Advertisement

Angststörungen – Prävalenz, Bedeutung und Implikationen für die Prävention und Gesundheitsförderung

  • Aline Schönwetter
  • Hermann StaatsEmail author
Living reference work entry
Part of the Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit book series (SRPTG)

Zusammenfassung

Angst ist in unterschiedlichen Formen alltäglicher Begleiter unseres Lebens. Sie äußert sich körperlich, psychisch und im zwischenmenschlichen Verhalten und sie nimmt Einfluss darauf, wie wir Situationen bewerten und mit ihnen umgehen. Das Eingehen von Risiken („Exposition“) und ihre „Vermeidung“ stehen bei gesundem Verhalten in einem individuell ausgewogenen Gleichgewicht. Für die Förderung von Gesundheit und die Prävention von Erkrankungen spielt Angst und spielen Angststörungen eine große Rolle. Angststörungen sind häufig und vielgestaltig. Sie werden oft spät erkannt und vielfach unzureichend behandelt. Zur Chronifizierung von Angststörungen tragen Aspekte unseres Versorgungssystems und auch Interaktionen mit Helfern häufig bei. Frühzeitig und adäquat behandelt, sind die Ergebnisse von Psychotherapie bei Angststörungen gut.

1 Einleitung

Angst ist – in ganz unterschiedlichen Formen – ein alltäglicher Begleiter unseres Lebens. Angst nimmt Einfluss darauf, wie wir Situationen bewerten und uns zu ihnen verhalten. Für eine Förderung von gesundem Verhalten spielen Angst und Ängste daher eine große Rolle.

Angst ist zunächst eine gesunde, für das Leben notwendige Reaktion. Sie kann verstanden werden als Ergebnis eines Vergleichs zwischen der Größe einer Gefahr und den eigenen, für eine Bewältigung dieser Gefahr zur Verfügung stehenden Kompetenzen. Sowohl die Wahrnehmung von Gefahren als auch die Einschätzung eigener Kompetenzen sind etwas höchst Subjektives. Angst tritt daher je nach Situation, vorangegangenen Erfahrungen und erworbenen Kenntnissen in interindividuell unterschiedlicher Form und Stärke auf. Sie zeigt sich in körperlichen Reaktionen wie Herzrasen und Schwitzen, in psychischen Symptomen wie Unwohlsein oder Unruhe und in einem Verhalten, mit dem versucht wird, potenzielle Quellen von Gefahr zu vermeiden. Angst und die mit ihr einhergehenden körperlichen Veränderungen sind – bei äußeren Bedrohungen – hilfreich, indem sie auf eine Kampf- oder Fluchtreaktion vorbereiten. Mit Angst verbundene psychische Veränderungen schützen dadurch, dass Gefahrensituationen vermieden oder mit erhöhter Vigilanz durchstanden werden (S3-Leitlinie Angststörungen, Bandelow et al. 2014). Als evolutionär verankerte psychische und somatische Reaktion erfüllt Angst für das Überleben wichtige Funktionen – sie versetzt uns in die Lage, Gefahrensituationen adaptiv zu bewältigen. Ohne die Bereitschaft, mit Angst zu reagieren, sind Menschen in hohem Maß gefährdet.

In Bezug auf „Angststörungen“ sind daher Kriterien notwendig, die zwischen normaler Angst und pathologischer Angst unterscheiden. Angst, die auf Beobachter „übertrieben“ wirken mag, oder auch Ängstlichkeit als ein Persönlichkeitsmerkmal sind nicht notwendigerweise Hinweise auf eine Erkrankung. Ängstigende Situationen können, wenn sie bewältigt werden, Kompetenzen erhalten und stärken und damit gesundheitsfördernd wirken. Angst wird auch als erregend und lustvoll erlebt, aktiv aufgesucht (z. B. in vielen Sportarten, in der Achterbahn, beim Lesen von Kriminalgeschichten) und dann als „Angstlust“ oder „Thrill“ (Balint 1959) beschrieben. Angst umfasst daher in der Regel ein Gefüge von miteinander interagierenden Faktoren, die im Alltag zu einem mehr oder weniger leicht störbaren Gleichgewicht von Ressourcen, Herausforderungen und Aktivitäten führen (Benecke und Staats 2017).

Pathologische Angst zeichnet sich durch als übertrieben, unrealistisch oder grundlos wahrgenommene psychische oder körperliche Reaktionen aus. Trotz detaillierter Klassifikationskriterien lassen sich klare Grenze zwischen angemessener und pathologischer Angst schwer ziehen. Der Kontext des Auftretens ist vielfach entscheidend. Einigkeit besteht aber über die Häufigkeit von Angststörungen, die oft späte Diagnose krankheitswertiger Ängste und über die gute Wirksamkeit von Psychotherapie bei Angst. Die folgende Darstellung der Angststörungen bezieht sich in vielen Aspekten auf die 2014 verabschiedete deutsche S3-Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen (Bandelow et al. 2014) und ergänzt diese um für Prävention und Gesundheitsförderung wichtige verstehensorientierte Konzepte aus weiteren Quellen, vor allem dem Lehrbuch von Benecke und Staats (2017) zur Psychodynamik von Angststörungen.

2 Angst und Angststörungen

Die Entwicklung psychischer Störungen ist dicht mit Angst verbunden – Ängste können als zentraler Ausgangspunkt für die Entstehung unterschiedlicher psychischer Störungen beschrieben werden. Wie bei anderen Affekten auch lassen sich für Angst drei unterschiedliche Dimensionen beschreiben:
  • Angst ist mit mehr oder weniger bewussten Erfahrungen, deren inneren Repräsentanzen und mit Kognitionen verbunden, die zur Steuerung des Verhaltens beitragen;

  • Angst geht mit physiologischen Veränderungen (z. B. der Durchblutung und einer Aktivierung und Hemmung körperlicher Funktionen) einher, über die körperliche Voraussetzungen für Kampf- oder Fluchtreaktionen geschaffen werden;

  • Angst aktiviert über interpersonelle Signale Unterstützung innerhalb eines sozialen Systems (z. B. Schonung).

Diese Dimensionen sind eng miteinander verbunden. Ihre wechselseitige Beeinflussung kann zur Regulation von Angst beitragen: Das „Singen im Wald“ reduziert Angst eher als ein vorsichtiges Vermeiden von Geräuschen. Angst muss daher innerhalb eines Gefüges sich wechselseitig beeinflussender Faktoren betrachtet werden. Relative Angstfreiheit wird dann zum Ergebnis eines – störbaren – Gleichgewichtszustandes; Angststörungen entwickeln sich als Folge entgleisender Regulationsversuche – z. B. im sog. „Teufelskreis“ der Angststörungen.

2.1 Funktionale und dysfunktionale Aspekte von Angst

Die Bewältigung und Steuerung von Angst erfolgt auf unterschiedliche Art und Weise und auf unterschiedlichen Ebenen. Hat ein Mensch vielfältige Reaktionsmöglichkeiten – intrapsychische, somatische und interpersonelle – zur Verfügung, ist dies in der Regel hilfreich und langfristig mit Gesundheit verbunden. Einige häufigere Bewältigungsformen von Ängsten sind im Folgenden aufgeführt (Rudolf 2000):
  • Kurzfristig können angstauslösende Situationen oft vermieden werden, so dass eine rasche Beruhigung psychischer und somatischer Erregung einsetzt. Langfristig trägt das Vermeiden von Angst aber zur Rückbildung von Kompetenzen für die Angstbewältigung und damit zum sog. „Teufelskreis“ der Angststörungen bei (Abb. 1).

  • Angstauslösende Vorstellungen können durch intrapsychische Abwehrmechanismen aus dem Bewusstsein verdrängt werden, etwa um eine aktuell wichtige Aufgabe zu bewältigen. Der nach außen sichtbare „Mut“ kann durch Interaktionen in Gruppen weiter verstärkt werden. Der Affekt wird oft dann erst deutlich wahrgenommen, wenn die ängstigende Situation beendet ist. Beispiel: ein Notfallhelfer handelt bei einem Autounfall überlegt und ruhig, bis der Notarzt da ist. Erst mit der Entlastung von seiner Aufgabe verliert er auch diese Kompetenzen, wird von dem ängstigenden Erleben überwältigt, weint hilflos und benötigt Trost und Unterstützung.

  • Fantasien der eigenen überlegenen Kompetenzen – „Omnipotenzfantasien“ – können dazu beitragen, ängstigende Situationen zu meistern und Kompetenzen zu entwickeln. Sie sind in der Adoleszenz besonders häufig und können zu selbstgefährdendem Verhalten führen.

  • Nicht lösbare, sog. „existenzielle“ Konflikte können durch die Betonung einer Seite scheinbar gelöst werden, so dass bedrohliche und ängstigende Aspekte weniger bewusst erlebbar sind. Konflikte zwischen Bindungswünschen und Autonomiebedürfnissen können z. B. interpersonell mit anderen Menschen so „bewältigt“ werden, dass eine betonte Autonomie entwickelt wird, aus der heraus andere habituell beschützt werden; oder es erfolgt ein weitgehender Verzicht auf Selbständigkeit mit der beständigen Suche nach einem Begleiter, der Schutz gibt.

  • Ängste können „somatisiert“ werden, indem die körperlichen Auswirkungen von Angst von den angstauslösenden Vorstellungen und Situationen gelöst werden und dann als Ursache oder Begründung für die Angst erlebt werden. Beispiel: Aufgrund ängstigender Vorstellungen entsteht ein erhöhter Pulsschlag; die erlebte Angst wird jetzt mit dem Pulsschlag ursächlich in Verbindung gebracht („mein Herz ist nicht in Ordnung“), die – vielleicht nicht bewältigbare – ängstigende Vorstellung gerät in den Hintergrund oder in Vergessenheit.

  • Eine Selbstmedikation (z. B. mit Alkohol) trägt zur Reduktion von Angst bei, geht aber langfristig mit dem Risiko einer Abhängigkeitsentwicklung einher.

  • Selbstverletzendes Verhalten kann als Selbststimulierung zur Bewältigung diffuser Angst eingesetzt werden.

Abb. 1

Sogenannter „Teufelskreis“ der Angststörungen (in Anlehnung an Schneider und Margraf 1998, modifiziert und um psychodynamische Faktoren ergänzt). Aus: Benecke und Staats 2017, S. 21. Mit freundlicher Genehmigung des Kohlhammer Verlags (© 2016/2018 W. Kohlhammer GmbH)

Eine „gesunde“ Bewältigung von Angst ist häufig mit dem Nutzen mehrerer der oben genannten Mechanismen und unterschiedlicher Ebenen (körperlich, psychisch, sozial) verbunden. Diese adaptive Nutzung von Möglichkeiten und Ressourcen geht beim Übergang zu einer krankheitswertigen Angst verloren. Angststörungen sind dann durch die folgenden Aspekte gekennzeichnet: Sie treten in unangemessenen Situationen auf; sie werden als ungewöhnlich intensiv und häufig erlebt; sie halten lange an; es entwickelt sich eine „Angst vor der Angst“, über die Betroffene die Kontrolle über ihre Ängste verlieren, potenziell angstauslösende Situationen vermeiden und sich zurückzuziehen; in der Regel entsteht ein subjektiver Leidensdruck und eine Beeinträchtigung der Lebensqualität.

Bei Angststörungen im engeren Sinne können für eine erste Orientierung zwei Gruppen unterschieden werden:
  • Objekt- und situationsunabhängige Ängste; z. B. die generalisierte Angststörung mit einem übermäßigen „Sich Sorgen“ oder scheinbar „aus heiterem Himmel“ auftretende Panikattacken.

  • Objekt- und/oder situationsbezogene Ängste: Die Angst tritt als Furcht vor bestimmten Objekten und Situationen auf, die dann vermieden werden können. So tritt in einem – eingeschränkten – Alltagsleben keine Angst auf. Die Patienten erfüllen damit die Kriterien formalisierter Diagnosesysteme für Angst häufig nicht.

Diese orientierende Unterscheidung kommt bei näherer Betrachtung an ihre Grenzen. Auch bei scheinbar „aus heiterem Himmel“ auftauchenden Angstzuständen lassen sich fast immer spezifische Auslöser finden. Dennoch ist die Unterscheidung von Panikattacken als einem wichtigen Symptom vieler Angststörungen und dem oft damit in Verbindung stehenden Vermeidungsverhalten vieler Menschen mit Angststörungen für ein Verstehen von Angst zentral.

Panikattacken sind Perioden intensiver Angst, die von körperlichen und psychischen Symptomen begleitet werden. Sie beginnen meist ohne Vorwarnung, erreichen innerhalb von Minuten ihre maximale Ausprägung und klingen nach etwa einer halben Stunde wieder ab. Die Attacke ist in der Regel von einem Gefühl drohender Gefahr und einem starken Drang zur Flucht verbunden. Herzklopfen, Brustschmerzen, Erstickungsgefühle, Schwindel und Entfremdungsgefühle (Depersonalisation und Derealisation) treten auf, häufig verbunden mit der Furcht zu sterben und einer Angst vor dem Verlust von Kontrolle oder dem Erleben „verrückt“ zu werden. Körperliche Symptome wie Schwitzen, Übelkeit oder Magen-Darm-Beschwerden, Kälteschauer und Hitzegefühle sowie Parästhesien können auftreten. Panikattacken stellen noch keine kodierbare psychische Störung dar; sie werden unter der Störung kodiert, innerhalb derer sie auftreten.

Das Vermeiden einer angstauslösenden Situation führt rasch zu einem Rückgang der Erregung auf den unterschiedlichen Ebenen. Dies wird als große Erleichterung erlebt – das vermeidende Verhalten wird belohnt und verstetigt sich. Für die Entwicklung von Angststörungen hat das resultierende und sich oft weiter ausbreitende, generalisierende Vermeidungsverhalten hohe Bedeutung. Es schwächt langfristig Kompetenzen in der Bewältigung von interpersonellen und intrapsychischen Konflikten, wenn solche Konflikte vermieden werden.

Zwischen Angstpatienten und gesunden Kontrollpersonen zeigen sich zahlreiche Unterschiede in Hinblick auf verschiedene Neurotransmittersysteme (Bandelow und Wedekind 2006). Schlüsse zu kausalen Zusammenhängen zwischen diesen Befunden und der Entwicklung von Angststörungen sind aber noch wenig sicher. Die Wirkung von Medikamenten, die in den Serotoninhaushalt eingreifen, verweist auf die Bedeutung dieses Transmittersystems. Auch in bildgebenden Verfahren wurden Unterschiede zwischen Normalpersonen und Angstpatienten gefunden (Engel et al. 2009). Diese Studien weisen auf ein komplexes Verarbeiten von Angst im Gehirn hin, in dem das limbische System, der Hirnstamm, temporale Gebiete und präfrontale kortikale Gebiete eine Rolle spielen.

Genetische Einflüsse auf die Entwicklung von Angststörungen sind in mehreren Studien an Zwillingspaaren festgestellt worden. Übergreifend für alle Angststörungen konnten moderate bis hohe genetische Einflüsse errechnet werden – die Werte liegen für die einzelnen Angststörungen zwischen 30 und 70 % (Domschke und Deckert 2007). Eine polygenetische, mehrere Genorte umfassende und Interaktionen zwischen den einzelnen Genen einschließende Vererbung ist wahrscheinlich. Möglicherweise werden komplexe Genomanalysen zukünftig für die Behandlung und die Prävention von Angsterkrankungen wichtige Erkenntnisse liefern (Erhardt et al. 2011).

Angststörungen werden durch die Interaktion sozialer, psychischer, genetischer und neurobiologischer Faktoren verursacht. Ihr Erscheinungsbild wird wesentlich durch Versuche Betroffener geprägt, das Erleben von Angst zu bewältigen oder zu vermeiden.

2.2 Klassifikation von Angststörungen

Die diagnostische Klassifizierung der verschiedenen Angststörungen kann nach unterschiedlichen Kriterien und Manualen erfolgen. Die Einteilungen in der ICD-10 und im DSM-5 sind einander ähnlich; sie unterscheiden sich in einigen Schwerpunktsetzungen, die für die Belange dieses Beitrags von untergeordneter Bedeutung sind. Wichtiger ist der Befund, dass diagnostisch „reine“ Angststörungen nach beiden Kategoriensystemen selten sind – die meisten Menschen mit Angststörungen „haben“ bei der Anwendung dieser Manuale mehrere Diagnosen, sie erfüllen die Kriterien unterschiedlicher Störungsbilder (Abschn. 3.2 zum Problem der Komorbiditäten bei Angsterkrankungen). Dies hängt auch mit dem beschreibenden Ansatz im DSM und in der ICD-10 zusammen, der mit möglichst wenig Schlussbildung durch Diagnostiker auszukommen sucht. Es ist daher bei der Arbeit mit diagnostischen Systemen zu bedenken, dass die dort beschriebenen Störungsbilder die Sicht auf die Wirklichkeit prägen und damit auch „Realitäten“ schaffen.

Die folgende Darstellung fasst Aspekte von DSM und ICD-10 zusammen. Sie betont für die Gesundheitsentwicklung wichtige klinische Merkmale der
  • Panikstörung

  • Agoraphobie

  • Generalisierten Angststörung

  • Sozialen Phobie und

  • Körperlichen Erscheinungsformen von Angst, die unter den somatoformen Störungen und teils auch unter dissoziativen Störungen kategorisiert werden.

Panikstörung

ist gekennzeichnet durch spontan, wiederholt und überraschend auftretende Panikattacken. Angst und Panikattacken beschränken sich hierbei nicht auf spezifische Situationen, die Angst ist nicht vorhersehbar. Oftmals beginnt die Panikstörung mit einer oder mehreren Panikattacken, die als schwer belastend oder „traumatisierend“ erlebt werden. Dieses Erleben führt zu einer anhaltenden Angst vor möglicherweise erneut auftretenden Panikattacken und unterhält damit ungünstige Bedingungen für die Bewältigung angstauslösender Situationen („Teufelskreis“ der Angststörungen). Meist besteht die Vorstellung, krank zu sein, Kontrolle zu verlieren oder sterben zu müssen. Diese Befürchtungen werden als noch belastender erlebt als die Angst während der eigentlichen Panikattacke (Dilling et al. 1991; Saß et al. 2001; Falkai und Wittchen 2014).

Agoraphobie („Platzangst“)

ist gekennzeichnet durch Befürchtungen, die in Verbindung mit Gedanken daran auftreten, das Haus zu verlassen, Geschäfte zu betreten, in Menschenmengen und auf öffentlichen Plätzen zu sein oder alleine mit Bahn, Bus oder Flugzeug zu reisen. Häufig treten auch Panikattacken auf, weitere Symptome – etwa Zwänge oder depressive Symptome – sind häufig. Mit einer Agoraphobie können Betroffene angstfrei leben, wenn sie die sie ängstigenden Situationen vermeiden (Dilling et al. 1991). Oft entwickelt sich aus einer Panikstörung eine Agoraphobie. Vermeidungsverhalten kann sich auf sportliche oder sexuelle Aktivitäten ausbreiten, wenn etwa in Verbindung damit ein erhöhter Pulsschlag auftritt und als bedrohlich wahrgenommen wird (z. B. als Hinweis auf eine somatisch begründete Herzrhythmusstörung – ein „Teufelskreis“).

Generalisierte Angststörung (GAS)

ist gekennzeichnet durch eine Haltung beständigen Sich-Sorgens, durch Befürchtungen und länger andauernde, von den Betroffenen nicht gut beschreibbare Ängste. Das charakteristische „Sich-Sorgen-Machen“ kann als Bewältigungsversuch dieser subjektiv wenig fassbaren Ängste verstanden werden. Symptome wie „Nervosität“, Zittern, Muskelspannung, Schwitzen, Benommenheit, Herzklopfen, Schwindel oder Bauchschmerzen, Ruhelosigkeit, ständiges „Auf-dem-Sprung-sein“, leichte Ermüdbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten oder Leere im Kopf, Reizbarkeit und Schlafstörungen sind häufig. Angst und Sorge sind meist auf Situationen im Alltag bezogen und werden vom Betroffenen oft nicht als unangemessen oder übertrieben wahrgenommen. Subjektiv steht das Erleben von Belastung und Anstrengung im Vordergrund. Betroffene leiden dann unter Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen (Falkai und Wittchen 2014). Die ängstliche Besorgnis des Betroffenen, die sich zunächst auf sich selbst oder ihm nahestehende Personen bezieht, kann sich im Verlauf der Erkrankung verschieben, wenn Bezugspersonen „helfend“ und die konkrete Besorgnisse lindernd eingreifen. Interpersonelle Schwierigkeiten entwickeln sich dann, wenn die zunächst helfenden Menschen sich nach einiger Zeit abwenden, da ihre Angebote keine Wirkung zeigen oder sogar das Sorgenverhalten der Betroffenen verstärken. Patienten mit generalisierter Angststörung werden so oft nicht als ängstlich, sondern als erschöpft und affektiv beeinträchtigt erlebt und als depressiv diagnostiziert (Saß et al. 2001; Falkai und Wittchen 2014).

Soziale Phobien

Kennzeichnend für soziale Ängste und die soziale Phobie ist eine anhaltende und ausgeprägte Angst vor sozialen Situationen, in denen beschämende Erfahrungen oder peinliche Gefühle auftreten könnten. Betroffene leiden unter der Furcht vor prüfender Betrachtung durch andere Menschen. Sie fürchten Kritik und Bewertung durch andere, auch in dem Sinne, dass ihr eigenes Verhalten als „peinlich“ oder unpassend angesehen werden könnte. Als Reaktion auf diese Angst treten übermäßige Schüchternheit, Verlegenheit, Selbstkritik und ein anhaltendes Vermeidungsverhalten auf – auch wenn die Betroffenen wissen, dass ihre Befürchtungen grundlos und ihre körperlichen Symptome (oft Begleiterscheinungen von Angst wie Schwitzen, Herzklopfen, Zittern, Erröten) harmlos sind. Soziale Phobien entstehen oft in der Adoleszenz mit einer betonten Selbstwahrnehmung und Selbstreflexion. Menschen mit sozialer Phobie fallen aber auch im Grundschulalter bereits häufig als schüchtern und gehemmt auf (Falkai und Wittchen 2014).

Spezifische Phobien

sind gekennzeichnet durch Ängste vor klar erkennbaren, abgrenzbaren Dingen oder Situationen, etwa bestimmten Tieren, Höhen, Gewitter, Dunkelheit, dem Fliegen, geschlossenen Räumen oder vor Blut oder Verletzungen. Das Zusammentreffen mit diesen Dingen oder das Erleben solcher Situationen kann erfolgreich und dauerhaft vermieden werden. Im Alltag wird daher zunächst Angst nicht erlebt. Zu Leidensdruck führt dieses Störungsbild dann, wenn eine Einschränkung von Aktivitäten (z. B. keine Urlaubsreisen) zur Rückbildung von Fähigkeiten der Bewältigung von Alltagsaufgaben führt, so dass sich die Angst verstärkt (vgl. „Teufelskreis“ der Angststörungen) (Falkai und Wittchen 2014; Benecke und Staats 2017).

Körperliche Erscheinungsformen von Angst

sind evolutionär verankert und funktional im Sinne einer körperlichen Bewältigung ängstigender Situationen. Sie dienen der Vorbereitung von Kampf oder Flucht oder rufen unterstützende Reaktionen innerhalb eines sozialen Systems hervor. Unter den heutigen Lebensbedingungen und bei Angststörungen werden die körperlichen Anteile des Angstaffekts vielfach dysfunktional und können selbst als eigenständige Störung oder Symptom wahrgenommen und diagnostiziert werden – als „funktionelle Störungen“ (z. B. von von Uexküll und Köhle 1996) oder unter der Kategorie „Somatoforme Störungen“.

Psychovegetative Begleiterscheinungen von Angst („Angstkorrelate“) sind körperliche Aspekte der Angst (wie Schwindel, Herzrasen, Durchfall, verstärktes Schwitzen, leichter Schlaf, der Anstieg des Blutzuckerspiegels). Sie sind mit dem Erleben von Furcht (z. B. vor einer Prüfung) oder von Angst (z. B. in einer Panikattacke) verbunden und nicht als Störung oder Krankheit zu betrachten. Anders ist dies, wenn der auslösende Affekt einer körperlichen Reaktion nicht mehr bewusst erlebt wird. Aus Angstkorrelaten werden dann Angstäquivalente. Die psychovegetativen Äquivalente von Angst sind ebenfalls körperliche Erscheinungsformen (wie oben: Schwindel, Herzrasen, Durchfall, verstärktes Schwitzen, Schlafstörungen, …); der Affekt ist aber kognitiv nicht mehr fassbar. Dann wird nicht mehr die Angst vor der Prüfung als Auslöser des Durchfalls akzeptiert („habe Schiss“). Stattdessen kann das körperliche Erleben von Angst zur Quelle des Angsterlebens werden. So hat die Angst wieder eine Begründung – als Angst vor körperlichen Symptomen; dem plötzlich einsetzenden Durchfall, der es verhindert, sich der Prüfung zu stellen. Ein häufiges „Krankheitsbild“, das zunächst oft nicht als Angststörung erkannt wird, sind die mit Hyperventilation einhergehenden Gefühle von Atemnot, die über das Abatmen von Kohlendioxid und damit einhergehende Veränderungen des Säure-Basen-Haushalts zu muskulären Krämpfen führen, die dann weiter Angst verstärken. Bei einer Beruhigung mit Rückgang der Angst an einem als sicher erlebten Ort (etwa beim Ankommen in der Notaufnahme eines Krankenhauses) bilden sich die Symptome rasch zurück. Angstkorrelate sind keine Störung. Sie dauern meist nur kurz an. Wenn sie sehr ausgeprägt sind, können sie Symptomcharakter einnehmen. Angstäquivalente sind dagegen in der Regel mit länger persistierenden Störungen verbunden (Hoffmann und Hochapfel 2004).

Hier nicht weiter behandelt, aber doch erwähnt werden auftretende Angstzustände im Rahmen anderer Erkrankungen (z. B. bei depressiven Störungen, psychotischen Störungen oder Substanzabhängigkeit, bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit Angina pectoris, Hyperthyreose oder neurologischen Krankheiten). Diese sekundären Ängste und ihre Behandlungsmöglichkeiten werden bei den entsprechenden Grunderkrankungen berücksichtigt; sie spielen im Rahmen dieses Beitrags zur Prävention von Angststörungen und zur Gesundheitsförderung keine Rolle.

Fazit für die Praxis

Angststörungen sind häufig, werden aber oft spät diagnostiziert. Sie können unterschiedlich aussehen, teilen aber viele Gemeinsamkeiten. Die Einteilung der Angststörungen in den diagnostischen Manualen ermöglicht objektive Beschreibungen von Störungsbildern, wie denen der Panikstörung, Agoraphobie, generalisierten Angststörung, sozialen Phobie und körperliche Erscheinungsformen von Angst, die oft als somatoforme Störungen kategorisiert werden. Die Validität dieser differenzierenden Diagnosen und ihre Bedeutung für die Praxis bleiben aber vielfach unklar. Angststörungen nehmen häufig einen chronischen Verlauf. Dazu tragen auch Interaktionen innerhalb des medizinischen Versorgungssystems bei – z. B. über ein Betonen somatischer Diagnosen gegenüber psychosozialen Belastungsfaktoren in Beratungsgesprächen und über die späte Erkennung von Angststörungen.

3 Prävalenz der Angststörungen

Angststörungen sind häufig, die spontane Remissionsrate ist niedrig. Wittchen et al. (2011) geben in der Ein-Jahres-Prävalenz Angststörungen innerhalb der Europäischen Union mit 14 % als die zahlenmäßig größte Gruppe der psychischen Störungen an. Für die differenzierten einzelnen Angststörungen werden die folgenden Häufigkeiten genannt: 6,4 % Spezifische Phobien, 2,3 % Soziale Phobien, 2 % Agoraphobien und 1,8 % Panikstörungen. Für die generalisierte Angststörung finden sich altersabhängig eine Prävalenz von 3,4 % bei Personen ab 65 Jahren und 1,7 % im Alter zwischen 14 und 65 Jahren. Über alle Angststörungen hinweg sind Frauen deutlich häufiger betroffen als Männer.

Der Beginn der verschiedenen Angststörungen ist zeitlich unterschiedlich. Für spezifische Phobien liegt der Median des Alters zum Erkrankungsbeginn bei 7 Jahren, bei sozialen Phobien bei 13 Jahren, bei Panikstörungen bei 24 Jahren und bei generalisierten Angststörungen bei 31 Jahren. Soziale Ängste zeigen im Lebenslauf eher geringe Schwankungen; bei der Panikstörung und der generalisierten Angststörung sind phasenhaften Verläufe mit beschwerdeärmeren und beschwerdeintensiven Phasen in Abhängigkeit von belastenden Faktoren und der Lebenssituation typisch. Angststörungen nehmen häufig einen chronischen Verlauf. Über die Gesamtheit der Angststörungen hinweg kommt es aber ab dem 40. Lebensjahr (in anderen Untersuchungen ab dem 65. Lebensjahr) zu einer Abnahme von Symptomen (Kessler et al. 2005; Rubio und Lopez-Ibor 2007; Rubio und Lopez-Ibor Jr 2007; Wiltink et al. 2011).

Der Gesundheitsreport 2017 der DAK-Gesundheit (Marschall et al. 2017) nennt die Diagnose „Andere Angststörungen“ (nach ICD-10) im Jahr 2016 als eine der 20 wichtigsten Einzeldiagnosen an AU-Tagen und AU-Fällen und als eine der fünf wichtigsten Einzeldiagnosen unter den psychischen Störungen. Mit der Einzeldiagnose „Andere Angststörungen“ fehlen Arbeitnehmer bezogen auf 100 Versichertenjahre durchschnittlich an 17,7 Tagen. Zum Vergleich: Die Einzeldiagnosen „Depressive Episode und Rezidivierende depressive Störung“ sind mit 83,4 bzw. 30,9 Tagen je 100 Versicherungsjahren verbunden; die Diagnosen „Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen“ mit jeweils 45,5 Tagen, „andere neurotische Störungen“ mit 22,1 Tagen und „Somatoforme Störungen“ mit 15,3 Tagen verbunden.

Angststörungen sind also mit erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität, des sozialen Status und der finanziellen Situation der Betroffenen verbunden. Die Spontanemissionsrate ist niedrig. Unzureichend behandelt führen Angststörungen zu einer ausgeprägten ökonomischen Belastung des Gesundheitssystems (siehe S3-Leitlinie 2014).

3.1 Wo werden Angststörungen behandelt?

Der erste Ansprechpartner von Patienten mit einer Angststörung ist in der Regel der Hausarzt. Die vor allem von der Panikstörung und der generalisierten Angststörung Betroffenen vermuten häufig organische Ursachen ihrer Symptome und lassen sich von ihrem Hausarzt und dann von unterschiedlichen Fachärzten untersuchen. Vor allem Patienten mit einer Panikstörung stellen sich zu Beginn ihrer Erkrankung mit somatischen Beschwerden wie Tachykardien, Brustschmerz, Oberbauchbeschwerden, Reizdarm oder Kopfschmerzen, Schwindel und Ohnmachtsgefühlen vor. Viele dieser Symptome können unschwer als Angstäquivalente oder Angstkorrelate erkannt werden.

In Abhängigkeit von den Möglichkeiten, Angst zu bewältigen – auch kurzfristig durch ein Vermeiden angstauslösender Situationen –, finden sich ausgeprägte Unterschiede zwischen den Prävalenzraten der verschiedenen Angststörungen und der mit ihnen verbundenen Inanspruchnahme des Gesundheitssystems. Ängste, die vermieden werden können, führen erst besonders spät zu einer diagnostischen Abklärung und Behandlung. So melden sich Patienten mit spezifischen Phobien (die häufigste Angststörung) nur selten zu einer Behandlung. Auch die soziale Phobie als zweithäufigste Angststörung taucht nicht unter den häufig behandelten Diagnosen auf. Angststörungen werden auch in Abhängigkeit von den mit ihnen verbundenen Einschränkungen und Komorbiditäten (siehe unten) unterschiedlich behandelt – von ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten und Ärzten für Psychosomatik und Psychotherapie, von Psychiatern und Nervenärzten sowie von Hausärzten (Kruse und Herzog 2012).

3.2 Das Problem der Komorbiditäten

„‚Reine‘ Angststörungen sind selten, Komorbiditäten der Regelfall“ (Benecke und Staats 2017, S. 14). Dieser Befund ist unter zwei Aspekten von Bedeutung: er macht die Belastung von vielen Patienten mit Angststörungen deutlich; und er stellt die klinische Brauchbarkeit der verwendeten Diagnostik in Frage.

Für alle Formen der Angststörungen bestehen hohe Raten psychischer Komorbidität, einige sind auch mit erhöhten Raten somatischer Komorbidität verbunden. Komorbiditäten sind besonders hoch für die generalisierte Angststörung, die Panikstörung und für die soziale Phobie (Komorbiditäten mit anderen psychischen Erkrankungen 80–90 %); auch für eine Agoraphobie liegt die Komorbiditätsrate mit 80 % sehr hoch (Jacobi et al. 2004). Nur ein oder zwei von 10 Personen, die an einer dieser Angststörungen leiden, leiden also nicht an einer zusätzlichen weiteren psychischen Störung. In Abschn. 4.1 – Entwicklung von Angststörungen – wird dargestellt, dass die Risikofaktoren für die Entwicklung von Angststörungen über die verschiedenen Krankheitsbilder sehr ähnlich sind; eine hohe Komorbidität ist daher keine Überraschung.

Etwa die Hälfte der Patienten mit den oben genannten Angststörungen erfüllt gleichzeitig die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung (Albert et al. 2006; Grant et al. 2005; Langs et al. 1998; Starcevic et al. 2008). Unausgelesene Stichproben aus psychotherapeutischen Praxen und Ambulanzen mit externer, aufwändiger Diagnostik zeigen, dass nur etwa 20 % der Patienten mit einer Angststörung keine weitere psychische Störung aufweisen. Häufigste Komorbiditäten bestehen mit affektiven Störungen und mit Persönlichkeitsstörungen (Benecke et al. 2011). Komorbiditäten, vor allem mit Persönlichkeitsstörungen, haben einen starken Einfluss auf den Verlauf von Angststörungen (Ansell et al. 2011). Sie verringern die Remissionsraten, erhöhen die Rückfallraten und sind mit chronischen Verläufen von Angststörungen verbunden. Das Suizidrisiko ist bei Menschen mit einer Angststörung im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung stark erhöht (Sareen et al. 2005).

Chronische Angst verändert die neurobiologischen Aktivierungsmuster und trägt damit zur Entwicklung somatischer Störungen bei. Der Übergang ist oft fließend. Einer Aktivierung von Kampf- und Fluchtreaktionen folgen zeitlich Stressreaktionen, die über die Ausschüttung von Kortikoiden mit Ab- und Umbauvorgängen in der Körperperipherie und im Gehirn einhergehen. Chronische Angst führt dabei über ein Erleben von Hilflosigkeit häufig zur Entwicklung depressiver Störungen oder zu somatischen Erkrankungen im übrigen Körper. Über die Beeinflussung des vegetativen Nervensystems, des Immunsystems, des Blutdrucks und der Zusammensetzung des Blutes (vermehrte Bereitstellung von Fettreserven und Glukose) tragen chronische Ängste zu Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und zu anderen organischen Störungen bei.

Betrachtet man Angststörungen als Hinweis auf gestörte Regulationsmöglichkeiten, so wird die hohe Komorbidität mit anderen psychischen Störungen gut verständlich. Das Problem der hohen Komorbiditätsraten mir anderen psychischen Störungen ist bei Angststörungen aber nicht nur inhaltlich bedingt. Die beschriebene hohe „Komorbidität“ ist auch ein Artefakt der diagnostischen Manuale ICD-10 und DSM-5, die in ihrem beschreibenden Ansatz pathogenetische Zusammenhänge der Angststörungen vernachlässigen und diese nur im Sinne „zusätzlicher“ Diagnosen berücksichtigen. Aus wissenschaftlicher Sicht ist es daher sinnvoll, eine gewisse Distanz zu manualisierten deskriptiven Diagnosen zu behalten und Ergebnisse aus Studien mit isolierten Störungsbildern – die sind selten – nicht unkritisch zu generalisieren. Diagnosen, die stärker mit ätiopathogenetischen Konzepten und Theorien verbunden sind, werden von psychodynamischen Therapeuten daher bevorzugt – auch wenn sie eine geringere Objektivität aufweisen. Der Blick auf eine individuelle beschreibende Psychodynamik mit der Ableitung der unterschiedlichen Symptome in einer sinnhaften Abfolge steht im Gegensatz zu einer Kategorisierung in rein deskriptiv angelegten diagnostischen Manualen. Psychodynamisch arbeitende Therapeuten und andere therapeutische und ärztliche Traditionen sind daran interessiert, Patienten in ihrem persönlichen, individuellen „Krank-Sein“ zu verstehen. Dafür ordnen sie Symptome in einer integrativen Krankengeschichte mit einer – dann oft komplexen – Diagnose ein. Individuelle Kompetenzen von Patienten und deren Einschränkungen sind hier wichtig. Diese als „psychische Struktur“ von Patienten beschreibbaren Merkmale bestimmen die Möglichkeiten, affektive Spannungen, Konflikte und Ängste wahrzunehmen und zu bewältigen. Sie spielt für die Indikation von Therapien und für die Behandlungsplanung von Patienten mit Angststörungen eine entscheidende Rolle (Benecke und Staats 2017).

Fazit für die Praxis

Trotz eines differenzierten Spektrums an Behandlungsmöglichkeiten werden vorhandene Ressourcen für die Diagnostik und Behandlung von Ängsten nicht ausreichend genutzt. Oft beschränkt sich die Behandlung von an einer Angststörung leidenden Patienten auf die somatische Diagnostik und Behandlung. Hier besteht Optimierungsbedarf für die Beratung und Motivierung der Betroffenen und für eine alle relevanten Faktoren berücksichtigende Indikationsstellung (S3-Leitlinie 2014).

Bei der deskriptiven Einteilung der diagnostischen Manuale des ICD und des DSM erfüllen die Symptome der Patienten mit Angst in der Regel die Bedingungen mehrerer Störungsbilder gleichzeitig. Diese hohe Komorbidität zeigt einerseits die Belastung vieler Menschen mit Angststörungen. Sie ist aber auch ein Artefakt einer rein deskriptiven Kategorisierung in diagnostischen Manualen, die zu einem Zerreißen von Zusammenhängen und Verbindungen in der Krankengeschichte eines Menschen führt. Patienten „haben“ dann unterschiedliche Störungen, die als Komorbiditäten kategorisiert werden.

4 Prävention und Gesundheitsförderung bei Angststörungen

Der folgende Abschnitt legt einen Schwerpunkt auf die Entwicklung von Angst und Angststörungen in der Kindheit und im weiteren Lebenslauf. Der Begriff der psychischen Struktur, der für die Behandlung von Angststörungen und für präventive Konzepte zentral ist, soll damit deutlicher werden. Faktoren, die zu einer Bewältigung von Angst und Angststörungen beitragen, werden aufgeführt. Die verschiedenen psychotherapeutischen und pharmakotherapeutischen Therapieansätze werden im Rahmen dieses Beitrags nicht beschrieben, einige wichtige Herausforderungen der Behandlung von Angststörungen aber benannt.

4.1 Entwicklungsmodelle der Angststörungen

Entwicklungsmodelle der Angststörungen lassen sich auf die Konzepte Konflikt, Lernen von Verhalten, Struktur und Trauma zurückführen. Innerhalb des „Konfliktmodells“ gehen Therapeuten davon aus, dass bei der Entstehung einer Angststörung ein ängstigender, als nicht zu bewältigend eingeschätzter Konflikt aktiviert wird. Die Angst hat eine Funktion – sie prägt den Umgang mit der bestehenden Herausforderung und kann oft als eine unvollständige Bewältigung des Konfliktes verstanden werden (etwa über das Vermeiden einer gefährlichen Situation). Starke manifeste Angst ist dann ein Zeichen für ein partielles Misslingen dieses Prozesses. Wenn auch die Symptombildung nicht genügt, um den andrängenden unbewussten Konflikt in Schach zu halten, bricht heftige Angst durch, die sich zu einer Panikattacke steigern kann. Diese Form von Angst stellt nach Hoffmann und Bassler (1995) ein Misslingen der Abwehr ängstigender Vorstellungen dar.

Ängstliches Verhalten verstetigt sich über Lernvorgänge, über mit ihnen verbundenen Vorstellungen (Kognitionen) und über ein Kompetenzen einschränkendes Vermeiden ängstigender Situationen. In aller Regel ist daher eine Exposition gegenüber angstauslösenden Situationen notwendig, um Angststörungen erfolgreich zu behandeln. Eine solche Exposition kann auf unterschiedliche Weise erfolgen – in der Realität, der Fantasie und innerhalb einer therapeutischen Beziehung. Sie sollte mit dem Ergebnis einer Abschwächung des Angstaffekts (nach anfänglicher Steigerung) beendet werden, um den Lernerfolg zu sichern. Dabei sind die Fähigkeiten eines Patienten und Merkmale seiner psychischen Struktur zu berücksichtigen.

Verstehen Therapeuten Angst innerhalb des „Strukturmodells“, so rückt die beeinträchtigte Steuerungsfähigkeit in den Fokus der Aufmerksamkeit. Geringe Fähigkeiten der Steuerung der eigenen Affekte werden oft als direkte Folge von primären Entwicklungsschäden (z. B. aufgrund schwerer Vernachlässigungen, Misshandlungen, sexuellem Missbrauch) verstanden. Bei anderen, weniger schwer strukturell gestörten Patienten findet sich typisch eine umschriebene ich-strukturelle Schwäche, die die Bewältigung von Konflikten erschwert. Das Explorationsverhalten und die Fähigkeit zum Mentalisieren sind eingeschränkt. Patienten mit Angst kompensieren isolierte Steuerungsschwächen vielfach dadurch, dass sie andere Menschen (oder auch Gegenstände) als „steuernde Objekte“ (König 1981) nutzen. Mit dieser Form von Außensteuerung können sie manifeste Angst oft lange in Schach halten.

Ein viertes übergreifendes Modell der Entstehung von Angst ist über das Konzept des Traumas entwickelt worden. Angst ist hier mit sekundären Kompensationsversuchen nach einer massiven Überforderung psychischer Regulationsmöglichkeiten (diese Überforderung konstituiert das Trauma) verbunden (für eine aktuelle Darstellung mit einer dimensionalen Differenzierung von traumatischer Angst und Signalangst siehe z. B. Hurvich 2015).

4.2 Kindliche Ängste und die Entwicklung psychischer Struktur

Kinder kommen mit unterschiedlicher (erb-)genetischer Ausstattung auf die Welt. Epigenetisch werden Traumata und Angstreaktionen aus der Zeit vor der Empfängnis an Kinder weitergegeben. Darüber hinaus erleben Kinder im Mutterleib die mütterliche Regulation von Stress mit und passen sich an sie an. So sind bereits früh Weichen für die spätere Regulation und Bewältigung von Angst gestellt. In den Beziehungen zu den Eltern und weiteren Personen, mit denen Kinder Kontakt haben, werden biologisch präformierte Bereitschaften, Beziehungen zu erleben und zu gestalten, aufgegriffen. Sie können in realen Beziehungen modifiziert werden. Reaktionen der Bindungspersonen werden als Erinnerungsspuren gespeichert. Es bilden sich Repräsentanzen von eigenen Erfahrungen und von anderen Menschen, ein Bild von „sich Selbst“ und anderen in Beziehungen.

Einige dieser Entwicklungen haben für die Bewältigung von Angst besondere Bedeutung:
  • Bindungsmuster (sicher, unsicher, desorganisiert) zeigen, wie Kinder Sicherheit in Beziehungen erhalten. Sie haben Auswirkungen darauf, wie Kinder erkunden und wie sie in ängstigenden Situationen Angst regulieren.

  • Die soziale Bewertung von Verhalten („social referencing“) vermittelt Kindern durch die Reaktion der Eltern, ob diese eine Situation als ängstigend (oder z. B. als lustvoll) bewerten. So lernen Kinder, ob sie eigene Erfahrungen von Kompetenz machen dürfen oder sich zurückhalten müssen. Eine ängstliche Beobachtung von Kindern durch ihre Eltern und das Vermeiden oder Verzögern normaler Entwicklungsschritte, die als „zu gefährlich“ beurteilt werden (Kinder werden zur Schule gebracht und dürfen nicht allein gehen), können so zur späteren Entwicklung von Angststörungen beitragen.

  • Erfahrungen der eigenen Kompetenz werden im Spiel mit anderen entwickelt oder gehemmt. Sowohl eine Unterforderung („Das kannst Du noch nicht, das darfst Du Dir noch nicht zutrauen“ – vor allem in Bezug auf Trennungsschritte) als auch Überforderungen erschweren die spätere Bewältigung von Angst.

  • Emotionale Über- oder Unterstimulation erschwert die Bildung von inneren Repräsentanzen von anderen und den mit ihnen verbundenen Beziehungserfahrungen. Die „inneren Bilder“ von Beziehungen, die zur Steuerung von Affekten und von Verhalten genutzt werden können, bleiben blass, widersprüchlich oder wenig verfügbar. In ängstigenden Situationen fällt es dann schwerer, sich auf eigene Erinnerungen oder an Erfahrungen eigener Kompetenz sowie an Erinnerungen an andere, die Schutz oder Unterstützung geboten haben, zu beziehen und damit Angst zu regulieren.

  • Erfahrungen mit dem Bewältigen von Angst werden durch ein Ablenken vom emotionalen Erleben eingeschränkt – die Angst vor Affekten steigt dann, Erfahrungen von Bewältigung und Trost bleiben selten.

  • Die Fähigkeit von Kindern, über sich selbst nachzudenken (Mentalisieren), ist eine zentrale Kompetenz in der Bewältigung von Ängsten. Sie ist verbunden mit der Fähigkeit, Unsicherheit und Mehrdeutigkeit mental zu repräsentieren, zu ertragen und neugierig zu erkunden, etwas, dass als „Ambiguitätstoleranz“ untersucht werden kann.

Werden diese vielfältigen Grundlagen zur Bewältigung von Angst durch die Regulation von Affekten und Beziehungen zu anderen in den ersten Lebensjahren nicht ausreichend erworben, kann im Zusammenhang mit genetischen Faktoren eine strukturelle Störung mit einer Prädisposition für das Entwickeln einer Angsterkrankung entstehen.

Die vielfältigen Einflussfaktoren auf die Entstehung von Angst und Angststörungen erfordern den Blick auf Ressourcen der Bewältigung von Angst. Ein frühes Erleben von Omnipotenz, der Vorstellung, die Umwelt ganz maßgeblich beeinflussen zu können, ist in der kindlichen Entwicklung notwendig, um die Angst vor dem Erleben der eigenen existenziellen Angewiesenheit auf andere zu moderieren. Idealerweise entwickelt sich dann eine Bindungsbeziehung, die das Erleben von Abhängigkeit feinfühlig und dosiert im Sinne einer Entwicklungsförderung zu Autonomie aufnimmt und in angemessener Form „enttäuscht“. Gelingt dies nicht gut, steigt das Risiko, dass im Verlauf des Lebens ein Angewiesensein auf andere Menschen frühe existenzielle Ängste reaktiviert. Dies geschieht häufig dann, wenn Abhängigkeit wieder erlebt wird – beispielsweise in dichten Partnerschaften. Eine Abwehr und Bewältigung dieser Ängste geschieht unterschiedlich.

Eine erste Möglichkeit ist die Entwicklung von Autonomie. Diese Autonomie kann verfrüht und überbetont eingesetzt werden. Das eigene „Schaffen“ mindert dann die Angst vor Abhängigkeit – etwas von diesem Umgehen mit Angst findet sich auch in dem Modell eines unsicher vermeidenden Bindungstyps. Eine zweite Möglichkeit der Bewältigung existenzieller Ängste ist die Identifikation mit etwas überdauernd Wertvollem. Ein Ziel, ein Glaube, hilft dabei, die einzelnen Aspekte des Erlebens und Verhaltens zusammenzuhalten, Sinn zu erleben und sich gehalten zu fühlen. Die Übernahme von Kontrolle bietet eine dritte Möglichkeit der Bewältigung dieser existenziellen Angewiesenheit. Diese Bewältigungsform kann damit verbunden sein, dass es Momente intensiven Kontakts mit der Mutter gab, dieser Kontakt aber immer wieder (z. B. durch Anforderungen im Beruf, durch Geschwister oder andere Anforderungen) abgerissen ist. Das Erleben der eigenen Omnipotenz wurde nicht langsam enttäuscht und in ein Vertrauen in die – äußeren und verinnerlichten – Objekte abgelöst, sondern bleibt an das Erleben des eigenen Bestimmens gebunden. Subjektiv wird dann das, was in Beziehungen geschieht, wieder die eigene Leistung – andere tragen wenig oder nichts zu der Gestaltung der Beziehungen bei. Dieser Lösungsversuch ist mit Anstrengung und einem hohen Kontrollbedürfnis in Beziehungen verbunden. Er geht häufig mit einem auf andere erpresserisch wirkenden Leiden einher (etwa angesichts von Autonomiestrebungen anderer wichtiger Menschen). Verbindungen finden sich zum Modell eines unsicher-ambivalenten Bindungsmusters. Abschiede und Wiederbegegnungen sind belastend (ausführlicher und mit Bezügen zur therapeutischen Arbeit siehe z. B. Plenker 2015).

Mit der Entwicklung motorischer Funktionen – des Krabbelns und Laufens – steigen die Steuerungsmöglichkeiten eines Kindes. Es kann jetzt aktiv Gefahren vermeiden, aber auch in Gefahr geraten – sich z. B. von der Mutter fortbewegen. Die Rückversicherung des Kindes bei der Beurteilung von Situationen, das „social referencing“ ist in dieser Zeit bestimmend für die Bewältigung von Herausforderungen.

Mit der zunehmenden Fähigkeit des Kindes, Erinnerungen an Interaktionen aktiv zur Bewältigung neuer Situationen zu nutzen, entstehen die charakteristischen Formen der Fremdenangst. Hier kann die Angst vor einer fremden Person zunächst – etwa im Sinne der Bindungstheorie – als Ausdruck einer Differenzierung gesehen werden. Das Kind kann jetzt unterscheiden, wer für Sicherheit und Trost zuständig ist (die Bindungsperson) und wer von Interesse für die Exploration von Neuem ist (die fremde Person). Die wechselseitige Ab- und Einstimmung mit vertrauten Personen ist etwas, mit dem sich ein Kind in dieser Phase auskennt, hier fühlt es sich sicher und kompetent. Mit einem fremden Menschen erlebt es sich als „zurückgeworfen“ in einen Zustand vor der Entwicklung dieser Kompetenz.

Nach der Fremdenangst oder dem „Fremdeln“ kommt die Entwicklung der Trennungsangst des Kindes dazu. Wie die zuvor dargestellten Ängste bleibt sie – in modifizierter Form – lebenslang erhalten und kann bei Angststörungen regressiv wieder für das Erleben bestimmend werden. Das äußere Bild dieser Angst ist vergleichsweise variabel; so finden sich beispielsweise irrationale Ängste, dass dem Kind selbst oder anderen etwas zustoßen könnte. Mit diesen Ängsten sind oft körperliche Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Bauch- oder Kopfschmerzen verbunden. Leichter als durch das Äußern von Angst kann mit diesen körperlichen Beschwerden Trennung vermieden werden. Über solche innerfamiliären und gesellschaftlichen Aushandlungsprozesse wird auch ein sekundärer Krankheitsgewinn vermittelt, der zur Entwicklung von Somatisierungen beiträgt.

Die Herausforderung, unterschiedliche Affekte und Beziehungswünsche zu integrieren, ist auch für die Trotzphase eines Kindes bestimmend. Es ist zum Verzweifeln, „allein“ zurechtkommen zu wollen und zugleich den anderen zu brauchen – bei der praktischen Bewältigung von Aufgaben und als emotionale Unterstützung in dieser Verzweiflung! Ängste des Kindes können mit dem Erleben dieser Verzweiflung einhergehen. Die Bewältigung dieser Ängste ist auch von einem feinfühligen Umgehen mit der Verzweiflung und den – nicht lösbaren – Konflikten des Kindes bei der Entwicklung eines eigenen Willens verbunden.

Mit der Entwicklung des Mentalisierens sind Omnipotenzfantasien weniger notwendig. Sie werden durch eine zunehmend reflektierte Einordnung in ein familiäres Gefüge ersetzt. Ein individueller, das eigene Geschlecht berücksichtigender und mit Einschränkungen und Begrenzungen verbundener Platz wird gesucht und gefunden. Dieser Prozess ist mit der Übernahme von Steuerungsfunktionen und der Entwicklung von damit verbundenen Ängsten verbunden. Mentalisieren führt zu der Fähigkeit, über sich selbst in Beziehungen zu anderen nachdenken zu können, sich selbst von außen zu sehen. Auch nach dem Bewältigen dieser Entwicklungsphase bleiben die hier erworbenen Kompetenzen abhängig vom interpersonellen Umfeld.

In der Grundschulzeit treten zunehmend fantasierte Gefahren (z. B. „Monster“) auf. Hier werden existenzielle Befürchtungen und deren Bewältigung bearbeitet. Angesichts des Erlebens realer Gefahren wie Trennungen oder Todesfälle bekommen diese Fantasien eine Bewältigungsfunktion. Sie treten auch an Stelle realer Gefahren und symbolisieren diese (Tyson und Tyson 2001). Hier nähern sie sich neurotischen Ängsten an, die in der Adoleszenz und dem sich entwickelnden Erwachsenenalter (Staats und Taubner 2015) ihre individuellen und doch auch von biologischen und sozialen Faktoren stark beeinflussten Ausprägungen finden. Die geschilderten „kindlichen“ Ängste und Verarbeitungsformen treten bei Angststörungen im späteren Lebensalter vielfach wieder auf.

Benecke (2014) fasst die genetischen Faktoren, Temperamentsfaktoren, elterliche psychische Störungen, das Erziehungsverhalten und belastende Kindheitserfahrungen als beitragende Risikofaktoren zu einer allgemeinen Vulnerabilität (als Aspekt der psychischen Struktur) in Richtung einer „Ängstlichkeit“ zusammen, wobei diese Risikofaktoren auch in Bezug auf andere psychische Störungen zu finden sind.

Neben den genannten Faktoren wurde in einigen transgenerationalen Studien (Buchheim et al. 2007) die Weitergabe von Angststörungen an die nächste Generation nachgewiesen. Kinder von angsterkrankten Eltern haben im Vergleich zu Kindern von gesunden Eltern ein höheres Risiko, selbst eine Angsterkrankung zu entwickeln. In Untersuchungen zeigten sich Zusammenhänge zwischen mütterlicher Angst und emotionalen und Verhaltens-Auffälligkeiten der Kinder. Hohe mütterliche Angst korrelierte einerseits mit geringer Feinfühligkeit und mehr kontrollierendem Verhalten der Mütter und andererseits mit weniger Kooperativität und mehr drohendem Verhalten der Kinder (Künster et al. 2012).

Fazit für die Praxis

Unterschiedliche Ausprägungen und Bewältigungsformen von Angst können entwicklungspsychologisch beschrieben und verstanden werden. Die im Laufe der Entwicklung erworbenen strukturellen Grundlagen für das Bewältigen von Angst gehen unter Belastungen manchmal verloren. Strukturelle Kompetenzen und ihre Einschränkungen sind für die Prävention von Angststörungen von hoher Bedeutung.

4.3 Salutogenetische Faktoren

Die entwicklungspsychologischen Modelle kindlicher Ängste lassen sich auf drei zentrale Faktoren zurückführen, die mit dem Bewältigen von Ängsten zusammenhängen:
  • Bindung und Unterstützung durch andere (nicht allein sein und Kontrolle über die sozialen Beziehungen gewinnen)

  • Entwicklung von Kompetenzen (auch im Alleinsein) und kräftiger intrapsychischer Repräsentanzen, auf die zur eigenständigen Regulation von Erleben und Verhalten Bezug genommen werden kann (Affektregulation, Ambiguitätstoleranz, Mentalisierungskompetenz)

  • Suche und Finden von Sinn, einem Aufgehobensein in einem umfassenden Lebensgefühl

In der Primärprävention (z. B. der sozialpädagogischen Familienhilfe und anderen Formen der Arbeit mit Familien mit kleinen Kindern), aber auch in der Beratung von Menschen mit Angst oder Angststörungen wird auf diese Faktoren Bezug genommen. Dies kann auch dann erfolgen, wenn vordergründig andere Themen ausgehandelt werden. Beratung in Bezug auf Bewegung, Ernährung und Aspekte der Lebensführung fördert Gesundheit vor allem dann, wenn Bewegung und Sport als sinngebend, in sozialer Gemeinschaft und verbunden mit der Entwicklung von Kompetenzen (z. B. einem Aushalten erhöhter Herzfrequenzen) empfohlen werden. Berater können hier zum Entwickeln der Fähigkeit, mit Ungewissheit und Mehrdeutigkeit umzugehen, etwas beitragen – sie sollten sich nicht als wissende Experten und mit ihrem Wissen „beschwichtigende“ Personen zeigen, sondern immer wieder die eigenen Schlussfolgerungen und Entscheidungen von Patienten herausfordern (Mentzos 1984), (nur) so entwickeln Patienten die strukturellen Grundlagen für ein dauerhaft eigenständiges Umgehen mit Angst. Die Kompetenz mit Unsicherheit umzugehen, umfassen dabei auch körperliche Aspekte und das Gesundheitsverhalten, das etwa im Krankheitsbild der Orthorexie oder der generalisierten Angststörung selbst zu maladaptivem Verhalten führen kann: Ein französisches Sprichwort lautet: „Zu viel Sorge um die eigene Gesundheit ist eine sehr ernste Krankheit“.

Da viele Patienten mit Angststörungen die Vorstellung haben, dass sie unter einer körperlichen Erkrankung leiden könnten, die Schonung erfordert, wird körperliches Ausdauertraining zur Behandlung von Angststörungen eingesetzt. Dies ist auch eine Form der Exposition. Körperliche Aktivität – und insbesondere Ausdauertraining – scheint eine deutliche Wirkung auf verschiedene Formen von Angst zu haben und zu einer Reduktion beizutragen. Körperliche Belastungsreaktionen (wie beschleunigter Herzschlag oder Schwitzen) verlieren ihre Bedeutung als Auslöser von Angst. Aus psychodynamischer und neurobiologischer Perspektive liegt darüber hinaus eine Aktivierung des Stoffwechsels mit einem vermehrten Abbau von stressinduzierten Hormonen durch aktive Betätigung vor. Spannungen werden durch Abbau und zweckgerichtete Verwendung von Hormonen und Transmittersubstanzen reduziert.

Ausdauersport bietet zudem vielfältige Möglichkeiten der Entwicklung von Autonomie in Form „kleiner Fluchten“ und einer Erweiterung des eigenen (Bewegungs-)Raums. Eine Reihe empirischer Studien bestätigt eine Wirksamkeit therapeutischen Ausdauertrainings. So wird Sport als eine adjunktive Therapie bei Angsterkrankungen in der S3-Leitlinie Angststörungen explizit empfohlen.

4.4 Möglichkeiten der (Sekundär-)Prävention und Gesundheitsförderung

Ziele bei der Behandlung von Angststörungen sind die Reduktion von Angstsymptomen und von Vermeidungsverhalten sowie die Reduktion der Rückfallwahrscheinlichkeit; Bewegungsfähigkeit und soziale Integration zu verbessern, die berufliche Leistungsfähigkeit herzustellen sowie die Lebensqualität zu verbessern. Hier haben sich vor allem kognitiv verhaltenstherapeutische und psychodynamische Therapieansätze sowie Psychopharmaka als wirksam erwiesen (S3-Leitlinie 2014). Für andere Vorgehensweisen (etwa Entspannungsverfahren und Hypnose) liegen Erfahrungsberichte vor, die aber nicht den Ansprüchen einer evidenzbasierten Medizin im Sinne der Leitlinien genügen.

Angststörungen weisen auf ein gestörtes Gleichgewicht zwischen der Einschätzung der Größe einer Gefahr und der Einschätzung eigener Bewältigungskompetenzen hin. Eine Möglichkeit der Wiederherstellung von Gleichgewicht ist die Reduktion angstauslösender Spannungen und Konflikte. Die Stärke von Wünschen und Begierden kann moderiert werden. Hier greifen viele angstreduzierende Medikamente („Anxiolytika“), aber auch Ausdauertraining und Entspannungstechniken. Häufig werden Alkohol oder andere Drogen im Sinne einer Selbstmedikation gegen die Angst bereits vor einem Behandlungsbeginn eingesetzt. Eine Abhängigkeit ist dann als Komorbidität angegeben.

Eine weitere Möglichkeit der Wiederherstellung von Gleichgewicht kann über die Hinzuziehung innerer Repräsentanzen erfolgen, die Orientierung bei der Bewertung einer Situation geben. Hier müssen sich Patienten affektiv belastenden Situationen aussetzen, um ihre inneren steuernden Repräsentanzen zu entwickeln. Die Exposition gegenüber Ängsten ist hier entscheidender Faktor – in der Beziehung zum Therapeuten, in der auch emotional bewegende und belastende Aspekte angesprochen werden, und im konkreten Alltag. Für die Bewältigung von Angst zentrale Kompetenzen werden in Therapien entwickelt. Sie helfen, Konflikte und Ungleichgewichte ertragen zu können: Mentalisieren, Ambiguitätstoleranz, die Fähigkeit, Nichtwissen und Unsicherheit zu ertragen, sich selbst und andere differenziert wahrzunehmen und soziale Fertigkeiten zur Verfügung zu haben – das eigene Verhalten in seinen Auswirkungen auf andere antizipieren zu können, sich in andere und deren Erleben einzufühlen, Perspektivenwechsel zu vollziehen.

Auf traumatische Erfahrungen zurückgehende Ängste können gut mit lerntheoretischen und neurobiologischen Konzepten erklärt und verstanden werden. Auch die Entwicklung und Generalisierung von Vermeidungsverhalten, unterschiedliche Formen der Speicherung von Lernerfahrungen unter dem Einfluss von Angst sowie das Erleben von Erfolg und Kompetenz, „Mastery“, sind inzwischen mit neurobiologischen Mechanismen und therapeutischen Konzepten verbunden.

Unter dem Gesichtspunkt der Prävention von Angststörungen ist die Vielfalt der Bewältigungs- und Steuerungsmöglichkeiten von Angst zu berücksichtigen. „Gesundheitsförderlich“ ist es, wenn Menschen vielfältige Möglichkeiten zur Bewältigung von Angst auf den unterschiedlichen Ebenen (somatisch, psychisch, sozial) zur Verfügung stehen. Sie sind damit für unterschiedliche Konflikte und Herausforderungen gerüstet. Ein selbstverständliches Verfügen über diese Kompetenzen und Ressourcen wird als Ausdruck einer gut integrierten psychischen Struktur betrachtet. Die individuellen Ressourcen und Kompetenzen eines Menschen (die psychische Struktur) sind bei Angststörungen entscheidend für die Wahl der Therapiemethode (Benecke und Staats 2017).

Vor diesem Hintergrund sind unterschiedliche Ansätze zur Behandlung von Patienten mit Angststörungen entwickelt worden. Die psychopharmakologische Behandlung von Angststörungen ist kurzfristig wirksam, ein Absetzen der Medikamente führt aber sehr häufig zu einem Wiederauftreten der Symptome – auch aufgrund von Entzugsprozessen. Aus diesem Grund wird die Gabe von Benzodiazepinen bei Angststörungen heute nicht mehr empfohlen; die Gefahr der Entwicklung einer Abhängigkeit ist zu hoch. Auch bei den in der S3-Leitlinie noch empfohlenen anxiolytisch wirkenden Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) wird vermehrt seit 2015 (Arzneimittelbrief 49, S. 65) auf häufig auftretende schwere Entzugssymptome nach Reduktion von SSRI hingewiesen. Symptome, derentwegen die Medikamente genommen werden, treten bei einer Reduktion als Folge des pharmakologischen Wirkprinzips zunächst wieder verstärkt auf. Die Wirkung des Absetzens kann über Monate andauern, so dass diese Medikamente oft unnötig weiter verordnet werden (Chouinard und Chouinard 2008).

Auf die Notwendigkeit und die Wirkmechanismen der Exposition bei Angststörungen ist in diesem Beitrag oben bereits eingegangen worden. In Hinsicht auf die strukturellen Voraussetzungen von Patienten kann unterschieden werden, inwieweit auf innere Konflikte (z. B. Leichsenring und Salzer 2013; Leichsenring et al. 2009, 2014) oder interpersonelle Auswirkungen struktureller Einschränkungen (z. B. König 1981; Mentzos 1984 – Milrod et al. 1997) eingegangen wird. Werden Konflikte in der therapeutischen Beziehung bearbeitet, so verändern sich in der Regel auch strukturelle Einschränkungen. Dies gilt aber auch umgekehrt: Die Arbeit an strukturellen Einschränkungen schlägt sich auch in Veränderungen innerer Konflikte bei Patienten mit Angststörungen nieder.

Angesichts dieser Wechselwirkungen ist es hilfreich, Konzepte und Techniken zur Verfügung zu haben, mit denen strukturelle und konfliktbedingte Einschränkungen (Symptome) in der therapeutischen Beziehung bearbeitet werden können. Die übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP), die psychoanalytisch-interaktionelle Methode (PIM) und die mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) bieten hier Konzepte für die Arbeit mit Patienten, die Angststörungen vor einem Hintergrund schwererer struktureller Störungen aufweisen. Eher unterstützende, entwicklungsfördernde und dynamische, konfrontativ deutende Vorgehensweisen sollten in Abhängigkeit von der Struktur eines Patienten kombiniert werden. Für ein solches Vorgehen ist auch eine Therapie in Gruppen geeignet.

In epidemiologisch angelegten Studien finden sich entsprechend diesen Theorien alle Angststörungen auf (fast) allen Strukturniveaus (Benecke und Staats 2017). Störungstypische Symptome haben strukturtypische Qualitäten. Sie zeigen sich meist auch interpersonell als Störungen in Beziehungen. Als Anforderungen an die Psychotherapie von Angststörungen ergibt sich daher vor Behandlungsbeginn die Notwendigkeit einer Strukturdiagnose.

Die Behandlung von Patienten mit Angststörungen erfordert eine sorgfältige Beachtung der therapeutischen Beziehung (Staats 2017). Für die Entwicklung einer hilfreichen Beziehung brauchen Patienten die Erfahrung, sich ausreichend mitteilen zu können und sich von ihrem Gegenüber verstanden zu fühlen. Ursachen und Hintergründe von Symptomen müssen erkundet und ein Krankheitsmodells der Angstentstehung und -wahrnehmung erarbeitet werden. Schulenübergreifend ist die Konfrontation mit Ängsten essenziell. In psychodynamischen Therapien finden solche Konfrontationen innerhalb der therapeutischen Beziehung statt. Während der Therapie werden interpersonelle Muster und Konflikte aktiv angesprochen und in der therapeutischen Beziehung reflektiert.

Suggestive Behandlungsansätze und Sport können mit einem psychodynamischen oder lerntheoretischen Verstehen verbunden werden. Sie sind bei Psychotherapien von Patienten mit Angststörungen oft ergänzend einsetzbar. Die Indikation zu einer die Psychotherapie ergänzenden Pharmakotherapie ist dagegen sorgfältig zu prüfen. Eine begleitende Pharmakotherapie kann die Nachhaltigkeit der Ergebnisse von Psychotherapie schmälern (Furukawa et al. 2006). Und auch nach einer Besserung der Angstsymptome sind angstlösende Medikamente häufig nur schwer wieder absetzbar.

Zum Wandel von Affektkorrelaten in Affektäquivalente und damit zur Chronifizierung funktioneller Störungen tragen Interaktionen innerhalb medizinischer Konsultationen bei. Funktionelle Störungen sind in der Allgemeinmedizin und der psychosomatischen Medizin sehr häufig. Ein Betonen körperlicher Gründe und Diagnosen für diese Beschwerden – wie es etwa für die Attestierung einer Arbeitsunfähigkeit nötig sein kann – trägt dazu bei, das Erleben psychosozialer Belastungsfaktoren und der damit verbundenen Affekte zurückzudrängen. Patienten und Ärzte sind erst dann zufrieden, wenn ihre Suche nach einer körperlich begründeten Diagnose Erfolg hatte – oder diesen Erfolg verspricht. Ein solcher unglücklicher diagnostischer Prozess fördert die Umwandlung von Angstäquivalenten in Angstkorrelate und damit die Chronifizierung von Angststörungen. Es kommt zu einer verspäteten Diagnose gut behandelbarer Angststörungen und zu einer „iatrogenen Schädigung“ von Patienten.

Fazit für die Praxis

Angststörungen können vor dem Hintergrund der Regulierung von Verhalten und Erleben verstanden werden. Sie weisen auf ein gestörtes Gleichgewicht hin. Dieses Gleichgewicht kann z. B. durch eine Reduktion innerer Spannungen wieder näher rücken. Über diesen Mechanismus wirken Psychopharmaka und Ausdauersport, aber auch Psychotherapie – wenn etwa Konflikte bewusster werden und damit Raum für neue, freiere Bewältigungsformen entsteht. Eine weitere Möglichkeit der Wiederannäherung an ein Gleichgewicht kann über die Entwicklung innerer Strukturen erfolgen. Ein allgemeiner Gesichtspunkt bei der Behandlung von Angststörungen ist die „Kräftigung“ und Differenzierung von Repräsentanzen, die Patienten in belastenden Situationen dann hilfreich zur Verfügung stehen. Mit der Entwicklung von Repräsentanzen ist eine größere Unabhängigkeit von interpersonellen Beziehungen verbunden. Patienten sind dann weniger auf die interpersonelle Steuerung ihres Verhaltens angewiesen. Spannungen aufgrund eines zeitweise gestörten Gleichgewichts können dann leichter ertragen oder ausbalanciert werden. Die Exposition gegenüber ängstigenden Situationen ist für die langfristige Stabilität eines Therapieerfolgs zentral. Sie kann in unterschiedlicher Form erfolgen. Die Behandlung von Angststörungen erfordert hier die Berücksichtigung von Ressourcen und Einschränkungen von Patienten (Struktur). Die therapeutische Beziehung ist sorgfältig zu reflektieren, um nicht durch ein Anbieten von Hilfen die Kompetenzen von Patienten weiter einzuschränken und damit ungewollt zu einer Chronifizierung von Angststörungen beizutragen.

Literatur

  1. Albert U, Maina G, Bergesio C, Bogetto F (2006) Axis I and II comorbidities in subjects with and without nocturnal panic. Depress Anxiety 23:422–428CrossRefGoogle Scholar
  2. Ansell EB, Pinto A, Edelen MO, Markowitz JO, Sanislow CA, Yen S, Zanarini MC, Skodol AE, Shea MT, Morey LC, Gunderson JG, McGlashan TH, Grilo CM (2011) The association of personality disorders with the prospective 7-year course of anxiety disorders. Psychol Med 41:1019–1028CrossRefGoogle Scholar
  3. Balint M (1959) Thrills and regression. Maresfield Library, LondonGoogle Scholar
  4. Bandelow B, Wedekind D (2006) Angst – Neurobiologie. In: Förstl H, Hautzinger M, Roth G (Hrsg) Neurobiologie psychischer Störungen. Springer, HeidelbergGoogle Scholar
  5. Bandelow B, Wiltink J, Alpers G W, Benecke C, Deckert J, Eckhardt-Henn A, Ehrig C, Engel E, Falkai P, Geiser F, Gerlach A L, Harfst T, Joraschky P, Kellner M, Köllner V, Kopp I, Langs G, Lichte T, Liebeck H, Matzat J, Rüddel H P, Rudolf S, Schick G, Schweiger U, Simon R, Springer A, Staats H, Ströhle A, Ströhm W, Waldherr B, Watzke B, Wedekind D, Zottl C, Zwanzger P, Beutel M E (2014) Deutsche S3-Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-028.html. Zugegriffen am 24.07.2018
  6. Benecke C (2014) Klinische Psychologie und Psychotherapie. In: Ein integratives Lehrbuch. Kohlhammer, StuttgartGoogle Scholar
  7. Benecke C, Staats H (2017) Psychoanalyse der Angststörungen. Modelle und Therapien. Kohlhammer, StuttgartGoogle Scholar
  8. Benecke C, Tschiesner R, Boothe B, Frommer J, Huber D, Krause R, Staats H (2011) Die DPG-Praxis-Studie. Vorstellung des Studiendesigns zur Untersuchung von Langzeiteffekten psychoanalytisch begründeter Psychotherapien. Forum der Psychoanalyse 27:203–218CrossRefGoogle Scholar
  9. Buchheim A, Ziegenhain U, Peter A, von Wietersheim H, Vicari A, Kolb A, Schulze U (2007) Unverarbeitete Verlusterfahrungen und Angststörungen. https://www.uibk.ac.at/psychologie/mitarbeiter/buchheim/docs/buchheim_nhk07.pdf. Zugegriffen am 23.07.2018
  10. Chouinard G, Chouinard VA (2008) Atypical Antipsychotics: CATIE Study, Drug-Induced Movement Disorder and Resulting Iatrogenic Psychiatric-Like Symptoms, Supersensitivity Rebound Psychosis and Withdrawal Discontinuation Syndromes. Psychother. Psychosom. 77, 69CrossRefGoogle Scholar
  11. Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (1991) Internationale Klassifikation psychischer Störungen. Kapitel V. Huber, BernGoogle Scholar
  12. Domschke K, Deckert J (2007) Genetics of anxiety disorders. Current clinical and molecular research. Nervenarzt 78(7):825–833; quiz 834–835CrossRefGoogle Scholar
  13. Engel K, Bandelow B, Gruber O, Wedekind D (2009) Neuroimaging in anxiety disorders. J Neural Transm 116(6):703–716CrossRefGoogle Scholar
  14. Erhardt A, Czibere L, Roeske D et al (2011) TMEM132D, a new candidate for anxiety phenotypes: evidence from human and mouse studies. Mol Psychiatry 16(6):647–663CrossRefGoogle Scholar
  15. Falkai P, Wittchen H-U (2014) Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen. DSM-5. Hogrefe, GöttingenGoogle Scholar
  16. Furukawa TA, Watanabe N, Churchill R (2006) Psychotherapy plus antidepressant for panic disorder with or without agoraphobia: systematic review. Br J Psychiatry 188:305–312CrossRefGoogle Scholar
  17. Grant BF, Hasin DS, Blanco C, Stinson FS, Chou SP, Goldstein RB, Dawson DA, Smith S, Saha TD, Huang B (2005) The epidemiology of social anxiety disorder in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry 66:1351–1361CrossRefGoogle Scholar
  18. Hoffmann SO, Bassler M (1995) Zur psychoanalytisch fundierten Fokaltherapie von Angsterkrankungen. Forum der Psychoanalyse 11:2–14Google Scholar
  19. Hoffmann SO, Hochapfel G (2004) Neurotische Störungen und psychosomatische Medizin, 7., vollst. überarb. u. erw. Aufl. Schattauer, StuttgartGoogle Scholar
  20. Hurvich M (2015) Vernichtungsängste – traumatische Ängste. Psyche 69:797–825Google Scholar
  21. Jacobi F, Klose K, Wittchen H-U (2004) Psychische Störungen in der deutschen Allgemeinbevölkerung, Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und Ausfallstage. Bundesgesundheitsblatt 47:736–744Google Scholar
  22. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE (2005) Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 62(6):593–602CrossRefGoogle Scholar
  23. König K (1981) Angst und Persönlichkeit. Vandenhoeck und Ruprecht, GöttingenGoogle Scholar
  24. Kruse J, Herzog W (2012) Zur ambulanten psychosomatischen/psychotherapeutischen Versorgung in der kassenärztlichen Versorgung in Deutschland. Formen der Versorgung und ihre Effizienz. Universitätsklinikum Heidelberg/Universitätsklinikum Gießen/MarburgGoogle Scholar
  25. Künster A K, Ziegenhain U, Schulze U, Buchheim A, von Wietersheim H, Vicari A, Peter A, Besier T (2012) Transgenerationale Effekte mütterlicher Angst. https://www.springermedizin.de/transgenerationale-effekte-muetterlicher-angst/8049434. Zugegriffen am 24.07.2018CrossRefGoogle Scholar
  26. Langs G, Quehenberger F, Fabisch K, Klug G, Fabisch H, Zapotoczky HG (1998) Prevalence, patterns and role of personality disorders in panic disorder patients with and without comorbid (lifetime) major depression. Acta Psychiatr Scand 98:116–123CrossRefGoogle Scholar
  27. Leichsenring F, Salzer S (2013) A unified protocol for the transdiagnostic psychodynamic treatment of anxiety disorders. An evidence-based approach. Psychotherapy. Advance Online Publication.  https://doi.org/10.1037/a0033815CrossRefGoogle Scholar
  28. Leichsenring F, Salzer S, Jaeger U, Kächele H, Kreische R, Leweke F, Rüger U, Winkelbach C, Leibing E (2009) Short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in generalized anxiety disorder. A randomized controlled trial. Am J Psychiatry 166:875–881CrossRefGoogle Scholar
  29. Leichsenring F, Salzer S, Beutel ME, Herpertz S, Hiller W, Hoyer J, Huesing J, Joraschky P, Nolting B, Poehlmann K, Ritter V, Stangier U, Strauß B, Tefikow S, Teismann T, Willutzki U, Wiltink J, Leibing E (2014) Long-term outcome of psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder. Am J Psychiatry 171:1074–1082CrossRefGoogle Scholar
  30. Marschall J, Hildebrandt S, Sydow H, Nolting H-D (2017) DAK Gesundheitsreport 2017. https://www.dak.de/dak/download/gesundheitsreport-2017-1885298.pdf. Zugegriffen am 23.07.2018
  31. Mentzos S (Hrsg) (1984) Angstneurose. Psychodynamische und psychotherapeutische Aspekte. Fischer, Frankfurt am MainGoogle Scholar
  32. Milrod BL, Busch F, Cooper A, Shapiro T (1997) Manual of panic-focused psychodynamic psychotherapy. American Psychiatric Press, Washington, DCGoogle Scholar
  33. Plenker FP (2015) Behandlungskrisen und die Rolle des Analytikers. Psyche 69:487–522Google Scholar
  34. Rubio G, Lopez-Ibor JJ (2007) Generalized anxiety disorder. a 40-year follow-up study. Acta Psychiatr Scand 115(5):372–379CrossRefGoogle Scholar
  35. Rubio G, Lopez-Ibor JJ Jr (2007) What can be learnt from the natural history of anxiety disorders? Eur Psychiatry 22(2):80–86CrossRefGoogle Scholar
  36. Rudolf G (Hrsg) (2000) Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik. Thieme, StuttgartGoogle Scholar
  37. Sareen J, Houlahan T, Cox BJ, Asmundson GJ (2005) Anxiety disorders associated with suicidal ideation and suicide attempts in the National Comorbidity Survey. J Nerv Ment Dis 193:450–454CrossRefGoogle Scholar
  38. Saß H, Wittchen H-U, Zaudig M (2001) Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-IV. Hogrefe, GöttingenGoogle Scholar
  39. Schneider S, Margraf J (1998) Agoraphobie und Panikstörung. Hogrefe, GöttingenGoogle Scholar
  40. Staats H (2017) Die therapeutische Beziehung. Spielarten und verwandte Konzepte. Vandenhoeck u. Ruprecht, GöttingenCrossRefGoogle Scholar
  41. Staats H, Taubner S (2015) „Wirklich erwachsen werden?“ Entwicklungspsychologie des „Emerging Adulthood“. Psychodyn Psychother 14:203–213Google Scholar
  42. Starcevic V, Latas M, Kolar D, Vucinic-Latas D, Bogojevic G, Milovanovic S (2008) Cooccurence of Axis I and Axis II disorders in female and male patients with panic disorder with agoraphobia. Compr Psychiatry 49:537–543CrossRefGoogle Scholar
  43. Tyson P, Tyson R (2001) Lehrbuch der psychoanalytischen Entwicklungspsychologie, 2. Aufl. Kohlhammer, StuttgartGoogle Scholar
  44. Uexküll T von, Köhle K (1996) Funktionelle Syndrome in der inneren Medizin. In: von Uexküll T Psychosomatische Medizin. 4, S. 475–491. Urban u. Schwarzenberg, MünchenGoogle Scholar
  45. Wiltink J, Beutel ME, Till Y et al (2011) Prevalence of distress, comorbid conditions and well being in the general population. J Affect Disord 130(3):429–437CrossRefGoogle Scholar
  46. Wittchen H-U, Jacobi F, Rehm J, Gustavsson A, Svensson M, Jönsson B, Olesen J, Allgulander C, Alonso J, Faravelli C, Fratiglioni J, Jennum P, Lieb R, Maercker A, van Os J, Preisig M, Salvador-Carulla L, Simon R, Steinhausen HC (2011) The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol 21:655–679CrossRefGoogle Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  1. 1.BerlinDeutschland
  2. 2.Fachhochschule PotsdamPotsdamDeutschland

Personalised recommendations