kommen Muskelzerrungen/-verspannungen, Interkostalneuralgien, Bandscheibenvorfälle im HWS-/BWS-Bereich vor. Teilweise kann die Berufsanamnese bzw. die Rekonstruktion des Tagesablaufes bis zum Beschwerdebeginn (schwere körperliche Tätigkeit?) hier helfen. Zumeist sind muskuloskelettale Thoraxschmerzen durch bestimmte Bewegungsabläufe oder manuelle Kompression auslösbar bzw. können dadurch verstärkt werden.

6.4 Differenzialdiagnose in der Notaufnahme/Chest-pain-Unit

Aufgaben der Notaufnahme sind in erster Linie die Diagnostik und Therapie akut lebensbedrohlicher Zustände. Eine allumfassende Klärung sämtlicher Beschwerden ist aus diesem Grund häufig nicht möglich und entbehrlich, wenn akut behandlungsbedürftige Erkrankungen ausgeschlossen werden können. Diese umfassen als mögliche Differenzialdiagnose n beim akuten Koronarsyndrom vor allem die akute Lungenembolie und die Aortendissektion.

Bei Verdacht auf Lungenembolie sollten das D-Dimer bestimmt und auf Tachykardie sowie Rechtsherzbelastungszeichen im EKG geachtet werden (z. B. Rechtsschenkelblock, S IQ III-Typ).

Bei der Aortendissektion ist insbesondere der plötzliche, schwerste thorakale Schmerz mit Ausstrahlung in die Schultern/den Rücken wegweisend. Im Zweifel sollte in beiden Fällen großzügig eine bildgebende Diagnostik (CT-Thorax, Echokardiographie) erfolgen. Tab. 2 gibt einen Überblick über diese wichtigen – da akut behandlungsbedürftigen – Differenzialdiagnosen.
Tab. 2

Charakteristika akut lebensbedrohlicher Differenzialdiagnosen des akuten Koronarsyndroms im Überblick

 

ACS

Lungenembolie

Aortendissektion

Symptomatik

Thorakaler Schmerz/Druck/Enge, Zunahme unter Belastung

Plötzlicher Schmerzbeginn, atemabhängig

Plötzlicher, schwerster Thoraxschmerz (Todesangst), Ausstrahlung in Schultern/Rücken

Ausstrahlung in li. Arm, Schulter, Hals, Unterkiefer

Dyspnoe

D-Dimer

↔ bis ↑

↑↑

↑↑

Troponin I/T

↑↑

(↑) wenn hämodynamisch relevant

↑ (insbesondere bei Dissektions-bedingter Verlegung der Koronarostien)

EKG

ST-Hebungen, ST-Senkungen, T-Negativierung

Tachykardie, Rechtsschenkelblock, S IQ III-Typ, T-Inversionen V1–3

ST-Hebungen bei Verlegung der Koronarostien, ggf. Zeichen der LV-Hypertrophie (bei zumeist vorliegender arterieller Hypertonie)

Echo

Wandbewegungs-störung im Ischämieareal, eingeschränkte LVEF

Prominenter rechter Ventrikel, PA-Druck erhöht, eingeschränkte RVEF

Perikarderguss, Aortenklappen-Insuffizienz, Dissektionsmembran in Aorta aszendens

7 Therapie

7.1 Akutversorgung

Sobald der Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom gestellt wurde, sollte vom erstversorgenden Arzt (in aller Regel Hausarzt/Notarzt) eine Akuttherapie eingeleitet werden. Ziel ist es, insbesondere die prothrombotischen Prozesse zum Stillstand zu bringen durch eine Hemmung der Thrombozytenaggregation mit ASS 250 mg i.v. sowie eine Hemmung der plasmatischen Gerinnung mittels unfraktioniertem Heparin 5000 I. E. i.v. Zur effektiven Analgesie wird Morphin fraktioniert (1–10 mg i.v.) verabreicht, als antianginöse Therapie kommt (insbesondere bei hypertoner Kreislaufsituation) die Gabe von Nitrolglyzerin sublingual oder Betablocker (Cave: Bradykardie, insbesondere bei inferiorer Ischämie im RCA-Stromgebiet) in Frage.

7.2 Antiischämische Therapie

Antiischämisch wirksame Substanzen hemmen entweder den myokardialen Sauerstoffverbrauch (z. B. durch Senkung der Herzfrequenz, des Blutdrucks oder der Kontraktilität) oder sie verbessern die myokardiale Sauerstoffversorgung (z. B. durch eine koronare Vasodilatation). Hierbei werden 3 verschiedene Substanzklassen unterschieden:
  1. 1.

    Nitrate

    Nitrat e führen über Erweiterung venöser Kapazitätsgefäß zu einer Vorlast-Senkung und damit zu einer Absenkung der kardialen Füllungsdrücke. Hierdurch sinkt der kardiale Sauerstoffverbrauch. Die Anwendung kann bedarfsweise in Form von kurz wirksamen Substanzen (Nitroglyzerin-Spray sublingual) oder in Tablettenform (Isosorbiddinitrat, Isosorbidmononitrat, Pentaerithryltetranitrat) erfolgen, wobei das Auftreten der sog. Nitrattoleranz eine kontinuierliche Anwendung limitiert. Daher sollte insbesondere bei Therapie mit ISDN oder ISMN ein Nitrat-freies Intervall von mindestens 8 h eingehalten werden. Bei Gabe von PETN tritt durch antioxidative Effekte dieser Substanz keine Toleranzentwicklung auf.

     
  2. 2.

    Betablocker/Ivabradin

    Betablocker führen durch eine Senkung der Herzfrequenz zu einer Verlängerung der Diastolendauer und damit zu einer Verbesserung der myokardialen Perfusion. Gleichzeitig wird durch die negative Inotropie der myokardiale Sauerstoffbedarf gesenkt. Es sollten bevorzugt beta1-selektive Betablocker verwendet werden, die Gabe bietet sich in der Akutsituation insbesondere bei tachykarden/hypertensiv entgleisten Patienten mit ACS an. Vorsicht ist insbesondere bei Hinterwandischämien bedingt urch eine Stenose der rechten Koronararterie (RCA) geboten, da hierüber Teile des Erregungsleitungssystems versorgt werden und es daher in diesem Zusammenhang nicht selten zu AV-Blockierungen kommt. Eine dauerhafte Therapie mit Betablockern ist insbesondere bei solchen Patienten indiziert, die infolge eines akuten Koronarsyndroms eine Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion aufweisen (Abschn. 8).

    Sind Betablocker kontraindiziert (z. B. bei Asthma) oder werden nicht vertragen, kann alternativ der I f -Kanalinhibitor Ivabradin eingesetzt werden. Ivabradin führt durch die Hemmung des I f -Kanals in den Zellen des Sinusknotens zu einer Verlangsamung der spontanen diastolischen Depolarisation und damit zur Herzfrequenzsenkung. Somit bleiben die durch die Blockade der Betarezeptoren verursachten unerwünschten Nebenwirkungen wie Blutdrucksenkung oder Bronchokonstriktion aus.

     
  3. 3.

    Kalziumantagonisten

    Kalziumantagonisten führen über eine Dilatation der Koronararterien zu einer verbesserten Sauerstoffversorgung. Hierzu werden in erster Linie Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ (z. B. Amlodipin) eingesetzt. In der Akutsituation und insbesondere bei Patienten mit hypertensiven Blutdruckwerten hat sich die Gabe von Nitrendipin (z. B. Bayotensin akut) bewährt.

     

7.3 Antithrombozytäre Therapie

Die effektive Hemmung der Thrombozytenaggregation stellt für die Therapie des akuten Koronarsyndroms, aber auch für die Prävention weiterer kardial-ischämischer Ereignisse ein grundlegendes Prinzip dar. Für die Akut- und Dauertherapie kommen dabei ASS sowie Hemmer der ADP-Rezeptoren an den Thrombozyten (sog. P2Y 12-Rezeptorantagonisten) in Frage. Im Rahmen von Koronarinterventionen werden im Fall einer hohen Thrombuslast zusätzlich Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten (nur parenterale Gabe) verwendet, die die Vernetzung der Thrombozyten unterbinden.

Azetylsalizylsäure (ASS)

ASS hemmt die Cyclooxygenase in Thrombozyten irreversibel und damit die Thromboxan-A2-Bildung. Nebenwirkungen sind in erster Linie durch die gleichzeitig verminderte Prostaglandin-Synthese in anderen Geweben bedingt und hier vor allem an der Magenschleimhaut (z. B. Ulkusblutung) oder am Respirationstrakt (Aspirin-Asthma) klinisch relevant.

P2Y 12-Rezeptorantagonisten

Die Bindung von ADP an die P2Y 12-Rezeptoren der Thrombozyten stellt einen entscheidenden Schritt in deren Aktivierung und Aggregation dar. Ticlopidin und später Clopidogrel waren die ersten Prototypen von P2Y 12-Rezeptorantagonisten, die die massive Thrombozytenaktivierung infolge einer Intimaläsion (z. B. Plaqueruptur) verhindern konnten. Während unter Ticlopidin die Gefahr einer Neutropenie besteht, ist die Gabe von Clopidogrel insbesondere durch einen verzögerten Wirkeintritt und einen nicht unerheblichen Anteil von Non-Respondern problematisch. Mittlerweile sind mit Prasugrel und Ticlopidin zwei neue Substanzen auf dem Markt, die eine im Vergleich zu Clopidogrel konstantere P2Y 12-Hemmung aufweisen und bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom zu weniger ischämischen Ereignissen im Verlauf führen, ohne dabei die Anzahl schwerer Blutungsereignisse zu erhöhen (TRITON-Studie: Wiviott et al. 2007, PLATO-Studie: Wallentin et al. 2009). Sie sind daher gegenüber Clopidogrel die erste Wahl (zum Vergleich der Substanzen und Einschränkungen Tab. 3).
Tab. 3

Charakteristika der beim akuten Koronarsyndrom zusätzlich zu ASS eingesetzten Thrombozytenaggregation shemmer (P2Y 12-Inhibitoren)

 

Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Substanzklasse

Thienopyridin

Thienopyridin

Triazolopyridin

Wirkmechanismus

Prodrug

Prodrug

Aktiver Metabolit

Hemmung von P2Y 12

Irreversibel

Irreversibel

Reversibel

Loading dose

600 mg p.o.

60 mg p.o.

180 mg p.o.

Erhaltungsdosis

1 x 75 mg/d

1 x 10 mg/d

2 x 90 mg/d

Einschränkungen

2. Wahl gegenüber Prasugrel/Ticagrelor, hohe Rate an Non-Respondern

Keine Clopidogrel-Vorbehandlung, keine Pat. > 75 J. oder < 60 kg, keine zerebral-ischämischen Ereignisse, nur bei invasiver Strategie

Kontraindiziert bei hohem Bradykardie-Risiko, Vorsicht bei Incompliance (wegen 2 x täglicher Gabe)

Nebenwirkungen außer Blutungsneigung

  

Dyspnoe, ventrikuläre Pausen

Glykoprotein-IIb-/IIIa-Rezeptorantagonist en

Die Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten (Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban) hemmen die Vernetzung der Thrombozyten und damit die Thrombusentstehung. Sie sind nur intravenös verfügbar und ihre Gabe ist nur im Rahmen einer perkutanen Koronarintervention indiziert, wenn es sich um einen Hochrisiko-Eingriff handelt oder eine hohe Thrombuslast vorliegt. In diesen Fällen ist ihre Gabe mit einer Verringerung des Risikos für Myokardinfarkt und Tod assoziiert bei allerdings erhöhter Rate von Blutungsereignissen. Daher muss im Einzelfall die effektivere Thrombozytenaggregation shemmung durch Glykoprotein-IIb-/IIIa-Rezeptorantagonisten gegenüber vermehrten Blutungsereignissen abgewogen werden.

7.4 Antikoagulation

Neben der Thrombozytenaggregation shemmung stellt die Inhibition der plasmatischen Gerinnungskaskade ein weiteres zentrales Therapieprinzip beim akuten Koronarsyndrom dar, um das (durch die Plaqueruptur bedingte) weitere Thrombuswachstum zu verhindern. Hierzu wird in der Akutphase wegen des schnellen Wirkungseintritts und guter Steuerbarkeit (insbesondere wenn eine sofortige perkutane Koronarintervention geplant ist) in aller Regel unfraktioniertes Heparin verabreicht (z. B. 5000 I.E. Heparin i.v.). Zur weiteren Antikoagulation kann der Faktor-Xa-Inhibitor Fondaparinux (1 x 2,5 mg/d s.c.) oder niedermolekulares Heparin in therapeutischer Dosierung (z. B. Enoxaparin 1 mg/kg, 2 x/d s.c.) verwendet werden.

7.5 Koronare Revaskularisierung

Als Maßnahmen zur koronaren Revaskularisation stehen zum einen die perkutane Koronarintervention (v. a. Ballondilatation und Stentimplantation) sowie bei bekanntem Koronarstatus die aortokoronare Bypass-Operation zur Verfügung.

Bei allen Patienten die Troponin-positiv sind, dynamische Veränderungen der ST-Strecke/T-Welle oder aber ein ausgeprägtes Risikoprofil aufweisen (mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren, insbesondere Diabetes mellitus; kürzlich erfolgte Koronarintervention; Z. n. Bypass-OP) ist eine Koronarangiographie mit der Option einer Koronarintervention indiziert. Grundsätzlich sollte der Zeitpunkt der invasiven Diagnostik von der Symptomatik und dem klinischen Zustand des Patienten abhängig gemacht werden. Eine sofortige Koronarangiographie sollten Patienten erhalten, die refraktäre Angina haben, die hämodynamisch instabil sind bzw. Zeichen der akuten Herzinsuffizienz aufweisen oder solche mit schwerwiegenden (insbesondere ventrikulären) Rhythmusstörungen. Patienten mit einem ausgeprägtem Risikoprofil (siehe oben) sollten innerhalb von 24 h angiographisch untersucht werden, bei mittlerem Risikoprofil ist ein Zeitraum von bis zu 72 h nach Erstkontakt vertretbar. Bei Patienten mit niedrigem Risikoprofil, negativem Troponin sowie einmaliger oder atypischer Beschwerdesymptomatik sollte zunächst eine Ischämiediagnostik (z. B. ein Belastungs-EKG, eine Stressechokardiographie oder eine Myokardszintigraphie) erfolgen und nur bei positivem Ischämienachweis eine invasive Diagnostik angeschlossen werden.

Die Entscheidung für eine Koronarintervention oder auch Bypass-OP setzt die Kenntnis der Koronarmorphologie voraus. Sofern nur eine Koronararterie eine signifikante Stenose aufweist (koronare 1-Gefäßerkrankung), ist die sofortige (ad hoc) Koronarintervention indiziert (Videos 1, 2, 3 und 4). Bei Mehrgefäßerkrankung en ist normalerweise die Therapie des Infarktgefäßes („culprit lesion“) Methode der Wahl. Seltenere Alternativen sind die Intervention mehrerer Koronargefäße in einer Sitzung oder auch die sofortige Bypass-OP. In schwierigen Fällen sollte die Entscheidung für oder gegen eine Therapieform (Intervention versus Bypass-OP) in sog. Heart-Teams erfolgen, die mindestens aus einem interventionellen Kardiologen und einem Herzchirurgen bestehen sollten.

8 Verlauf und Prognose

Patienten, die ein akutes Koronarsyndrom hatten, haben ein deutlich erhöhtes Risiko für wiederkehrende ischämische Ereignisse, sodass die Sekundärprävention eine herausragende Rolle spielt und bereits direkt nach dem Erstereignis begonnen werden sollte. Dabei ist es besonders wichtig, die kardiovaskulären Risikofaktoren zu erkennen und wann immer möglich zu modifizieren (z. B. Lebensstiländerungen wie Aufgabe des Rauchens oder Ernährungsumstellung, Blutdruckeinstellung etc.). Hierbei können strukturierte Programme zur Patientenedukation, wie z. B. im Rahmen von Rehabilitationsmaßnahme n oder Selbsthilfegruppen, hilfreich sein und auch die Compliance bezüglich der Medikamenteneinnahme positiv verändern. Eine regelmäßige sportliche Betätigung (z. B. in Koronarsportgruppen) verbessert die Prognose und steigert auch die Lebensqualität der Patienten.

Da durch die Ischämie im Rahmen des akuten Koronarsyndroms ein bleibender Defekt im Sinn einer Myokardnarbe entstanden sein kann, sollte jeder Patient nach der Akutbehandlung eine transthorakale Echokardiographie erhalten um die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF, Normwert ≥ 55 %) sowie mögliche Wandbewegungsstörungen zu bestimmen. Sofern eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion vorliegt, muss bereits früh mit einer Herzinsuffizienztherapie bestehend aus ACE-Hemmern (alternativ AT 1-Blocker) und Betablocker n begonnen werden. Bei Patienten mit einer LVEF < 35 % sollte zusätzlich ein Aldosteronantagonist (z. B. Spironolacton, Eplerenon) verabreicht werden.

Aufgrund der Wichtigkeit erhöhter Cholesterinwerte für die Progression der Atherosklerose sollten Infarktpatienten eine Therapie mit Statin en erhalten, dabei ist ein Ziel-LDL-Wert von < 70 mg/dl anzustreben.

9 Besondere Aspekte

9.1 Invasive vs. konservative Therapie

Grundsätzlich sollte beim Vorliegen von Beschwerden und entsprechendem Risikoprofil auch älteren Patienten eine invasive Therapie nicht vorenthalten werden. Dabei sollte die Entscheidung die geschätzte Lebenserwartung, Komorbiditäten sowie Erwartungen und Wünsche des Patienten mit berücksichtigen. Sofern ein konservatives Procedere gewählt wird, ist zur Verhinderung wiederkehrender Ischämien eine kombinierte Thrombozytenaggregation shemmung mit ASS 100 mg/d und Clopidogrel 75 mg/d für 9–12 Monate indiziert analog der CURE-Studie (Yusuf et al. 2001). Als Alternative zu Clopidogrel kann auch Ticagrelor verwendet werden (PLATO-Substudie: James et al. 2011), Prasugrel brachte in der TRILOGY-Studie (Roe et al. 2012) bei konservativer Therapiestrategie keinen Vorteil gegenüber Clopidogrel. Es sollte eine individuell angepasste antianginöse Therapie (Betablocker, ggf. auch Nitrate und Ca-Antagonisten) sowie ggf. auch eine Herzinsuffizienztherapie (siehe oben) eingeleitet werden.

9.2 Unbeschichtete vs. beschichtete Stent s

Seit Beginn der Stentära in den 1990er-Jahren ist auch das Problem der Instent-Restenose bekannt. Diese tritt modellabhängig bei ca. 30–40 % aller unbeschichteten Stents („bare metal stents“, BMS) auf. Dabei kommt es nach Implantation zunächst zu einem (gewünschten) Überwachsen der Stentstreben mit Endothelzellen. Manchmal kommt dieser Prozess allerdings nicht zum Stillstand, sodass durch eine sog. Intimaproliferation die Endothelzellen mehrlagig in das Stentlumen hineinwachsen und somit eine Restenose verursachen. Um diesen Prozess aufzuhalten, sind seit 2002 in Deutschland beschichtete Stents („drug eluting stents“, DES) im Einsatz. Diese enthalten eine Beschichtung mit antiproliferativ wirksamen Substanzen wie Paclitaxel, Sirolimus oder Everolimus, um die Neointima-Bildung zu verhindern. Tatsächlich kann hiermit die Restenose-Rate auf unter 10 % gesenkt werden. Als Nebeneffekt wird hierdurch jedoch auch das gewünschte „Einwachsen“ des Stents, also die Endothelialisierung der Stentstreben, verlangsamt. Solange dieser Prozess aber nicht abgeschlossen ist, besteht ein hohes Risiko für eine Stentthrombose und es ist deshalb eine duale Thrombozytenaggregation shemmung (ASS und P2Y 12-Hemmer) erforderlich. Als Dauer dieser dualen plättchenhemmenden Therapie ergeben sich aus den genannten Unterschieden zwischen unbeschichteten und beschichteten Stents daher mindestens 4 Wochen bei Implantation eines unbeschichteten Stents (BMS) sowie eine Dauer von 6–12 Monaten für einen beschichteten Stent (DES).

Auch wenn aufgrund der geringeren Restenoserate heutzutage überwiegend beschichtete Stents (DES) verwendet werden, sollte vorab immer geklärt sein, dass bei dem zu behandelnden Patienten eine längerfristige duale Thrombozytenaggregationshemmung möglich ist (insbesondere beachten: geplante OP, Notwendigkeit einer dauerhaften Antikoagulation durch z. B. Vorhofflimmern oder künstliche Herzklappen)

9.3 Weiterführende Informationen

Weiterführende Aspekte zu selektierten Patientenpopulationen sowie auch detailliertere Aspekte zu Diagnosepfaden und Therapie sind in den aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zu finden (Hamm et al. 2011), die auch als Pocket-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie veröffentlicht wurden (http://leitlinien.dgk.org).

Supplementary material

Video 1

Ausgangsbefund einer filiformen RIV-Stenose im proximalen Drittel. Über einen im linken Koronarostium sitzenden Führungskatheter wird Röntgen-Kontrastmittel in die linke Koronararterie injiziert (mp4 12631 kb)

Video 2

Platzierung des Stents im Bereich der Stenose unter Injektion von Röntgen-Kontrastmittel. Ebenfalls sichtbar ist der als Führungsschiene für den Stent genutzte (im RIVA positionierte) Koronardraht (mp4 12613 kb)

Video 3

Implantation des (auf einem Ballon montierten) Stents, dabei wird der Ballon mit verdünntem Röntgen-Kontrastmitel gefüllt und ist dadurch unter Durchleuchtung sichtbar (mp4 4916 kb)

Video 4

Endergebnis nach Stentimplantation und Entfernung des Koronardrahts mit guter Aufweitung der Stenose und regelgerechtem Fluss im RIVA (mp4 28663 kb)

Literatur

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Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Authors and Affiliations

  1. 1.II. Medizinische Klinik und PoliklinikUniversitätsmedizin der Johannes-Gutenberg-UniversitätMainzDeutschland

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