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Rauchen – Prävalenz, Bedeutung und Implikationen für die Prävention und Gesundheitsförderung

  • Alexander RuppEmail author
  • Michael Kreuter
Living reference work entry
Part of the Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit book series (SRPTG)

Zusammenfassung

Tabakrauchen führt zu Abhängigkeit, Erkrankung und Tod. Selbst Wenig-Raucher haben ein erhöhtes Erkrankungs- und Sterberisiko. Lungen-, Herz-Kreislauf- und Krebserkrankungen sind die Haupttodesursachen. Den besten Schutz hat, wer gar nicht mit dem Rauchen beginnt oder zum frühestmöglichen Zeitpunkt wieder aufhört. Während die enormen Kosten, die durch das Rauchen entstehen, von der Gesellschaft zu tragen sind, gehen die Profite in die Kassen einzelner weniger Konzerne. Neue Tabakprodukte werden von der Industrie mit Attributen wie „gesünder“, „besser“, „cooler“ auf dem Markt platziert und richten sich insbesondere an Jugendliche und junge Erwachsene. Die Rauchprävalenzen in Industrieländern sinken seit Jahren, wohingegen sie in Entwicklungs- und Schwellenländern steigen. Es müssen gemeinsame und intensive Anstrengungen unternommen werden, der Tabakepidemie mit all ihren negativen Konsequenzen Einhalt zu gebieten. Dennoch werden internationale Vereinbarungen nur unzureichend in nationales Recht umgesetzt. Die politischen Rahmenbedingungen in Deutschland erschweren die Unterstützung aufhörbereiter Raucher eher, als dass sie diese fördern. Spontane Aufhörversuche weisen niedrige Erfolgsquoten von 3–5 % auf. Evidenzbasierte Unterstützung von Rauchern beim Aufhören beinhaltet Verhaltenstherapie und bei Vorliegen einer Abhängigkeit auch medikamentöse Unterstützung. Mit Minimalinterventionen kann die Zahl der Raucher, die Kontakt zu evidenzbasierten Therapien erhalten, enorm gesteigert werden.

1 Hintergrundinformationen zum Rauchen

„Es gibt weder ein sicheres Tabakprodukt noch ein sicheres Maß für den Konsum von Tabak. Nur der Verzicht auf Tabakkonsum kann tabakassoziierte Krankheiten und Todesfälle vermeiden.“ (Eriksen et al. 2015). Trotz dieser Erkenntnis werden weltweit jedes Jahr 6 Billionen Zigaretten geraucht, die aneinandergereiht mehr als 1000-mal um den Äquator reichen würden (Drope et al. 2018).

Die wichtigsten Ziele sind also den Einstieg in das Rauchen primär zu verhindern und bereits rauchenden Menschen die bestmögliche Unterstützung zum Aufhören zu geben.

Der Tabakrauch einer Zigarette enthält mehr als 7000 chemische Substanzen, von denen mindestens 70 als kanzerogen eingestuft sind (Drope et al. 2018).

Zahlreiche Erkrankungen an nahezu allen Organen des Körpers kommen bei Rauchern deutlich häufiger vor. Die drei Haupttodesursachen bei Rauchern sind Lungen-, Herz-Kreislauf- und Krebserkrankungen.

Bereits wenige Zigaretten pro Tag erhöhen das Risiko für diese Erkrankungen beträchtlich. So zeigte sich in einer Metaanalyse das Risiko, eine koronare Herzkrankheit (KHK) zu entwickeln bereits bei einer gerauchten Zigarette pro Tag für Männer im Vergleich zu Nie-Rauchern um den Faktor 1,48 und für Frauen um den Faktor 1,57 erhöht, während bei 20 gerauchten Zigaretten pro Tag das Risiko bei Männern 2,04fach und bei Frauen 2,84fach erhöht ist.

Eine gerauchte Zigarette pro Tag bewirkt somit bezogen auf die KHK 45 % des erhöhten Risikos eines Rauchers und 31 % einer Raucherin mit 20 Zigaretten pro Tag.

Beim Schlaganfall ist das Risiko bei einer Zigarette pro Tag 1,25fach und bei 20 Zigaretten pro Tag 1,64fach für Männer und 1,31- bzw. 2,16fach bei den Frauen erhöht. Hier erreichen Raucher mit 1 Zigarette 41 % bzw. Raucherinnen 34 % des Exzessrisikos von 20-Zigaretten-Rauchern (Hackshaw et al. 2018).

Im Hinblick auf den Lungenkrebs zeigte sich in einer europäischen Studie für aktuelle Raucher im Vergleich zu Nichtrauchern bei Männern ein 24fach und bei Frauen ein rund 9fach erhöhtes Risiko, an Lungenkrebs zu erkranken. Männliche Ex-Raucher hatten ein 7,5fach erhöhtes Risiko und Ex-Raucherinnen ein 2fach erhöhtes Risiko (Simonato et al. 2001). Das Sterberisiko an Lungenkrebs war in der norwegischen Studie beim Rauchen von bereits 1–4 Zigaretten für Männer um den Faktor 2,8 und für Frauen um den Faktor 5 im Vergleich zu Nichtrauchern erhöht (Bjartveit und Tverdal 2005).

Doch nicht nur aktives Rauchen, sondern auch das Inhalieren von Passivrauch ist bei Erwachsenen mit den gleichen Gesundheitsrisiken wie beim aktiven Rauchen verbunden wie koronare Herzerkrankung, Schlaganfall, Lungenkrebs oder Infertilität bei Frauen.

Hinweise gibt es auch für ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs, Frühgeburtlichkeit, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Atherosklerose und Krebsarten im Bereich des oberen Aerodigestivtraktes. Bei Kindern ist Passivrauchbelastung assoziiert mit einem erhöhten Risiko für plötzlichen Kindstod, eine Beeinträchtigung der Lungenfunktion, Atemwegsinfekte und Mittelohrerkrankungen. Zudem gibt es Hinweise für ein erhöhtes Risiko für Aufmerksamkeits- und Lernstörungen, Asthma, Allergien und Lymphome sowie Leukämien (Eriksen et al. 2015).

Weltweit sterben jedes Jahr mehr als 7 Mio. Menschen an den Folgen des Tabakkonsums, umgerechnet sind dies fast 20.000 Tabaktote jeden Tag.

Zum Vergleich eine Zahl, die fast jedem sehr bewusst ist: die Zahl der Verkehrstoten. Diese betrug 2013 weltweit ca. 1,25 Mio. Personen, also nur ca. ein Sechstel der tabakrauchassoziierten Todesfälle. Allein mehr als 6 Mio. Menschen sterben durch inhalatives Zigarettenrauchen, knapp 900.000 durch Passivrauchbelastung (Collaborators 2016; Drope et al. 2018; WHO 2018). 28 % der weltweiten Sterbefälle durch Passivrauch treten dabei bei Kindern auf (Eriksen et al. 2015). In Deutschland wird von 121.000 tabakbedingten (Poetschke-Langer et al. 2015) und 3300 passivrauchbedingten Sterbefällen (Zeiher et al. 2018b) pro Jahr ausgegangen. Damit ist in Deutschland mehr als jeder 7. Todesfall tabakassoziiert (13,9 % aller Todesfälle).

Lag die Zahl der Tabaktoten im vergangenen Jahrhundert weltweit mit 100 Mio. höher als die Kriegstoten beider Weltkriege zusammen, wird für das 21. Jahrhundert von einer Zahl bis zu 1 Mrd. Tabaktoten weltweit ausgegangen. 25 % aller Todesfälle bei Männern und 15 % bei den Frauen weltweit sind damit rauchassoziiert (Eriksen et al. 2015). Europaweit ist jeder dritte Todesfall bei den Männern und jeder fünfte Todesfall bei den Frauen in dieser Altersgruppe rauchbedingt, 25 % aller Krebstodesfälle (Männer 35 %, Frauen 13 %) sind rauchbedingt (Peto et al. 2015). Die Hälfte der Tabaktodesfälle ereignet sich dabei vor dem 70. Lebensjahr (Jha und Peto 2014).

Selbst Raucher mit 10 Zigaretten pro Tag haben eine um 5 Jahre verkürzte Lebenserwartung und ein 20fach erhöhtes Risiko für das Auftreten von Lungenkrebs (Eriksen et al. 2015). Es gibt also kein risikoarmes Rauchen.

Das Risiko, im Alter zwischen 30 und 69 Jahren zu versterben, ist für Raucher im Vergleich zu Nichtrauchern ungefähr dreifach erhöht (Jha et al. 2013). Raucher, die vor dem 70. Lebensjahr versterben, verlieren im Mittel 23 Lebensjahre, Raucher, die nach dem 70. Lebensjahr versterben, im Mittel 8 Lebensjahre. Über alle Altersgruppen betrachtet verlieren Raucher 14 Lebensjahre (Abb. 1).
Abb. 1

Überlebenswahrscheinlichkeit von Frauen und Männern ab dem 25. Lebensjahr – Raucher vs. Nie-Raucher. (Nach Jha et al. 2013)

Dem Sterberisiko entgegen steht der Zugewinn an Lebensjahren nach einem erfolgreichen Rauchstopp. So bringt ein Rauchstopp um das 29. Lebensjahr (+/− 5 Jahre) ca. 10 Jahre mehr Lebenszeit, um das 39. Lebensjahr 9 Jahre, um das 49. Lebensjahr 6 Jahre und um das 59. Lebensjahr 4 Jahre mehr Lebenszeit (Jha et al. 2013). Aufhören um das 39. Lebensjahr reduziert also das um das dreifach erhöhte Sterberisiko um 90 % auf ein Risiko von 1,2 im Vergleich zu Weiter-Rauchern.

Das Geschäft mit dem Tod ist für die Tabakindustrie lukrativ.

Die jährlichen Umsätze der Tabakindustrie werden auf 1 Billion USD (1000 Mrd. USD) geschätzt (Jha und Peto 2014; Eriksen et al. 2015).

Die sechs größten Tabakkonzerne machten 2015 mit 62 Mrd. USD einen Gewinn, der höher war, als die Summe der Gewinne von Coca Cola, Walt Disney, General Mills, FedEx, AT+T, Google, McDonalds, Starbucks gemeinsam. Anders berechnet steht damit für jeden tabakrauchassoziierten Todesfall auf Seiten der Tabakfirmen ein Gewinn von fast 10.000 USD. Für die Firmen steht klar die Gewinnmaximierung im Vordergrund: während die Zahl der Fabriken von British American Tobacco von 2000–2016 nahezu halbiert wurde, stieg der Profit des Unternehmens um 80 % (von 2,6 Mrd. Pfund auf 4,7 Mrd., Faktor 1,81) und die Dividende pro Aktie um den Faktor 6 (0,29 auf 1,694 Pfund) (Drope et al. 2018).

Die Bemühung, neue Raucher zu gewinnen und Raucher „bei der Stange zu halten“, lassen sich die Tabakfirmen durchaus etwas kosten.

Die fünf größten Tabakfirmen gaben allein 2016 in den USA 8,3 Mrd. USD für Tabakwerbung aus, also mehr als 22 Mio. USD pro Tag.

Für den „neuen Markt“ rauchfreier Tabakprodukte lagen die Ausgaben 2016 bei zusätzlichen 760 Mio. USD (Commission 2018). Für Deutschland berechnete das DKFZ für das gesamte Jahr 2010 Marketingausgaben der Tabakindustrie von 200 Mio. Euro (DKFZ 2012).

Doch nicht nur der Tabakkonsum ist für Schädigungen verantwortlich. Im Tabakkreislauf entstehen auch vor und nach dem Rauchen erhebliche Gefahren und Schäden für Umwelt und Menschen (Tab. 1). Besonders prekär dabei ist, dass 80 % des Tabaks in Entwicklungs- und Schwellenländern angebaut wird, die bereits mit Wassermangel, Umweltzerstörung, Gesundheitsproblemen, Unterversorgung und Armut belastet sind (DKFZ 2009).
Tab. 1

Nicht-rauchassoziierte Schäden für Umwelt und Menschen durch Anbau und Entsorgung von Zigaretten. (Nach DKFZ 2009, Drope et al. 2018)

Abholzung/Rodung für Anbauflächen

Verlust an CO2-Speicher, Förderung des Klimawandels, Senkung des Grundwasserspiegels, Verlust von Biodiversität

Aufforstung mit schnell wachsenden Eukalyptusbäumen

Wasserentzug in bereits trockenen Gebieten

Erheblicher Nährstoffentzug durch Tabakpflanzen und Anbauart, Bodenerosion

Verlust fruchtbaren Bodens, Unterversorgung und Mangelernährung, Landflucht, Armut, Verlust von Biodiversität

Düngung, Nitratdüngung

Boden-, Grund- und Trinkwasserverschmutzung

Einsatz von Pestiziden

Erkrankungen von Tabakarbeitern und Kindern, Boden-, Grund- und Trinkwasserverschmutzung

Abfallentsorgung

Umweltverschmutzung um Tabakanbaufirmen

Verschuldung von Tabakarbeitern

Kinderarbeit, mangelnde Schulbildung

Kontakt und Aufnahme von Nikotin und Pestiziden über die Haut von Tabakarbeitern

Erkrankungen Tabakarbeiter und Kinder (Haut, Atemwege, Nervensystem, Krebs, Green-Tobacco-Sickness)

Trocknung der Tabakernte, Feuer- oder Heißlufttrocknung, Verbrennung von Holz

Abholzung, Verwendung von Tropenholz, 8,4 kg Holz pro kg Tabak, CO2-Emission, Förderung des Klimawandels

In Brasilien werden pro Jahr 60 Mio. Bäume zur Trocknung von Tabakprodukten gefällt

Feuer durch weggeworfene Zigarettenkippen

Haus- und Waldbrände

Verlust von Wald, CO2-Speicher, CO2-Ausstoß

Häufigste Ursache für Brandtodesfälle in den USA

Weggeworfene Zigarettenkippen

>950 Mio. Tonnen Kippen und 1,6 Mrd. Tonnen Verpackungsmüll jährlich

Toxische und krebserzeugende Substanzen, Boden-, Grund- und Trinkwasserverschmutzung, Risiko für Kinder (Strand, Spielplatz), Abbau dauert Jahre

Zusammenfassung

Weltweit wird ein Produkt produziert, beworben, verkauft und konsumiert, das in seiner Produktion und Entsorgung als toxisch einzustufen ist und bei seinem bestimmungsgemäßen Gebrauch zu Abhängigkeit, Krankheit und Tod führt.

2 Kosten des Rauchens

Bei der Berechnung der gesellschaftlichen Kosten durch das Rauchen werden direkte, indirekte und intagible Kosten berücksichtigt. Die direkten Kosten umfassen dabei alle Aufwendungen für ärztliche Dienstleistungen, Krankenhausaufenthalte und Medikamente. Die indirekten Kosten beziffern die Produktivitätsausfälle, die durch tabakassoziierte Erkrankungen verursacht werden einschließlich der Produktivitätsausfälle im Freizeitbereich. Die dritte Kategorie, die intagiblen Kosten, können nur angenähert abgeschätzt werden und betrachten verlorene Lebensjahre und verlorene Lebensqualität. Diese werden in der Regel getrennt von den direkten und indirekten Kosten bestimmt.

Sozioökonomische Berechnungen für das Jahr 2012 gehen für Deutschland von direkten jährlichen Kosten in Höhe von 30,3 Mrd. Euro aus und belaufen sich auf 14,6 % der gesamten Ausgaben im Gesundheitsbereich.

Mehr als 90 % hiervon entstehen durch direkte Krankheitskosten der Raucher, 4,3 % (1,33 Mrd. Euro) durch Krankheitskosten von passivrauchbelasteten Partnern oder Kindern. Die direkten Kosten sind von 2008–2012 um mehr als 19 % gestiegen (Effertz 2019).

Die indirekten Kosten werden für 2012 mit 66,9 Mrd. Euro berechnet.

Mehr als ein Drittel davon durch mortalitätsbedingte Ressourcenverluste (34,3 %) und rund ein Viertel durch langfristige tabakrauchbedingte Arbeitslosigkeit (24,8 %). Die intagiblen Kosten wurden mit 98,7 Mrd. Euro geschätzt (Effertz 2019).

Für die USA gibt es ähnliche Kostenberechnungen. Hier betragen die direkten Kosten zwischen 132 und 176 Mrd. USD (General 2014) bzw. 170 Mrd. USD (Xu et al. 2015) und die indirekten Kosten werden auf 157 Mrd. USD (inkl. Passivrauch) berechnet (General 2014).

Weltweite Berechnungen ergaben direkte Kosten von 422 Mrd. USD und indirekte Kosten von 1014 Mrd. USD, entsprechend weltweiter Gesamtkosten durch das Tabakrauchen von 1436 Mrd. USD pro Jahr. Auf die Kaufkraftparität bezogen entsprach dies 467 Mrd. (direkt), 1385 Mrd. (indirekt) und 1852 Mrd. USD (gesamt) Ausgaben (Goodchild et al. 2018).

2.1 Einnahmen durch das Tabakrauchen

Den gesellschaftlichen Kosten standen im Jahr 2016 in Deutschland Einnahmen aus der Tabaksteuer von 14,2 Mrd. Euro entgegen (Bundesamt 2017), wohingegen der Umsatz der Tabakindustrie in Deutschland 2017 26,7 Mrd. Euro betrug (Effertz 2019). Den Steuereinnahmen und den Umsätzen der Tabakindustrie müssen in Deutschland jährlich 121.000 Tabakrauch bedingte Todesfälle gegenübergestellt werden.

Einem tabakrauchassoziierten Todesfall stehen somit Steuereinnahmen von über 120.000 Euro und ein Umsatzplus der Tabakindustrie von mehr als 220.000 Euro gegenüber.

Zusammenfassung

Alle Berechnungen ergeben eine erhebliche Diskrepanz zwischen den Einnahmen durch Tabaksteuern und den gesamtgesellschaftlichen direkten, indirekten und intagiblen Kosten. Während die immensen Kosten, die durch das Rauchen entstehen, von der gesamten Bevölkerung getragen werden müssen, gehen die immensen Umsätze und Gewinne in die Kassen einzelner weniger Unternehmen.

3 Prävalenz des Rauchens

Während in entwickelten Ländern wie den USA, Großbritannien oder Deutschland die Raucherquoten seit einigen Jahren sinken, steigen sie durch die Marktverschiebung seitens der Tabakindustrie in Entwicklungs- und Schwellenländern deutlich an. 80 % des weltweiten Tabakkonsums findet mittlerweile in diesen Ländern statt. Jede dritte Zigarette (2 von 6 Billionen gerauchten Zigaretten im Jahr) wird aktuell in China geraucht (Drope et al. 2018).

Weltweit beginnen jedes Jahr ca. 30 Mio. Jugendliche oder junge Erwachsene neu mit dem Rauchen (50 % der Männer und 10 % der Frauen) (Giovino et al. 2012), meist vor dem 20. Lebensjahr (zwei Drittel der Frauen und drei Viertel der Männer) (Jha et al. 2013).

3.1 Prävalenz des Rauchens in Deutschland

Rund 24 % der Erwachsenen über 18 Jahre (Frauen 20,8 %; Männer 27 %) (WHO 2017; Zeiher et al. 2017) in Deutschland und 7,2 % der Jugendlichen im Alter von 11–17 Jahren (Mädchen 7,4 %; Jungen 7,0 %) (Zeiher et al. 2018a) rauchen. Diese groben Zahlen bedürfen jedoch einer differenzierten Betrachtung (s. u.). Über alle Alters- und Geschlechtsgruppen ist die Rauchprävalenz bei sozial benachteiligten Personen deutlich höher als bei sozial besser Gestellten. Tendenziell liegt die Rauchquote im Norden höher als im Süden, im Osten höher als im Westen und in den Stadtstaaten höher als in den Flächenstaaten (Abb. 2; Zeiher et al. 2017).
Abb. 2

Raucheranteil nach Geschlecht, Alters- und Bildungsgruppe. (Nach Zeiher et al. 2017)

Erfreulich ist, dass seit Anfang des 21. Jahrhunderts in allen Altersgruppen ein Rückgang der Raucherquoten zu erkennen ist, am geringsten fällt dieser jedoch in der Gruppe der 55- bis 69-Jährigen aus. Auch das starke Rauchen (≥20 Zigaretten/Tag) hat von 1998–2015 abgenommen (Männer von 19,1 % auf 9,4 %, Frauen von 9,2 auf 4,9 %), bleibt jedoch seit 2009 auf einem vergleichbaren Niveau konstant. Im Durchschnitt rauchen Männer 14,1 Zigaretten pro Tag und Frauen 11,0 Zigaretten pro Tag. Auch diese Zahlen sind seit 2009 konstant (Zeiher et al. 2017).

Bezogen auf 5-Jahres-Geburtskohorten zeigt sich für die Kohorten nach 1960 bei beiden Geschlechtern zunächst ein deutlicher Rückgang des Anteils von Jemals-Rauchern, während der Anteil von Jemals-Rauchern in der Kohorte 1975–1979 wieder höher liegt und in der Kohorte 1980–1984 nochmals ansteigt (Zeiher et al. 2017). Eine mögliche Erklärung der niedrigeren Jemals-Raucher-Quote nach 1960 könnten die ersten Rauchen- und Gesundheits-Berichte des beratenden US Surgeon Kommittees (1964) gewesen sein, die die Schädlichkeit des Rauchens in der Bevölkerung erstmalig publik machten – ein Wissen, das bei Jüngeren eventuell bereits wieder in Vergessenheit zu geraten droht.

Die oben angeführten Gesamt-Prävalenzzahlen für Erwachsene, die auch mediales Echo finden, beschönigen aus Sicht der Autoren jedoch die reale Situation. Bei differenzierter Betrachtung der Zahlen fällt auf, dass bei den Jugendlichen im Alter von 14–17 Jahren bereits knapp 12 % der Mädchen und 11 % der Jungen rauchen und dass bei jungen Erwachsenen im Alter von 18–25 Jahren, die Raucherquote auf 30 % ansteigt (Männer 33,9 %; Frauen 26,3 %) (Orth und Toeppich 2015). Im Alter von 20–50 Jahren liegt die Raucherquote bei 28,9 % (33,8 % Männer; 23,7 % Frauen). Ab einem Alter ≥65 Jahren sinken die Raucherquoten auf rund 7,8 % bei den Frauen und 12 % bei den Männern, was sich „positiv“ auf die relativ niedrigen Gesamt-Durchschnittszahlen über alle Erwachsenen auswirkt (Rupp 2019).

Beim Vergleich der Rauchprävalenzen zwischen den Mitgliedsstaaten der Europäischen Union zeigt sich eine breite Spannweite von 12,3–27,2 % (MW = 19,5 %) bei Frauen und 17,4–43,3 % (MW = 28,7 %) bei Männern. Deutschland liegt bzgl. der Rauchprävalenz im EU-Vergleich unter dem EU-Durchschnitt (Lange und Finger 2017). Der Rückgang der Raucherquote ist in Deutschland geringer als in Ländern mit einer besseren Tabakkontrollpolitik wie beispielsweise Großbritannien oder USA (Abb. 3).
Abb. 3

Rückgang der Raucherquoten von 2008–2017 nach WHO-Bericht in den USA, Großbritannien und Deutschland. (Nach WHO 2008, 2017)

Zusammenfassung

Die Raucherquoten in Deutschland sind weiter rückläufig. Dennoch rauchen im Alter von 20–50 Jahren immer noch fast 34 % der Männer und fast 24 % der Frauen, insgesamt also rund 29 % einer noch weitgehend gesunden Bevölkerungsgruppe. Viele dieser Raucher werden ohne einen Rauchstopp in Zukunft krank werden und früher versterben. Bedingt durch eine lückenhafte Tabakkontrollpolitik sinken in Deutschland die Raucherquoten im Vergleich zu Staaten mit besseren Tabakkontrollmaßnahmen deutlich langsamer. Hier besteht für Deutschland dringlicher Nachholbedarf.

3.2 Rauchbeginn und Rauchen bei Kindern und Jugendlichen

Viele gesundheitsbezogene Verhaltensweisen werden im Jugendalter erprobt, erlernt, verfestigt oder auch wieder verworfen (Orth und Merkel 2018). Je früher im Leben mit dem Rauchen begonnen wird, desto anfälliger ist der Körper für Schädigungen durch die toxischen Substanzen des Tabakrauches und desto häufiger tritt eine Tabakabhängigkeit auf (Zeiher et al. 2018a). Vor diesem Hintergrund kommt der Vermeidung des Raucheinstiegs im Kindes- und Jugendalter eine enorme Bedeutung zu.

In Deutschland liegt das durchschnittliche Alter bei Rauchbeginn derzeit bei 15,1 Jahren (Orth und Merkel 2018) mit steigender Tendenz (2015: 14,8 %, 1986: 13,4 Jahre; Orth und Toeppich 2015). Für die aktuell 30- bis 65-Jährigen lag das durchschnittliche Einstiegsalter für Frauen bei 17,4 (95 %KI 17,3–17,4) Jahren und für Männer bei 16,9 Jahren (95 %KI 16,8–16,9), bedingt durch den späteren Rauchbeginn der älteren Alterskohorten (Zeiher et al. 2018a).

Faktoren, die einen Raucheinstieg von Jugendlichen begünstigen sind u. a.:
  • Tabakkonsum von Eltern, Geschwistern oder gleichaltrigen Freunden („peer group“)

  • Exposition gegenüber Tabakwerbung

  • Akzeptanz des Rauchens in der jeweiligen Gesellschaft

  • Verfügbarkeit/Zugänglichkeit von Tabakprodukten

  • Niedriges Preisniveau von Tabakprodukten

  • Zusatzstoffe in Tabakprodukten wie Kakao oder Menthol, die ein „sanfteres“ Rauchen ermöglichen, indem Bitterstoffe „überspielt“ werden (Orth und Toeppich 2015)

Von 2003–2017 hat sich die Raucherquote unter Kindern und Jugendlichen laut der KiGGS-Studie (KiGGS-Welle2; Zeiher et al. 2018) von 21,4 % der 11- bis 17-Jährigen auf 7,2 % verringert, wobei die sehr niedrige Raucherquote der 11- bis 13-Jährigen diese Gesamtzahl beschönigt und die Raucherquote unter den 14- bis 17-Jährigen bei Mädchen bei 11,9 % (5,9 % täglich) und bei Jungen bei 11,1 % (6,1 % täglich) liegt (Abb. 4).
Abb. 4

Rauchen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen: Anstieg mit dem Älterwerden. (Nach Orth und Toeppich 2015; Zeiher et al. 2018)

In der Altersgruppe der jungen Erwachsenen im Alter von 18–25 Jahren steigen die Raucherquoten im Vergleich zu den Jugendlichen deutlich an auf insgesamt 39,8 % (25,9 % täglich, 17,6 % mehr als 10 Zigaretten/Tag und 5,2 % mehr als 20 Zigaretten/Tag). 1973 lag die Raucherquote in dieser Altersgruppe noch bei 63,0 %. Parallel zum Anstieg der Raucherquote bei den jungen Erwachsenen sinkt die Nie-Raucherquote von 72,3 % (Jugendliche) auf 31,4 % (Orth und Toeppich 2015). Während bei den 11- bis 17-Jährigen noch kein Geschlechtsunterschied zu erkennen ist, rauchen bei den jungen Erwachsenen Männer insgesamt häufiger und auch häufiger stärker (>10 bzw. >20 Zigaretten/Tag).

Der Wegfall elterlicher Kontrolle nach dem Auszug von zu Hause, das Ausprobieren neuer, bisher nicht gerne gesehener Verhaltensweisen, das Festlegen eigener Normen für das eigene Leben und ein Gefühl der Freiheit bzgl. der Entscheidungen für das eigene Leben können mögliche Erklärungen für den Anstieg der Rauchprävalenz nach dem 18. Lebensjahr sein. Aber natürlich auch der freiere Zugang zu Zigaretten ab dem 18. Lebensjahr.

Auch bei Jugendlichen (bei Mädchen deutlicher als bei Jungen) zeigt sich eine Abhängigkeit sowohl der Raucherquote als auch des täglichen und des starken Rauchens vom sozioökonomischen Status (Orth und Toeppich 2015; Zeiher et al. 2018a). Auch der Rückgang der Raucherquote von 2001–2014 zeigt diese Abhängigkeit vom sozioökonomischen Status (Abb. 5). Für Gymnasiasten und Gesamtschüler ging die Raucherquote um 77 bzw. 79 % zurück, für Real- und Hauptschüler im gleichen Zeitraum nur um 42 % bzw. 44 %. Gleichzeitig vergrößerte sich die Differenz der Nie-Raucher zwischen den Schultypen. 2001 war sie für Hauptschüler im Vergleich zu Schülern auf dem Gymnasium nur um 7 % niedriger, waren es 2014 bereits 17 % (Orth und Toeppich 2015).
Abb. 5

Abhängigkeit des Rauchverhaltens Jugendlicher vom sozio-ökonomischen Status (SÖS). (Nach Zeiher et al. 2018)

Waren bei den jungen Erwachsenen 1973 nur 10,9 % Nie-Raucher (9 von 10 hatten das Rauchen also zumindest probiert), lag dieser Anteil 2014 mit 36,2 % auf dem bisher höchsten Niveau (Orth und Toeppich 2015).

3.3 Weitere Tabakprodukte bei Jugendlichen

Jugendliche und junge Erwachsene zeigen gegenüber Neuerungen auf dem Tabakproduktmarkt eine größere Neugierde („novelty seeking“), hierunter zählen insbesondere Wasserpfeifen (Shishas), E-Zigaretten, E-Shishas und Heat-not-burn-Produkte. Diese (relativ) neuen Tabakprodukte scheinen, bedingt durch die Fehlinformation einer gesundheitlichen Unbedenklichkeit, ein positives Image bei jungen Menschen zu genießen. Dazu kommen der Zusatz von Geschmacksstoffen, der attraktive Geruch und soziale Motive (Orth und Merkel 2018).

Mittlerweile ist die Gruppe der Jugendlichen, die ausschließlich Wasserpfeife oder E-Produkte konsumiert, größer als die Gruppen, die ausschließlich Tabakzigaretten oder die Gruppe die beides konsumiert. Die kleinste Gruppe bei Jugendlichen ist diejenige mit ausschließlichem Zigarettenkonsum. Auch bei jungen Erwachsenen zeigt sich dieser Trend (Orth und Merkel 2018). Dies unterstreicht die zunehmende Beliebtheit und die Anziehungskraft alternativer Produkte unter Jugendlichen und jungen Erwachsenen im Vergleich zur konventionellen Tabakzigarette, die durch entsprechende Werbung und Verfügbarkeit der Produkte begünstigt wird. 36,1 % der Jugendlichen und 30,7 % der jungen Erwachsenen haben in ihrem Leben bislang weder Tabakzigarette, E-Zigarette oder E-Shisha ausprobiert. Umgekehrt bedeutet dies, dass ca. 2 von 3 Jugendlichen und jungen Erwachsenen also zumindest eines der Produkte bereits ausprobiert hat (Orth und Toeppich 2015).

Bei E-Zigaretten und E-Shisha (ohne Nikotin) wird ein Liquid zu einem Aerosol verdampft, welches hauptsächlich aus Propylenglykol, Glycerin, Wasser und Lebensmittelaromen besteht. E-Produkte sind in Deutschland seit ca. 10 Jahren auf dem Markt. 2016 kam mit IQOS („I-Quit-Ordinary-Smoking“) der erste Tabakerhitzer („Heat-not-burn“-Produkt) der Fa. Philipp Morris international in Deutschland auf den Markt. Bei Tabakerhitzern wird echter Tabak mit ca. 350 °C erhitzt. Das hierdurch entstehende Aerosol enthält über 80 % der Menge Nikotin einer herkömmlichen Tabakzigarette (Kotz und Kastaun 2018).

E-Zigaretten haben somit ein vergleichbares Sucht- und Abhängigkeitspotenzial wie konventionelle Zigaretten (Pieper et al. 2018).

Bezüglich der Risikobewertung dieser Produkte wird in Fachkreisen heftig und emotional diskutiert. Das Marketing der Produkte möchte die Botschaft einer „harm reduction“ positionieren. Demgegenüber stehen Daten, dass E-Zigaretten Stoffe enthalten, die atemwegsreizend sind und zur Entstehung von Allergien beitragen können. Zudem können gesundheitsschädliche Stoffe enthalten sein, wenn auch in deutlich niedrigerer Konzentration als in konventionellen Zigaretten. Für eine Aussage, ob E-Zigaretten effektiv und sicher bei der Tabakentwöhnung eingesetzt werden können, reichen die aktuellen Daten noch nicht aus.

Tabakerhitzer enthalten im Gegensatz zu E-Zigaretten die gleichen Schadstoffe wie konventionelle Zigaretten, wenn auch teilweise in niedrigeren Konzentrationen. Sie emittieren zudem Kleinstpartikel im Mikro- bis Nanometerbereich. Dem Passivrauch von Tabakerhitzern ausgesetzte Nichtraucher berichteten zu fast 50 % von mindestens einem akuten Symptom. Die Tumorpotenz von Tabakerhitzern wird aktuell auf 10 % berechnet. Das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) kommt in seiner aktuellen Analyse zu dem Schluss, dass die Nutzung von Tabakerhitzern trotz einer verminderten Freisetzung gesundheitsschädlicher Substanzen mit der Inhalation von krebserzeugenden Substanzen und von Pyrolyseprodukten verbunden bleibt (Pieper et al. 2018).

Die meisten Nutzer von E-Zigaretten sind Tabakraucher, die beide Produkte nutzen („dual use“; 74,5 %) oder Ex-Raucher (16,3 %). 9,2 % der aktuellen E-Zigarettennutzer sind Nie-Raucher. Die Prävalenz des E-Zigaretten-Konsums bei Nie-Rauchern liegt somit bei 0,5 % (bei Ex-Rauchern 1,4 % und bei Rauchern 4,2 %). E-Zigaretten werden häufiger von Menschen benutzt, die männlich und jünger sind, ein niedrigeres Bildungsniveau und ein niedrigeres Einkommen aufweisen sowie von Menschen mit Migrationshintergrund (Orth und Toeppich 2015; Kotz und Kastaun 2018). Kritisch betrachtet werden muss der hohe Anteil von Nie-Rauchern an den aktuellen E-Zigaretten-Nutzern in der Altersgruppe der 14- bis 17-Jährigen mit 38,9 % (Kotz und Kastaun 2018).

Die Daten der DEBRA-Studie der Universität Düsseldorf, die im 2-monatigen Turnus erhoben werden, liefern zurzeit die aktuellsten Daten zum Rauchverhalten und zur Nutzung von elektrischen Nikotinabgabesystemen („electronic nicotine delivery systems“, ENDS). Der Hauptkonsum findet dabei im (jungen) Erwachsenenalter statt. 3,5 % der 18- bis 24-Jährigen und 3,1 % der 25- bis 39-Jährigen konsumierten im Befragungszeitraum 06/18–11/18 aktuell E-Zigaretten, während der aktuelle Konsum bei den 14- bis 17-jährigen bei 0,9 %, bei den 40- bis 64-Jährigen bei 1,9 % und bei ≥65-Jährigen bei 0,1 % lag. Knapp 2 % aller Befragten (≥14 Jahre) gaben einen aktuellen E-Zigarettenkonsum an und 10 % aller Befragten gaben an, jemals E-Zigaretten konsumiert zu haben. 90 % haben demzufolge die E-Zigarette noch nie benutzt (Kotz und Kastaun 2018).

Bei jüngeren Befragten (14–24 Jahre) werden als Gründe für die Nutzung deutlich häufiger Spaß und besserer oder abwechslungsreicherer Geschmack sowie das coole, moderne Image der E-Zigarette angegeben, während bei den >25-Jährigen die Schadensminimierung im Vergleich zur Tabakzigarette und Kosteneinsparungen häufiger genannt werden. Zudem nutzen die >25-Jährigen die E-Zigarette, um weniger zu rauchen oder ganz mit dem Rauchen aufzuhören (Kotz und Kastaun 2018).

Die Prävalenz für die aktuelle Nutzung von Tabakerhitzern liegt in der DEBRA-Studie bei 0,3 %. 6,0 % haben bereits einmal (Jemals-Nutzer) einen Tabakerhitzer konsumiert, hierbei signifikant mehr Frauen als Männer (7,3 vs. 4,9 % p = 0,031). Der höchste Konsum von Tabakerhitzern liegt in der Altersgruppe der 18- bis 24-Jährigen mit 11,4 %. Im Gegensatz zur E-Zigarette zeigt sich bei Menschen mit höherem Bildungs- und Einkommensniveau ein höherer Jemals-Konsum von Tabakerhitzern (Kotz und Kastaun 2018). 56 % der Befragten gehen von einer geringen oder sogar deutlich geringen schädlichen Wirkung von Tabakerhitzern im Vergleich zu konventionellen Zigaretten aus. In Großbritannien, wo Tabakerhitzer zeitgleich zu Deutschland 2016 auf den Markt kamen, und in Japan, wo Tabakerhitzer bereits 2014 auf den Markt kamen, nutzen 0,8 % bzw. 3,6 % der Allgemeinbevölkerung und 2 % bzw. 10 % der aktuellen Tabakraucher Tabakerhitzer (Nutzung innerhalb der letzten 30 Tagen).

In einer Erhebung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) aus dem Jahr 2015 zeigte sich eine sehr hohe Bekanntheit von E-Zigaretten sowohl bei den 12- bis 17-jährigen Jugendlichen (89,4 %) als auch bei den 18- bis 25-jährigen jungen Erwachsenen (95,2 %). Die Lebenszeitprävalenz, also die Zahl der Menschen, die überhaupt schon einmal E-Zigaretten probiert hatten, lag bei den Jugendlichen bei 14,8 % und bei den jungen Erwachsenen bei 28,2 %. Innerhalb der letzten 30 Tage hatten 4 % der Jugendlichen und 6,1 % der jungen Erwachsenen E-Zigaretten konsumiert, etwas weniger als die Hälfte mit nikotinhaltigen Liquids (1,3 % bzw. 2,8 %). Männliche Befragte zeigten in allen Bereichen (Bekanntheit, Lebenszeitprävalenz, 30-Tage-Prävalenz und Nutzung nikotinhaltiger Liquids) höhere Werte, die Unterschiede zu weiblichen Befragten waren bei den Jugendlichen nur bzgl. der Bekanntheit, bei den jungen Erwachsenen für alle Bereiche auch statistisch signifikant (Orth und Toeppich 2015).

In der aktuellen Erhebung der BZgA (Orth und Merkel 2018) zeigte sich sowohl bei weiblichen als auch bei männlichen Jugendlichen erstmalig seit einem stetigen Rückgang der Zahlen ab 2007 wieder ein Anstieg der 30-Tage-Prävalenz für alle Produkte (Tabakzigarette, Wasserpfeife, E-Zigarette, E-Shisha). Lediglich der fortgesetzte Rückgang des Konsums von Tabakzigaretten bei weiblichen Jugendlichen folgte dem Trend der Steigerung nicht.

Bei den 18- bis 25-Jährigen stieg über die letzten Jahre (2008–2016) die 30-Tages-Prävalenz des Konsums von Wasserpfeifen stetig und deutlich an (Männer 10,9 auf 22 %; Frauen 4,6 auf 14 %), während die Prävalenz des Konsums von Tabakzigaretten bei beiden Geschlechtern sich weiterhin rückläufig zeigte (Orth und Merkel 2018).

Zusammenfassung

Die Raucherquote bei Jugendlichen war bis vor Kurzem rückläufig, zeigt jedoch bei männlichen Jugendlichen jetzt erstmalig wieder einen leichten Anstieg. Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen steigt zudem der Konsum alternativer Tabakprodukte wie Wasserpfeifen, E-Zigaretten und „Heat-not-burn“-Produkten. Entgegen dem Produktmarketing, das die elektronischen Produkte gerne als „gesund“ oder „unschädlich“ darstellt, ist von einem Gefahrenpotenzial auszugehen, wenn auch in reduziertem Maß im Vergleich zu Tabakzigaretten oder Wasserpfeifen.

4 Primärprävention des Rauchens

Unter Primärprävention versteht man – nach Definition der Deutschen Gesellschaft für Nährstoffmedizin und Prävention – den Erhalt der Gesundheit bzw. die Vorbeugung von Krankheiten. Sie sucht nach den Ursachen und Risikofaktoren für Erkrankungen und hat demzufolge das Ziel, eine Schädigung bzw. Krankheit zu verhindern – Primärprävention richtet sich daher an Gesunde.

Primärprävention des Rauchens setzt demzufolge dort ein, wo noch keine Tabakabhängigkeit und kein körperlicher Schaden durch aktives Rauchen oder durch Passivrauchen bestehen. Sie hat somit das vordringliche Ziel, Kinder und Jugendliche vor aktivem (oder passivem) Rauchen zu schützen. Denn ein Verhalten, das im Kindes- und Jugendalter angelernt wird, wird mit hoher Wahrscheinlichkeit in das Erwachsenenalter übertragen. Darüber hinaus ist das jugendliche Gehirn besonders für die Entwicklung einer Tabakabhängigkeit empfänglich (Counotte et al. 2009). Allerdings darf sich die Primärprävention nicht nur auf das Zigarettenrauchen beschränken, sondern muss alle Formen des Tabakkonsums, z. B. auch von Shishas oder E-Zigaretten, berücksichtigen.

Effektive Primärprävention erfordert eine Kombination sich ergänzender verhaltensbezogener und verhältnisbezogener Maßnahmen.

Bei der Verhaltensprävention wird Wissen über die Folgen des Rauchens vermittelt und sie versucht gezielt, das Verhalten (des Jugendlichen) zu beeinflussen, um nicht mit dem Rauchen zu beginnen. Vor allem schulbasierte Präventionskampagnen, auch unter Einbeziehung der Peergroup spielen hierbei eine wichtige Rolle. In Deutschland existieren in vielen Orten solche Projektmöglichkeiten, wie z. B. das Heidelberger Projekt „ohne Kippe“ (Kreuter et al. 2014).

Bei der Verhältnisprävention geht es darum, Strukturen im Lebenswandel der Bevölkerung anzugehen, um den Einstieg ins Rauchen zu verhindern. Dazu zählen sowohl gesetzliche als auch strukturelle Maßnahmen wie Tabaksteuern und deren Erhöhung, Verhinderung von Tabakschmuggel, Tabakwerbeverbote, Rauchverbote in öffentlichen Räumen, abschreckende Warnhinweise auf Zigarettenverpackungen, Abgabeverbot für Zigaretten an Kinder und Jugendliche usw. (Pott et al. 2003). Ein wichtiger Punkt ist zudem eine aktive Medienkampagne zur Aufklärung der Bevölkerung über Folgen des Rauchens durch den Staat.

Einschränkend muss jedoch bedacht werden, dass die Wirksamkeit all dieser Programme kontrovers diskutiert wird. Allerdings zeigen verschiedenste Untersuchungen, dass die Primärprävention hilfreich sein kann, den Einstieg in das Rauchen bei Kindern und Jugendlichen zu verhindern oder zumindest zu verzögern.

Zusammenfassung

Primärpräventive Maßnahmen richten sich an Gesunde, die noch keine Tabakabhängigkeit und keine körperliche Schädigung durch aktiven oder passiven Tabakrauch haben. Als vordringliche Zielgruppe gelten in der Primärprävention des Tabakrauchens Kinder und Jugendliche. Verhältnispräventive Maßnahmen zielen dagegen auf gesetzliche und strukturelle Bedingungen. Auch wenn Langzeiteffekte primärpräventiver Programme schwer zu messen sind, wird im Allgemeinen von einer Wirksamkeit solcher Programme ausgegangen.

5 Politische Maßnahmen zur Tabakkontrolle

Unter Tabakkontrolle werden alle politischen Maßnahmen subsumiert, die helfen, die Raucherquote der Bevölkerung zu senken. Im Sinne einer effektiven Tabakkontrolle sind die folgenden Argumente unverrückbare Grundlagen:
  • Das Recht auf eine bestmögliche körperliche und mentale Gesundheit ist eines der fundamentalsten Menschenrechte, ungeachtet von Geschlecht, Rasse, Religion, politischer Überzeugung oder ökonomischem oder sozialem Stand.

  • Der Schutz der Gesundheit der Bevölkerung ist ein prioritäres politisches Ziel.

  • Inhaltsstoffe in Zigaretten und anderen Tabakprodukten sowie in deren Rauch oder Dampf sind biologisch aktive, toxische, mutagene und karzinogene Substanzen.

  • Es gibt unanfechtbare wissenschaftliche Beweise dafür, dass Tabakkonsum und die Exposition gegenüber Tabakrauch mit zeitlicher Verzögerung Krankheit, Invalidität und Tod verursachen.

  • Eine pränatale Exposition gegenüber Tabakrauch kann zu gesundheitlichen Schäden und Entwicklungsstörungen des noch ungeborenen Kindes führen.

  • Zigaretten und andere Tabakprodukte sind technisch hoch entwickelte Produkte, deren Zweck und Ziel es ist, Abhängigkeit zu erzeugen und aufrecht zu erhalten.

  • Abhängigkeit ist per se eine Erkrankung.

  • Die Tabakindustrie verfolgt mit Werbung, Promotion und Sponsoring das Ziel, den Tabakkonsum zu fördern.

  • Die Tabakindustrie versucht, Bemühungen für eine bessere Tabakkontrolle zu unterminieren und zu zerrütten.

  • Der Anbau, die Produktion und der Konsum von Tabakprodukten und die damit einhergehende Tabakrauchexposition haben verheerende weltweite gesundheitliche, soziale, ökonomische und ökologische Konsequenzen, insbesondere für die Bevölkerung und die Gesundheitssysteme von Entwicklungs- und Schwellenländern.

  • Die weltweite Epidemie-artige Verbreitung des Tabakkonsums stellt ein globales Problem mit Konsequenzen für die öffentliche Gesundheit dar, insbesondere die steigenden Raten des Tabakkonsums bei Kindern und Jugendlichen, der frühe Rauchbeginn im Kindes- und Jugendalter und bei Frauen und jungen Mädchen sowie eingeborenen Völkern.

  • Illegale Produktion, Schmuggel und Fälschung von Tabakprodukten tragen zur globalen Verbreitung des Tabakkonsums bei.

  • Entwicklungs- und Schwellenländer benötigen besondere finanzielle und technische Unterstützung für die Implementierung von Tabakkontrollprogrammen, um soziale und wirtschaftliche Langzeitfolgen solcher Programme beherrschen zu können.

  • Der Tabakepidemie kann nur mit einer breiten internationalen Kooperation unter Einbindung von Regierungen, öffentlichen Einrichtungen, dem Gesundheitswesen und Nicht-Regierungs-Organisationen (NGO) auf dem Boden aktueller wissenschaftlicher, technischer und ökonomischer Überlegungen angemessen und effektiv begegnet werden (WHO 2003).

Diese Punkte sind aufgeführt in der Präambel zur WHO Framework Convention on Tobacco Control (FCTC; WHO 2003). Die FCTC wurde mittlerweile von 168 Parteien (Staaten oder Staatengemeinschaften) unterzeichnet. Die Umsetzung in nationales Recht ist dabei jedoch sehr unterschiedlich und in Deutschland nur lückenhaft umgesetzt. Für Menschen, Ärzte, Therapeuten, die sich um das Wohl der Menschen kümmern, bevor diese erkranken, bleibt demzufolge nur die Forderung nach einer konsequenten Umsetzung der Regeln der FCTC in nationales Recht.

Die FCTC sieht sowohl preisliche und steuerliche Maßnahmen zur Reduktion der Nachfrage nach Tabak als auch nicht-preisliche Maßnahmen vor wie Schutz vor Passivrauch; Regulierung von Inhaltsstoffen in Tabakprodukten; Bekanntgabe von Inhaltsstoffen; Regulierung von Verpackung und Beschriftung von Tabakprodukten; Bildung, Kommunikation, Training und öffentliche Aufklärung; Verbot von Werbung, Promotion und Sponsoring; Unterstützung von Entwöhnungsprogrammen und Maßnahmen zur Angebotsreduktion.

In einem europaweiten Vergleich zur Umsetzung von Maßnahmen der Tabakkontrolle belegt Deutschland nur den vorletzten Platz vor Österreich (Joossens und Raw 2017). Dazu tragen u. a. der niedrige Packungspreis für Zigaretten, die mangelhafte Unterstützung von aufhörbereiten Rauchern mit effektiven Aufhörprogrammen/-therapien und die fehlende Kostenerstattung von zugelassenen Medikamenten zur Tabakentwöhnung, die fortbestehende Erlaubnis für Außenwerbung für Tabakprodukte und der lückenhafte und mit vielen Ausnahmen versehene Nichtraucherschutz in Deutschland bei.

Die politischen und gesetzlichen Rahmenbedingungen in Deutschland stehen einer breiten Implementierung von Entwöhnungshilfen eher entgegen, als dass sie diese fördern. So wird die Tabakabhängigkeit, obwohl als Erkrankung mit nachvollziehbaren Kriterien in internationalen Klassifikationssystemen festgelegt, in Deutschland weiterhin nicht als Erkrankung anerkannt und die Kosten für therapeutische Maßnahmen demzufolge nicht von den Krankenversicherungen übernommen.

Rauchen (und damit auch die weit verbreitete Tabakabhängigkeit) zählt in Deutschland als „lifestyle“, was impliziert, dass es eine freie Entscheidung der Raucher sei, ob sie weiter rauchen oder aufhören. Demzufolge werden unter die „Maßnahmen zur Reduktion des Tabakkonsums“ auch suchtmedizinisch qualifizierte Entwöhnungskurse gezählt und diese dem Bereich der Primärprävention (§ 20 SGB V) zugeordnet.

Obwohl beim Vorliegen tabakrauchbedingter Erkrankungen ein Rauchstopp häufig die effektivste Maßnahme zur Vermeidung eines Fortschreitens der Erkrankung und zur Vermeidung frühzeitiger Todesfälle ist, werden auch hier weder die Kosten für verhaltenstherapeutisch gestützte Entwöhnungstherapien noch die Kosten für effektive Entwöhnungsmedikamente von den Kostenträgern übernommen. Die Kostenübernahme für Medikamente ist explizit durch § 34 SGB V verboten, in welchem diese mit Medikamenten zur Behandlung von grippalen Symptomen, zur Förderung des Haarwuchses, zum Abnehmen oder zur Potenzsteigerung gleichgestellt werden.

Preiserhöhungen durch Steuererhöhungen stellen eine der effektivsten Methoden zur Reduktion des Tabakkonsums dar. Während es in den USA und Großbritannien mehr als 30 Jahre gedauert hatte, den Zigarettenkonsum der erwachsenen Bevölkerung zu halbieren, gelang dies durch spürbare Steuererhöhungen in Frankreich und Südafrika in weniger als 15 Jahren (Jha und Peto 2014).

Für die deutsche Tabakkontrollpolitik werden daher von vielen Verbänden folgende Maßnahmen gefordert:
  • Deutliche Steuererhöhungen

  • Strikte Regulierung und Restriktion des Verkaufs von Tabakprodukten

  • Umfassender Nichtraucherschutz durch weitere Restriktion von Rauchmöglichkeiten

  • Verbot von Tabakwerbung, -promotion und -sponsoring

  • Intensive öffentliche Aufklärungskampagnen über die Gefahren des Rauchens und den Benefit des Aufhörens

  • Einfacher und kostenloser Zugang zu evidenzbasierten Entwöhnungshilfen (Beratungen, Entwöhnungstherapien) inkl. der vollständigen Kostenerstattung für Medikamente zur Tabakentwöhnung

  • Bessere finanzielle Unterstützung der Primärprävention

Zusammenfassung

Mit politisch gesteuerten Maßnahmen der Tabakkontrolle kann die Rauchprävalenz in der Bevölkerung beträchtlich gesenkt werden. Eine umfassende internationale vertragliche Vereinbarung existiert und wurde auch von Deutschland unterzeichnet. Die Umsetzung in nationales Recht ist jedoch nicht konsequent erfolgt, weshalb Deutschland im europäischen Vergleich nur den vorletzten Platz bei den Bemühungen zur Tabakkontrolle belegt. Weiterführende Maßnahmen werden von der Politik vielfältig gefordert.

6 Raucher beim Aufhören unterstützen

Bevor man sich mit dem Aufhören beschäftigt, ist es sinnvoll, ein paar Schritte zurückzugehen und sich den Beginn des Rauchens noch einmal zu vergegenwärtigen.

6.1 Beginn des Rauchens

Obwohl in der Regel das Rauchen der ersten Zigarette mit negativen Effekten wie Halskratzen, Husten, Schwindel oder Übelkeit verbunden ist, rauchen viele „Probierer“ danach weiter. Damit Menschen nach der ersten Zigarette tatsächlich zu Rauchern werden, müssen mehrere Faktoren zusammenkommen, interne wie auch externe.

Interne Faktoren, die zum Wiederholen des Rauchverhaltens und später zur Aufrechterhaltung beitragen, sind Persönlichkeitseigenschaften (z. B. Risikobereitschaft, die Suche nach Neuheiten, auflehnendes Verhalten), genetische Voraussetzungen, soziale Unsicherheit, psychische Komorbiditäten wie Depression oder Angst und eine positive eigene Bewertung des Rauchverhaltens, welche häufig durch Werbung für Tabakprodukte oder durch positive rauchende „Vorbilder“ vermittelt wird.

Externe Faktoren sind beispielsweise die Verfügbarkeit und der Preis von Tabakprodukten, die Akzeptanz des Rauchens durch das direkte Umfeld und die Gesellschaft, das Rauchverhalten des Familien- und Freundeskreises (sog. Peergroup) aber auch der sozioökonomische Status.

Nach dem ersten Probieren trainieren sich Raucher das Rauchen gewissermaßen an. Es kommen dabei insbesondere zwei bekannte Lernmechanismen zum Tragen: die klassische Konditionierung (Pavlov) und das Lernen durch Belohnungseffekte (Skinner).

Bei der klassischen Konditionierung wird an einen Reiz ein bestimmtes Verhalten gekoppelt, also bei Rauchern z. B. „Immer, wenn ich morgens in die Küche gehe und mir eine Tasse Kaffee hole, dann rauche ich eine Zigarette.“ oder „Immer wenn ich Stress habe, dann gehe ich raus und rauche Eine“. Durch unzählige (zigtausende) Wiederholungen immer derselben Reiz-Verhaltens-Kopplung festigt sich diese im Lauf des Raucherlebens und das Gehirn weiß schon voller Vorfreude beim morgendlichen Weg in die Küche, dass es bald sein Nikotinfutter erhalten wird. Rauchen kann in zahlreichen Situationen (z. B. während der Arbeit am PC) auch subkortikal, automatisiert stattfinden ohne einen bewussten Denkprozess beim Raucher.

Beim Lernen durch Belohnungen wird ein Verhalten durch den anschließend einsetzenden Belohnungseffekt im Gehirn positiv verstärkt und wird somit „gerne“ (in Erwartung des nächsten Belohnungseffektes) wiederholt. In etwa: „Immer, wenn ich rauche, fühle ich mich danach besser.“ Da das mit dem Zigarettenrauch inhalierte Nikotin innerhalb weniger Sekunden (ca. 3–7 s) im Belohnungszentrum des Gehirns (Nucleus accumbens) zur Ausschüttung insbesondere von Dopamin führt – und damit eine der am schnellsten wirksamen Drogen ist –, erklärt sich die starke Verhaltens-Belohnungs-Verbindung bei Rauchern und gleichzeitig das große Abhängigkeitspotenzial, das von Tabakzigaretten ausgeht. Neben dem Dopamin werden im Gehirn noch zahlreiche weitere Botenstoffe ausgeschüttet, die positive Effekte auslösen wie z. B. Steigerung der Wachheit, Wahrnehmungs-, Gedächtnis- und Konzentrationssteigerung, Stimmungsaufhellung, Stress- und Schmerzreduktion sowie Appetithemmung.

Regelmäßige Raucher müssen im Übrigen mit dem Rauchen der nächsten Zigarette einem negativ empfundenen Abfall des Nikotinspiegels im Gehirn entgegenwirken. Sie müssen also durch das Rauchen negative Emotionen verhindern oder beseitigen, die sie ohne das Rauchen gar nicht hätten (Abb. 6).
Abb. 6

Raucher müssen durch wiederholtes Rauchen dem Abfall des Nikotinspiegels entgegenwirken, um im „Behaglichkeitsbereich“ zu bleiben, in dem sie immer wären, wenn sie nicht rauchen würden. (Nach Rupp und Kreuter 2017)

Für Raucher sind somit zwei Kernelemente bei der Aufrechterhaltung des Rauchverhaltens von Bedeutung: Gewohnheit und Abhängigkeit. Beide Elemente müssen auch beim Aufhören berücksichtigt werden.

6.2 Wie funktioniert das Aufhören?

Die meisten Raucher, wenn man sie nach ihrem Rauchverhalten befragt, äußern eine Unzufriedenheit mit dem eigenen Verhalten. Meist, z. B. in der Untersuchung von Breitling et al. in fast 90 % der Fälle, verbunden mit dem Wunsch deutlich zu reduzieren oder aufzuhören (Breitling et al. 2009). Zwei Drittel der Raucher haben mindestens einmal im Leben einen ernst gemeinten Aufhörversuch unternommen. Innerhalb des vergangenen Jahres versuchte jeder vierte Raucher, mit dem Rauchen aufzuhören (Kroeger 2016).

Dennoch tun sich Raucher mit der Entscheidung zum Aufhören schwer. Dies liegt überwiegend an ihrer inneren Ambivalenz: Einerseits wissen Raucher um die gesundheitlichen Gefahren des Rauchens, andererseits hat ihnen das Rauchen in ihrer eigenen Wahrnehmung über viele Jahre oder Jahrzehnte geholfen, z. B. als „Tröster“, Kontaktvermittler, Ablenkung bei Langeweile etc. Rauchern zu helfen, diese Ambivalenz zu erkennen und sie aufzulösen, ist der wichtigste Schritt bei Noch-nicht-Aufhörbereiten.

Die langfristige Aufhörquote von spontanen, nicht-unterstützten Aufhörversuchen lag bei nur 3–5 %, also 95–97 % der Versuche scheitern (Hughes et al. 2004).

Zudem dauert es häufig nach einem erfolglosen Aufhörversuch mehrere Jahre, bevor der nächste Aufhörversuch angegangen wird.

Die wichtigsten (gesellschaftlichen und medizinischen) Ziele in Bezug auf das Rauchen müssen also sein:
  • Die Verhinderung des Rauchbeginns

  • Bei aktiven Rauchern der frühestmögliche Rauchstopp, v. a. bevor Erkrankungen beginnen

  • Sobald Erkrankungen eingetreten sind, der absolute Rauchstopp, um ein Voranschreiten der Erkrankungen zu verhindern und/oder das Therapieansprechen zu verbessern

Obwohl es für „alternative“ Methoden wie Globuli, Akupunktur, Hypnose, Ohrlasern, Akupressur o. ä. keine Daten für nachweisbare Kurz- oder Langzeiteffekte gibt, werden sie in der Bevölkerung häufig genutzt (Abb. 7). Raucher suchen sich dabei „ihre“ Aufhörmethode selbst heraus, geleitet vom Gefühl für den eigenen Unterstützungsbedarf und den erwarteten Schwierigkeiten beim Aufhören. So nutzen abhängige Raucher verschiedene Unterstützungsangebote doppelt so häufig im Vergleich zu nicht-abhängigen Rauchern. Dies erklärt möglicherweise auch teilweise die niedrigen Erfolgsraten vieler niederschwelliger Angebote, da bei Vorliegen einer Abhängigkeit ein anhaltender Rauchstopp häufiger scheitert.
Abb. 7

Inanspruchnahme verschiedener Unterstützungsmethoden von Rauchern beim Rauchstopp. (Nach Kroeger 2016)

Der medizinische und durch zahlreiche Studien etablierte Goldstandard für Raucher, die einen Rauchstopp ohne Unterstützung nicht realisieren können, ist eine Kombination aus verhaltenstherapeutischer Unterstützung und – bei Vorliegen einer Abhängigkeit – medikamentöser Therapie. Dieser Goldstandard sollte allen Rauchern angeboten werden. Zur Untersuchung der Stärke einer vorliegenden Tabakabhängigkeit eignet sich u. a. der Fagerström-Test für Zigarettenabhängigkeit (FTCD) (Tab. 2). Je höher das Punktergebnis, desto höher der Abhängigkeitsgrad.
Tab. 2

Fagerström-Test für Zigarettenabhängigkeit

1.

Wann rauchen Sie Ihre erste Zigarette nach dem Aufwachen?

 

Innerhalb von 5 min

3 Punkte

Nach 6–30 min

2 Punkte

Nach 31–60 min

1 Punkt

Später als 60 min

0 Punkte

2.

Finden Sie es manchmal schwierig, auf das Rauchen zu verzichten an Orten, wo es verboten ist (z. B. in der Kirche, im Kino, in der Bücherei etc.)?

Ja

1 Punkt

Nein

0 Punkte

3.

Auf welche Zigarette würden Sie am wenigsten verzichten wollen?

 

Die erste Zigarette am Morgen

1 Punkt

Jede andere Zigarette

0 Punkte

4.

Wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag?

 

≤10

0 Punkte

11–20

1 Punkt

21–30

2 Punkte

≥31

3 Punkte

5.

Rauchen Sie in den ersten Stunden nach dem Aufstehen mehr als während des restlichen Tages?

Ja

1 Punkt

Nein

0 Punkte

6.

Rauchen Sie auch, wenn Sie krank sind und den Tag im Bett verbringen müssen?

Ja

1 Punkt

Nein

0 Punkte

 

Summe:

_______ Punkte

Auswertung: 0–3 Punkte: leichte Abhängigkeit; 4–6 Punkte mittelschwere Abhängigkeit; 7–10 Punkte schwere Abhängigkeit

Nicht jeder Raucher und auch nicht jeder abhängige Raucher benötigt maximale Unterstützung. Es kommt nicht selten vor, dass langjährige und schwer abhängige Starkraucher nach einem Arztbesuch oder durch ein persönliches, prägendes Erlebnis spontan erfolgreich aufhören. Auch berichten häufig selbst schwergradig abhängige Raucher, dass ein erfolgreicher und nicht-unterstützter Aufhörversuch weit weniger schwierig war, als sie es im Vorfeld vermutet hatten. Nichtsdestotrotz sollte allen Rauchern zu jedem Zeitpunkt und bei jedem Kontakt mit dem Gesundheitswesen zum Rauchstopp geraten und entsprechende Unterstützungen angeboten werden.

Insbesondere allen im Gesundheitswesen Tätigen kommt bei der Bahnung des Rauchstopps eine enorm wichtige Rolle zu. Der Ablauf einer Minimalintervention beinhaltet dabei folgende Elemente: motivierende Ansprache, klarer und unmissverständlicher Rat zum Rauchstopp, Anbieten von Unterstützung und z. B. Weiterverweisen von aufhörbereiten Rauchern an eine entsprechende Institution, die weiterführende und auch ressourcenintensivere Unterstützung beim Rauchstopp anbietet, Thema beim nächsten Besuch wieder aufgreifen. Diese, in Fachkreisen auch als „5A-Strategie“ bekannte Minimalintervention nimmt nur wenig Zeit in Anspruch und sollte jedem Raucher bei jedem Kontakt mit dem Gesundheitswesen angeboten werden (Abb. 8).
Abb. 8

Minimalinterventionsstrategie „5A“. (Nach Fiore et al. 2008)

Bei aktuell nicht aufhörbereiten Rauchern kann eine weitere Kurzinterventionsstrategie angewandt werden, die „5R-Strategie“ (Tab. 3).
Tab. 3

5R-Strategie bei aktuell nicht aufhörbereiten Rauchern

Relevanz

Den Patienten dazu ermutigen aufzuzeigen, warum ein Rauchstopp persönlich relevant ist.

Fragenbeispiel: „Gibt es in Ihrem Leben Bereiche, Ereignisse, für die ein Rauchstopp wichtig wäre?“

Z. B. ein Neugeborenes zu Hause, Gesundheitsbefürchtungen, bekannte Erkrankungen etc.

Risiken

Risiken erfragen, die der Raucher dem Rauchen selbst zuschreibt.

Z. B. mit einer in die Zukunft projizierenden Frage: Wie wird es Ihnen in 5 (10, 15, 20) Jahren gehen, wenn Sie in diesen Jahren weiterrauchen?

Belohnungen (rewards)

Erfragen, ob der Raucher Verbesserungen oder Vorteile durch einen Rauchstopp erwartet.

Fragenbeispiel: „Was denken Sie, würde sich für Sie verbessern, welche Vorteile hätte ein Rauchstopp?“

Hindernisse (roadblocks)

Fragenbeispiel: „Was macht im Moment einen Rauchstopp so schwierig für Sie? Wo liegen die größten Hindernisse aus Ihrer Sicht?“

Wiederholung (repetition)

Diese Minimalintervention sollte bei jedem weiteren Kontakt mit dem Gesundheitswesen wiederholt werden. Raucher nach erfolglosen Aufhörversuchen sollten ermutigt werden, es erneut (mit mehr oder mit anderer Unterstützung) zu versuchen.

6.3 Unterstützung von Rauchern

Raucher sollen mit Verhaltenstherapie und bei Vorliegen einer Abhängigkeit mit Medikamenten unterstützt werden.

Verhaltenstherapie

So wie das Rauchen antrainiert wurde (klassische und operante Konditionierung) kann es auch wieder abtrainiert werden.

Dabei müssen Raucher die bisherigen Rauchsituationen vom Rauchverhalten entkoppeln. Sie müssen lernen, Kaffee morgens zu trinken, auf den Bus zu warten, Stress oder Ärger auszuhalten, nach dem Mittagessen noch erholend verweilen, ohne sich dabei jeweils eine Zigarette anzuzünden. Mit genügend Wiederholungen wird somit ein rauchfreies Verhalten trainiert.

Unterstützend sollten Belohnungen für rauchfreie Tage (oder auch schon für die ersten rauchfreien Situationen), rauchfreie Wochen und rauchfreie Monate eingesetzt werden.

In Frage kommen dabei alle Dinge, die dem Einzelnen Freude bereiten. Vor allem kleinere Alltagsbelohnungen (z. B. eine besondere Frucht essen, ein Getränk, ein Kinobesuch, eine Schulter- oder Rückenmassage vom Partner) sind wichtig. Für größere rauchfreie Abschnitte können dann auch größere Belohnungen eingesetzt werden wie z. B. ein Verwöhn-Wochenende im Wellnesshotel.

Manche Raucher trauen es sich nicht zu, von jetzt auf nachher mit der Punkt-Schluss-Methode aufzuhören. Diese können ermutigt werden, das Rauchen zunächst schrittweise zu reduzieren.

Wichtig ist hierbei, dass bei der Reduktionsmethode auch ein festes Aufhörziel festgelegt wird, da sich sonst erfahrungsgemäß nach dem Erreichen eines niedrigen Rauchplateaus („Die magischen 5“) die Zahl der Zigaretten wieder (häufig auf das vorhergehende Niveau) steigt.

Beim letzten Schritt, dem eigentlichen Rauchstopp, ob mit Punkt-Schluss- oder Reduktionsmethode, sollten die Rauchutensilien wie Aschenbecher und insbesondere die Zigaretten nicht mehr vorhanden sein, Feuerzeuge sollten in einer Schublade verwahrt werden, damit kein Rauchimpuls getriggert wird. Für langjährige Raucher empfiehlt sich bei der letzten Vorbereitung des Rauchstopps auch nochmals eine Kontrolle von Jackentaschen, Handtaschen oder Rucksäcken, um verbliebene Zigarettendepots zu entfernen, von denen ansonsten bei zufälliger Entdeckung eine große Rückfallgefahr ausgeht.

Medikamentöse Behandlung

Bei Vorliegen einer Abhängigkeit und/oder wenn Entzugssymptome einen Rauchstopp erschweren oder verunmöglichen, sollten Medikamente zur Unterstützung eingesetzt werden.

Zur Behandlung der Abhängigkeit sind in Deutschland derzeit drei Medikamente zugelassen:
  • Nikotinersatzpräparate

  • Vareniclin

  • Bupropion

Nikotinersatzpräparate führen dem Körper in den ersten Wochen nach dem Rauchstopp (oder bereits beim Reduzieren) Nikotin zu und werden im Lauf von Wochen schrittweise reduziert. Zum Einsatz kommen Pflaster, Kaugummi, Lutschtabletten oder Mundspray, bei stärkerer Abhängigkeit auch kombiniert z. B. Pflaster plus eine orale Nikotinersatzform. Mögliche Nebenwirkungen der Nikotinersatztherapie sind bei Pflastern lokale Hautreizungen, bei oralem Nikotin ein Brennen der Mund-Rachen-Schleimhaut, Sodbrennen oder Magenbeschwerden und bei zu hoher Substitutionsmenge Erhöhung von Herzfrequenz und Blutdruck, Kopfschmerzen oder Schwindel.

Vareniclin ist einerseits ein partieller Nikotinrezeptoragonist und imitiert nikotinartige, d. h. vom Raucher als positiv empfundene Wirkungen am Nikotinrezeptor. Gleichzeitig – in der partiellen antagonistischen Wirkung – blockiert es diesen jedoch auch deutlich länger als Nikotin, so dass es einen Rückfallschutz bewirkt. Mögliche Nebenwirkungen sind ein flaues Bauchgefühl bis hin zu leichter Übelkeit, Schwindelgefühl oder Kopfschmerzen sowie lebhafte Träume.

Bupropion ist ein Antidepressivum und wirkt über eine Wiederaufnahmehemmung von Dopamin und Noradrenalin. Sein breiter Einsatz wird limitiert durch zahlreiche Kontraindikationen und mögliche Wechselwirkungen mit häufig eingesetzten Medikamenten sowie seinem Nebenwirkungsprofil.

E-Zigarette zum Aufhören?

Die Frage, ob die E-Zigarette als Aufhörhilfe genutzt werden sollte, wird kontrovers diskutiert. Es gibt zahlreiche Gründe, die dagegen sprechen, z. B., dass die Herstellung von E-Zigaretten und deren Liquids nicht den Qualitätskontrollen unterliegt, die für die Herstellung von Medizinprodukten und von Arzneimitteln gelten. Auch, dass in Liquids weiterhin als kritisch oder kanzerogen einzustufende Stoffe gefunden werden und damit die E-Zigarette, wenn auch weniger schädlich als die Tabakzigarette, nicht als unschädlich eingestuft werden kann. Die aktuelle geringe wissenschaftliche Datenlage zum Rauchstopp mit E-Zigaretten würde darüber hinaus eine evidenzbasierte Empfehlung (noch) nicht zulassen. Die meisten Nutzer von E-Zigaretten nutzen sowohl E-Zigarette als auch die Tabakzigarette, betreiben also einen sog. „dual use“.

Bei allen Bedenken gegenüber der E-Zigarette muss jedoch festgehalten werden: Wenn ein Raucher sich zum kompletten Umstieg auf die E-Zigarette entschließt, ist dies als Risikoreduktion („harm reduction“) anzusehen und kann ihm ggf. im weiteren Verlauf einen erfolgreichen Rauchstopp ermöglichen. Der ärztliche Rat sollte dennoch zu den o. a. Methoden gehen.

Ausrutscher und Rückfall

Dem Rauchen als Abhängigkeitserkrankung wohnt das Risiko für Ausrutscher und Rückfälle inne. Raucher sollten ermutigt werden, bei einem Ausrutscher nicht aufzugeben, sondern sich wieder schnellstmöglich auf das Aufhörziel zu fokussieren und zu dessen Erreichung ggf. externe Unterstützung in Anspruch zu nehmen. Bei Ausrutschern, oder wenn das Rauchen wieder länger andauert bei Rückfällen, helfen dieselben Methoden wie beim primären Aufhören auch.

Zusammenfassung

Es muss das Bestreben aller im Gesundheitswesen Tätigen sein, alle Raucher zum frühestmöglichen Zeitpunkt und im Verlauf bei allen Kontakten im Gesundheitswesen zum Aufhören zu motivieren und ihnen geeignete, sprich evidenzbasierte, Unterstützung anzubieten. Diese umfasst eine Kombination aus Verhaltenstherapie und bei Vorliegen einer Abhängigkeit oder dem Auftreten relevanter Entzugssymptome eine Medikation zur Unterstützung. Minimalinterventionen wie die „5 A“- oder die „5 R“-Strategie sind mit wenig Ressourcenaufwand jederzeit realisierbar. Je früher ein Raucher aufhört, desto geringer sind die Gesundheitsrisiken in der Zukunft und desto größer sind seine Aufhörchancen.

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Copyright information

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  1. 1.Pneumologische Praxis im Zentrum – PiZStuttgartDeutschland
  2. 2.Zentrum für interstitielle und seltene Lungenerkrankungen, Pneumologie und BeatmungsmedizinThoraxklinik des Universitätsklinikums HeidelbergHeidelbergDeutschland

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