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Koronare Herzkrankheit – Prävalenz, Bedeutung und Implikationen für die Prävention und Gesundheitsförderung

  • Herbert LöllgenEmail author
Living reference work entry
Part of the Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit book series (SRPTG)

Zusammenfassung

Die koronare Herzkrankheit ist eine der häufigen Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Sie liegt mit an erster Stelle aller Erkrankungen. Die Früherkennung wie auch die Behandlung der akuten und chronischen Form ist Grundlage für eine bessere Überlebensrate und eine Steigerung der Lebensqualität der Erkrankten. Wichtig ist zudem die Rehabilitation nach einer Herzerkrankung sowie vor allem die Primär- und Sekundärprävention. Sie umfassen die Senkung der Risikofaktoren und einen gesunden Lebensstil. Im Rahmen dieser Übersicht wird besonders die Rolle der körperlichen Aktivität dargestellt. Sie ist von zentraler Bedeutung, da mit regelmäßiger körperlicher Aktivität die Mehrzahl der Risiken erheblich gesenkt werden kann und die Lebensqualität gesteigert wird. Mittels Rezept für Bewegung ist eine wirksame Motivation des Erkrankten heute auf individueller Basis möglich.

1 Einleitung und Definition

Unter koronarer Herzkrankheit versteht man eine Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße durch Engstellen in den Herzkranzgefäßen (Stenosen), durch Verkrampfungen (Spasmen) der Gefäße oder durch Engstellung der kleinen Herzkranzgefäße.

Entscheidend ist somit für eine koronare Herzkrankheit das Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf des Herzmuskels (Bundesärztekammer et al. 2016; Mann et al. 2015; Schuler 2017).

2 Epidemiologie

Herz-Kreislauf-Erkrankungen stehen nach wie vor an der Spitze der Todesursachen mit 39 %, ischämische Herzkrankheiten sind mit 38,7 % häufigster Grund für eine stationäre Krankenhauseinweisung. Sie sind auch die häufigste Ursache der kardiovaskulären Todesfälle mit 57,9 %.

2.1 Risikofaktoren

Die Risikofaktoren tragen zur Erkrankung bezogen auf das Rauchen bei Frauen mit 20 %, bei Männern mit 29 % bei. Die aktuelle Tendenz ist abfallend. Ein Bluthochdruck liegt bei 20 Mio. Erwachsenen vor, davon bei 4 Mio. unerkannt. Diabetes mellitus liegt bei etwa 7 Mio. Personen vor. Fettstoffwechselstörungen findet man bei 64,5 % der Männer und 65,7 % der Frauen (Bundesärztekammer et al. 2016; Mann et al. 2015; Liebetrau et al. 2018; Schuler 2017; Piepoli et al. 2016).

Man unterscheidet beeinflussbare von nicht-beeinflussbaren Risikofaktoren:

Nicht-beeinflussbare und beeinflussbare Risikofaktoren

Nicht-beeinflussbare Risikofaktoren
  • Alter

  • Geschlecht

  • Genetik (Vererbung)

Andere Risikofaktoren
  • Umweltbedingungen wie
    • Feinstaubbelastung

    • Schadstoffe in der Luft (NOx, SO2, Ozon)

    • Unzureichende medizinische Versorgung

  • Psychosoziale Faktoren, Stress

  • Krankheiten
    • Diabetes mellitus

    • Chronische Nierenerkrankungen

    • Fettstoffwechselstörung mit erhöhten Werten für Cholesterin (LDL), niedrigen Werten für HDL, Lipoprotein(a), Triglyzeriden

    • Arterieller Bluthochdruck

Individuelle Risikofaktoren (beeinflussbar):
  • Bewegungsmangel und zu langes Sitzen

  • Rauchen

  • Übergewicht

  • Fehlernährung

Nicht zu beeinflussen sind genetische Faktoren, Alter und Geschlecht (Bundesärztekammer et al. 2016; Mann et al. 2015; Liebetrau et al. 2018; Schuler 2017; Piepoli et al. 2016). Bedeutsam sind Rauchen und Bewegungsmangel. Jeder Arzt gleich welcher Fachrichtung sollte bei jedem Patientenkontakt nach dessen aktueller regelmäßiger körperlicher Aktivität fragen und in der Anamnese festhalten.

Zu den beeinflussbaren Risikofaktoren gehören Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und Übergewicht. Beim Fettstoffwechsel steht der erhöhte LDL-Cholesterinwert im Vordergrund, meist verbunden mit erhöhtem Gesamtcholesterin und erniedrigtem HDL-Cholesterin. Wer noch weiter forschen möchte, lässt den Lipoprotein(a)-Wert bestimmen. Triglyzeride spielen eine eher untergeordnete Rolle.

Von Bedeutung ist auch der CRP-Wert, ein Entzündungsparameter. Nach neuen Erkenntnissen können neben der Arteriosklerose auch Entzündungsprozesse m Körper zur Entstehung der Plaques in den Stenosen der Herzkranzgefäße beitragen. Bei Übergewicht als wichtigem Risikofaktor spielt die Nahrungsaufnahme mit einer übermäßigen Kaloriendichte eine große Rolle. Bedeutsam sind somit die Gesamtkalorienzahl und Nahrungszusammensetzung. Eine mediterrane Kost gilt heute als Standard und wichtige Maßnahme zur Prävention der KHK.

Jeder Patient mit latentem oder manifestem Diabetes mellitus muss als potenzieller KHK-Patient angesehen werden. Als Parameter von Gefäßveränderung gilt der ABI-Index. Dies ist der Knöchel-Arm-Index, der Quotient aus Unterschenkel- und Armblutdruck, der im Normalfall zwischen 1,0–1,4 sein sollte. Ein erniedrigter Wert spricht für eine periphere Durchblutungsstörung. Diese ist nicht selten mit einer KHK zugleich vorhanden.

Die psychosoziale Situation kann als Risikofaktor eine zusätzliche Rolle spielen. Stress gilt als möglicher Auslöser eines akuten Infarktes, seltener als eigenständiger Teil der Arteriosklerose.

2.2 Risikoabschätzung

In neueren Studien wird der Kalzium-Score als Risikoindikator angesehen, dieser hat sich aber noch nicht als unbedingt empfehlenswerter Faktor durchgesetzt. Er gilt allerdings als einer der prognostischen Indikatoren.

Aus den vorhandenen Risikofaktoren sowie anthropometrischen Daten können verschiedene Risiko-Skalen (Score) bestimmt werden (s. Übersicht). Alle haben den Nachteil, dass sie die aktuelle und frühere körperliche Aktivität nicht erfassen. Eine Ausnahme bildet der Carrisma-Score (Gohlke et al. 2007), der sich aber neben dem Euroscore (Piepoli et al. 2016) und anderen Scores nicht durchgesetzt hat. Der Astro-Charm-Score (Astrocharm, http://www.astrocharm.org) beinhaltet bereits den koronaren Kalziumnachweis in der Wand der Koronargefäße als prognostischen Befund.

3 Diagnostik

3.1 Anamnese

Die Vorgeschichte und aktuelle Symptomatik sind der zentrale Punkt bei der Diagnose oder Verdachtsdiagnose für eine KHK (Bundesärztekammer et al. 2016; Mann et al. 2015; Schuler 2017). In jedem Fall ist die Liste der Risikofaktoren (Übersicht) abzuarbeiten und die Symptomatik aus früherer und aktueller Zeit zu erfragen.

Beschwerden

Als Beschwerden werden typischerweise Angina pectoris, also Brustschmerzen mit Ausstrahlen in Ruhe oder während Belastung, angegeben. Abb. 1 zeigt die Lokalisationen. Selten, aber typisch ist die Schilderung eines Durchgehphänomens. Der Patient berichtet über Angina pectoris bei Belastung, muss dann stehen bleiben oder langsamer gehen, kann aber danach wieder schnell gehen ohne Beschwerden. Ursache ist meist eine hochgradige Gefäßstenose mit spastischer Komponente. Daneben kann in einigen Fällen der Herzinfarkt auch stumm ablaufen, d. h. ohne klinische Symptomatik.
Abb. 1

Lokalisation der Herzbeschwerden bei einer koronaren Herzkrankheit

Seltene oder atypische Beschwerden

Neben der Angina pectoris können auch Dyspnoe oder gelegentliche Synkopen geschildert werden. Dyspnoe ist nicht selten und wird dann auf die Lunge bezogen. Immer sollte an eine KHK differenzialdiagnostisch gedacht werden. Eine Synkope ist immer, auch bei jüngeren Menschen, Anlass zu weiterer Abklärung. Wenig bekannt aber typisch ist mitunter, dass die Zahl der Arztbesuche in den letzten Wochen zugenommen hat. Dies muss als unspezifisches Zeichen angesehen werden, geht aber häufig einem akuten Infarkt voraus. Hier ist die sorgfältige Beobachtung durch den Hausarzt notwendig. Weitere atypische neu auftretende Beschwerden sind Angstzustände, vermehrter Hustenreiz und Dyspnoe, Ermüdungszeichen, Inappetenz, Pulsunregelmäßigkeiten, vermehrte Schweißneigung und allgemeine Schwäche.

Familienanamnese

Aus der Familienanamnese ist eine Häufung arteriosklerotischer Erkrankungen ein weiterer Hinweis auf ein KHK, ebenso ein möglicher vorzeitiger plötzlicher Herztod bei nahen Familienangehörigen.

3.2 Klinik

Bei der körperlichen Untersuchung lassen sich nur gelegentliche Zeichen einer KHK erkennen. Gelbe Fingerspitzen deuten meist auf einen langjährigen Nikotinmissbrauch hin (Bundesärztekammer et al. 2016; Mann et al. 2015; Schuler 2017; Piepoli et al. 2016). Die Qualität des Pulses gibt gelegentliche Hinweise (durus, celer). Ein 3. Herzton sollte immer an eine linksventrikuläre Funktionsstörung denken lassen, ebenso ein abnormer linksventrikulärer Impuls („bulging“).

Fehlende oder abgeschwächte Beinpulsationen wie auch Geräusche über den Karotiden oder Beingefäßen sollten Anlass zu weiterer Untersuchung sein, sind aber nicht zwingend beweisend für eine Stenose.

Eine Blutdruckmessung nach 5-minütiger Ruhepause im Sitzen ist Standard der klinischen Untersuchung.

3.3 Apparative Untersuchungen (nicht-invasiv)

Zu den Standarduntersuchungen gehört immer das Ruhe-EKG, hier lassen sich gelegentlich Veränderungen einer akuten Ischämie bei entsprechender Symptomatik erkennen (Bundesärztekammer et al. 2016; Mann et al. 2015; Schuler 2017). Eine KHK ist im Ruhe-EKG nicht immer zu diagnostizieren. Ältere Infarktnarben, mögliche Arrhythmien oder Schenkelblöcke weisen auf eine kardiale Grundkrankheit hin. Mit einiger Übung lässt sich durch die Herzfrequenzänderung bei tiefer Ein- und Ausatmung eine normale oder verminderte Herzratenvariabilität abschätzen. Zuverlässiger ist aber die Bestimmung im Langzeit-EKG.

Herzultraschall

Im Herzultraschall, der heute zum Standard der kardiologischen Diagnostik bei Verdacht auf KHK gehört, können die Herzkammerdimensionen, die Wandveränderung und die Bewegungsanomalien diagnostiziert werden Gleichzeitig kann die Funktion der Herzklappen beurteilt werden. Narben der linken Herzkammer geben Hinweise auf eine chronische KHK oder einen durchgemachten Infarkt.

Langzeit-EKG

Ein Langzeit-EKG ist immer indiziert bei Nachweis oder Kontrolle von Rhythmusstörungen. Die Registrierdauer liegt heute zwischen 3 und 7 Tagen, insbesondere bei der Suche nach Vorhofflimmern. Man kann das Langzeit-EKG aber auch zur Erkennung von Ischämiezeichen (ST-Senkungen) einsetzen.

Belastungs-EKG

Klinische Voraussetzungen sind Anamnese, die Symptomatik und die Frage nach der bisherigen regelmäßigen körperlichen Aktivität und Grad der Belastbarkeit (Bachl et al. 2018; Kokkinos et al. 2016; Klingenheben et al. 2018).

Extrakardiale Erkrankungen, die eine Ergometrie beeinträchtigen, sind zu erfassen. Ebenso ist ein vollständig dokumentierter Medikamentenstatus obligat Eine Ergometrie zur Ischämiediagnostik ist bei digitalisierten Patienten weniger sinnvoll. Sie kann aber zur Ermittlung der kardiorespiratorischen Fitness eingesetzt werden.

Vor der Ergometrie ist eine klinische Untersuchung notwendig, insbesondere die kardiale Auskultation und Messung des Blutdrucks sowie die Aufzeichnung eines Standard-EKG.

Die evidenzbasierten Kriterien für die Indikationen zum Belastungs-EKG für die diagnostische Abklärung einer Koronaren Herzkrankheit (KHK) sind im Manual der Ergometrie ausführlich dargestellt.

Indikationen zum Belastungs-EKG zur Risikoabschätzung und Prognosebeurteilung

Das Belastungs-EKG spielt unabhängig vom Vorliegen einer KHK zur Prognoseabschätzung eine wichtige Rolle. Dabei ist die Bestimmung der Belastungskapazität bzw. der kardiorespiratorischen Fitness („cardiorespiratory fitness“, CRF) der stärkste Prädiktor. Als Grenzwert gilt eine Leistung von 75 Watt sowohl hinsichtlich der Gesamtmortalität als auch des Auftretens kardiovaskulärer Ereignisse. Diese Beurteilung kann in gleicher Weise auf die Fahrradergometrie übertragen werden. Die entsprechenden Referenzwerte für die maximale Leistung findet sich in der Literatur (Klingenheben et al. 2018).

Eine chronotrope Inkompetenz unter Belastung stellt einen weiteren Vorhersagewert unabhängig vom Vorliegen einer KHK dar. Allerdings muss diese z. B. alters-adjustiert werden, da mit zunehmendem Alter die maximale Herzfrequenz unter Belastung abnimmt. Die Berechnung der relativen Herzfrequenz-Reserve (auch: „chronotropic index“) hat sich als präziserer Marker der chronotropen Antwort herausgestellt.

Ein weiterer Frequenz-basierter Marker ist die Herzfrequenz in der unmittelbaren Erholungsphase („heart rate recovery“, HRR). Allerdings ist die Magnitude der HRR abhängig vom Erholungsprotokoll, und die Literatur in diesem Punkt etwas uneinheitlich. Es hat sich als pathologischer Grenzwert eine HRR von <12 Schlägen/min nach Beendigung der Belastung etabliert.

In der Rekonvaleszenz nach akutem Myokardinfarkt dient die Ergometrie neben der Diagnostik einer möglichen Rest-Ischämie auch der Bestimmung der kardiopulmonalen Belastbarkeit sowie der Risikostratifikation. Insbesondere Störungen der Erregungsausbreitung oder belastungsinduzierbare ventrikuläre Arrhythmien spielen eine Rolle für die weitere klinische Nachbeobachtung der Patienten.

Risikostratifikation bei Verdacht auf eine KHK und nach Myokardinfarkt

Bei dringendem Verdacht auf eine KHK und negativem Belastungs-EKG sollte ein Stressecho durchgeführt werden, also eine Belastungsuntersuchung mit Fahrradergometer und gleichzeitiger Herzultraschalluntersuchung. Wandbewegungsstörungen oder die Abnahme der Auswurffraktion (EF) deuten auf eine kardiale Erkrankung hin. Sind die Veränderungen reversibel, also nur unter Belastung nachweisbar, muss eine KHK angenommen werden.

Führen diese Untersuchungen nicht zu einer eindeutigen Diagnose, kann vor einer Herzkatheteruntersuchung ggf. eine Cardio-CT mit hoher Auflösung (z. B. 320 Zeilen) durchgeführt werden. Hiermit sind durchaus Koronarstenosen zu erkennen, allerdings bei einer Koronarverkalkung nicht so zuverlässig.

Auch die Kernspinuntersuchung kann in der kardialen Diagnostik eingesetzt werden. Strukturelle Herzkrankheiten sowie Bewegungsmuster und Klappenfunktionen lassen sich ohne Röntgenstrahlen und mit geringer Belastung des Patienten durchführen. Ein Nachweis von Koronarstenosen ist damit aber nicht ausreichend zuverlässig möglich (Mann et al. 2015; Piepoli et al. 2016).

3.4 Invasive Diagnostik

Kommt man mit diesen verschiedenen Untersuchungsschritten nicht zu einer klaren Diagnose, muss bei entsprechender Indikation (siehe Leitlinie) eine Koronarangiographie eingesetzt werden. Diese wird heute überwiegend mit einer Sondierung vom Arm aus durchgeführt, nur bei kleinen dünnlumigen Armgefäßen weicht man auf die Femoralarterie aus. Diese Untersuchung gilt unverändert als Goldstandard in der Herzdiagnostik.

Gleichzeitig wird man bei Engstellen die Flussmessung in den Koronararterien durchführen. Ist die Stenose hämodynamisch bedeutsam, ist eine perkutane Ballondilatation mit einer anschließenden Stentimplantation erforderlich. Dieser Eingriff wird auch nach Möglichkeit immer beim akuten Herzinfarkt durchgeführt.

Neben dem Linksherzkatheter wird, heute seltener als früher, auch ein Rechtsherzkatheter eingesetzt, mit dem vor allem die Pumpfunktion des Herzens unter Belastung beurteilt werden kann. Dies hat auch eine prognostische Bedeutung und ermöglicht eine Diagnose einer Herzinsuffizienz sehr genau.

3.5 Labordiagnostik

Blutuntersuchungen sind beim akuten Infarkt bei Verdacht auf eine KHK immer regelmäßig notwendig. Hierzu gehören das große Blutbild, die Risikofaktoren wie die Blutfettwerte, der HBA1c-Wert zur Erkennung eines Diabetes mellitus, latent oder manifest. Auch die Schilddrüsenwerte gehören dazu, um bei einer Kontrastmittelgabe die Ausgangswerte zu ermitteln. Ferner wird der CRP-Wert bestimmt, der Kreatininwert und die Elektrolyte.

Besteht der Verdacht auf einen akuten Infarkt oder ein akutes Koronarsyndrom, muss immer eine Bestimmung des Troponin-Wertes (hs-Troponin) durchgeführt werden. Gegebenenfalls sind auch die Gerinnungswerte zu bestimmen, wenn eine invasive Diagnostik erfolgen soll (Bundesärztekammer et al. 2016; Mann et al. 2015; Schuler 2017).

4 Therapie

4.1 Akutes Koronarsyndrom

Das akute Koronarsyndrom ist immer ein kardialer Notfall und muss dringend abgeklärt werden (Bundesärztekammer et al. 2016; Mann et al. 2015; Piepoli et al. 2016). Die Einweisung sollte immer durch den Notarzt erfolgen, Ziel sollte wiederum eine Klinik mit der Möglichkeit einer sofortigen Herzkatheteruntersuchung sein, also eine Klinik mit 24-Stunden-Katheterbereitschaft.

Man unterscheidet 6 Typen des akuten Infarktes, diese Einteilung ist für wissenschaftliche Studien von Bedeutung. In der Praxis sind entscheidende Befunde: Symptome einer akuten Ischämie, EKG-Veränderungen und die Troponin-Bestimmung.

Die sofortige Diagnostik, beim einweisenden Arzt, ggf. beim Notarzt, immer aber in der Notaufnahme, beginnt mit dem hochsensitiven Troponin-Test. Während der Laboranalyse oder des Schnelltestes (POCT) erfolgen die klinische Untersuchung und ein EKG. Dann sollte feststehen, ob ein akuter Infarkt vorliegt oder ob mit der Abklärung, je nach Dringlichkeit, gewartet werden kann. In der Praxis wird häufig ein Infarkt mit und ohne ST-Streckenhebung unterschieden. Die weitere Einteilung kann auch nach dem GRACE-Schema erfolgen. Die aktuell gültigen Infarktbilder umfassen 5 Formen, die sowohl für die Klinik als auch auch für wissenschaftliche Studien bedeutsam sind (Thygesen et al. 2012).

Liegt ein Herzinfarkt vor, ist die sofortige Übernahme in das Katheterlabor erforderlich, dort wird die wahrscheinliche Stenose in einer der Kranzarterien festgestellt, mit einem Ballonkatheter aufgedehnt und mit einem Stent (Gefäßstütze) versehen. Liegen weitere Stenosen vor, wird diese in der Regel nach wenigen Tagen ebenfalls mit dem Katheter behandelt.

Parallel läuft die medikamentöse Therapie mit Nitroglyzerin zur Schmerzlinderung an, einem β-Rezeptorenblocker und einer zweifachen Hemmung der Thrombozytenaggregation, die weitere Therapie erfolgt nach vorhandenen Symptomen und Befunden. In der Regel schließt sich ein Gabe von ACE-Hemmern oder AT2-Blockern an sowie ein β-Rezeptorenblocker und ein Lipidsenker. Die Mobilisierung erfolgt rasch, meist nach dem Tag der Aufnahme. Je nach Befunden kann die Entlassung nach 3–5 Tagen folgen, anschließend sollte eine Rehabilitationsmaßnahme angeschlossen werden, nach Möglichkeit ohne weiteren häuslichen Aufenthalt. Dies gilt auch für den beschwerdefreien Patienten, da es sich bei einem Infarkt stets um eine chronische Erkrankung handelt.

4.2 Herzrhythmusstörungen

Rhythmusstörungen können sowohl in der Akutphase als auch in der chronischen Phase einer KHK auftreten. In der Akutphase wird man ein Langzeit-EKG durchführen und je nach Schweregrad entschieden. Die β-Rezeptorenblockergabe steht am Anfang, andere Antiarrhythmika sind nach der Akutphase nicht angezeigt, da sie keine sichere prophylaktische Wirkung haben, d. h. keine Vermeidung des plötzlichen Herztodes. Bei komplexen und gefährlichen Arrhythmien kann die Implantation eines Defibrillators notwendig werden. Hierzu sollten die Empfehlungen der Leitlinien beachtet werden (DGK-Leitlinien).

Bei neu aufgetretenem Vorhofflimmern ist im Intervall die Pulmonalvenenablation zu diskutieren unter Beachtung der Leitlinien der DGK. Die weitere Therapie der Herzrhythmusstörungen im Verlauf ist zu überprüfen und anzupassen je nach Befund im Langzeit-EKG.

4.3 Herzinsuffizienz

Die Herzinsuffizienz ist nicht selten Folge oder Begleiterkrankung einer KHK. Sie erfordert eine Leitlinien-gerechte Therapie, regelmäßige Kontrollen sind fortzuführen. Hier kann bei unzureichendem Therapieerfolg eine Schrittmachertherapie zur kardialen Resynchronisation notwendig werden, wenn die entsprechenden Befunde, besonders im EKG, vorliegen. Alternativ kommt eine kardiale Kontraktionsmodulation infrage. In jedem Fall ist eine individuell angepasste medikamentöse Therapie erforderlich.

Herzoperationen mit Anlage von koronaren Bypässen (Bypass-Operation) sind bei Mehrgefäßerkrankungen häufig notwendig. Auch hier erfolgt die Indikation gemäß entsprechenden Leitlinien (Bundesärztekammer et al. 2016; Mann et al. 2015; Liebetrau et al. 2018; Schuler 2017).

5 Rehabilitation

In der Rehabilitation, sei es ambulant oder in einer Reha-Klinik, folgt die Einstellung der Medikamente, die Kontrolle der Risikofaktoren, ggf. eine Raucherentwöhnung, die Einleitung einer Gewichtsreduktion sowie ein regelmäßiges Ausdauertraining. Nach Entlassung aus der Rehabilitation folgt, sofern keine weiteren Komplikationen vorliegen, wieder die Arbeitsaufnahme und möglichst die Teilnahme an einer Herzgruppe für 1–2 Jahre.

5.1 Prävention und Gesundheitsvorsorge bei Herzkrankheiten

Der Stellenwert einer KHK als häufige Ursache klinisch bedeutsamer Folgeerkrankungen oder des akuten und chronischen Herztodes stellt eine Herausforderung der Primär- und Sekundärprävention sowie der Gesundheitsvorsorge dar. Am Beispiel der körperlichen Aktivität werden Möglichkeiten der individuellen und populationsbezogenden Prävention erläutert.

Zu den Ursachen gehören im Rahmen der operationalen Einteilung der Ursachen genetische, Umwelt- und Lebensstilfaktoren.

Genetische Faktoren

Genetische Faktoren können zunächst durch eine Verhaltensprävention nicht beeinflusst werden, durch einen gesunden Lebensstil lassen sind aber epigenetische Änderungen erzielen (Khera et al. 2016; Puthucheary et al. 2011). Sie sind Teil der Prävention und können auch auf die nächste, meist aber übernächste Generation übertragen werden (Bachl et al. 2018). Die Genetik hat etwa 10–15 % Anteil an der Gesundheit.

Umweltfaktoren

Zu den Umweltfaktoren gehört die bevölkerungsbezogene oder Verhältnisprävention (Piepoli et al. 2016). Sie umfasst die Bewegung in der Schule (tägliche Sportstunde), Einrichtung von Park-, Sport- und Spielmöglichkeiten durch Kommunen und Länder, Informationen und Aufklärung durch Medien, arbeitsplatzbezogene Fitness- und Bewegungsprogramme, auch durch Fitnessstudios durch den Arbeitgeber, sowie wohnortnahe Erholungsgebiete und Öffnung schulischer Sporteinrichtungen für die Bevölkerung. Alle Maßnahmen zur Reduzierung der Feinstaubbelastung und Schadgase in der Umwelt, wie NOx, Ozon und SO2, gehören hierher und stellen eine – aktuelle – Aufgabe von Kommunen und Behörden dar. Die Diskussion um die Dieselbelastung ist ein typisches Beispiel für Versäumnisse und Notwendigkeiten. Auch die medizinische Versorgung ist Teil der Umwelt- oder Umfeldprävention. Ein praktisches Beispiel ist das Rezept für Bewegung (s. unten). Umweltfaktoren tragen bis zu 30–40 % zur Gesundheit bei.

Individuelles Verhalten (Verhaltensprävention)

Von größerer Bedeutung ist die individuelle Prävention durch Vermeidung von Risikofaktoren und Einhalten eines gesunden Lebensstils als Verhaltensprävention (Piepoli et al. 2016; Löllgen et al. 2009; Löllgen 2013). Jede Person kann hiermit zur eigenen Gesundheit, Erhaltung oder Wiederherstellung, wirkungsvoll beitragen. Der Anteil dieses gesunden Lebensstils beträgt etwa 50 % an der Gesundheit und ist damit ganz entscheidend der wichtigste Anteil an der Gesunderhaltung. Die Umstellung des Lebensstils ist somit der wichtigste Schritt, die körperliche Aktivität steht dabei an erster Stelle.

Vier Säulen und sieben einfache Komponenten des Lebensstils sind die Zielvorgaben für Primär- und Sekundärprävention: Regelmäßige körperliche Aktivität, gesunde Kost, Normalgewicht und Nichtrauchen.

Säulen und Komponenten der Prävention

Vier Säulen:
  • Nichtrauchen

  • Normalgewicht (ggf. anzustreben)

  • Regelmäßige körperliche Aktivität

  • Gesunde, d. h. mediterrane Kost

Sieben einfache Komponenten des gesunden Lebens:
  • Vier Säulen, zusätzlich:
    • Blutdruck im Normalbereich (<140/90 oder besser <135/85 mmHg)

    • Blutzucker im Normbereich (HbA1c <7oder 6,5 %) und

    • Cholesterinwert <200 mg/dl sowie LDL <100 mg/dl

5.2 Motivation zur Prävention und Sekundärprävention

Kurze Beratung

Die Prävention des noch Gesunden und des Patienten mit einer KHK ist eine der zentralen Aufgaben der Ärzte, wenngleich sie unzureichend gewürdigt und vergütet wird. Jeder Arzt sollte bei jedem Patientenkontakt diesen auf die körperliche Aktivität ansprechen (kurze Intervention). Dabei ist die Beratung der Einzelperson personalisiert abzustimmen.

Auch die Mitarbeiter in Praxis und Klinik sollten darauf hinweisen. Ein Patient mit einer KHK muss eingehend und verständlich über die Prävention beraten werden. Die Mitarbeit des Patienten nach einem koronaren Ereignis ist von zentraler Bedeutung. Ein Patient braucht gründliches Wissen über die eigene Erkrankung und Möglichkeiten der Prävention (Löllgen et al. 2009, 2018; Rödjer et al. 2016).

Rezept für Bewegung

Als wesentlicher und wirksamer Schritt zur Prävention durch körperliche Aktivität hat sich die Empfehlung mit einem Rezept für Bewegung bewährt (Löllgen et al. 2018; Rödjer et al. 2016) (Abb. 2). Das Ausstellen setzt Basiswissen in der Sportmedizin voraus. Tabellen zur individuellen Empfehlung je nach Alter, Leistungsfähigkeit und Krankheitsbild finden sich auf der EFSMA-Website (exercise prescription for health, http://www.efsma.eu. Zugegriffen am 14.01.2019).
Abb. 2

Vorlage für ein Rezept für Bewegungsmangel. (Aus: Löllgen et al. 2018)

Es sollte auch zwingend notwendig sein, bei Entlassung aus dem Krankenhaus ein solches Rezept für Bewegung neben der Empfehlung der Medikamente auszustellen.

Motivierende Interviewtechnik

Ein weiterer sehr wirksamer Schritt ist die motivierende Interviewtechnik. Sie ist zeitaufwendiger und setzt eine Schulung und Erfahrung voraus. Zur Raucherentwöhnung ist diese Methode sehr erfolgreich.

5.3 Allgemeine Empfehlungen zur Prävention

Folgende Empfehlungen können gegeben werden (Fletcher et al. 2018; Schwarz et al. 2018; Kalkhoran et al. 2018):
  • Körperliche Aktivität von etwa 150 Minuten in der Woche an drei Tagen mit jeweils 50 Minuten oder an 5 Tagen mit 30 Minuten und einer Intensität von 11–13 auf der Borg-Skala, zusätzlich ein zweimaliges Krafttraining. Diese Angaben sind, individuell gestaltet, immer im Entlassungsbericht aufzuführen (Rezept für Bewegung) (Abb. 2).

  • Rauchern sollte eine Entwöhnung durch geschulte Ärzte angeboten werden.

  • Auch die Ernährungsberatung und Gewichtsabnahme sind durch geschulte Ärzte und Mitarbeiter anzubieten bzw. zu begleiten.

  • Diät: Eine mediterrane Kost ist heute Standardkost für einen gesunden Lebensstil (Yu et al. 2018; Ference et al. 2018; Kubzansky et al. 2018; Lavie et al. 2018).

  • Gewicht: Ein Normalgewicht ist absolutes Ziel, wenngleich oft schwierig zu erreichen: Ziel: Körpergewicht (BMI 20–25 kg/m2), Hüftumfang <94 cm (Männer) und <80 cm (Frauen).

Zusammenfassung: Konzepte und Defizite

Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass nach wie vor Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems die häufigsten in Klinik und Praxis sind. Während die stationäre und interventionelle Behandlung einen hohen Standard erreicht haben, wird die Prävention unterbewertet. Hier bestehen große Defizite. Im Medizinstudium werden sportmedizinische Kenntnisse nicht gelehrt, ebenso wenig in der Facharztweiterbildung. Städte, Gemeinden, Länder und Bund haben großen Nachholbedarf in der Prävention, besonders in den bevölkerungsbezogenen Maßnahmen (Piepoli et al. 2016).

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Copyright information

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  1. 1.Johannes-Gutenberg-UniversitätMainzDeutschland
  2. 2.Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention – Deutscher SportärztebundRemscheidDeutschland

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