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Basiskonzepte der Kinder- und Jugendmedizin

Einleitung
  • J. SprangerEmail author
  • F. Zepp
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Part of the Springer Reference Medizin book series (SRM)

Zusammenfassung

Pädiatrie ist die auf die Betreuung von Kindern und Jugendlichen spezialisierte Disziplin der Medizin. Sie ist ein altersbegrenzter Teil der Allgemeinmedizin mit dem Anspruch, Kinder und Jugendliche im Kontext von Familie und kindbezogener Lebenswelt ganzheitlich und umfassend zu betreuen. Ihre breite und vielfältige Differenzierung entspricht der Entwicklung der internistischen Spezialdisziplinen. Als Besonderheit hat sich ein enges Verhältnis zwischen Pädiatrie und Genetik herausgebildet. Dies erklärt sich daraus, dass die Mehrzahl der genetisch determinierten Krankheiten im Kindes- und Jugendalter auftritt. Fortschritte in dieser Disziplin ermöglichen es, dass Kinder mit noch vor wenigen Jahren unheilbaren Genopathien heute in guter Lebensqualität das Erwachsenenalter erreichen. Zusammen mit Kindern aus anderen Subdisziplinen, die an früher tödlichen, jetzt aber beherrschbaren Krankheiten leiden und einer langjährigen Nachsorge bedürfen, schaffen sie das neue Problem der Transition, d. h. der strukturierten Überführung dieser Patienten aus der Pädiatrie in die der Erwachsenenmedizin.

1 Kinderheilkunde als Teil der Medizin

Pädiatrie ist die auf die Betreuung von Kindern und Jugendlichen spezialisierte Disziplin der Medizin. Sie ist ein altersbegrenzter Teil der Allgemeinmedizin mit dem Anspruch, Kinder und Jugendliche im Kontext von Familie und kindbezogener Lebenswelt ganzheitlich und umfassend zu betreuen. Ihre breite und vielfältige Differenzierung entspricht der Entwicklung der internistischen Spezialdisziplinen. Als Besonderheit hat sich ein enges Verhältnis zwischen Pädiatrie und Genetik herausgebildet. Dies erklärt sich daraus, dass die Mehrzahl der genetisch determinierten Krankheiten im Kindes- und Jugendalter auftritt. Fortschritte in dieser Disziplin ermöglichen es, dass Kinder mit noch vor wenigen Jahren unheilbaren Genopathien heute in guter Lebensqualität das Erwachsenenalter erreichen. Zusammen mit Kindern aus anderen Subdisziplinen, die an früher tödlichen, jetzt aber beherrschbaren Krankheiten leiden und einer langjährigen Nachsorge bedürfen, schaffen sie das neue Problem der Transition, d. h. der strukturierten Überführung dieser Patienten aus der Pädiatrie in die der Erwachsenenmedizin.

Die zentrale Aufgabe von pädiatrisch tätigen Ärztinnen und Ärzten ist die Sicherstellung der körperlichen und geistig-seelischen Gesundheit von Kindern und Jugendlichen. Bei der Geburt angelegte Strukturen und Funktionen des Organismus sind zu bewahren, in ihrer Entwicklung zu fördern, im Krankheitsfall wiederherzustellen. Bis zum Erreichen des Erwachsenenalterssoll jedes Kind sein körperliches und geistiges Potenzial optimal entfalten und die bestmögliche Lebensqualität erlangen. Dabei sind gesellschaftliche Gegebenheiten und Ansprüche zu berücksichtigen. Pädiatrische Tätigkeit verlangt besondere Kenntnisse der altersabhängigen Veränderung physiologischer und pathophysiologischer Abläufe, der geistigen und seelischen Entwicklung sowie der besonderen Abhängigkeit, Verletzlichkeit und eingeschränkten Kommunikationsfähigkeit des Kindes. Pädiatrie ist mithin nicht nur eine kurative, sondern in hohem Maße präventiv handelnde medizinische Wissenschaft.

Eine Besonderheit der Pädiatrie ist die Erweiterung des Arzt-Patienten-Verhältnisses durch Eltern oder anderweitig Sorgeberechtige. Sie sind zusätzliche, in Aufklärung und Beratung einbezogene, nicht aber selbst erkrankte Ansprechpartner. Die ärztliche Entscheidung geht durch den Filter einer dritten Instanz. Kinderärztin und Kinderarzt arbeiten unter Aufsicht der Eltern. Sie arbeiten jedoch auch mit deren Assistenz. Eltern übernehmen Funktionen, für welche in anderen medizinischen Disziplinen fremde Personen wie Schwestern, Pflegerinnen oder Sozialarbeiter benötigt werden. Nicht verschwiegen sei allerdings, dass Kinder gelegentlich auch vor ihren Eltern zu schützen sind. In jedem Fall ist Kindermedizin immer auch Elternmedizin.

2 Frühe Entwicklung der deutschsprachigen Pädiatrie

Mit der Erkenntnis der körperlichen und seelischen Besonderheiten des Kindes grenzte sich die Pädiatrie im späten 18. Jahrhundert von der Erwachsenenmedizin ab. Waren Kinder zuvor als unfertige Erwachsene begriffen und bei schwerer Krankheit zusammen mit erwachsenen Patienten in denselben Räumlichkeiten behandelt worden, entwickelten sich aus Einrichtungen für arme, Waisen- und Findelkinder die ersten Kinderkrankenhäuser. 1802 entstand aus dem Waisenhaus de l’enfant Jesus in Paris das Hôpital des Enfants Malades. Das erste Kinderkrankenhaus des deutschsprachigen Raums, nach St. Petersburg und Paris das dritte in Europa, wurde 1837 in Wien errichtet. Aus ihm entstand 1849 das St.-Anna-Kinderspital, die erste deutschsprachige Universitätskinderklinik und Zentrum der führenden Wiener Schule der Kinderheilkunde mit noch heute erinnerten Ärzten, wie Mauthner und von Pirquet.

Aus rein spekulativen Annahmen über die Ursache von Kinderkrankheiten entwickelte sich eine auf sorgfältiger Beobachtung und naturwissenschaftlicher Analyse gegründete Krankheitslehre.

In Deutschland berief 1893 Friedrich Althoff, vortragender Rat im preußischen Kultusministerium, unter dem Eindruck einer Sterblichkeitsrate von über 30 % der Lebendgeborenen Otto Heubner aus Leipzig nach Berlin. Ein Jahr später ernannte er ihn zum ersten deutschen Ordinarius für Kinderheilkunde – gegen den Protest der Berliner medizinischen Fakultät unter Wortführung Virchows. Pädiatrie wurde Lehr- und Prüfungsfach. Aus sorgfältiger klinischer Beobachtung und Krankheitsbeschreibung, ihrer Kontrolle durch die pathologische Anatomie, den Erkenntnissen der Bakteriologie (Theodor Escherich, Claus v. Pirquet) und Ernährungslehre resultierten Erfolge in der Bekämpfung von Infektions- und Ernährungskrankheiten. Es begann eine wissenschaftliche Blütezeit, die bis in die frühen 1930er-Jahre andauerte. Namen wie Czerny, Finkelstein, Moro, von Pfaundler sind mit der Erinnerung an diese Zeit verbunden. In ihr wurden die heute selbstverständlichen Grundlagen der kurativen und präventiven Pädiatrie geschaffen, das Wissen um Ernährungsphysiologie, Impfungen, die Rachitis und Rh-Inkompatibilität, um nur Weniges zu nennen.

Mit dem Niedergang der Kinderheilkunde im Einflussbereich des Nationalsozialismus war es der Schweiz vorbehalten, die Tradition der deutschsprachigen Pädiatrie fortzuführen und auf ihrem internationalen Niveau zu halten. Mithilfe ihrer Schweizer Kollegen konnten deutsche und österreichische Kinderärzte nach dem Krieg wieder Anschluss an die internationale Kinderheilkunde gewinnen. Erinnert sei an die von Fanconi, Prader, Rossi, Zellweger und anderen in Zürich gestalteten Fortbildungsseminare.

3 Veränderungen des Aufgabenspektrums seit 1945

Während in Entwicklungsländern infektions- und ernährungsassoziierte Mangelkrankheiten zentrale Aufgaben der Kinderheilkunde blieben, verdrängten in den hoch entwickelten Ländern Impfungen und Antibiotika, Hygiene und immer feinere Kenntnisse der Ernährungsphysiologie und -pathologie diese Krankheiten aus den Kliniken. In den Vordergrund der klinischen Pädiatrie schoben sich seltenere, häufig genetisch determinierte Entwicklungsstörungen und chronische Krankheiten. Biochemie, Immunologie, Molekularbiologie und -genetik, technische Innovationen wie Sonografie, Magnetresonanz- und Positronenemissionstomografie revolutionierten die Diagnostik. Die Zahl bekannter Krankheiten wuchs ebenso rasch wie das Wissen um physiologische und pathophysiologische Vorgänge. Die Informationstechnologie, z. B. in Form von Computern, zog in Kliniken und Praxen ein. Fortschritte der Kommunikationstechnologie erweiterten Wissensumfang und Informationsanspruch der Eltern.

Antibiotika, Hormone, Zytostatika, neue operative und pädiatrisch-therapeutische Verfahren einschließlich Flüssigkeits- und Elektrolyttherapie, Transplantation, interventionelle Verfahren, z. B. in der Kinderkardiologie und -chirurgie und Gentherapie, ermöglichten ein Leben mit Krankheiten und Entwicklungsdefekten, die früher den sicheren Tod bedeuteten. Kam die Diagnose einer Leukämie im Jahre 1970 noch einem Todesurteil gleich, so werden heute mehr als 70 % der betroffenen Kinder geheilt. Kinder mit Ösophagusatresie, Myelomeningozelen, sehr kleine Frühgeborene hatten kaum eine Überlebenschance. Fortschritte der Prä- und Perinatalmedizin, neue intensivmedizinische und operative Verfahren sicherten ihr Leben, nicht selten freilich um den Preis einer vorübergehenden oder lebenslangen Behinderung. Mit der Betreuung behinderter und chronisch kranker Kinder entstand ein neues Aufgabenspektrum.

4 Strukturentwicklung der Pädiatrie

Wie die Erwachsenenmedizin passte sich die Kinderheilkunde den unübersichtlicher werdenden Kenntnissen und Verfahren durch Spezialisierung an. Glaubten leitende Ärzte der 1960er Jahre die Kinderheilkunde noch weitgehend überblicken zu können, ist die moderne Pädiatrie ohne Spezialbereiche nicht mehr denkbar. Anders als in angelsächsischen Ländern wuchs in Deutschland mit der Spezialisierung die Gefahr der intellektuellen und organisatorischen Absonderung einzelner Teilgebiete. Der damit verbundene Hang zum Partikularismus gefährdet die ganzheitliche Betreuung von Kindern.

Verglichen vor allem mit englischsprachigen Ländern hat die deutsche Pädiatrie eine besondere Struktur. Sie ist gekennzeichnet durch die strenge Teilung zwischen stationärer und ambulanter Betreuung. Zahl und Organisationsgrad der niedergelassenen Kinderärzte übertreffen die vieler anderer Länder. Ihre Qualifikation führte zur weitgehenden Verlagerung der pädiatrischen Grundversorgung und Prävention aus dem stationären in den ambulanten Bereich. In die Klinik, insbesondere auch ihre neonatologischen, intensivmedizinischen und onkologischen Bereiche, werden nur noch schwere, unklare oder hochspezielle Behandlungsfälle eingewiesen. Sie bilden eine personalintensive und anspruchsvolle, aber für Aus- und Weiterbildung zunehmend schmalere Basis. Studenten und Weiterbildungsassistenten sehen überwiegend schwere und seltene Krankheiten; die Pädiatrie des Alltags wird häufig nur in Notfallambulanzen und Bereitschaftsdiensten erfahren. Die damit verbundenen organisatorischen und ökonomischen Schwierigkeiten prägen das Bild der heutigen Kinderklinik ebenso wie ihre erst zwischen 1970 und 1980 erfolgte Öffnung für die erwachsenen Angehörigen. Wenige Patienten, kritische und anspruchsvolle Eltern ergeben im heutigen Versorgungssystem eine sehr schmale wirtschaftliche Basis.

5 Präventive Medizin – Sozialpädiatrie

Neben dem erweiterten Behandlungsspektrum übernahm die ambulante Pädiatrie vermehrt Aufgaben der sekundären und tertiären Prävention, von Krankheitsfrüherkennung und Rehabilitation. In Deutschland setzten sich Kinderärzte wie Nitsch, Schmid, von Harnack, Theobald, Hellbrügge u. a. für die Verlagerung der individuellen in die staatlich gelenkte und öffentlich finanzierte Vorsorge ein. Unter dem Begriff der Sozialpädiatrie wurden Vorsorgeuntersuchungen systematisiert und ein Netzwerk von Frühförderungszentren eingerichtet. Mit dem intensivierten Wunsch nach Krankheitsfrüherkennung wuchs freilich die Gefahr von Überdiagnostik und Übertherapie. Die Erkennung des Normalen bleibt ebenso eine der Hauptaufgaben der Pädiatrie wie die kritische Evaluierung therapeutischer Neuerungen.

6 Kinderarzt und Gesellschaft

Die Beratung der Eltern bei fetalen oder genetisch determinierten Krankheiten, die Frage lebensverlängernder Maßnahmen bei unheilbar Kranken, die Achtung der Entscheidungsfreiheit der Eltern, Persönlichkeitsschutz, das Recht auf Wissen und Nichtwissen sind Themen, denen sich der Kinderarzt nicht entziehen kann und zu denen er ethisch fundierte Entscheidungen zu treffen hat. Sie sind Teil der unmittelbaren Patienten-Arzt-Beziehung. Doch das Kind ist nicht nur Patient, sondern ein schutzbedürftiges Wesen in einer zunehmend von wirtschaftlichen Aspekten dominierten Gesellschaft. Die Entwicklung neuer Medikamente, die Diskussion um familiäre und öffentliche Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern oder um die Zulassung genetisch-diagnostischer Maßnahmen, um nur einige Beispiele zu nennen, darf sich nicht ausschließlich an den Interessen der Erwachsenen orientieren. Die Pädiatrie war schon immer eng mit der öffentlichen Gesundheitsfürsorge verbunden. Sie hat die bleibende Verpflichtung ihre Stimme für Kinder in der Öffentlichkeit zu erheben.

7 Ökonomisierung und evidenzbasierte Pädiatrie

Mit steigender Lebenserwartung und Lebensqualität erhöhen sich die Kosten der Medizin. Versuche ihrer Begrenzung führen zu ausgedehnten Kontrollsystemen, Verwaltungsarbeit und zeitlicher Einschränkung genau des Teils der ärztlichen Tätigkeit, dessen Mangel von der Solidargemeinschaft beklagt wird, nämlich der sprechenden, einfühlend-ganzheitlichen Medizin. An der Wurzel ökonomischer Schwierigkeiten und des atmosphärischen Unbehagens liegen die Unbestimmtheit des Gesundheitsbegriffs und die wirklichkeitsferne Zusicherung einer Verfügbarkeit der besten Medizin für alle. Die bereits jetzt praktizierte, in Zukunft jedoch unvermeidlich zunehmende Triage in solidarisch und individuell zu tragende medizinische Maßnahmen spart die Pädiatrie weitgehend aus, befreit sie jedoch nicht von ihrer Pflicht zur Wirtschaftlichkeit und damit einer prozess- und ergebnisorientiert hohen Qualität. Davon unbenommen bleibt die Einsicht, dass, nicht nur rein volkswirtschaftlich gesehen, Prävention im Kindesalter bessere Ergebnisse und höhere Ersparnisse verspricht als präventive Maßnahmen im späteren Lebensalter, d. h. nach den Jahren der individuellen Produktivität und Wertschöpfung.

Die Qualität medizinischer Angebote und Interventionen soll wissenschaftlich belegt sein. Von rationalen Begründungen und Hypothesen ausgehend, sollen sie auf der Basis wiederholbarer, sachorientierter, widerlegbarer Beobachtungen und Erfahrungen beruhen. Wissenschaftlich begründete Verfahren und Eingriffe werden unter dem Begriff der „evidenzbasierten Medizin“ subsumiert. Klinische Evidenz, d. h. der auf Beobachtung und Schlussfolgerung beruhende wissenschaftliche Nachweis einer diagnostischen, therapeutischen oder präventiven Wirkung, kann aus systematischen Untersuchungen und ihrer Metaanalyse hervorgehen. Sie dienen als externe Quelle ärztlicher Entscheidungsfindung. Goldstandard externer Evidenz ist die randomisierte, plazebokontrollierte, prospektive Doppelblindstudie. Ihr Nachteil ist die begrenzte Übertragbarkeit ihrer Befunde auf das Individuum. Eine Letalitätswahrscheinlichkeit von 90 % sagt nicht aus, ob ein betroffenes Individuum zu den 90 Sterbenden oder 10 Überlebenden gehören wird. Evidenz erwächst ebenso ohne statistische Prüfungsverfahren, intern, d. h. aus individueller Erfahrung. Die Wirksamkeit einer Transplantation genetisch manipulierter Zellen lässt sich aus der Korrektur eines lebenslang bestehenden kombinierten Immundefekts bei einem einzigen Kind belegen. Zur Ermittlung von Heilungswahrscheinlichkeit und Komplikationsrate dieser Intervention bei der kombinierten Immunschwäche bedarf es jedoch auch hier der seriellen prospektiven Untersuchung. Interne Evidenz, d. h. persönliche Erfahrung, ist zur Interpretation von externer Evidenz und den daraus gewonnenen Leitlinien sowie für ihre Anwendung im Einzelfall unabdingbar. Interne Evidenz kann aber als solche nicht generalisiert werden. Sie eignet sich nicht zur Bildung allgemeingültiger Lehrsätze und unterliegt als Individualurteil vermehrt der Gefahr von Irrtum und Täuschung. Hier sind Gesellschaft und Pädiatrie gefordert verstärkt in Versorgungsforschung zu investieren. Nur durch strukturierte Untersuchung der Umsetzung wissenschaftlicher Erkenntnisse in den praktischen ärztlichen Alltag kann beurteilt werden, welche medizinischen Innovationen tatsächlich einen Fortschritt für Kinder und Jugendliche bedeuten.

8 Kinderarzt, Umwelt und Irrationales in der Pädiatrie

Eine Statistik des Jahres 1907 belegt, dass im Deutschen Reich 439,7 pro 1000 Kinder bis zum 16. Lebensjahr starben. Die mittlere Lebenserwartung von männlichen Neugeborenen betrug 45 Jahre, die eines weiblichen 48 Jahre. In Mitteleuropa ist die Neugeborenenmortalität seit dem Ende des Zweiten Weltkriegs von Werten um 40 auf solche um 5 pro Tausend gesunken und die davon wesentlich abhängige Lebenserwartung auf nunmehr 90 Jahre für Frauen und 84 Jahre für Männer gestiegen.

Dieser Zuwachs an Lebensjahren ist mit einem ebenso großen Gewinn an Lebensqualität und Genussfähigkeit verbunden. Demgegenüber steht eine unverändert große, ja wachsende Angst vor schädigenden Einflüssen einer als lebensfeindlich empfundenen, naturwissenschaftlich geprägten Zivilisation. Mit dem Verschwinden von Hunger und Krieg, der Beherrschung von Naturgewalten und tödlichen Epidemien richtet sich die gleiche Angst auf Verunreinigungen von Luft und Nahrung im Picogrammbereich ebenso wie auf die Effekte einer hochtechnisierten Medizin. So irrational wie diese Ängste sein mögen, beeinflussen sie dennoch Befindlichkeiten und fordern ärztliche Abhilfe. Die deutschsprachige Pädiatrie stellt sich dieser Aufgabe u. a. mit einem Informations- und Aufklärungssystem für Umweltgefährdungen. Dass auf dem Boden irrationaler Ängste irrationale, alternative Formen der Medizin gedeihen, hat komplexe Ursachen (Kap. Komplementärmedizinische/alternative Verfahren bei Kindern und Jugendlichen).

9 Dieses Buch

Das vorliegende Buch geht über Leitlinien hinaus, indem es sie begründet, erklärt und dem individuellen Urteil öffnet. Es erhebt nicht den Anspruch auf Vollständigkeit und Ausschließlichkeit. Viele Erkenntnisse sind extern validiert, andere beruhen auf tradierter Einschätzung und persönlicher Erfahrung. Alle jedoch öffnen sich und unterliegen dem Postulat der wissenschaftlichen Überprüfbarkeit. Sie verändern sich mit jeder neuen Auflage dieses Fachbuchs. Widerlegbarkeit, Entwicklung, Änderung sind Wesensmerkmale der Schulmedizin. In diesem Sinn ist dieses Buch bewusst, und nicht ohne Stolz, ein Werk der Schulmedizin.

Literatur

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Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Authors and Affiliations

  1. 1.SinzheimDeutschland
  2. 2.Zentrum für Kinder- und JugendmedizinUniversitätsmedizin MainzMainzDeutschland

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