Advertisement

Psychologische Schmerzdiagnostik

  • Ingrid GralowEmail author
  • Susanne Crede
  • Eva Schneider
Living reference work entry

Later version available View entry history

Zusammenfassung

Bei vielen Schmerzphänomenen ist eine ausschließlich auf eine organpathologische Verursachung reduzierte Betrachtungsweise nicht imstande, die auffällige Diskrepanz zwischen den als dauerhaft und unerträglich beschriebenen Schmerzen und den nicht oder oft nur gering objektivierbaren körperlichen Veränderungen zu erklären. Bei diesen Patienten ist zwar eine organspezifische Abklärung und Behandlung eine Conditio sine qua non, bei fehlenden organischen Befunden ist aber eine zusätzliche iatrogene Fixierung zu vermeiden. Differenzialdiagnostisch sollten daher frühzeitig oft bereits prämorbid auffindbare psychosoziale Belastungen, neurotische Konfliktverarbeitung oder psychische Komorbiditäten Berücksichtigung finden.

1 Zum Einstieg

Bei vielen Schmerzphänomenen ist eine ausschließlich auf eine organpathologische Verursachung reduzierte Betrachtungsweise nicht imstande, die auffällige Diskrepanz zwischen den als dauerhaft und unerträglich beschriebenen Schmerzen und den nicht oder oft nur gering objektivierbaren körperlichen Veränderungen zu erklären. Bei diesen Patienten ist zwar eine organspezifische Abklärung und Behandlung eine Conditio sine qua non, bei fehlenden organischen Befunden ist aber eine zusätzliche iatrogene Fixierung zu vermeiden. Differenzialdiagnostisch sollten daher frühzeitig oft bereits prämorbid auffindbare psychosoziale Belastungen, neurotische Konfliktverarbeitung oder psychische Komorbiditäten Berücksichtigung finden.

Psychische Dimensionen gestalten einerseits die Krankheits- und insbesondere die Schmerzverarbeitung entscheidend mit oder stellen andererseits selbst den originären Behandlungsgrund dar, der sich als Somatisierung an nicht hinreichenden somatischen Befunden manifestieren kann. Aufgabe einer psychologischen Diagnostik ist die Klärung dieser bedeutsamen psychosozialen Faktoren bei Patienten mit chronischen Schmerzphänomenen. Ganz wesentlich beruht sie auf einem Therapeuten-Patienten-Gespräch und kann durch psychologische Testverfahren ergänzt, aber nie ersetzt werden.

Eine Zusammenschau mit den medizinischen Befunden im Rahmen der interdisziplinären Zusammenarbeit und die gemeinsame Therapieplanung aller an der Diagnostik beteiligter Therapeuten erleichtern die Akzeptanz bei dem zumeist primär auf eine somatische „Lösung“ fixierten Patienten.

Im Folgenden werden die notwendigen Schritte einer psychologischen Diagnostik diskutiert.

2 Psychologische Anamneseerhebung

Die Anamnese sollte (teil-)standardisiert erhoben und auch entsprechend dokumentiert werden. In der Regel liegen dazu je nach Ausbildungsrichtung entweder verhaltensmedizinische (Klinger et al. 2000, Nilges u. Diezemann 2011) oder psychodynamisch ausgerichtete Richtlinien vor (Egle 2003). Eine inhaltliche Anregung für eine ausführliche Anamneseerhebung aus psychodynamischer Sicht stellt die strukturierte biografische Anamnese für Schmerzpatienten (SBAS) dar (Egle et al. 1999).

Wesentliche schulenübergreifende Inhalte einer Anamnese

  • Aktuelle und frühere Beschwerden und Erkrankungen

  • Aktuelle psychosoziale Belastungen

  • Aktuelle Lebens- und Arbeitssituation

  • Krankheitsmodell und kausale Attributionen

  • Bewältigungsstrategien

  • Familienanamnese

  • Biografische Belastungsfaktoren

  • Psychische Komorbiditäten

Der Patient erwartet selbstverständlich zunächst ein Eingehen auf seine aktuelle Schmerzsymptomatik als Vorstellungsgrund. Das Erfragen erfolgt vergleichbar der somatischen Schmerzanamnese und umfasst Angaben zur Lokalisation, Qualität und Intensität, zum zeitlichen Verlauf, insbesondere auch zur Erstmanifestation, zu beeinflussenden Faktoren sowie zum Medikamentenverbrauch. Bereits hierbei entstehen Hypothesen und vorsichtige Verknüpfungen mit auffälligen biografischen Ereignissen bei Beschwerdebeginn oder der Zunahme der Behandlungsbedürftigkeit.

Die Art der Beschreibung, z. B. hoch affektiv besetzte Attribute wie „quälend“, „zermürbend“ oder gar „mörderisch“ (im Gegensatz zu eher rein sensorischen Qualitäten wie stechend, reißend oder brennend) sowie die Modulationsunfähigkeit, z. B. „Tag und Nacht gleichbleibende Rückenschmerzen, die durch nichts zu beeinflussen sind“ können differenzialdiagnostisch erste Hinweise auf psychische Mitbedingtheit sein. Überwiegen vage Beschreibungen oder wird die Leidensgeschichte sehr affektbetont mitgeteilt, können ungeachtet der organischen Verursachung die am Krankheitsprozess beteiligten psychischen Dimensionen bedeutsam sein.

Wichtig sind des Weiteren Angaben zum Medikamenteneinnahmeverhalten : So finden sich beim Patienten mit einem Verdacht auf einen medikamentenverursachten Kopfschmerz häufig eher dissimulierende Angaben. Große Angst vor Abhängigkeit und Ablehnung medizinisch notwendiger Schmerzmittel können einen Hinweis auf Erfahrungen mit Abhängigkeitserkrankungen in der Herkunftsfamilie oder auch auf eigene vorbestehende (Alkohol-)Abhängigkeit geben.

Allgemein wechseln sich in der Anamneseerhebung strukturierte Fragen mit offenen Fragen ab, damit der Patient neben der reinen Informationserhebung auch Raum hat, spontan die für ihn wichtigsten Probleme zu präsentieren sowie die Zusammenhänge zu schildern, die für seine subjektive Kausalattribution von Bedeutung sind. Bei der Frage z. B.: „Was könnte Ihrer Meinung nach die Schmerzen verursacht haben?“ werden die Rückenschmerzen auf ein Bagatelltrauma am Arbeitsplatz zurückgeführt, oder der Kopfschmerzpatient äußert seine Befürchtung, an einem Hirntumor zu leiden, wenn vielleicht jemand aus der Familie zuvor daran gestorben ist.

Das Berücksichtigen vorbestehender Beschwerden ist ebenfalls wichtig. Häufig präsentiert der Patient ein vermeintlich lokales Schmerzproblem, dabei ist er zuvor wegen vielfältiger anderer unspezifischer Beschwerden bei vielen Behandlern gewesen, als Hinweis auf ein Somatisierungsgeschehen. Oder es sind eine Fülle von organischen Erkrankungen tapfer ertragen worden, und die depressive Erschöpfung wird nun auf eine nur begrenzt organisch erklärbare Schmerzsymptomatik zurückgeführt.

Mit der aktuellen Beschwerdesymptomatik sind gleichermaßen die Fragen zur aktuellen Lebens- und Arbeitssituation sowie damit einhergehende Belastungen zu verknüpfen. So gaben in den letzten 12 Monaten vor Erstvorstellung in der hiesigen Schmerzambulanz mehr als 1/3 der Kopfschmerzpatienten berufliche Belastungen, Ehe- und Partnerschaftsprobleme bzw. Beziehungskonflikte in der Familie an (Gralow et al. 1995). Umfangreiche Studien (zur Metaanalyse vgl. Linton 2000) und eigene empirische Daten (Gralow et al. 1996) weisen nach, dass psychosoziale Belastungen zusammenfallen mit bedeutsamen Zeitpunkten der Krankheitsentwicklung wie Beginn, Wechsel von episodischem zu chronischem Verlauf und deutliche Zunahme der Schmerzstärke bzw. der Behandlungsbedürftigkeit.

Berufliche Belastungsfaktoren wie z. B. Unzufriedenheit am Arbeitsplatz, Dauer der Arbeitsunfähigkeit und nicht abgeschlossenes Rentenverfahren erwiesen sich als wichtige Prädiktoren für den Behandlungsverlauf bzw. die Chronifizierung (Gralow 2000, Hasenbring 2001). Der sekundäre Krankheitsgewinn, z. B. Regressansprüche an einen Unfallgegner oder soziale Gratifikationen wie Rentenzahlungen, können eine bisherige Therapieresistenz erklären. Oft sind es nur die subjektiv beschreibbaren und nur unzureichend objektivierbaren Schmerzen, die als Hauptargument solcher Forderungen präsentiert werden. Eine deutliche Beschwerdebesserung würde den Anspruch als unberechtigt erscheinen lassen. Diese Zusammenhänge sind dem Patienten zumeist nicht bewusst und dürfen, da ja solche Forderungen durchaus medizinisch berechtigt sein können, nicht mit bewusster Simulation verwechselt werden. Stehen diese Ansprüche aktuell während einer Behandlung im Vordergrund, sind oft alle therapeutischen Bemühungen erfolglos (Schütz 2002).

Aber auch nach erfolgreicher Berentung kommt es nicht zwangsläufig zu einem Nachlassen des Leidensdruckes und der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Bei einem primären psychischen Leiden können sie als „externalisierte soziogene Konfliktlösung“ eine konstruktive Bearbeitung des Konflikts nicht ersetzen.

Hilfreich zur Klärung eines potenziell konflikthaften Bereiches ist die sog. Vermeidensfrage: „Was würde sich bei Schmerzfreiheit ändern?“ Typische Antworten sind z. B.: „Ohne Schmerzen wäre ich beruflich erfolgreich“, bei einem Patienten mit deutlichem Leistungsknick in dem beruflichen Werdegang, der bisher rein „schmerzreaktiv“ zugelassen wird, sich aber in der Diagnostik als klassische „narzisstische Krise“ erweisen kann. Ungeachtet einer organischen Genese lassen sich hiermit die funktionellen, sekundär verstärkenden Anteile einer Schmerzsymptomatik, die z. B. eine psychisch belastende berufliche oder private Überforderungssituation vermeiden helfen, auffinden (Hannich 2002).

Liegen hinreichende nozizeptive oder neuropathische Pathomechanismen vor, können bei adäquater Verarbeitung, aber unzureichender Schmerztherapie sekundär psychische Phänomene wie Gereiztheit, Angst vor erneuten Schmerzattacken, dysphorische oder depressive Verstimmung auftreten. Dies gilt es von einer maladaptiven Krankheitsverarbeitung abzugrenzen. Bei bestimmten Krankheitsbildern wie der Fibromyalgie oder dem chronischen degenerativen Kreuzschmerz wird kontrovers diskutiert, ob die auffindbaren organischen Veränderungen als schmerzverursachend „hinreichend“ gesichert sind.

Die Relevanz unterschiedlicher Krankheits- und Schmerzverarbeitungsmuster, sog. Coping-Strategien, ist für den Chronifizierungsprozess, insbesondere bei Rückenschmerzpatienten, untersucht worden. Als entscheidende pathogene kognitive Prozesse erwiesen sich external-fatalistische Kontrollüberzeugungen, Katastrophisieren und niedrige eigene Kompetenzeinschätzung (Hasenbring 2001). Diese maladaptiven Coping-Strategien gehen mit einem Vermeiden von körperlichen und sozialen Aktivitäten ungeachtet ihrer medizinischen Begründbarkeit einher, was wiederum chronifizierende Funktion hat.

Als ebenso ungünstig erweist sich der Gegenpol einer sog. Durchhaltestrategie, die ohne adäquate Berücksichtigung ausreichender Ruhe- oder Entspannungsphasen zur biomechanischen Überlastung der betroffenen somatischen Strukturen, aber auch zu einer psychischen Erschöpfung führt. Prospektive Studien, z. B. zum chronischen Rückenschmerz, wiesen nach, dass kognitiven Konzepten der Krankheitsverarbeitung ein höherer prädiktiver Aussagewert zur chronifizierten Entwicklung zukommt als dem Ausmaß objektivierbarer somatischer Pathomechanismen (Hasenbring et al. 2001, Linton 2000).

Zur Erhebung kognitiver Attributionen sowie Selbstinstruktionen in der Krankheitsverarbeitung gibt es zahlreiche gut validierte standardisierte Fragebögen (Übersicht bei Kröner-Herwig u. Lautenbacher 2011, Willweber-Strumpf 2002).

Es ist zu erwarten, dass jede nicht indizierte medizinische Maßnahme die maladaptiven externalen Coping-Strategien fördert und einer weiteren Somatisierung Vorschub leistet (Kouyanou et al. 1997).

Schmerzen können des Weiteren ungeachtet ihrer Ätiologie als Kommunikationsform bedeutsam werden, wenn sich bei äußeren Belastungen oder inneren Konfliktsituationen nur unzureichende psychische Bewältigungsstrategien entwickeln konnten. In der biopsychischen Entwicklung chronischer Schmerzpatienten erweisen sich biografische Risikofaktoren als bedeutsam für die Entstehung somatoformer Erkrankungen (Kap. Somatorische Schmerzstörungen) oder anderer psychischer Komorbiditäten. Biografische Risikofaktoren umfassen im Wesentlichen Belastungen wie physischer oder psychischer Missbrauch, Suchtprobleme in der Herkunftsfamilie, emotional karge Erziehung und Überforderung durch frühe Übernahme einer Erwachsenenrolle, Verlust von nahen Bezugspersonen, Sündenbockfunktion für Konflikte in der Herkunftsfamilie. Diese Bedingungen haben Auswirkungen auf die emotionale Entwicklung und die individuelle Schmerzverarbeitung bis in die Gegenwart (Egle u. Nickel 1998, Gralow 2002).

Schmerzen können, so paradox dies dem ärztlichen Behandler scheinen mag, psychodynamisch eine entlastende Funktion im Sinne psychischer Stabilisierung erhalten. Überfordert ein psychischer Konflikt die emotionale Bewältigungsfähigkeit des Patienten, so kann der Schmerz als „Affektäquivalent “ körperlicher Ausdruck des psychischen Leidens werden. Dieser Pathomechanismus findet sich nicht nur bei den somatoformen Schmerzstörungen, sondern kann in der Verarbeitung und Ausgestaltung organisch begründbarer Schmerzphänomene ebenfalls entscheidend beteiligt sein und die somatische Behandlung komplizieren.

Bei der Erhebung der Familienanamnese können sich neben den biografischen Belastungsfaktoren auch die potenziellen Schutzfaktoren für eine gesunde psychische Entwicklung trotz ungünstiger Entwicklungsbedingungen ergeben, z. B. kompensatorische Beziehungen, sicheres Bindungsverhalten, soziale Förderung (Forschungsübersicht bei Egle 2003).

In der Herkunftsfamilie sind oft schon bei den Eltern chronische Schmerzsyndrome aufzufinden. Sie lassen nicht nur an eine genetische Disposition, sondern differenzialdiagnostisch an ein frühes Modelllernen bei einer entsprechenden Familiendynamik denken (Gralow 1996, Joraschky u. Petrowski 2003). Auch andere Erkrankungen in der Familie können für die aktuelle Situation des Patienten bedeutsam sein. So findet sich nicht selten der erste thorakale „Schmerzanfall“ im Zusammenhang mit einer Herzerkrankung naher Bezugspersonen und lässt differenzialdiagnostisch an eine Angsterkrankung bis hin zu einer dissoziativen Symptomatik denken. Belastungen durch psychiatrische oder Abhängigkeitserkrankungen in der Herkunftsfamilie beeinflussen den Umgang mit eigenen psychischen Problemen oder die Medikamenteneinnahme.

Häufig finden sich die gleichen Beziehungsmuster in der eigenen Kernfamilie wieder: So erscheint oft der alkoholkranke gewalttätige Ehemann als Fortsetzung des väterlichen Dramas. Erziehungsmuster beeinflussen die oben erwähnten Coping-Strategien, und die erfahrene Beziehungsstruktur wird im Umgang mit den Behandlern reinszeniert.

Allgemein sind bei Patienten mit chronischen Schmerzen psychische Komorbidität en signifikant höher als in der Normalbevölkerung nachweisbar, insbesondere Somatisierungs-, depressive und Angststörungen (Egle u. Nickel 2003, Verri et al. 1998). Der hohe Leidensdruck und die Therapieresistenz trotz bisheriger adäquater Behandlung sind in vielen Fällen durch diese begleitenden, wenn nicht sogar im Vordergrund stehenden psychischen Erkrankungen begründbar. Insbesondere bei großen Diskrepanzen zwischen nur gering objektivierbaren organischen Befunden und ausgeprägter Befindlichkeitsstörung mit lebenseinschränkenden Konsequenzen ist dies zu beachten und klärt sich nicht hinreichend als „schmerzreaktiv“ auf (Gralow et al. 1996). Die mit Schmerz wie auch immer verknüpfte Angst ist für den Grad der subjektiv erlebten funktionellen Behinderung entscheidender als der organisch begründbare Schmerz (Crombez et al. 1999). Die Häufigkeit psychischer Komorbiditäten steigt ebenfalls in Abhängigkeit vom Chronifizierungsstadium (Pfingsten et al. 2000, Wurmthaler et al. 1996).

Eine weitere Komorbidität, die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS ), ist insbesondere bei unfallkorrelierten Schmerzphänomenen zu berücksichtigen (Chibnall u. Duckroe 1994, Geisser et al. 1996). Die psychischen Beschwerden der PTBS reichen von psychovegetativen Reaktionen bis hin zu depressiven Störungen, Angstsymptomen und Suchtphänomenen. Die Schmerzen müssen ätiologisch zwischen kausaler, funktioneller oder rein psychogener Bedingtheit differenziert werden. Die Ätiologie der Traumata reicht von fortgesetztem Missbrauch in entwicklungsgeschichtlich bedeutsamen frühen Lebensjahren bis hin zu Kriegserlebnissen und lebensbedrohlichen Unfällen. Die heterogenen traumatischen Bedingungen sowie der Zeitpunkt der Exposition haben unterschiedliche psychodynamische Auswirkungen. Therapeutische Konzepte müssen des Weiteren die prätraumatische Persönlichkeitsentwicklung und die psychischen Ressourcen berücksichtigen (Flatten et al. 2002, Langkafel 2000).

Neben den Fragen zur Informationserhebung ist die Anamnese immer auch Interaktion. Die Interaktionsanalyse reicht vom Schmerzverhalten des Patienten mit seiner qualitativen Schmerzbeschreibung bis hin zu Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomenen, die in die diagnostischen Überlegungen einfließen (Egle 2003, Hannich 2002). Wie reagiert der Therapeut auf den Patient en? Erlebt er sich z. B. entwertet vom Patienten, der so gerne als „Koryphäenkiller“ bezeichnet wird und damit seine aggressive Gegenübertragung erhält? Dies könnte auf eine narzisstische Problematik hinweisen. Oder fühlt er sich bei der sachlich-kargen emotionslosen Schilderung des Patienten nur als distanzierter Beobachter – als Hinweis auf eine Abspaltung von Gefühlen bei früh entstandener psychosomatischer Problematik?

Dieses professionelle Erfassen wichtiger diagnostischer Hinweise kann durch psychologische Testverfahren nicht ersetzt werden. Diese können aber zur Differenzierung oder Objektivierung bestimmter Fragestellungen ergänzend eingesetzt werden.

3 Psychometrische Verfahren

Verwendung finden Verfahren zur Erfassung der Schmerzintensität, des Schmerzerlebens und -verhaltens, der kognitiven Schmerzbewältigung, der schmerzassoziierten Behinderung und Beeinträchtigung. Die zu erhebenden Daten sollen anhand von Skalen oder Fragebögen mittels Selbsteinschätzung objektiv, zuverlässig und gültig hinsichtlich intra- und interindividueller Vergleichbarkeit quantifiziert werden. Sie können den Schweregrad einer zugrundeliegenden Störung erfassen oder sind Screening-Verfahren affektiver Störungen, die primär einer psychotherapeutischen oder psychiatrischen Behandlung bedürfen.

Die eindimensionalen Schmerzskale n (visuelle Analogskala, verbale oder numerische Skala; Kap. Klinische Schmerzmessung) sind relativ vergleichbar in ihrer Validität und den Aussagemöglichkeiten; die Aussagefähigkeit der quantitativen Angaben zur Veränderungsmessung werden kontrovers diskutiert (Farrar et al. 2000, Jensen et al. 1999).

Die Schmerzqualität wird durch die Schmerzempfindungsskala (SES) von Geissner (1996) erhoben, die 2 affektive, 3 sensorische Dimensionen und jeweils 4 Antwortmöglichkeiten beinhaltet. Mit diesem Instrument lässt sich die subjektive Schmerzempfindung standardisiert erfassen und interindividuell vergleichen.

Die mehrdimensionalen Fragebögen messen zusätzlich noch Parameter der Lebensqualität hinsichtlich körperlicher, psychischer, sozialer und funktionaler Gesundheit, wie der Short Form-36 Health Survey (SF-36 ) (Bullinger 1997, Bullinger u. Kirchberger 1998). Andere erfassen schmerzkorrelierte Einschränkungen der Alltagsaktivitäten, wie der Pain Disability Index (PDI ): Für 7 verschiedene (familiäre, berufliche usw.) Lebensbereiche wird die subjektive Beeinträchtigung durch Schmerzen von 0–10 eingestuft (Dillmann et al. 1994). Zur Einschätzung der allgemeinen Befindlichkeit findet die Befindlichkeits-Skala (Bf-S ) Verwendung (von Zerssen u. Petermann 2011).

Bei der standardisierten Erfassung der individuellen Schmerzverarbeitung werden z. B. das Kieler Schmerz-Inventar (KSI) von Hasenbring (1994) oder der Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV) von Geissner (2001) eingesetzt. Schmerztagebücher, besonders in der erweiterten Form mit Erhebung von Beschwerden und deren Intensität, Aktivitäten, Gedanken, Gefühlen und Stimmungen können eine gute psychodiagnostische Hilfe darstellen (Noll-Hussong et al. 2012).

Auch zur Einschätzung der Komorbiditäten liegen standardisierte Fragebögen vor, z. B. die Allgemeine Depressionsskala (ADS) (Hautzinger u. Bailer 1993) oder das State-Trait-Anxiety-Inventory (STAI) (Laux et al. 1991) sowie die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D) (Herrmann-Lingen et al. 2011). Eine Übersicht der von der Deutschen Schmerzgesellschaft (ehemals Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes, DGSS) empfohlenen Verfahren – zusammengefasst im „Deutschen Schmerzfragebogen“ – findet sich bei Nagel et al. (2012) und eine kritische Wertung weiterer möglicher Testverfahren bei Hardt (2003), Kröner-Herwig u. Lauterbacher (2011) und Noll-Hussong et al. (2012).

Leider lassen die einzelnen Testverfahren keine ätiologische Rückführung zu. So ist bei den sehr häufig an der Chronifizierung beteiligten psychischen Komorbiditäten mit diesen Verfahren nicht zu differenzieren, ob sich der Leidensdruck und die lebenseinschränkenden Auswirkungen reaktiv auf die Schmerzen, auf die z. B. begleitende Depression oder auf eine komplexe Wechselwirkung aller beteiligter Faktoren zurückführen lassen.

Die differenzialdiagnostische Klärung kann nur im fachkompetenten Gespräch erfolgen, eine vorschnelle Etikettierung aufgrund von Testwerten ist zu vermeiden.

4 Differenzialdiagnostik psychischer Erkrankungen und Entscheidung über psychotherap eutische Verfahren

Die Zusammenfassung der gesamten Informationen aus der biografischen und aktuellen Anamnese – ggf. ergänzt durch Testverfahren – unter ätiologischen Gesichtspunkten ermöglicht eine Klassifizierung der am Krankheitsgeschehen beteiligten psychischen Faktoren (z. B. Multiaxiale Schmerzklassifikation für psychosoziale Dimensionen ; MASK-P (Klinger 2011, Klinger et al. 2000) oder die Diagnosestellung primär behandlungsbedürftiger psychischer Erkrankungen mit dem Leitsymptom Schmerz. Die Diagnostik erfolgt nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychologische Schmerztherapie und Forschung (DGPSF), der Deutschen Schmerzgesellschaft, des ICD-10, Kap. V (F) (Dilling et al. 2011), des DSM-IV (Saß et al. 2003) oder der operationalisierten psychodynamischen Diagnostik (OPD) (Arbeitskreis OPD 2009).

Des Weiteren ist die Entscheidung zu treffen, welche psychotherapeutischen Verfahren indiziert sind (Kap. Psychotherapeutische und psychologische Verfahren in der Schmerzmedizin). Im Wesentlichen sind folgende Kriterien zur Therapieentscheidung hilfreich: Stehen verlaufsbeeinflussende schmerzverstärkende psychosoziale Faktoren oder maladaptive Bewältigungsstrategien bei ansonsten organisch erklärbaren Schmerzzuständen im Vordergrund, sind kognitiv-behaviorale Schmerzbewältigungsstrategien begleitend zu den medizinischen Maßnahmen zu empfehlen. Bei begleitenden psychischen Erkrankungen oder primärer somatoformer Schmerzstörung sollte eine Psychotherapie Vorrang haben. Im Rahmen einer multimodalen Schmerzbehandlung sind diese Therapieverfahren neben der erforderlichen somatischen Schmerztherapie häufig auch mit weiteren Maßnahmen wie z. B. mit Entspannungstechniken oder kreativ-therapeutischen Verfahren zu kombinieren.

5 Fazit

Die komplexe somatopsychische oder auch psychosomatische Ätiologie chronischer Schmerzphänomene bedarf einer fachkompetenten Psychodiagnostik. Das Spektrum der Zusammenhänge reicht von verlaufsbeeinflussenden psychosozialen Faktoren über inadäquate Krankheits- und Schmerzverarbeitung bei somatisch bedingten Schmerzen bis hin zu funktionellen Störungen, psychischen Komorbiditäten oder primär psychischen Erkrankungen. Die frühzeitige Integration der psychologischen Diagnostik in ein interdisziplinäres Konzept der Diagnostik und Therapie ist zu fordern.

Die individuelle Schmerzempfindung eines Patienten ist als seine subjektive Realität zu respektieren. Diese subjektive Leidensebene und ihre psychischen Ursachen müssen vor dem Einsatz symptomatischer, insbesondere invasiver oder pharmakologischer Maßnahmen stärker berücksichtigt werden. Nur so kann zumindest der iatrogene Anteil einer Chronifizierung verhindert werden.

Literatur

  1. Arbeitskreis OPD (Hrsg) (2009) OPD-2. Das Manual für Diagnostik und Therapieplanung, 2. Aufl. Huber, BernGoogle Scholar
  2. Bullinger M (1997) Gesundheitsbezogene Lebensqualität und subjektive Gesundheit. Überblick über den Stand der Forschung zu einem neuen Evaluationskriterium in der Medizin. Psychother Psychosom Med Psychol 47: 76–91PubMedGoogle Scholar
  3. Bullinger M, Kirchberger I (1998) SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand. Hogrefe, GöttingenGoogle Scholar
  4. Chibnall JT, Duckroe PN (1994) Post-traumatic stress disorder in chronic post-traumatic headache patients. Headache 34: 357–361PubMedCrossRefGoogle Scholar
  5. Crombez G, Vlaeyen JWS, Heuts PHTG, Lysens R (1999) Pain-related fear is more disabling than pain itself: evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability. Pain 80: 329–339PubMedCrossRefGoogle Scholar
  6. Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (Hrsg) (2011) Klassifikation psychischer Krankheiten. Klinisch-diagnostische Leitlinien nach Kapitel V (F) der ICD-10. Huber, BernGoogle Scholar
  7. Dillmann U, Nilges P, Saile H, Gerbershagen HU (1994) Behinderungseinschätzung bei chronischen Schmerzen. Schmerz 8: 100–110PubMedCrossRefGoogle Scholar
  8. Egle UT (2003) Biographische Anamnese. In: Egle UT, Hoffmann SO, Lehmann KA, Nix WA (Hrsg) Handbuch Chronischer Schmerz. Schattauer, Stuttgart New York, S 193–197Google Scholar
  9. Egle UT, Nickel R (1998) Kindheitsbelastungsfaktoren bei Patienten mit somatoformen Störungen. Psychosom Med Psychoanal 44: 21–36CrossRefGoogle Scholar
  10. Egle UT, Nickel R (2003) Diagnostik und Differenzialdiagnose aus bio-psycho-sozialer Sicht. In: Egle UT, Hoffmann SO, Lehmann KA, Nix WA (Hrsg) Handbuch Chronischer Schmerz. Schattauer, Stuttgart New York, S 162–173Google Scholar
  11. Egle UT, Derra C, Nix WA, Schwab R (1999) Spezielle Schmerztherapie. Schattauer, Stuttgart New York, S 21–35Google Scholar
  12. Farrar JT, Portenoy RK, Berlin JA, Kinman JL, Strom BL (2000) Defining the clinically important difference in pain outcome measures. Pain 88: 287–294PubMedCrossRefGoogle Scholar
  13. Flatten G, Hofmann A, Liebermann P, Wöller W, Siol T, Petzold E (2002) Posttraumatische Belastungsstörung. In: Rudolf G, Eich W (Hrsg) Leitlinien Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Schattauer, Stuttgart New YorkGoogle Scholar
  14. Geisser ME, Roth RS, Bachmann JE, Eckert TA (1996) The relationship between symptoms of post-traumatic stress disorder and pain, affective disturbance and disability among patients with accident and non-accident related pain. Pain 66: 207–214PubMedCrossRefGoogle Scholar
  15. Geissner E (1996) Die Schmerzempfindungsskala (SES). Hogrefe, GöttingenGoogle Scholar
  16. Geissner E (2001) FESV Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung. Hogrefe, GöttingenGoogle Scholar
  17. Gralow I (1996) Familienklima chronischer Schmerzpatienten. Psychother Psychosom Med Psychol 46: 169–177PubMedGoogle Scholar
  18. Gralow I (2000) Psychosoziale Risikofaktoren in der Chronifizierung von Rückenschmerzen. Schmerz 14: 104–110PubMedCrossRefGoogle Scholar
  19. Gralow I (2002) Kopfschmerzen aus psychosomatischer Sicht. In: Gralow I, Husstedt IW, Bothe H-W, et al. (Hrsg) Schmerztherapie interdisziplinär. Schattauer, Stuttgart New York, S 141–143Google Scholar
  20. Gralow I, Schwerdt C, Hannich H-J, Meyer B, Hürter A, Witte C (1995) Das klinische Bild des chronifizierten Schmerzpatienten – Analyse einer Schmerzambulanz am Beispiel des Kopfschmerzes. Schmerz 9: 198–205PubMedCrossRefGoogle Scholar
  21. Gralow I, Hürter A, Schwerdt C, Hannich H-J, Meyer B, Voss S (1996) Konzept einer Schmerztagesklinik. Psychotherapeut 41: 242–249CrossRefGoogle Scholar
  22. Hannich H-J (2002) Psychologische Schmerzdiagnostik. In: Gralow I, Husstedt IW, Bothe H-W, et al. (Hrsg) Schmerztherapie interdisziplinär. Schattauer, Stuttgart New York, S 80–87Google Scholar
  23. Hardt J (2003) Psychometrische Verfahren und standardisierte Interviews als Ergänzung zur schmerztherapeutischen Diagnostik. In: Egle UT, Hoffmann SO, Lehmann KA, Nix WA (Hrsg) Handbuch Chronischer Schmerz. Schattauer, Stuttgart New York, S 198–213Google Scholar
  24. Hasenbring M (1994) KSI Kieler Schmerz-Inventar. Huber, BernGoogle Scholar
  25. Hasenbring M (2001) Biopsychosoziale Grundlagen der Chronifizierung am Beispiel von Rückenschmerzen. In: Zenz M, Jurna I (Hrsg) Lehrbuch der Schmerztherapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart, S 185–196Google Scholar
  26. Hasenbring M, Hallner D, Klasen B (2001) Psychologische Mechanismen im Prozess der Schmerzchronifizierung. Unter- oder überbewertet? Schmerz 15: 442–447PubMedCrossRefGoogle Scholar
  27. Hautzinger M, Bailer M (1993) Allgemeine Depressionsskala, 1. Aufl. Beltz, WeinheimGoogle Scholar
  28. Herrmann-Lingen C, Buss U, Snaith RP (2011) Hospital Anxiety and Depression Scale – Deutsche Version (HADS-D). Huber, BernGoogle Scholar
  29. Joraschky P, Petrowski K (2003) Familiendynamische und systemische Ansätze zum Schmerzverständnis. In: Egle UT, Hoffmann SO, Lehmann KA, Nix WA (Hrsg) Handbuch Chronischer Schmerz. Schattauer, Stuttgart New York, S 96–104Google Scholar
  30. Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Fisher LD (1999) Comparative reliability and validity of chronic pain intensity measures. Pain 83: 157–162PubMedCrossRefGoogle Scholar
  31. Klinger R (2011) Klassifikation chronischer Schmerzen: “Multiaxiale Schmerzklassifikation“ (MASK). In: Kröner-Herwig B, Frettlöh J, Klinger R, Nilges P (Hrsg) Schmerzpsychotherapie, 7. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg, S 319–334Google Scholar
  32. Klinger R, Hasenbring M, Pfingsten M, Hürter A, Maier C, Hildebrandt J (2000) Die multi-axiale Schmerzklassifikation MASK. Bd 1: Psychosoziale Dimension (MASK-P). Deutscher Schmerzverlag, DGSS HamburgGoogle Scholar
  33. Kouyanou K, Pither CE, Wessely S (1997) Iatrogenic factors and chronic pain. Psychosom Med 59: 597–604PubMedCrossRefGoogle Scholar
  34. Kröner-Herwig B. Lautenbacher S (2011) Schmerzmessung und klinische Diagnostik. In: Kröner-Herwig B, Frettlöh J, Klinger R, Nilges P (Hrsg) Schmerzpsychotherapie, 7. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg, S 295–318Google Scholar
  35. Langkafel M (2000) Die Posttraumatische Belastungsstörung. PID 1: S 3–12Google Scholar
  36. Laux L, Glanzmann P, Schaffner P, Spielberger CD (1991) STAI: Das State-Trait-Angst-Inventar. Theoretische Grundlagen und Handanweisung. Beltz, WeinheimGoogle Scholar
  37. Linton SJ (2000) A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine 25: 1148–1156PubMedCrossRefGoogle Scholar
  38. Nagel B, Pfingsten M, et al. (2012) Deutscher Schmerzfragebogen Handbuch. www.dgss.org/fileadmin/pdf/12_DSF_Manual_2012.2.pdf
  39. Nilges P, Diezemann A (2011) Schmerzanamnese. In: In Kröner-Herwig B, Frettlöh J, Klinger R, Nilges P (Hrsg) Schmerzpsychotherapie, 7. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg, S 262–291Google Scholar
  40. Noll-Hussong M, Lahmann C, Sattel H (2012) Diagnostik und Intervention. In: Arbeitskreis PISO (Hrsg) Somatoforme Störungen. Hogrefe, Göttingen Bern, S 29–37Google Scholar
  41. Pfingsten M, Schöps P, Wille T, Terp L, Hildebrandt J (2000) Chronifizierungsausmaß von Schmerzerkrankungen. Quantifizierung und Graduierung anhand des Mainzer Stadienmodells. Schmerz 14: 10–17PubMedCrossRefGoogle Scholar
  42. Saß H, Wittchen H-U, Zaudig M (2003) Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen (DSM-IV-TR): Textrevision. Hogrefe GöttingenGoogle Scholar
  43. Schütz M (2002) Verlauf von Rentenentwicklungen in der Psychosomatik. Gesundheitswesen 64: 639–644PubMedCrossRefGoogle Scholar
  44. Verri AP, Cecchini AP, Galli F, Sandrini G, Nappi G (1998) Psychiatric comorbidity in chronic daily headache. Cephalagia 21: 45–49Google Scholar
  45. Willweber-Strumpf A (2002) Schmerzmessung und ihre klinische Wertigkeit. In: Gralow I, Husstedt I, Bothe H-W, et al. (Hrsg) Schmerztherapie interdisziplinär. Schattauer, Stuttgart, S 65–71Google Scholar
  46. Wurmthaler C, Gerbershagen HU, Dietz G, Korb J, Nilges P, Schillig S (1996) Chronifizierung und psychologische Merkmale – Die Beziehung zwischen Chronifizierungsstadien bei Schmerz und psychophysischem Befinden, Behinderung und familiären Merkmalen. Z Ges Psych 2: 113–136Google Scholar
  47. Zerssen von D, Petermann F (2011) Befindlichkeits-Skala (Bf-S). Hogrefe, GöttingenGoogle Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und SchmerztherapieSchmerzklinik am Universitätsklinikum MünsterMünsterDeutschland
  2. 2.Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und SchmerztherapieUniversitätsklinikum MünsterMünsterDeutschland

Personalised recommendations