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Evaluation und Assessmentverfahren in der ernährungsbezogenen Prävention und Gesundheitsförderung

  • Karin WaldherrEmail author
Living reference work entry
Part of the Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit book series (SRPTG)

Zusammenfassung

Vor dem Hintergrund steigender Kosten aufgrund von Folgeerkrankungen ungesunder Ernährung wird die Frage nach der Wirksamkeit von ernährungsbezogenen Gesundheitsförderungs- und Präventionsmaßnahmen immer häufiger gestellt und damit auch die Forderung nach Evaluationen. Dennoch ist die derzeitige Evidenzlage bescheiden. Evaluationen müssen daher in Zukunft mehr Erkenntnisse dazu liefern, wie evidenzbasierte Maßnahmen als Bestandteile von Mehr-Komponenten-Programmen in verschiedene Settings implementiert werden können, um nachhaltige Wirkungen zu erzielen. Dabei stehen sie vor einigen methodischen Herausforderungen. Diese umfassen einerseits die hohe Komplexität des Evaluationsgegenstandes und andererseits die Schwierigkeit der validen Erfassung von gewünschten Outcomes, wie der Veränderung des Ernährungsverhaltens. In Zukunft bedarf es nicht nur anspruchsvoller Evaluationsdesigns, die belastbare Ergebnisse liefern können, sondern auch der Weiterentwicklung von Assessmentverfahren.

1 Ernährungsbezogene Prävention und Gesundheitsförderung

Bevor näher auf die Evaluation von ernährungsbezogener Prävention und Gesundheitsförderung sowie Assessmentverfahren eingegangen wird, werden zur besseren Nachvollziehbarkeit der Besonderheiten von Evaluationen in diesem Handlungsfeld zunächst die Spezifika von ernährungsbezogener Prävention und Gesundheitsförderung erläutert.

Definition ernährungsbezogene Prävention

Ziel der ernährungsbezogenen Gesundheitsförderung ist die Stärkung von gesundheitlichen Ressourcen von Menschen, um die Chancen für eine gesunde und ausgeglichene Ernährung zu erhöhen. Ernährungsbezogene Prävention verfolgt das Ziel, das Auftreten von Mangel- und Überernährung sowie deren Folgeerscheinungen zu vermeiden bzw. zu verzögern, indem Risiko- und Belastungsfaktoren verringert werden.

Mangel- bzw. Unterernährung liegt laut Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin vor bei entweder i) Body-Mass-Index (BMI) <18,5 kg/m2 oder ii) ungewolltem Gewichtsverlust von mehr als 10 % in den letzten 3–6 Monaten oder iii) BMI <20 kg/m2 und ungewolltem Gewichtsverlust von mehr als 5 % in den letzten 3–6 Monaten (Valentini et al. 2013). Von Überernährung spricht man bei einer Energiezufuhr durch Nahrung, die höher ist als der Energiebedarf (Stefan et al. 2009). Die Folge einer positiven Energiebilanz über einen längeren Zeitraum sind Übergewicht (BMI ≥25 kg/m2 und <30 kg/m2) und Adipositas (BMI ≥30 kg/m2).

1.1 Ansätze der ernährungsbezogenen Prävention und Gesundheitsförderung

Entsprechend dem Zeitpunkt, zu dem Prävention ansetzt, ist zu unterscheiden zwischen Primärprävention (Maßnahmen zur Vermeidung von Mangel- und Überernährung), Sekundärprävention (Maßnahmen zur Früherkennung) und Tertiärprävention (Maßnahmen zur Verzögerung des Verlaufes, zur Vermeidung von Rückfällen und Verringerung von Folgeschäden). Im Hinblick auf die Zielgruppe ist zwischen universeller Prävention (die gesamte Bevölkerung wird angesprochen), selektiver Prävention (es werden bestimmte Risikogruppen angesprochen) und indizierter Prävention (es werden Personen angesprochen, die bereits erste Anzeichen einer Mangel- oder Überernährung zeigen) zu unterscheiden. Der vorliegende Beitrag beschäftigt sich mit Primärprävention.

Sowohl Gesundheitsförderungs- als auch Primärpräventionsmaßnahmen können danach unterschieden werden, ob sie auf lokaler, regionaler oder nationaler Ebene umgesetzt werden und ob sie am einzelnen Menschen (Verhaltensansatz) oder an den Lebensverhältnissen in bestimmten Settings (z. B. Kindergarten, Schule, Arbeitsplatz, Kommune) ansetzen (Verhältnisansatz; vgl. Loss und Leitzmann 2011, S. 281 f.), oder aber eine Kombination von Verhaltens- und Verhältnisansatz verfolgen. Beispiele von Maßnahmen auf nationaler Ebene in Deutschland sind das i) Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und Prävention (Präventionsgesetz – PrävG), welches zum Ziel hat, die Zusammenarbeit zwischen unterschiedlichen Akteuren (Kranken-, Unfall-, Renten- und soziale Pflegeversicherung sowie Bund, Länder, Kommunen) zu verbessern und den Verhältnisansatz gegenüber dem Verhaltensansatz zu forcieren, um gesundheitliche Chancengleichheit zu fördern (Die Träger der Nationalen Präventionskonferenz 2018), sowie ii) der Nationale Aktionsplan zur Prävention von Fehlernährung, Bewegungsmangel, Übergewicht und damit zusammenhängenden Krankheiten, IN FORM (Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft 2017a). Im Rahmen von IN FORM wurden die bereits zuvor bestehenden zahlreichen Einzelinitiativen und -maßnahmen gebündelt, um Synergieeffekte zu fördern mit dem Ziel, das Ernährungs- und Bewegungsverhalten in Deutschland durch Maßnahmen der Verhaltens- und Verhältnisprävention langfristig zu verbessern (Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft 2017a). Ähnliches gilt für den „Nationalen Aktionsplan für Ernährung NAP.e/2013“ in Österreich, der ernährungspolitische Maßnahmen bündeln soll und in Verbindung mit anderen Strategien wie dem Nationalen Aktionsplan Bewegung umgesetzt werden soll, und in dem erstmals Ernährungsziele für Österreich festgelegt wurden (Bundesministerium für Gesundheit 2013, S. 1).

Beim Verhaltensansatz werden beispielsweise Wissen und Fähigkeiten in Bezug auf gesunde Ernährung vermittelt und es wird versucht, die Motivation zu Änderungen im Ernährungsverhalten zu steigern. Verhältnismaßnahmen beziehen sich beispielsweise auf Veränderungen des Speisenangebots am Schulbuffet bzw. in der Kantine am Arbeitsplatz oder das Aufstellen von Trinkbrunnen, um den Einzelnen die Möglichkeit für eine gesunde Ernährung zu bieten. Idealerweise werden die beiden Ansätze kombiniert, indem z. B. das Speisenangebot am Schulbuffet gesünder wird und gleichzeitig den Schülern Wissen zu gesunder Ernährung vermittelt wird.

Es darf jedoch nicht außer Acht gelassen werden, dass Gesundheit von vielen Faktoren beeinflusst wird und auch Über- und Untergewicht viele Ursachen (genetische, ökonomische, sozio-kulturelle, psychische; vgl. Briegel et al. 2018) und gemeinsame Risikofaktoren haben (Haines und Neumark-Sztainer 2006). Neben der Gesundheitspolitik können daher auch andere politische Entscheidungen auf nationaler oder regionaler Ebene großen Einfluss auf die ernährungsbezogene Gesundheit der Bevölkerung haben. So fanden Markovina et al. (2015) in einer Studie zu Motiven der Nahrungsmittelwahl in neun europäischen Ländern, dass Preis und Geschmack die zwei wichtigsten Gründe für die Lebensmittelwahl sind, wobei sich der Preis in fünf Ländern als wichtigster Faktor herauskristallisierte. Daher können gesundheitsfördernde und präventive Maßnahmen nur durch einen gesamtpolitischen Ansatz erfolgreich sein („Health in All Policies“-Ansatz bzw. Healthy Public Policy; vgl. Süß und Trojan 2018). Darüber hinaus besteht bei rein auf Essverhalten fokussierte Prävention von Übergewicht die Gefahr, dass es zu Fehlinterpretationen bei der Zielgruppe und in Folge zu ungesunden Diäten, zu Mangelernährung sowie zur Entwicklung einer Essstörung wie Magersucht oder Bulimie kommen kann (O’Dea 2005; Sim et al. 2013; Golden et al. 2016), aber auch zu einer weiteren Gewichtszunahme, wie einige Langzeitstudien bei Jugendlichen gezeigt haben (Field et al. 2003; Neumark-Sztainer et al. 2006, 2012). Lösungen zur Übergewichtsprävention, die sich nur auf Ernährung stützen, sind daher nicht fachgerecht. Vielmehr sind multistrategische und mehrere Komponenten umfassende Ansätze gefragt sowie eine Integration von Übergewichts- und Untergewichtsprävention (Sánchez-Carracedo et al. 2012).

Mit der Zunahme von Übergewicht und Adipositas, die von der WHO als epidemisch bezeichnet wird (WHO 2018), sind Interventionen zur Vorbeugung von Übergewicht verstärkt in den Aufmerksamkeitsfokus gerückt, insbesondere auch bei politischen Entscheidungsträgern. In den letzten Jahrzehnten gab es in den westlichen Ländern geradezu eine Inflation von Projekten, Programmen und Initiativen zur Prävention von Übergewicht in der Bevölkerung oder in spezifischen Bevölkerungsgruppen. Aufgrund der Dominanz des Themas Übergewicht gerät häufig in Vergessenheit, dass Mangelernährung und Untergewicht ebenfalls ein großes Problem darstellen, insbesondere bei älteren Menschen, Personen mit chronischen Erkrankungen oder Krebserkrankungen und natürlich bei Personen mit psychogenen Essstörungen wie Magersucht.

In Deutschland beträgt die Häufigkeit von Unter-/Mangelernährung bei Personen, die stationär in ein Krankenhaus aufgenommen werden, rund 25 % (Löse 2011). Prävention von Mangelernährung und Untergewicht wird in europäischen Ländern daher vor allem in den Settings Krankenhaus und Langzeitpflege thematisiert. Auch bei der Prävention von Essstörungen wie Magersucht und Bulimie ist natürlich eines der Ziele die Verhinderung von ungesunden Diäten und daraus resultierender Mangelernährung und Untergewicht, insbesondere bei Mädchen und jungen Frauen. Der Aktionsplan IN FORM hat die Problematik gestörtes Essverhalten und Essstörungen durch die Initiative „Leben hat Gewicht – Gemeinsam gegen den Schlankheitswahn“ aufgegriffen (Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft 2017a).

1.2 Evidenz in der ernährungsbezogenen Prävention und Gesundheitsförderung

Trotz der verstärkten Bemühungen bleibt die Häufigkeit von Übergewicht unverändert hoch, obwohl es in Deutschland und Österreich in den letzten Jahren zumindest keinen weiteren Zuwachs gab (NCD Risk Factor Collaboration 2017). Einer der Gründe ist, dass signifikante Wirkungen von Präventionsmaßnahmen auf die Häufigkeit von Übergewicht in der Bevölkerung nur auf längere Sicht zu erwarten sind. Daher finden die meisten Reviews und Metaanalysen von Interventionen zur Prävention von Übergewicht zwar gewisse Wirkungen auf Lebensstil und Essverhalten, jedoch keine oder nur sehr geringe Wirkungen auf den BMI (Fässler und Oetterli 2015). Auch die regelmäßigen Ernährungsberichte zeigen jedoch nur zum Teil positive Trends. So hat beispielsweise der Gemüsekonsum in Deutschland in den letzten Jahren zugenommen, der Verzehr von frischem Obst und Fisch ist jedoch zurückgegangen und auch der Schokoladenkonsum hat zugenommen (Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V. 2017). Auch für österreichische Jugendliche zeigen sich in der Health Behavior in School Aged Children (HBSC)-Studie ähnliche Resultate. Es zeigte sich zwischen 2002 und 2010 ein signifikanter Anstieg im Gemüsekonsum und ein leichter Anstieg im Obstkonsum (Vereecken et al. 2015), allerdings auch ein Anstieg im Konsum von Süßigkeiten (Rust et al. 2017).

Ein weiterer Grund für ausbleibende Wirkungsnachweise ist, dass eine routinemäßige Planung der Maßnahmen auf Basis der verfügbaren Evidenz (d. h. einen durch systematische Untersuchungen erbrachten Nachweis des Nutzens einer Intervention), eine zielgruppenorientierte Durchführung sowie eine Ergebnisbewertung und Ableitung von Verbesserungen aufgrund von Evaluationsergebnissen nach wie vor nicht vollständig etabliert sind (Goldapp et al. 2011; Babitsch et al. 2017). Außerdem ist aufgrund der großen Heterogenität an Maßnahmen auch noch relativ wenig dazu bekannt, wie wirksam einzelne Komponenten, wie beispielsweise Aufklärung über gesunde Ernährung zur Förderung einer gesundheitsförderlichen Ernährungsweise oder zur Vorbeugung von Übergewicht, sind beziehungsweise wie Übergewicht und Adipositas wirksam vorgebeugt werden kann (vgl. Fröschl et al. 2009; Kuhn et al. 2012, S. 9). Es gibt bescheidene Evidenz für schulbasierte Interventionen zur Prävention von Übergewicht. Für andere Settings fehlt es an Studien, um fundierte Aussagen machen zu können. So gibt es beispielsweise keine ausreichende empirische Evidenz für Interventionen in Kindergärten (Fässler und Oetterli 2015; Steenbock et al. 2015). Auch zur Effektivität verschiedener Implementierungsstrategien ist die Evidenzlage nicht ausreichend (Wolfenden et al. 2017).

Vor dem Hintergrund der steigenden Kosten aufgrund von Folgeerkrankungen ungesunder Ernährung und knapper finanzieller Mittel, wird die Frage nach der Wirksamkeit von Gesundheitsförderungs- und Präventionsprogrammen und -maßnahmen jedoch immer häufiger gestellt. In den letzten Jahren stieg daher das Bewusstsein für die Bedeutung von Qualitätssicherung und Evidenzbasierung (Goldapp et al. 2011), und infolgedessen wurde auch die Forderung nach professionell durchgeführten Evaluationen von ernährungsbezogener Prävention und Gesundheitsförderung immer lauter. Eine systematische Analyse von 141 verhältnisorientierten Interventionen zur Prävention von Übergewicht in Deutschland ergab, dass 62 % evaluiert wurden, wobei vor allem große Projekte mit öffentlicher Finanzierung eine Evaluation aufweisen (Babitsch et al. 2017). Im Rahmen der nationalen Strategie IN FORM werden neben Einzelprojekten auch größere Projektverbünde evaluiert, um Erkenntnisse zu förderlichen und hinderlichen Faktoren für einen Erfolg zu gewinnen. Des Weiteren wurde eine retrospektive Sekundäranalyse von 35 Projekten durchgeführt (Quilling et al. 2013). Ergänzend werden regelmäßig zentrale Indikatoren zum Ernährungsverhalten und zum Gesundheitszustand in der deutschen Bevölkerung durch das Gesundheits- und Ernährungsmonitoring des Robert Koch-Instituts und des Max Rubner-Instituts erhoben (Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft 2017a). Im Jahr 2017 wurde schließlich ein Leitfaden für Selbstevaluationen erstellt, um Projektverantwortliche von kleineren Projekten dabei zu unterstützen, Selbstevaluationen zu planen und Veränderungen einzuschätzen und dokumentieren zu können (Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft 2017b).

Trotz des wachsenden Bewusstseins für Evaluationen gibt es jedoch nur eine überschaubare Zahl veröffentlichter Evaluationsberichte, ist die Qualität der Evaluationen sehr unterschiedlich, liegen häufig Mängel bei der Zielformulierung der Intervention und methodische Mängel in der Durchführung der Evaluationen vor, sind sowohl die Interventionsdauer zu kurz (sodass sich gar keine messbare Wirkung insbesondere auf den BMI zeigen kann) als auch die Nacherhebungszeitpunkte meist zu kurzfristig nach Interventionsende, und fehlen schließlich häufig daher Angaben zur Wirksamkeit einer Maßnahme (vgl. Fröschl et al. 2009; Fässler und Oetterli 2015; Babitsch et al. 2017). Die Mängel in der Durchführung von Evaluationen hängen einerseits damit zusammen, dass zum Teil nur Selbstevaluationen ohne Hinzuziehung von Evaluationsexperten erfolgen, und andererseits damit, dass Evaluationen im Bereich der ernährungsbezogenen Prävention und Gesundheitsförderung mit zahlreichen methodischen Herausforderungen konfrontiert sind, externe Evaluatoren jedoch oft unter sehr ungünstigen Rahmenbedingungen arbeiten müssen (z. B. geringe finanzielle Mittel, zu spätes Einbeziehen der Evaluation) und daher Einschränkungen in den Evaluationsdesigns erforderlich sind.

Evaluationen müssen in Zukunft mehr Erkenntnisse dazu liefern, wie ernährungsbezogene Gesundheitsförderungs- und Präventionsmaßnahmen als Bestandteile von Mehr-Komponenten-Programmen in verschiedene Settings implementiert werden können, um nachhaltige Wirkungen zu erzielen (Waters et al. 2011). In Zukunft bedarf es daher Evaluationsdesigns, die belastbare Ergebnisse liefern, einen Mix aus quantitativen und qualitativen Methoden aufweisen, um Implementierungsfaktoren und deren Einfluss auf die Wirksamkeit erfassen zu können, sowie längerfristige Nacherhebungsphasen inkludieren.

2 Evaluation in der ernährungsbezogenen Prävention und Gesundheitsförderung

Bevor auf Evaluationen von ernährungsbezogener Prävention und Gesundheitsförderung eingegangen wird, werden zunächst allgemeine Grundlagen der Evaluation in der Gesundheitsförderung und Prävention dargestellt.

2.1 Grundlagen der Evaluation in der Gesundheitsförderung und Prävention

Definition Evaluation

Evaluation ist die systematische Untersuchung von Nutzen und/oder Güte eines Gegenstands auf Grundlage von empirisch gewonnenen gewonnen Daten und impliziert eine Bewertung anhand offengelegter Kriterien für einen bestimmten Zweck. (DeGEval 2016, S. 13).

Nach Stockmann (2006) können Evaluationen folgende miteinander verbundene Funktionen haben: i) Erkenntnisgewinn, ii) Lernen aus Erfolgen und Misserfolgen sowie durch Schaffen von Transparenz und Dialog, iii) Kontrolle (Überprüfung der Zielerreichung) und iv) Legitimation (z. B. gegenüber Fördergebern). Nicht jede Evaluation muss jedoch alle vier Funktionen haben; so kann eine Evaluation auch nur der Kontrolle und Legitimation dienen, indem sie die Zielerreichung überprüft. Zweck von Evaluationen ist es im Allgemeinen, einerseits die Wirkungen von Maßnahmen zu zeigen, andererseits aber auch mögliche Schwachstellen oder nicht intendierte (positive und negative) Nebeneffekte zu identifizieren. Aufgrund der Erkenntnisse von Evaluationen können auch andere (zukünftige) Maßnahmen profitieren, indem erfolgreiche Bestandteile bei der Planung neuer Interventionen berücksichtigt werden (evidenzbasiertes Vorgehen) oder auch bereits bestehende Maßnahmen aufgrund neuer Erkenntnisse verbessert werden. Evaluationen tragen daher auch wesentlich zur Nachhaltigkeit von Maßnahmen bei.

Programme und Projekte sollen zuvor festgelegte Ziele mithilfe konzeptionell darauf zugeschnittener Maßnahmen und mit entsprechenden Ressourcen erreichen. Im Idealfall unterstützen Evaluationen den gesamten Prozess von Planung und Durchführung von Gesundheitsförderungs- und Präventionsmaßnahmen, um die Qualität der Projektplanung und -umsetzung zu garantieren und damit die Zielerreichung sicherzustellen (Töppich und Linden 2011). Entlang des Projektverlaufes kann man zwischen folgenden Evaluationsformen unterscheiden: Konzeptevaluation, Strukturevaluation, Prozessevaluation und Ergebnisevaluation.

Konzeptevaluation

Hierbei ist es die Aufgabe der Evaluation die Interventionskonzeption zu unterstützen. Sie umfasst eine Analyse der Ausgangssituation (Problemanalyse), eine Bewertung des Interventionskonzeptes dahingehend, i) ob wissenschaftliche Evidenz und Umsetzungserfahrungen aus früheren Programmen ausreichend berücksichtigt wurden, ii) ob die Ziele ausreichend spezifisch, messbar, akzeptiert, realistisch und terminisiert sind (SMART-Regel), iii) welche Indikatoren zur Überprüfung der Zielerreichung herangezogen werden sollen und wie diese erfasst (gemessen) werden sollen, sowie schließlich eine Überprüfung der Ablauflogik und Wirkungsannahmen (d. h. welche Wirkungen sollen unter welchen Rahmenbedingungen, bei wem, mit welchen Mitteln, auf welchem Weg und mit welchen Leistungen erreicht werden = Wirkungsmodell). Bei der Offenlegung der vermuteten Wirkungszusammenhänge geht es darum, die relevanten Komponenten eines Programmes zu identifizieren sowie die meist komplexen Zusammenhänge zu beschreiben, und damit auch evaluierbar zu machen. Es stehen verschiedene Evaluationsmodelle zur Verfügung, die bei der Präzisierung der Ziele und Definition von Wirkungsketten unterstützen, wie z. B. das Ergebnismodell der Gesundheitsförderung Schweiz (Spencer et al. 2007), der Programmbaum von Beywl und Niestroj (2009) oder das Integrative Baukastensystem für Evaluationen im Präventionsbereich der Allgemeinen Unfallversicherungsanstalt AUVA (Spiel et al. 2013).

Strukturevaluation

Sehr selten werden Strukturevaluationen durchgeführt, die überprüfen, ob die geplante Intervention mit den vorhandenen Ressourcen (finanzielle Mittel, Personal etc.) planmäßig durchgeführt werden kann.

Prozessevaluation

Eine begleitende Prozessevaluation dient zur Unterstützung der Projektsteuerung. Sie beobachtet, ob die Maßnahmenumsetzung wie geplant abläuft, ob die Zielgruppen erreicht werden, wie die Zielgruppen die Maßnahmen bewerten (Akzeptanz), ob nicht intendierte Effekte auftreten sowie welche Faktoren förderlich und hinderlich sind bei der Projektumsetzung und leitet daraus Empfehlungen zu eventuell erforderlichen Anpassungen ab (formativer Charakter der Evaluation). Die Prozessevaluation dient daher der Qualitätssicherung und Weiterentwicklung von Maßnahmen und liefert wertvolle Hinweise, warum bestimmte Wirkungen auftreten oder nicht auftreten.

Ergebnisevaluation

Sie dient der Überprüfung der Zielerreichung oder der Wirksamkeit einer Maßnahme (summativer Charakter). Bei der Überprüfung der Zielerreichung geht es um einen Soll-/Ist-Vergleich, d. h. in welchem Ausmaß wurden die zu Projektbeginn festgelegten Ziele erreicht. Die Wirksamkeitsüberprüfung geht der Frage nach, inwieweit empirisch beobachtbare Veränderungen (z. B. des Gemüse- und Obstkonsums) tatsächlich auf eine bestimmte Maßnahme zurückgeführt werden können und welche Faktoren dies begünstigt haben. Dafür ist ein Untersuchungsdesign mit einer Vorher-Nachher-Messung und einer Kontrollgruppe, die nicht an der Maßnahme teilnimmt, unerlässlich. Als „goldener Standard“ für die Wirksamkeitsprüfung gilt der sog. Randomised Controlled Trial (RCT). Dieses Untersuchungsdesign erfordert, dass Personen aus der Zielgruppe nach dem Zufallsprinzip entweder der Interventionsgruppe oder der Kontrollgruppe ohne Intervention zugeteilt werden, dass eine Baseline-Erhebung sowie eine End-Erhebung nach der Intervention bei allen Personen durchgeführt werden, und dass im Anschluss mithilfe statistischer Verfahren überprüft wird, ob die erzielten Veränderungen in der Interventionsgruppe signifikant stärker sind als jene in der Kontrollgruppe.

2.2 Methodische Aspekte bei der Evaluation von ernährungsbezogener Prävention und Gesundheitsförderung

Ernährungsbezogene Prävention und Gesundheitsförderung haben dann einen Nutzen, wenn sie Ressourcen für eine gesunde Ernährung bei den Zielgruppen stärken und Mangel- und Überernährung vorbeugen können, d. h. wenn sie ihre zuvor spezifizierten Ziele erreichen beziehungsweise wenn sie wirksam sind. Eine Wirkungsanalyse von ausgewählten Modulprojekten der Kantonalen Aktionsprogramme gesundes Körpergewicht in der Schweiz ergab, dass zwar viele Projekte evaluiert werden, jedoch wenig Wissen über die Wirksamkeit der Projekte vorhanden ist, da sich die Evaluationen meist auf die Prozessqualität konzentrierten (Fässler und Oetterli 2015). Wichtig ist jedoch, wirksame Maßnahmen oder Komponenten zu identifizieren bzw. die Wirksamkeit von Interventionen durch Evaluation zu verbessern. Daher kommt sog. wirkungsorientierten Evaluationen eine hohe Bedeutung zu. Diese sollen Belege für die theoretischen Wirkungsannahmen (= Wirkungsmodell) erbringen. Dabei wird bezüglich der Wirkungen unterschieden zwischen (vgl. DeGEval 2016):

Outputs

unmittelbare Projekt-/Programmergebnisse über die Wirkungen erreicht werden sollen, wie Anzahl gehaltener Vorträge;

Outcomes

intendierte Wirkungen bei den Zielgruppen oder im Falle eines Verhältnisansatzes im Setting, wie Wissenszuwachs, Veränderungen im Obstangebot und -konsum;

Impacts

Wirkungen im Umfeld der Zielgruppen bzw. des Settings, d. h. auf andere Personen oder Organisationen bzw. gesellschaftliche Veränderungen.

Evaluationen in der ernährungsbezogenen Gesundheitsförderung und Prävention sind mit zahlreichen methodischen Herausforderungen konfrontiert. Eine der Herausforderungen ist die zumeist hohe Komplexität des Evaluationsgegenstandes. Wie bereits erwähnt, sind Mangel- und Überernährung multikausal bedingt, was eine Herausforderung sowohl für die Interventionsentwicklung als auch die Evaluation bedeutet. Es sind mehrere Faktoren (individuelle, sozio-ökonomische, gesellschaftliche) zu berücksichtigen, die sich auch gegenseitig beeinflussen. Idealerweise werden mehrere Strategien und multidisziplinäre Zugänge gewählt. Wirkungszusammenhänge sind daher sehr komplex und nicht linear. Ein möglicher Weg zur Evaluation derartiger Interventionen ist, sich auf zentrale Maßnahmen zu konzentrieren und deren zugrunde liegende Wirklogik zu überprüfen, d. h. „welche Programmbausteine sind für wen, warum, und unter welchen Bedingungen wirksam“ (vgl. dazu den Ansatz der Realistic Evaluation von Pawson und Tilley 1997).

In den bereits erwähnten gängigen Evaluationsmodellen werden Wirkungen auf verschiedenen Ebenen und mit unterschiedlichem Zeithorizont geordnet und versucht, die einzelnen Zwischenstufen im Wirkungsverlauf sowie die vielfältigen Einflussbereiche und Zusammenhänge darzulegen. Auch sehr ausführliche Wirkungsmodelle können jedoch die gesamte Komplexität nicht vollständig erfassen, sondern reduzieren die Komplexität und stellen stets nur einen Ausschnitt der Realität dar. Darüber hinaus sind Wirkungsmodelle immer kontextbezogen, d. h. sie sind nicht einfach übertragbar, sondern erfordern entsprechende Adaptierung, wenn sie in einem anderen Kontext angewendet werden.

Die eindeutige Zuschreibung von beabsichtigten und nicht beabsichtigten Effekten zu einer bestimmten Einzelmaßnahme bleibt daher methodisch sehr anspruchsvoll und oftmals ist dies sogar unmöglich. Bei Interventionen in reale Lebenswelten, wie z. B. Schulen, ist in vielen Fällen eine zufällige Zuweisung der Personen zu Interventionsgruppe und Kontrollgruppe, wie dies für einen RCT erforderlich ist, nicht möglich, insbesondere bei multi-strategischen Interventionen und einem Fokus auf Veränderungen des Settings (Escaron et al. 2013; Waldherr et al. 2014). Dennoch sollte keinesfalls auf eine Kontrollgruppe verzichtet werden. Eine Lösung stellen sog. „Cluster RCT“ dar, bei denen nicht einzelne Personen zufällig auf Interventions- und Kontrollgruppe aufgeteilt werden, sondern beispielsweise ganze Schulklassen, Schulen, Betriebe oder Kommunen.

Bei verhältnispräventiven Maßnahmen kommt noch hinzu, dass in komplexe soziale Systeme interveniert wird, die selbst einer Dynamik unterliegen und sich über die Zeit ändern, und auch durch andere Systeme beeinflusst werden (z. B. Familien und Schule). Daher sind auch Wirkungsmodelle nicht statisch, sondern müssen regelmäßig neu überdacht und überarbeitet werden. Für weiterführende Literatur zur Diskussion der methodischen Herausforderungen von Evaluationen komplexer Interventionen sei verwiesen auf Petticrew (2011); Robert Koch-Institut (2012); Spiel et al. (2013) sowie Waldherr et al. (2014).

Zusätzlich zu den Herausforderungen im Zusammenhang mit der hohen Komplexität haben Evaluationen beim Nachweis der Wirksamkeit damit zu kämpfen, dass eine Verbesserung von gewünschten Outcome-Parametern wie dem BMI erst nach mehreren Jahren beobachtbar ist, und es auch zu sog. Carry-over-Effekten kommen kann (d. h. Maßnahmen haben auch eine Wirkung auf Personen, die selbst nicht aktiv teilgenommen haben). Nicht zuletzt besteht bei Evaluationen ernährungsbezogener Gesundheitsförderungs- und Präventionsmaßnahmen daher die Herausforderung der Messung der Outcomes. Hierauf wird im nächsten Abschnitt eingegangen.

2.3 Assessmentverfahren in der Evaluation ernährungsbezogener Gesundheitsförderung und Prävention

Wie bereits erwähnt, eignet sich der BMI nur sehr bedingt als Outcome-Parameter im Rahmen einer wirkungsorientierten Evaluation, da Effekte erst auf lange Sicht zu erwarten sind und der BMI auch nur eine grobe Einschätzung des Ernährungszustandes und der Körperzusammensetzung darstellt. Der BMI differenziert nicht zwischen Fettmasse und Muskelmasse, sodass Personen mit hohem Muskelanteil und geringer Fettmasse aufgrund des BMI als übergewichtig klassifiziert werden. Darüber hinaus wiegt Muskelmasse mehr als Fettmasse, daher kann es passieren, dass eine Person aufgrund einer Bewegungssteigerung an Muskelmasse zulegt und Fettmasse verliert, aber sich der BMI nicht verändert. Daher wird in der ernährungsbezogenen Prävention und Gesundheitsförderung in den meisten Fällen auf andere Outcomes zurückgegriffen. Diese umfassen auf individueller Ebene Ernährungsverhalten, Kaufverhalten, Verhaltensintentionen, Lebensmittelpräferenzen, ernährungsbezogene Einstellungen und Wissen zu gesunder Ernährung sowie Angebot und Verkaufszahlen von verschiedenen Lebensmitteln auf der Verhältnisebene (Gittelson et al. 2012; Escaron et al. 2013).

Am häufigsten wird das Ernährungsverhalten erfasst, welches auch in epidemiologischen Studien zum Monitoring des Ernährungszustandes in der Bevölkerung erhoben wird. Dabei handelt es sich um ein sehr komplexes Verhalten, das mit zahlreichen Messproblemen verbunden ist. Es lässt sich indirekt über Verkaufszahlen von Nahrungsmitteln, Agrarstatistiken und Haushaltsbudgeterhebungen ermitteln oder direkt durch Befragung von Personen (Straßburg 2010; Elmadfa und Leitzmann 2015). Indirekte Methoden wie Verkaufszahlen und Agrarstatistiken liefern nur eine grobe Abschätzung des Nahrungsmittelverzehrs auf Bevölkerungsebene und sind allenfalls für Evaluationen von Gesundheitsförderungs- und Präventionsmaßnahmen auf nationaler, regionaler oder kommunaler Ebene geeignet, liefern dafür aber auch die Möglichkeit für internationale Vergleiche, da diese Erhebungen in vielen Ländern in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden. Bei den direkten Verfahren kann man zwischen prospektiven Methoden wie Ernährungsprotokollen und Beobachtungen sowie retrospektiven Methoden wie Food Frequency Questionnaires (FFQs, auf Deutsch Verzehrshäufigkeitsfragebögen), 24-Stunden-Erinnerungsprotokollen und Diet-History-Interviews (Ernährungsgeschichte) unterscheiden.

Bei den Ernährungsprotokollen müssen die Personen über einen Zeitraum von üblicherweise 1–7 Tagen die verzehrten Lebensmittel protokollieren. Dabei kommt entweder die Wiegemethode oder die Schätzmethode zur Anwendung. Bei der Schätzmethode wird die Menge der verzehrten Lebensmittel mittels üblicher Haushaltsmaße (z. B. Teelöffel, Esslöffel, Tasse) oder in Stückzahlen (z. B. 1 Apfel) geschätzt. Bei der Wiegemethode müssen die Lebensmittel und deren Zubereitung genau beschrieben, die Speisen vor dem Verzehr mit einer zur Verfügung gestellten geeichten Waage gewogen und eventuelle nicht verzehrte Reste ebenfalls gewogen werden. Die Einschulung in die Protokollierung muss durch geschultes Fachpersonal erfolgen. Ernährungsprotokolle sind sehr aufwändig für die Teilnehmer und daher nur für kurze Zeiträume (max. 7 Tage) geeignet, da üblicherweise die Genauigkeit der Protokolle mit der Zeit abnimmt. Ein weiterer Nachteil ist, dass Ernährungsprotokolle nicht die Ernährungsgewohnheiten einer Person in ihrem ganzen Umfang abbilden, da seltener konsumierte Lebensmittel möglicherweise nicht erfasst werden. Je kürzer die Ernährungsprotokolle geführt werden, umso gravierender ist dieses Problem. Daher ist es wichtig, auf die Wochentage zu achten bzw. auch zu erheben, ob die Person während der Protokollierung in Urlaub war oder besondere Anlässe hatte (z. B. Geburtstag). Aufgrund der Kosten- und Zeitintensität dieser Methode kommt sie seltener zum Einsatz als andere Methoden.

Die retrospektiven Methoden erheben die Ernährungsgewohnheiten von Menschen in Form von Verzehrshäufigkeit und üblichen Portionsmengen von ausgewählten Lebensmitteln bzw. Lebensmittelgruppen in einem bestimmten Zeitraum. FFQs geben eine Liste mit Lebensmitteln oder Lebensmittelgruppen vor und die Teilnehmer sollen angeben, wie oft sie die einzelnen Lebensmittel(gruppen) in den letzten Wochen oder Monaten konsumiert haben. Übliche Antwortmöglichkeiten sind: nie, 1-mal pro Monat oder seltener, 2- bis 3-mal pro Monat, 1- bis 2-mal pro Woche, 3- bis 4-mal pro Woche, 5- bis 6-mal pro Woche, 1-mal täglich, 2- bis 3-mal täglich, 4- bis 5-mal täglich, 6-mal oder öfter pro Tag. Die Auswahl der Lebensmittel kann an die jeweilige Fragestellung angepasst werden. So kann z. B. bei einer Präventionsmaßnahme mit dem Ziel einer Erhöhung des Gemüse- und Obstkonsums der FFQ nur Obst und Gemüse enthalten. Weiters kann unterschieden werden zwischen roh, gekocht, gedämpft etc. Verschiedene FFQs variieren sehr stark in ihrer Detailliertheit der Erfassung von Lebensmitteln und Lebensmittelgruppen und auch in der Zusammenfassung von Lebensmitteln zu Lebensmittelgruppen (Riordan et al. 2016). Je nach Detailliertheit können FFQs von rund 60 bis zu mehr als 300 Lebensmittel enthalten (Riordan et al. 2016). Der in der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS) eingesetzte FFQ umfasst 53 Lebensmittel aus 29 Lebensmittelgruppen (Haftenberger et al. 2010) und der in der Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS) eingesetzte FFQ umfasst 40 Lebensmittelgruppen (z. B. wurden frisches Obst und Konservenobst zusammengefasst zu Obst; Truthmann et al. 2011). Bei jüngeren Kindern wird der Fragebogen von den Eltern ausgefüllt.

Mit den Diet-History-Interviews wird das Ernährungsverhalten der letzten Wochen und Monate durch einen geschulten Interviewer erhoben. PC-gestützte Eingabemasken erleichtern die Interviewführung. Das Robert Koch-Institut beispielsweise hat die Diet Interview Software for Health Examination Studies (DISHES) entwickelt (Mensink et al. 1998), welche im Ernährungsmodul des Bundesgesundheitssurveys, in der Nationalen Verzehrsstudie II (NVS II) und im Ernährungsmodul EsKiMo der KiGGS-Studie bei Kindern und Jugendlichen zwischen 12 und 17 Jahren (Mensink et al. 2007) eingesetzt wurde. Vorteil der PC-gestützten Erhebung ist, dass eine standardisierte Befragung anhand einer Datenbank mit einer Auswahl an häufig verzehrten Nahrungsmitteln durchgeführt werden kann, aber durch ergänzende Eingabemasken dennoch die Möglichkeit der Erfassung weiterer Lebensmittel besteht.

Bei den 24-Stunden-Erinnerungsprotokollen werden die Teilnehmer ebenfalls durch geschulte Interviewer befragt, wobei das Interview entweder persönlich oder telefonisch erfolgen kann (Straßburg 2010). Auch für 24-Stunden-Erinnerungsprotokolle steht mit EPIC-SOFT ein Computerprogramm zur Interviewführung zur Verfügung, welches im Rahmen der European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition-Studie entwickelt wurde (Voss et al. 1998). Die Genauigkeit der Erfassung der Ernährungsgewohnheiten hängt davon ab, für wie viele Tage ein Erinnerungsprotokoll durchgeführt wird. Zumeist wird für drei aufeinanderfolgende Tage erhoben und für einen weiteren Tag im Abstand von 1–2 Wochen. Auch hier kann es wie bei den Ernährungsprotokollen bei Lebensmitteln, die seltener konsumiert werden, zu einer Unterschätzung des Konsums kommen.

Alle direkten Methoden weisen den Nachteil auf, dass sowohl Protokollführen als auch Befragungen zum Essverhalten Reaktionen bei den Teilnehmern hervorrufen, die Fehlerquellen darstellen. Die eigene Ernährungsweise wird durch das Protokollieren bzw. durch das Beantworten der Fragen bewusster. Das kann dazu führen, dass die konsumierte Menge an Nahrungsmitteln, die als „gesund“ gelten (Gemüse, Obst), überschätzt wird (Overreporting) bzw. auch dazu, dass diese während der Protokolltage tatsächlich häufiger konsumiert werden. Umgekehrt wird der Konsum von Nahrungsmitteln, die als „ungesund“ gelten, eher unterschätzt (Underreporting) bzw. während des Protokollierens weniger davon konsumiert (Straßburg 2010). Zahlreiche Studien zeigen, dass die Selbsteinschätzungen des Anteils von ungesunder und gesunder Ernährung von den tatsächlichen Anteilen abweichen (Hills et al. 1998; Johnson 2002).

Die retrospektiven Methoden können das Ernährungsverhalten nicht beeinflussen und sind auch mit viel geringerem Aufwand verbunden als die prospektiven, erfordern jedoch ein gutes Erinnerungsvermögen bei den Teilnehmern und es kommt ebenfalls zu Under- und Overreporting. Die Erinnerung an den genauen Lebensmittelverzehr der letzten Wochen oder sogar Monate und insbesondere der Portionsgrößen ist eine große kognitive Herausforderung für die Teilnehmer und stellt eine große Fehlerquelle dar. Auch die Portionseinschätzungen an sich stellen ein Problem dar, welches in FFQs durch Fotos typischer Portionsgrößen, Stück- oder Gewichtsangaben und beim Diet-History-Interview zusätzlich durch Modellgeschirr versucht wird zu lösen. Alle retrospektiven Methoden weisen daher zum Teil große Messungenauigkeiten auf. Die Validierung des in der DEGS-Studie verwendeten FFQ anhand eines 24-h-Erinnerungsprotokolls ergab, dass die Rangkorrelationen der Angaben in den beiden Instrumenten für bestimmte Lebensmittel bzw. Speisen wie Pizza, gekochtes Gemüse, Reis und Pasta niedrig waren, aber vergleichbar mit anderen Validierungsstudien von FFQs (Haftenberger et al. 2010). Auch der KiGGS FFQ weist nur mäßige Übereinstimmung mit dem DISHES Interview auf (Truthmann et al. 2011). Da auch 24-h-Erinnerungsprotokolle und Diet-History-Interviews Messungenauigkeiten aufweisen, ist die Validierung mithilfe von Biomarkern vorzuziehen, was jedoch sehr selten erfolgt. Eine aktuelle Metaanalyse fand zwei Validierungsstudien mit Biomarkern für FFQs zur Erfassung von Gemüse- und Obstkonsum bei Kindern zwischen 3 und 10 Jahren. Die Rangkorrelationskoeffizienten zwischen FFQ und den Biomarkern lagen zwischen 0,24 und 0,47 und sind als mäßig einzustufen (Collese et al. 2018).

Auch bei anderen Lebensmittelarten bestehen ähnliche Messprobleme und oftmals werden FFQs gar nicht auf ihre Gütekriterien überprüft. Ein systematischer Review zur Reliabilität und Validität von Assessmentinstrumenten zu Kalzium- und Milchkonsum ergab, dass von insgesamt 36 Instrumenten nur bei zwei Instrumenten zum Milchkonsum und fünf Assessmentverfahren zur Kalziumaufnahme die Reliabilität überhaupt überprüft wurde, wobei nur eines der Verfahren zu Milchkonsum und zwei zur Kalziumaufnahme ausreichend reliabel waren. Nur ein Tool zu Milchkonsum und fünf Verfahren zur Kalziumaufnahme erwiesen sich als valide. Lediglich ein Assessmentverfahren für den Milchkonsum und zwei Instrumente für das Assessment der Kalziumaufnahme erwiesen sich sowohl reliabel als auch valide (Magarey et al. 2014). Assessmentverfahren zur Erhebung des Ernährungsverhaltens sollten daher stets einer Validierung unterzogen werden. Angesichts von Veränderungen des Nahrungsmittelangebotes durch neue Produkte ist auch eine regelmäßige Aktualisierung und damit auch Überprüfung von ernährungsbezogenen Assessmentverfahren erforderlich.

„Dietary intake is difficult to measure, and any single method cannot assess dietary exposure perfectly.“ (Shim et al. 2014, S. 5)

Neuen Technologien wird Potenzial zugesprochen, zumindest einige der Probleme im Zusammenhang mit der Erfassung von Ernährungsverhalten zu lösen, bei zumutbarer Belastung für die Teilnehmer. Diese können grob eingeteilt werden in Online Tools, Apps, Kamera-basierte Tools und andere Tools wie Barcode-Scanner und tragbare Sensoren (z. B. zur Erfassung von Kaubewegungen; Cade 2016). Mithilfe von webbasierten Eingabemasken oder auch mithilfe von Apps auf Mobiltelefonen kann das Ernährungsverhalten anhand einer vordefinierten Liste von Speisen und Portionsgrößen mitdokumentiert werden. Außerdem können mit der Handykamera Fotos von den verzehrten Speisen und auch von den Resten gemacht werden und die Fotos mitgeschickt bzw. hochgeladen werden. Wichtig ist hierbei, dass immer auch ein Maßstab mitfotografiert wird, damit die Beurteilung der Portionsgröße korrekt durchgeführt werden kann. Die Foto-unterstützte Protokollierung erhöht die Genauigkeit von Ernährungsprotokollen und reduziert Underreporting (Boushey et al. 2016), ist aber aufwändig bei der Auswertung und kostenintensiv. Mittels Barcode-Scanner können die konsumierten Lebensmittel eingescannt werden. Diese Methode eignet sich vor allem, wenn viele Fertigprodukte konsumiert werden. Hier besteht allerdings das Problem, dass es zu Überschätzungen kommen kann, wenn nicht die gesamte Packung verzehrt wird. Weiters wurden tragbare Kameras und andere Wearables zur Protokollführung getestet, welche zum Teil von den Benutzern sehr gut angenommen wurden (Boushey et al. 2016). Auch wenn sie nicht alle Probleme lösen können, können neue Technologien zumindest zur Erhöhung der Messgenauigkeit der Assessmentverfahren beitragen.

Wichtig ist, für die eigene Fragestellung das geeignetste Instrument zu finden. Als Hilfestellung dafür hat das „DIETary Assessment Tool NETwork“ (DIET@NET) Guidelines für die Erfassung des Ernährungsverhaltens mittels direkter Erhebungsmethoden entwickelt (Cade et al. 2017). Die wesentlichen Schritte sind: „1. Define what is to be measured in terms of dietary intake (What? Who? And when?); 2. Investigate different types of dietary assessment tools (DAT); 3. Evaluate existing tools to select the most appropriate DAT by evaluating published validation studies; 4. Think through the implementation of the chosen DAT and consider sources of potential biases.“ (Cade et al. 2017, S. 1).

Als Alternative zur Erfassung des Ernährungsverhaltens können Wissen zu gesunder Ernährung und Verhaltensintentionen erhoben werden. Diese sind zwar leichter messbar, es ist jedoch bekannt, dass diese vom tatsächlichen Verhalten mehr oder weniger stark abweichen können. Weiters können Verfahren zur Messung ernährungsbezogener Einstellungen eingesetzt werden, die im Zusammenhang mit der Erfassung von Symptomen einer Essstörung oder im Zusammenhang mit der Entstehung von Übergewicht und Adipositas entwickelt wurden. Hier steht eine große Zahl ausreichend validierter Verfahren sowohl für Erwachsene als auch für Jugendliche zur Verfügung, wie z. B. der „Fragebogen zum Essverhalten“ (Pudel und Westenhöfer 1989), das „Eating Disorder Inventory-2“ (EDI-2D; Rathner und Waldherr 1997), die deutsche Version des „Dutch Eating Behavior Questionnaire“ (DEBQ; Nagl et al. 2016) oder die deutschsprachige Übersetzung des „Eating Disorder Examination Questionnaire“ (Hilbert und Tuschen-Caffier 2006).

3 Fazit

Vor dem Hintergrund steigender Kosten aufgrund von Folgeerkrankungen ungesunder Ernährung und knapper finanzieller Mittel wird die Frage nach der Wirksamkeit von Gesundheitsförderungs- und Präventionsmaßnahmen immer häufiger gestellt und damit auch die Forderung nach Evaluationen. Dennoch gibt es bisher nur eine überschaubare Zahl veröffentlichter Evaluationsberichte ernährungsbezogener Präventions- und Gesundheitsförderungsmaßnahmen und die Evidenz ist als bescheiden zu beurteilen. Evaluationen müssen daher in Zukunft mehr Erkenntnisse dazu liefern, wie ernährungsbezogene Gesundheitsförderungs- und Präventionsmaßnahmen als Bestandteile von Mehr-Komponenten-Programmen in verschiedene Settings implementiert werden können, um nachhaltige Wirkungen zu erzielen (vgl. Waters et al. 2011). Dabei sind sie jedoch mit einigen methodischen Herausforderungen konfrontiert. Diese umfassen einerseits die hohe Komplexität des Evaluationsgegenstandes und andererseits die Schwierigkeit der validen Erfassung von gewünschten Outcomes, wie der Veränderung des Ernährungsverhaltens. Ernährung ist ein sehr komplexes Verhalten, dessen Erfassung mit zahlreichen Messproblemen verbunden ist, und bisher steht kein ideales Assessmentinstrument zur Verfügung (Shim et al. 2014). Darüber hinaus kommen in Evaluationen oftmals selbst entwickelte Assessmentverfahren zum Einsatz, deren Gütekriterien oft nicht überprüft werden. In Zukunft bedarf es daher nicht nur anspruchsvoller Evaluationsdesigns, die belastbare Ergebnisse liefern können, sondern auch der Weiterentwicklung von Assessmentverfahren. Neue Technologien können hier zur Lösung einiger Probleme beitragen.

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Authors and Affiliations

  1. 1.Forschung & EntwicklungFerdinand Porsche FernFHWiener NeustadtÖsterreich

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