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Evidenzbasierte Gesundheitsinformationen in der Prävention und Gesundheitsförderung

  • Roland Brian Büchter
  • Martina AlbrechtEmail author
Living reference work entry
Part of the Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit book series (SRPTG)

Zusammenfassung

Evidenzbasierte Gesundheitsinformationen unterstützen Bürger und Patienten dabei, in Gesundheitsfragen Entscheidungen zu treffen, die im Einklang mit ihren persönlichen Vorstellungen, Zielen und Erwartungen sind. Neben der Wissensvermittlung besteht ein Hauptziel darin, realistische Erwartungen über den Nutzen und Schaden von gesundheitsbezogenen Interventionen zu vermitteln. Dies setzt voraus, dass die Inhalte relevant, möglichst vollständig und wissenschaftlich fundiert sind. Ferner sollten die Inhalte gut dargestellt und vermittelt werden. Methodische Grundlage hierfür liefern Methoden der klinischen Epidemiologie, Risikokommunikationsforschung und der Bürger- und Patienteneinbindung. Die Anforderungen an evidenzbasierte Gesundheitsinformationen sollten ganz besonders auch bei Informationen zu präventiven Maßnahmen erfüllt werden – denn diese richten sich an Menschen, die frei von Beschwerden sind und diese oftmals gar nicht von selbst nachfragen oder ohne entsprechende gesellschaftliche Trends nachfragen würden.

1 Definition und Ziel evidenzbasierter Gesundheitsinformationen

In der Erstellung von Gesundheitsinformationen hat sich seit den 1990er-Jahren ein Paradigmenwechsel vollzogen. In einer Diskursanalyse untersuchte die britische Medizinsoziologin Mary Dixon-Woods (2001) schriftliche Patienteninformationen und machte zwei verschiedene Strömungen aus: Im paternalistischen Paradigma wird der Patient als passiv, inkompetent, vergesslich und irrational betrachtet. Die Informationsmaterialien sind biomedizinisch orientiert und dienen dazu, die „Unzulänglichkeiten“ des Patienten zu kompensieren, sein Verhalten zu steuern, seine „Compliance“ zu verbessern und nicht zuletzt, dem Arzt Zeit zu sparen oder ihn juristisch abzusichern. Im Gegensatz dazu wird der Patient im patientenzentrierten Paradigma als Experte für die eigene Erkrankung und selbstbestimmte Person betrachtet. Die Informationsmaterialien orientieren sich an seinen Bedürfnissen und haben das Ziel, ihn zu selbstbestimmtem Handeln zu befähigen (Empowerment) (Dixon-Woods 2001). In diesem Paradigma bewegen sich auch evidenzbasierte Gesundheitsinformationen. Dies ist insofern nicht überraschend, als die Präferenzen und Werte von Patienten ein zentraler Eckpfeiler der evidenzbasierten Medizin sind.

Eines der Hauptziele evidenzbasierter Gesundheitsinformationen ist, Bürger in gesundheitlichen Fragen so unabhängig, neutral und objektiv wie möglich zu informieren, um ihnen informierte Entscheidungen zu ermöglichen oder sie zu einem gemeinsamen Entscheidungsprozess mit ihrem Arzt zu befähigen (Shared Decision Making). Schwerpunktmäßig geht es dabei oft um den Verlauf, die Diagnose und Therapie von Erkrankungen, aber auch um Maßnahmen der Gesunderhaltung einschließlich Früherkennung, Prävention und Gesundheitsförderung (GPGI 2016; IQWiG 2017a).

Für die Erstellung von evidenzbasierten Gesundheitsinformationen bieten die Gute Praxis Gesundheitsinformation (2016), Gute Gesundheitsinformation Österreich (2017) und die Leitlinie evidenzbasierte Gesundheitsinformation (2017) einen methodischen Rahmen. Bei der Entwicklung von Entscheidungshilfen ist es sinnvoll, sich an den Standards der International Patient Decision Aid Standards (IPDAS, http://ipdas.ohri.ca. Zugegriffen am 01.02.2019) Collaboration zu orientieren (Joseph-Williams et al. 2014). Um sicherzustellen, dass sich die Informationen an den Fragen und Bedürfnissen der Nutzer orientieren, ist es zudem sinnvoll, Bürger und/oder Patienten in die Entwicklung der Materialien einzubeziehen.

Kriterien für evidenzbasierte Gesundheitsinformationen

Um als „evidenzbasiert“ zu gelten, muss eine Gesundheitsinformation
  • nach den Methoden der evidenzbasierten Medizin entwickelt werden und auf dem aktuellen Stand des bestverfügbaren medizinischen Wissens beruhen,

  • dieses Wissen möglichst verständlich, nachvollziehbar und unverzerrt darstellen,

  • Nutzen und Schaden von Interventionen unter Berücksichtigung von Erkenntnissen aus der Risikokommunikationsforschung quantifizieren,

  • über Unsicherheiten und Wissenslücken informieren,

  • auf direktive Empfehlungen verzichten oder diese klar als solche kennzeichnen und

  • eine informierte Entscheidung ermöglichen.

Dem patientenzentrierten Paradigma folgend ist neben diesen klar definierten Kriterien mit evidenzbasierten Gesundheitsinformationen die Haltung verbunden, dass es nicht Aufgabe der Ersteller von Informationen ist, Menschen zu sagen, was sie zu tun haben oder über sie zu urteilen – man denke z. B. an Themen wie Adipositas oder Suchtprävention. Das bedeutet in der Praxis z. B. auch, einen angemessenen Sprachstil zu verwenden und nicht in Stereotype zu verfallen.

1.1 Wann werden evidenzbasierte Gesundheitsinformationen benötigt?

Evidenzbasierte Gesundheitsinformationen sind vor allem dann geboten, wenn Menschen vor präferenzsensitiven Entscheidungen stehen – also solchen, bei denen es mehrere Alternativen mit unterschiedlichen Vor- und Nachteilen gibt. Mit anderen Worten: Immer dann, wenn die anstehende Entscheidung, z. B. für oder gegen eine Therapie, von Person zu Person unterschiedlich ausfallen kann – etwa aufgrund von unterschiedlichen Zielen, Prioritäten, Abwägungen, Erwartungen und Kontexten.

Beispiel

Beispiele für präferenzsensitive Entscheidungen:

  • Die Entscheidung für oder gegen eine orale Antikoagulation beim Vorhofflimmern (insbesondere im Falle eines niedrigen Schlaganfallrisikos)

  • Die Entscheidung zwischen aktiver Überwachung, Strahlentherapie und Operation bei der Behandlung des Niedrig-Risiko-Prostatakrebs

  • Die Entscheidung über einen einseitigen oder doppelseitigen Oberflächenersatz bei einseitiger Kniearthrose (sofern beide Operationsmöglichkeiten medizinisch infrage kommen)

  • Die Entscheidung über den Beginn einer Nikotinersatztherapie zur Raucherentwöhnung

  • Die medikamentöse Behandlung von Risikofaktoren wie einer erniedrigten Knochendichte, ungünstigen Cholesterinwerten oder Bluthochdruck

  • Die (Nicht-)Teilnahme an Krebsfrüherkennungsuntersuchungen

Gesundheitsinformationen können auch andere Ziele verfolgen – z. B. praktische Fragen zu klären, Bewältigungsstrategien im Leben mit einer chronischen Erkrankung aufzuzeigen oder Betroffenen emotionale Unterstützung zu bieten. Je nach Ziel sollte der Entwicklungsprozess auch in diesem Fall kritisch reflektiert werden und sich an den Bedürfnissen der Nutzer orientieren. Ferner kann auch bei vermeintlich rein praktischen Informationen eine Prüfung der wissenschaftlichen Evidenz notwendig sein. Beispielweise sollte der Ersteller einer Information zur richtigen Anwendung von topischen Kortikosteroiden zur Neurodermitis-Behandlung die Evidenz zum Vergleich von einmal gegenüber zweimal täglicher Applikation kennen, da sich die Behandlungsschemata im Hinblick auf Symptomverbesserung und Nebenwirkungen unterscheiden können.

Beispiel

Beispielhafte evidenzbasierte Gesundheitsinformation zur Früherkennung von Prostatakrebs:

„Die Prostatakrebs-Früherkennung mittels PSA-Test kommt für Männer zwischen 55 und 70 infrage. Die Teilnahme ist eine persönliche Entscheidung. Es gibt gute Gründe dafür und gute Gründe dagegen – kein Mann muss sich dazu gedrängt fühlen.

Eine große europäische Studie zeigt: Von 1000 Männern, die die Früherkennung in Anspruch nehmen, werden 1 bis 2 davor bewahrt, an Prostatakrebs zu sterben. 3 von 1000 Männern werden davor bewahrt, Metastasen zu entwickeln.

Die Früherkennung kann auch schaden: So werden bei 30 von 1000 Männern Zellveränderungen entdeckt, die zu Lebzeiten nie Probleme verursacht hätten. Hierbei handelt es sich um kleine Tumoren, die nur sehr langsam wachsen, gar nicht wachsen oder sich wieder zurückbilden. Die Diagnose solcher Tumoren wird Überdiagnose genannt und kann zu Ängsten und unnötigen Krebsbehandlungen führen.

In der Studie machten die Männer zwei- bis dreimal einen PSA-Test im Abstand von vier Jahren. Als auffällig und abklärungsbedürftig galt der PSA-Wert, wenn er über 3 ng/ml lag. Die Studienergebnisse gelten für einen Zeitraum von 13 Jahren. Sie reichen nicht aus, um zu beurteilen, ob die PSA-Früherkennung die Lebenserwartung insgesamt verlängert.“

1.2 Herausforderungen bei der praktischen Umsetzung

Die oben dargestellten und in geläufigen Definitionen für evidenzbasierte Gesundheitsinformationen theoretisch formulierten Ansprüche lassen sich in der Praxis oft nicht konsequent durchhalten und erfordern Abwägungen – unter anderem zwischen wissenschaftlicher Präzision und Verständlichkeit sowie Umfang und Lesbarkeit.

Beispielsweise lässt sich am Beispiel zur PSA-Früherkennung darüber streiten, ob ein Mann genaue Informationen über die Altersgruppe, die Häufigkeit der Testung und den in der ERSPC-Studie verwendeten Grenzwert benötigt (Schröder et al. 2014):
  • Dagegen spricht, dass diese Informationen einen Mann verwirren können („Was ist mit Männern unter 55 und über 70?“) und weiteres Wissen voraussetzen („Was misst der PSA-Test und was sagt der PSA-Wert aus?“).

  • Dafür spricht, dass die Empfehlungen in der deutschen S3-Leitlinie (2018) in all diesen Punkten von der Evidenz aus der ERSPC-Studie abweichen und dass diese Informationen die Randbedingungen wiedergeben, unter denen die Studienergebnisse gelten (Leitlinienprogramm Onkologie 2018).

Ein anderes Beispiel: Wenn es nicht sinnvoll oder möglich ist, in einer Gesundheitsinformation jede Nebenwirkung eines Medikaments (etwa Übelkeit, Schwindel, Störungen der Libido usw.) numerisch darzustellen ohne die Leserinnen und Leser zu überfordern, könnte man stattdessen die Therapieabbruchrate aufgrund von Nebenwirkungen numerisch darstellen. Diese dürfte von besonderer Entscheidungsrelevanz sein, da sie Auskunft darüber gibt, für wie viele Betroffene die Nebenwirkungen inakzeptabel sind. Zu komplexe Informationen sollten vermieden werden. Sie können dazu führen, dass Menschen bei ihren Entscheidungen auf Heuristiken zurückgreifen (Gigerenzer und Gaissmaier 2011). Dies würde dem Ziel einer evidenzbasierten Entscheidung zuwiderlaufen.

Ferner ist es aus methodischen Gründen manchmal schwierig, die Anforderungen an evidenzbasierte Gesundheitsinformationen umzusetzen. So kann es schwierig bis unmöglich sein, die Effekte einer Therapie auf einen Endpunkt zu quantifizieren, der als kontinuierliche Variable z. B. mittels eines Symptom- oder Funktionsfragebogens gemessen wird („patient-reported outcome“). Dies erfordert eine Responder-Analyse anhand eines geeigneten Responsekriteriums oder eine Transformation in ein absolutes Effektmaß, für die jedoch unter anderem Annahmen über ein plausibles Basisrisiko unter Nicht-Intervention benötigt werden, was zusätzliche Fragen aufwirft. Oftmals hat man als Ersteller von Gesundheitsinformationen jedoch lediglich eine (ggf. standardisierte) Differenz der Mittelwerte aus einer Metaanalyse und ein Konfidenzintervall zur Verfügung.

Wie auch immer eine evidenzbasierte Gesundheitsinformation letztlich ausgestaltet wird: Wichtig ist, dass der Ersteller den zugrunde liegenden Entwicklungs- und Priorisierungsprozess kritisch reflektiert, idealerweise unter Einbindung der Zielgruppe oder durch eine Sichtung relevanter Literatur.

1.3 Anspruch und Wirklichkeit

Dem bislang begrenzten Angebot an hochwertigen, deutschsprachigen Gesundheitsinformationen und Anbietergruppen, stehen eine Vielzahl von Informationsangeboten gegenüber, die in unterschiedlichster Weise die Anforderungen an eine evidenzbasierte Gesundheitsinformation nicht erfüllen. Dabei spielen Interessen, Werte-Haltungen, unberücksichtigte Forschungserkenntnisse, unausgewogene bzw. unvollständige Darstellungen oder mangelnde methodische Expertise eine Rolle. Zur Illustration grundlegender und häufig auftretender Mängel dienen nachfolgende Praxisbeispiele.

Generell wird die präferenzsensitive Natur vieler Entscheidungen in der Versorgung oft ignoriert. Ein prominentes Beispiel ist die aktuelle US-amerikanische Bluthochdruck-Leitlinie, die unter Führung der amerikanischen kardiologischen Akademie und der amerikanischen Herzgesellschaft von neun Fachgesellschaften herausgegeben wird (Whelton et al. 2018). Sie empfiehlt Ärzten, den Blutdruck ihrer Patienten unter einen besonders niedrigen Wert von 130/80 mmHg zu senken, sofern diese eine kardiovaskuläre Erkrankung oder ein 10-Jahres-Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis von mehr als 10 % haben. Diese Empfehlung beruht maßgeblich auf den Ergebnissen der SPRINT-Studie, die den Zusatznutzen einer intensiveren systolischen Blutdrucksenkung auf 120 statt 140 mmHg über eine mediane Nachbeobachtung von gut 3 Jahren mit folgendem Ergebnis untersucht hat:

Die intensivere Therapie senkte das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse um absolut 0,65 % und erhöht die Rate von schweren Nebenwirkungen wie Synkopen und Nierenfunktionsstörungen um absolut 2 % (Wright et al. 2015). Bei der Abwägung zwischen einer mehr oder weniger intensiven Blutdrucksenkung handelt es sich aus der individuellen Sicht eines Menschen mit Bluthochdruck um eine typische präferenzsensitive Entscheidung, die nicht zuletzt auch mit dem persönlichen Gesundheitsverständnis zu tun hat (Albarqouni et al. 2017). Nichtsdestotrotz sprechen die Autoren der neuen Bluthochdruck-Leitlinie eine starke Empfehlung für die intensivere Blutdrucksenkung aus (Class of Recommendation: Strong) anstatt einen gemeinsamen Entscheidungsprozess zu empfehlen.

Dieses Beispiel ist symptomatisch: Zwischen dem von vielen Seiten gerne formulierten Anspruch an eine evidenzbasierte Medizin und der gelebten Praxis klafft noch immer eine große Lücke. Dies gilt auch für die Anbieter von Gesundheitsinformationen. Ein Hauptgrund hierfür ist, dass die meisten Gesundheitsinformationen von Interessengruppen entwickelt werden, die nicht das Ziel verfolgen, Menschen zu informierten Entscheidungen zu befähigen. Beim Beispiel des Bluthochdrucks bleibend lässt sich dies exemplarisch an einer Patienteninformation zur Hypertonie illustrieren (Deutsche Hochdruckliga 2017). Statt sich an den in Deutschland seit spätestens 2005 (Steckelberg et al. 2005) ausformulierten Kriterien für evidenzbasierte Gesundheitsinformationen zu orientieren, zeichnen sie sich dadurch aus, dass:
  • ein Risikofaktor zu einer Krankheit gemacht wird,

  • statt neutralen Formulierungen eine angsterzeugende Sprache verwendet wird („Warum ist Bluthochdruck so gefährlich?“),

  • werbende Schlagwörter für Blutdrucksenker verwendet werden („effizient und nebenwirkungsarm“),

  • suggestive Zahlen statt evidenzbasierte Risikokommunikation verwendet werden („30 % der Deutschen haben einen zu hohen Blutdruck“, „50 % der Herzinfarkte und Schlaganfälle wären vermeidbar“),

  • keine Zahlen zum möglichen Nutzen und möglichen Schaden einer Behandlung vermittelt werden,

  • nicht zwischen Bluthochdruck als Surrogat-Parameter und patientenrelevanten Endpunkten wie Herzschwäche und Schlaganfällen unterschieden wird („3/4 der Behandelten erreichen durch die Therapie gute Blutdruckwerte“),

  • keine Differenzierung nach Baseline-Risiko vorgenommen und das Gesamtrisikofaktoren-Konzept z. B. nach ARRIBA vernachlässigt wird,

  • teilweise nicht-evidenzbasierte Empfehlungen zur Bluthochdruck-Therapie gemacht werden (z. B. „gesunde Ernährung“, „regelmäßiger Tagesablauf mit Pausen für Erholung und Entspannung“),

  • die Leser nicht dazu ermutigt werden, gemeinsam mit ihren Ärzten eine informierte Behandlungsentscheidung zu treffen.

Hinzu kommt, dass die Ersteller der Informationsangebote nicht selten mögliche Interessenkonflikte haben. So finden sich bei dem Ersteller der gerade dargestellten Informationen zum Bluthochdruck unter anderem Verflechtungen mit der pharmazeutischen Industrie („fördernde Mitglieder“ im „Kuratorium“). Zwar wird die Unabhängigkeit von wirtschaftlichen Interessen beteuert (rein „beratende Tätigkeit“), der Einfluss von Interessenkonflikten auf Therapieempfehlungen ist jedoch aus verschiedenen Untersuchungen bekannt (Cosgrove et al. 2013; Norris et al. 2012). Ferner formuliert der Herausgeber selbst folgendes Ziel: „Dass möglichst viele Betroffene von ihrer Krankheit erfahren und möglichst viele gute Werte erreichen“ (Deutsche Hochdruckliga 2018). Eine informierte Entscheidung ist nicht vorgesehen.

Ein anderes Beispiel sind die Informationen der Stiftung Lebensblicke zur Darmkrebs-Früherkennung und -Vorsorge. Während die Stiftung sich in der Mannheimer Erklärung für „das Recht auf eine ausgewogene Aufklärung über Chancen und Risiken der Darmkrebsvorsorge und -Früherkennung“ ausspricht, die „eine informierte Entscheidung ermöglicht“, zeichnen sich ihre eigenen Informationen zum Darmkrebs vor allem durch das Ziel einer Steigerung der Teilnahmerate am Screening aus („Nehmen Sie unbedingt an den Vorsorgeuntersuchungen teil“) (Stiftung Lebensblicke 2014, 2018).

Große randomisierte Studien haben für verschiedene Methoden der Darmkrebsfrüherkennung bzw. -vorsorge eine Senkung der darmkrebsspezifischen Mortalität und teilweise Inzidenz gezeigt (Lin et al. 2016). Aus Sicht eines Individuums steht einem geringen Nutzen (Senkung der krebsspezifischen Mortalität um schätzungsweise bis zu 1 %) ein sehr geringer Schaden (Risiko für schwerwiegende Komplikationen infolge der Darmspiegelung von schätzungsweise 0,2 %) gegenüber. Dies lässt sich als Nettonutzen interpretieren, ändert aber nichts an der Tatsache, dass Menschen – wenn man sie evidenzbasiert informiert – unterschiedliche Präferenzen in Bezug auf die Inanspruchnahme des Screenings oder zwischen verschiedenen Screening-Verfahren haben (Woolf et al. 2018). Gleichzeitig gibt es in verschiedenen Ländern teilweise eine erhebliche Überversorgung mit Koloskopien z. B. in Form von zu engmaschigen Kontrolluntersuchungen – ein Umstand, den man in einer Gesundheitsinformation ebenfalls thematisieren könnte, um unnötigen Schaden von Menschen abzuwenden (Brownlee et al. 2017). Informationen hierzu finden sich jedoch in (fast) keinen Informationen.

Anbieter evidenzbasierter Gesundheitsinformationen

Während Bürger im Internet und in Printmedien einer Flut von Gesundheitsinformationen ausgesetzt sind, gibt es in Deutschland derzeit nur wenige Anbieter von evidenzbasierten Informationen. Hierzu gehören die Informationen des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), das den gesetzlichen Auftrag hat, alle Bürgerinnen und Bürger allgemeinverständlich und evidenzbasiert über medizinische Themen zu informieren und seine Informationen vorrangig auf der Website https://www.gesundheitsinformation.de veröffentlicht, sowie die Stiftung Gesundheitswissen, die sich ebenfalls den Zielen der evidenzbasierten Gesundheitsinformation verpflichtet hat und derzeit damit beginnt, evidenzbasierte Informationen multimedial zu vermitteln (https://www.stiftung-gesundheitswissen.de). Ferner gibt es von verschiedenen Anbietern evidenzbasierte Informationen zu einzelnen Themen. Beispielhaft genannt seien die Arbeitsgruppe Gesundheitswissenschaften an der Universität Hamburg (https://www.gesundheit.uni-hamburg.de/), das Harding Zentrum für Risikokommunikation (https://www.harding-center.mpg.de/de/faktenboxen) und der vom medizinischen Spitzenverband der Krankenkassen herausgegebene IGeL-Monitor (https://www.igel-monitor.de/). Nicht zuletzt werden zu vielen S3-Leitlinen Patientenversionen entwickelt (https://www.patienten-information.de/). Alle URLs zugegriffen am 01.02.2019

2 Evidenzbasierte Gesundheitsinformationen in der Prävention und Gesundheitsförderung

Versucht man, das Konzept der evidenzbasierten Gesundheitsinformationen auf Prävention und Gesundheitsförderung anzuwenden, ist es sinnvoll, zwischen medizinischer Prävention bzw. Präventivmedizin im Sinne von Primärprävention, Sekundärprävention und Tertiärprävention auf der einen Seite und Gesundheitsförderung im weiteren Sinne auf der anderen Seite zu unterscheiden. Als Beispiele für die unterschiedlichen Arten der Prävention seien genannt (Naidoo und Wills 2010):

Primärprävention

Impfungen, Beratungen zur Raucherentwöhnung, Behandlung von Risikofaktoren, individuelle Präventionsangebote von Krankenkassen.

Sekundärprävention

Krebsfrüherkennungsuntersuchungen wie die Mammografie zur Brustkrebsfrüherkennung, das Darmkrebs-Screening oder das PSA-Screening, allgemeine Gesundheitsuntersuchungen wie der Check-Up 35.

Tertiärprävention

Rehabilitationsmaßahmen, wie die kardiovaskuläre Rehabilitation nach einem Herzinfarkt oder Verhinderung des Fortschreitens diabetischer Spätkomplikationen wie dem diabetischen Fuß.

Gesundheitsförderung

Schaffung von Rahmenbedingungen, die zu gesundheitsförderlichem Verhalten beitragen sollen – z. B. in Kitas, Schulen, Betrieben oder Senioren- und Freizeiteinrichtungen sowie anderen kommunalen Einrichtungen und oft mit dem Ziel, das Ernährungs- und Bewegungsverhalten zu beeinflussen, den verantwortungsvollen Umgang mit Genussmitteln oder die Stressregulation zu fördern.

Es sei darauf hingewiesen, dass diese Begriffe in der Literatur nicht einheitlich definiert sind und teilweise Überschneidungen zwischen den Kategorien bestehen.

2.1 Evidenzbasierte Gesundheitsinformationen zu präventivmedizinischen Themen: Ein Gebot

Betrachtet man primär- und sekundärpräventive medizinische Maßnahmen mit der Brille der evidenzbasierten Medizin sowie unter allgemeineren gesellschaftlichen Gesichtspunkten, stellt man fest, dass es höchstgeboten ist, Bürger und Patienten nach den Kriterien für evidenzbasierte Gesundheitsinformationen über diese Maßnahmen zu informieren. Dieses Gebot gilt hier noch mehr als für viele symptomatische oder kurative Behandlungen (z. B. multimodale Schmerztherapie bei bestimmten chronischen Schmerzerkrankungen oder Kortikosteroidbehandlung bei Psoriasis vulgaris) oder tertiärpräventive Interventionen (etwa kardiovaskuläre Rehabilitation) – insbesondere, wenn diese nachweislich nützen. Schließlich richtet sich die Präventivmedizin mit ihren Maßnahmen an Menschen, die frei von Beschwerden sind und diese Maßnahmen selbst gar nicht unbedingt nachfragen. Typische Beispiele sind Früherkennungsuntersuchungen wie der PSA-Test und der transvaginale Ultraschall zur Früherkennung von Eierstockkrebs, die von manchen Ärzten als individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) angeboten werden und für die es gar Verkaufsseminare gibt, in denen Ärzte oder Praxismitarbeiter lernen, wie sie sich erfolgreich an Patienten bringen lassen. Dies findet mitunter unter der Prämisse statt, dass „Ethik und Monetik sehr gut zusammenpassen“ und es sich dabei um sinnvolle Leistungen handelt, die „von Krankenkassen gekürzt“ werden – wenngleich diese Maßnahmen wegen ihres fehlenden Nutzens und möglichen Schadens nie im Leistungskatalog enthalten waren.

David Sackett, klinischer Epidemiologe der ersten Stunde und eine der für die evidenzbasierte Medizin prägenden Personen, sprach in diesem Zusammenhang und als Reaktion auf den Hormon(ersatz)therapie-Skandal von der „Arroganz der Präventivmedizin“, die oftmals krankhaft selbstbewusst, äußerst anmaßend und gegenüber ihren Kritikern auffallend überheblich sei (Sackett 2002). Der Medizinprofessor und Skeptiker Petr Skrabanek befürchtete bereits vor 25 Jahren, dass der Aufstieg der populationsbezogenen Präventionsbestrebungen dazu führen wird, dass Gesundheit zu einer moralischen Pflicht wird („coercive healthism“) und die humane Medizin dem Untergang geweiht sei (Skrabanek 1994). Nicht weniger um gute Medizin besorgt formuliert Margaret McCartney (2013) aus aktueller hausärztlicher Sicht den „Patient Paradox“, demzufolge die Präventivmedizin dazu führe, dass sich die Versorgung zunehmend mit den „worried well“ beschäftigt anstatt sich um Menschen zu kümmern, die z. B. aufgrund von chronischen oder schweren Erkrankungen tatsächlich auf sie angewiesen sind – aber oft nicht die Zuwendung erhalten, die sie benötigen. Mit den „worried well“ meint sie Menschen, die kerngesund sind und ihr Risiko für viele Erkrankungen tatsächlich oft deutlich überschätzen – sowie auch die Effekte präventivmedizinischer Maßnahmen (Hoffmann und Del Mar 2017). Dabei sind es nicht nur die Versorgungskontakte zur Inanspruchnahme von präventivmedizinischen Leistungen selbst, die Ressourcen schlucken, sondern die gesamte damit verbundene Kaskade der (teils unnötigen und schädlichen) Folgeuntersuchungen, -behandlungen und die dazugehörige Nachsorge.

Nicht zuletzt können kommerzielle Interessen, etwa seitens der pharmazeutischen Industrie, unter dem Deckmantel der Prävention, Überdiagnosen oder Überversorgung begünstigen. Beispielhaft sei die Hepatitis-B-Awareness-Kampagne von 2009 unter dem Motto „Hepatitis B – am besten testen“ genannt, durch die Bürgerinnen und Bürger unter Erzeugung von Unsicherheit oder gar Ängsten („Das Virus wartet, wo man es nicht erwartet“) dazu bewegt werden sollten, sich auf Hepatitis B untersuchen zu lassen – obwohl es zu diesem Zeitpunkt weder für ein bevölkerungsweites Screening eine Empfehlung gab, noch für eine allgemeine Hepatitis-B-Impfung seitens der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI). Eine evidenzbasierte Information würde ohne Angst arbeiten, realistisch über die Häufigkeit der Erkrankung (in Deutschland unter 1 %) und das Ansteckungsrisiko aufklären sowie die Prognose und den Nutzen eine Impfung objektiv und neutral darstellen (unter anderem, dass etwa 95 % der akuten Hepatitis-B-Infektionen bei gesunden Erwachsenen spontan ausheilen und meist nicht behandelt werden müssen, aber ein geringes Risiko für ernsthafte Leberschäden besteht) (Ganem und Prince 2004).

Evidenzbasierte Gesundheitsinformationen zu Präventionsthemen sind eine Möglichkeit, Bürgern realistische Erwartungen an solche Behandlungen zu geben und einigen der zweifelhaften präventivmedizinischen Trends entgegenzuwirken. Dabei gibt es für präventivmedizinische Maßnahmen teilweise sogar relativ gute Evidenz, die es ermöglicht, den Ansprüchen an eine evidenzbasierte Information zu genügen – oder in anderen Fällen praktisch gar keine, in welchem Fall man den fehlenden Nutzennachweis und möglichen Schaden ebenfalls gut darstellen kann und sollte. Wie solche Informationen gestaltet werden können, wurde am Beispiel der PSA-Früherkennung bereits exemplarisch dargelegt und lässt sich an anderen Beispielen gut nachvollziehen (IQWiG 2017b, 2018a; SGW 2018; Lenz et al. 2015).

Evidenzbasierte Gesundheitsinformationen zu Präventionsmaßnahmen bergen auch besondere Herausforderungen – im Falle von Früherkennungsuntersuchungen z. B. die Schwierigkeit, ein abstraktes Konzept wie Überdiagnosen zu erklären und einen mehr oder weniger rationalen Umgang mit teils hochemotionalen Themen wie Brustkrebs zu finden, der die Sorgen und Ängste der Nutzer respektiert. Erste Ideen, wie die Kommunikation von Überdiagnosen gelingen kann, wurden bereits entwickelt und in randomisierten Studien getestet (Hersch et al. 2015; McCaffery et al. 2015, 2016; Moynihan et al. 2017).

Geht es um allgemeine Präventionsaspekte wie z. B. gut gemeinte und oft triviale, aber in der Regel wenig hilfreiche Ratschläge zu einem gesunden Lebensstil, kranken evidenzbasierte Informationen teilweise an einem Glaubwürdigkeitsproblem. Dahinter können subjektive Gesundheitstheorien der Nutzer stecken, aber auch kognitive Dissonanzen, die durch das Infragestellen oder Relativieren von über viele Jahre erlerntem Wissen entstehen.

Ersteller von evidenzbasierten Gesundheitsinformationen zu Präventionsthemen müssen zudem mit Widerständen von Spezialisten rechnen. Nicht selten etwa werden Informationen zu Früherkennungsuntersuchungen mit Scheinargumenten kritisiert – etwa, dass es trivial sei, dass „Vorbeugen besser ist als heilen“ oder die in den Informationen getroffenen Aussagen methodisch-bürokratisch und lebensfern oder gar zynisch seien. Ein typisches Beispiel hierfür ist die Kritik an der Aussage, dass eine Senkung der Gesamtmortalität durch die PSA-Früherkennung nicht nachgewiesen ist. Obwohl eine solche Aussage gerechtfertigt ist, da bislang keine Studie einen lebensverlängernden Effekt nachgewiesen hat und es durchaus möglich ist, dass die Früherkennung durch Überdiagnosen und Übertherapien z. B. unnötige Sekundärtumoren induziert (Wallis et al. 2016), stellen Befürworter des PSA-Tests dieses Argument gerne als „ein Griff in die epidemiologische Trickkiste“ dar.

Es ist insofern besonders wichtig, dass Ersteller evidenzbasierter Gesundheitsinformationen gesundheitliche Probleme nicht verharmlosen, mögliche Vor- und Nachteile gut erläutern und z. B. nicht den Eindruck erwecken, dass es um sekundäre Interessen wie Kosteneinsparung ginge. Hierauf sei hingewiesen, weil auch Vertreter evidenzbasierter Gesundheitsinformationen in manchen Diskussionen gelegentlich eine reflexartige Haltung etwa gegen jede Art der Früherkennung einnehmen, die aus einer Generalisierung der persönlichen Einstellungen entspringt. Dies ist ebenso wenig zielführend wie die „früher ist immer besser“ Haltung. Informationen zu den Vor- und Nachteilen präventivmedizinischer Maßnahmen müssen sorgfältig kommuniziert werden. Ausgewogene Informationen setzen eine kritische Reflexion voraus. Sie sollten nicht suggestiv sein und keine Entscheidungen vorweggenehmen.

2.2 Evidenzbasierte Gesundheitsinformationen in der Gesundheitsförderung: Ein Oxymoron?

Gesundheitsförderung setzt verschiedenste, oftmals bevölkerungsbezogene, Methoden ein. Beispiele sind städtebaulich-planerische Maßnahmen wie die Verbesserung der Infrastruktur mit Fahrradwegen, Grünflächen oder Freizeitanlagen; die Schaffung von Bewegungsangeboten in der Kommune; Maßnahmen zur Verbesserung des Selbstwertgefühls oder gegen Mobbing in Schulen und nicht zuletzt auch massenmediale Kampagnen mit dem Ziel, die Bevölkerung oder einzelne Bevölkerungsgruppen zu informieren. Wenngleich evidenzbasierte Gesundheitsinformationen und Entscheidungshilfen im engeren Sinne auf individuelle Behandlungsentscheidungen abzielen, können sie insbesondere im Rahmen solcher massenmedialen Kampagnen eine Rolle spielen. Dieser Aspekt soll daher im Folgenden im Fokus stehen.

Das Ziel der Gesundheitsförderung wird seit der von der Weltgesundheitsorganisation 1986 formulierten Ottawa-Charta als Empowerment formuliert: Menschen sollen durch die Stärkung ihrer persönlichen Ressourcen dazu befähigt werden, eigenständige Entscheidungen über ihre Gesundheit zu treffen (Naidoo und Wills 2010). Insofern harmonieren die Ziele der Gesundheitsförderung und evidenzbasierter Gesundheitsinformationen im Kern sehr gut miteinander. Gleichwohl haben Kampagnen zur Gesundheitsförderung oft das Ziel, Menschen zu einem bestimmten Verhalten zu bewegen, was einen möglichen Widerspruch zu den Zielen evidenzbasierter Gesundheitsinformationen nahelegt. Dies muss aber nicht zwangsläufig der Fall sein, wie sich exemplarisch an einer massenmedialen Kampagne zum Thema Rückenschmerzen darstellen lässt, die Ende der 1990er-Jahre in Australien umgesetzt wurde.

Die adäquate Versorgung von Menschen mit Rückenschmerzen ist schon lange eine ungelöste Herausforderung: In 90–95 % der Fälle sind Rückenschmerzen unspezifisch, d. h. sie haben keine identifizierbare Ursache. Bildgebende Diagnostik trägt in diesen Fällen nicht zur Erklärung der Beschwerden bei, birgt aber das Risiko für falsch-positive Befunde, die zu einer somatischen Fixierung und unnötigen Behandlungen führen können. Denn etwa bei 30 % der 20-Jährigen, 60 % der 50-Jährigen und über 80 % der 80-Jährigen zeigt sich im MRT eine Bandscheibenvorwölbung, die gar keine Beschwerden verursacht, aber irrtümlich für den Auslöser von Rückenschmerzen gehalten werden könnte (Brinjikji et al. 2015). Trotzdem werden bildgebende Verfahren noch immer zu häufig und bei fehlender leitliniengestützter Indikation durchgeführt (SVR Gesundheitswesen 2018). Gleichzeitig gibt es kaum Evidenz für wirksame Behandlungen von unspezifischen Kreuzschmerzen, was bei allen Beteiligten zu Frustration führen kann. Viele Betroffene suchen in passiven Behandlungen Linderung, die nicht oder kaum wirksam sind, keine langfristigen Effekte haben und in der Regel keine Möglichkeit zum Selbstmanagement bieten. Vielversprechender und besser durch Evidenz gestützt sind aktive Behandlungen – insbesondere Bewegungstherapien, aber auch Entspannungstechniken, multidisziplinäre Behandlungsprogramme und die kognitive Verhaltenstherapie (Chou et al. 2017).

Während Bewegungstherapien in Leitlinien schon lange als Behandlung der ersten Wahl betrachtet werden, bestehen bei Betroffenen verschiedene Barrieren für deren Anwendung. Dazu gehört auch die Angst vor Schmerzen durch Bewegung und die Sorge, dass der Rücken durch Bewegung geschädigt werden könnte. Hier setzte die australische Kampagne unter dem Motto „Back Pain: Don’t Take It Lying Down“ an. Durch TV-Spots, Radioeinspieler, Printmaterialien, öffentliche Plakatwände, Poster, Zeitschriftenartikel und andere Maßnahmen sollten falsche Vorstellungen über Rückenschmerzen und Schmerzphysiologie durch evidenzbasierte Erkenntnisse ersetzt werden und das Selbstmanagement gefördert werden. Hauptbotschaften der Kampagne waren (frei übersetzt): „Rückenschmerzen sind nicht gefährlich“; „gehen Sie weiter Ihrem Alltag nach“; „längere Bettruhe ist nicht hilfreich“; „bleiben Sie in Bewegung und gehen Sie weiter zur Arbeit, wenn möglich“; „bewahren Sie sich eine optimistische Einstellung“; „Röntgenbilder sind nicht hilfreich“ und „eine Operation löst das Problem wahrscheinlich nicht“.

In einer Evaluation erwies sich die Kampagne im Vergleich zu einer Kontrollregion als nützlich. So zeigte sich auch nach zwei Jahren noch ein Wissenszuwachs in der Bevölkerung und unter Ärzten. Ferner lieferte die Evaluation Hinweise auf einen Rückgang des Krankenstands und der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen (Buchbinder et al. 2001). Kanada, Norwegen und Schottland adaptierten die Kampagne nach australischem Vorbild, möglicherweise aufgrund von deutlich geringeren Ressourceneinsätzen allerdings mit unterschiedlichem Erfolg (Buchbinder 2008).

Legt man die Anforderungen an evidenzbasierte Gesundheitsinformationen dogmatisch aus, werden Kampagnen wie diese sie wohl kaum erfüllen können. Dies erscheint jedoch wenig sinnvoll, da Gesundheitsinformationen ein großes Spektrum an Formaten umfassen, die auch unterschiedliche Ziele haben. So zielt z. B. die aktuelle Kampagne „Thüringen impft“ (https://www.thueringen-impft.de. Zugegriffen am 01.02.2019) auf stärkere Impfaufklärung und höhere Impfquoten zur Verbesserung des Gemeinschaftsschutzes sowie des individuellen Schutzes. Es geht weniger um informierte Entscheidung im klassischen Sinne als vielmehr darum, etwas gegen die rückläufigen Impfquoten sowie damit einhergehende Probleme wie zunehmenden Masernausbrüche und ihre gesundheitlichen Folgen. Dies erscheint insbesondere vor dem Hintergrund einer verzerrten Informationslandschaft zum Thema Impfen notwendig. Denn nicht die gesammelte medizinische Faktenlage, sondern persönliche Einschätzungen in emotional packenden Botschaften und pseudowissenschaftliche Thesen beherrschen teils den Diskurs. Die genannte Kampagne wird durch ein Online-Informationsangebot gestützt, das auf leicht verständliche Informationsvermittlung auf Basis aktueller und gesicherter wissenschaftlicher Daten zu Schutzimpfungen und impfpräventablen Erkrankungen in unterschiedlichen Lebensaltern zielt.

Die Beispiele illustrieren, dass evidenzbasierte Gesundheitsinformationen auch in der Gesundheitsförderung ihren Platz haben – zumal Gesundheitsförderung im Sinne der Ottawa-Charta wie auch evidenzbasierte Gesundheitsinformationen, wie gesagt, sehr ähnliche Ziele verfolgen.

3 Fazit und Ausblick

Für die Erstellung evidenzbasierter Gesundheitsinformationen in der Prävention und Gesundheitsförderung zeigen sich besondere Herausforderungen. Der Wunsch der Bürger und Patienten nach stärkerer Beteiligung an gesundheitsbezogenen Entscheidungen bleibt davon unberührt (Braun und Marstedt 2014; Hamann et al. 2007). Damit die Versorgung von Patienten und Bürgern mit evidenzbasierten Gesundheitsinformationen kein Lippenbekenntnis bleibt und nicht an ökonomischen Anreizen und Interessenskonflikten scheitert, benötigt sie einen starken Rückhalt – unter anderem vonseiten der Politik (u. a. Schaffung der richtigen Anreize), der Wissenschaft (u. a. Entwicklung implementierbarer Instrumente, Curricula) und Fachgesellschaften (u. a. Implementation in Leitlinien, Schaffung von Schulungs- und Fortbildungsangeboten) (Härter et al. 2017). Bis zur etablierten Praxis ist es jedoch noch ein weiter Weg mit vielen Hindernissen. Mit der Förderung von Projekten durch den Innovationsfond zur Vollimplementation von Shared Decision Making am Universitätsklinikum Kiel (G-BA 2016) und der Evaluation der Leitlinie für evidenzbasierte Gesundheitsinformationen (G-BA 2017), die unter Einsatz eines Schulungsprogramms implementiert wird, sowie der Entscheidung über die Entwicklung eines nationalen Gesundheitsportals (IQWIG 2018b) wurden zuletzt weitere Schritte in die richtige Richtung getan.

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© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  1. 1.Ressort GesundheitsinformationInstitut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)KölnDeutschland
  2. 2.Stiftung GesundheitswissenBerlinDeutschland

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