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Maligne Hodentumoren: Therapie des Primärtumors

  • Klaus-Peter DieckmannEmail author
  • Axel Heidenreich
Living reference work entry
Part of the Springer Reference Medizin book series (SRM)

Zusammenfassung

Der erste Schritt in der Therapie der Hodentumoren ist die inguinale Ablatio testis. Nur bei weit fortgeschrittener Erkrankung erfolgt initial die Chemotherapie und dann sekundär die ablatio testis. Nach fälschlich erfolgter skrotaler Ablatio testis, muß keine Korrekturoperation erfolgen. Die organerhaltende Teilresektion ist indiziert bei benignen Tumoren oder bei Solitärhoden. Nach organerhaltender Op eines Keimzelltumors sollte eine adjuvante Strahlentherapie des Resthodens erfolgen, um die obligatorische Keimzellneoplasie in situ zu eradizieren. Die Implantation einer Silikonhodenprothese sollte präoperativ angeboten werden. Die kontralaterale Hodenbiopsie dient der Früherkennung eines Zweittumors auf der Stufe der Keimzellneoplasie in situ, die sich bei 5–6 % der Fälle findet. Erhöhtes Risiko besteht bei Patienten unter 40 Jahren sowie bei Hodenatrophie. Diesen Patienten sollte die kontralaterale Doppelbiopsie empfohlen werden. Die Bereitstellung einer Fertilitätsreserve in Form einer Kryospermadeponierung sollte möglichst frühzeitig mit dem Patienten besprochen werden.

1 Therapieziele

Das vorrangige Therapieziel bei der Behandlung des Primärtumors ist die komplette Resektion des Tumors in kurativer Intention. Das zweite Ziel ist die diagnostische Sicherung der Verdachtsdiagnose Keimzelltumor. Die histologische Untersuchung des Primärtumors liefert die therapeutisch entscheidende Weichenstellung zwischen Seminom und Nichtseminom (Ulbright 2008). Histologische Detailbefunde, wie z. B. Gefäßinvasion des Tumors, Größe des Primärtumors oder die Infiltration des Rete testis, verschaffen Informationen zur Prognoseabschätzung und Planung der weiteren Behandlung (Wittekind 2014). Drittes Ziel ist in ausgewählten Fällen die Wiederherstellung der äußerlichen Integrität des Genitales unter kosmetisch-ästhetischen Gesichtspunkten.

2 Therapiekonzept

Die Operation des Hodentumors ist entgegen früherer Ansicht kein Notfalleingriff, sondern eine elektive, zeitlich planbare Therapiemaßnahme. Die Intervention erfolgt zumeist unter stationären Bedingungen; auch ein ambulantes Vorgehen ist prinzipiell möglich.

Eine Therapieverzögerung von 2–3 Wochen verschlechtert die Prognose nicht (Öztürk et al. 2015).

Zwar zeigten ältere Daten, dass die Länge des diagnostischen Intervalls mit der Gesamtprognose korreliert (Nikzas et al. 1990), jedoch war die Datenlage nie ohne Widersprüche (Bell et al. 2006; Dieckmann 2007). Die heutige effiziente Therapie kann etwaige verzögerungsbedingte Prognoseeinbußen ausgleichen (Moul 2007). Dennoch sind unnötige Verzögerungen selbstverständlich zu vermeiden (Huyghe et al. 2007).

Grundsätzlich anders ist das Konzept der Primärbehandlung bei extrem weit fortgeschrittenen Tumorstadien, wie z. B. bei Atmungsinsuffizienz infolge ausgedehnter pulmonaler Metastasierung oder bei symptomatischen Hirnmetastasen (Motzer et al. 2015; Albers et al. 2015; Geldart et al. 2002). In dieser Situation würde die Ablatio testis eine unnötige und vital gefährdende Zeitverzögerung der Chemotherapie bedeuten. Die Diagnose Hodenkrebs muss unter diesen Umständen klinisch gestellt werden, z. B. anhand des skrotalen Palpationsbefundes, der Markererhöhung und des Metastasenmusters (Heidenreich et al. 2009). Die Chemotherapie beginnt dann ohne Verzögerung. Die Entfernung des Primärtumors erfolgt erst nach Eintreten einer Metastasenregression(Albers et al. 2015; Motzer et al. 2015).

3 Operative Therapie

3.1 Inguinale Ablatio testis

Die operative Entfernung des tumortragenden Hodens wird heute als „inguinale Ablatio testis“ bezeichnet (Kliesch 2004). Der Eingriff beginnt mit einer Inzision im Verlauf der Hautspaltlinien in der Leiste knapp kranial des Leistenbandes (Heidenreich und Albers 2019; Pizzocaro und Guarneri 2009; Anheuser et al. 2014). Nach Durchtrennung der subkutanen Fettgewebsschicht wird der äußere Leistenring dargestellt. Der Funiculus spermaticus wird mit einem Tourniquet oder mit einer weichen Darmklemme gedrosselt, um eine Tumorzellaussaat zu verhindern (Abb. 1). Dieses tumorchirurgische Prinzip wurde 1906 von Chevassu eingeführt (Goldstein und Waterhouse 1983). Ob dieses „Chevassu-Manöver“ tatsächlich den genannten Zweck erfüllen kann, ist nie systematisch untersucht worden; dennoch gilt es heute als operativer Standard. Um nun den Skrotalinhalt hervorzubringen, muss das Gubernaculum testis durchtrennt werden. Beim Lösen des Samenstrangs aus Skrotum und Leiste werden die Fasern des M. cremaster, die in den Samenstrang einmünden, vorsichtig abgelöst und koaguliert oder ligiert.
Abb. 1

Operationssitus bei inguinaler Ablatio testis. Inguinale Inzision; der Samenstrang ist mit einer Darmklemme gesichert; Samenstrang-Gefäß-Bündel und Ductus deferens werden selektiv mit Overholt-Klemmen abgesetzt

Ist die Diagnose des Hodentumors zu diesem Zeitpunkt noch unsicher, so kann nun eine histologische Schnellschnittuntersuchung erfolgen (Leroy et al. 2003; Verrill et al. 2018). Die Tunica vaginalis des Hodens wird zu diesem Zweck eröffnet, der Hoden wird komplett freigelegt. Die Tunica albuginea testis wird in querer (radiärer) Richtung parallel zum Verlauf der unter der Tunica erkennbaren Blutgefäße eröffnet. Aus dem darunter zum Vorschein kommenden Tumor wird nun eine Gewebsprobe zur Schnellschnittuntersuchung entnommen.

Die Gefrierschnittuntersuchung besitzt eine Sensitivität von über 90 % zur Erkennung von malignen Prozessen (Matei et al. 2017; Elert et al. 2002). Weniger gut gelingt hierbei die Differenzialdiagnose zwischen Seminom und Nichtseminom, allerdings ist diese Unterscheidung für intraoperative Entscheidungen auch ohne Konsequenz.

Um eine Tumorzellkontamination zu vermeiden, wird die Tunica albuginea mit fortlaufender Naht verschlossen, und der Hoden wird mit einem Op-Tuch umhüllt. Die Ablatio testis wird fortgesetzt durch Eröffnung des Leistenkanals. Nach Spaltung der Externusaponeurose wird der Samenstrang freipräpariert bis hin zur Umschlagfalte des Peritoneums. Um ausreichenden Zugang zum inneren Leistenring zu gewinnen, muss häufig der M. obliquus internus in seinem kaudalen Anteil gespalten werden. Das Samenstrang-Gefäß-Bündel und der Ductus deferens werden selektiv abgesetzt (Albers und Dieckmann 1998) (Abb. 1).

Das Gefäßbündel sollte besonders sorgfältig verschlossen werden, weil durch Abgleiten eines venösen Astes aus einer „einfachen“ Ligatur ausgedehnte retroperitoneale Nachblutungen als Komplikation möglich sind (Abb. 2), die eine Verzögerung der weiteren Therapie nach sich ziehen (Glicksman et al. 2017)
Abb. 2

Abdominale CT-Untersuchung nach inguinaler Ablatio testis rechts. Großes Hämatom neben den Iliakalgefäßen

Der Eingriff wird durch schichtweisen Wundverschluss beendet.

3.2 Skrotale Orchiektomie

Gelegentlich gelangen Patienten zur Behandlung, bei denen der tumortragende Hoden bereits durch Skrotalschnitt entfernt worden ist. Dieser Operationszugang ist im Ausnahmefall (z. B. Riesentumor) gerechtfertigt (Reekhaye et al. 2016) Prinzipiell ist dieses Vorgehen jedoch – forensisch gesehen – als fehlerhaft zu bewerten.

Beim skrotalen Zugang ist es nicht möglich, den Samenstrang komplett zu entfernen. Dieser erste Streckenabschnitt der lymphatischen Metastasierung, in dem gelegentlich schon lymphogene Tumorabsiedlungen nachweisbar sind (Leibovitch et al. 1995), verbleibt somit im Körper. Darüber hinaus werden durch die subinguinale Inzision (engl.: „scrotal violation“) neue, irreguläre Lymphbahnen eröffnet. Dementsprechend wurden nach skrotaler Orchiektomie atypische Tumorrezidive am Skrotalansatz oder in der Leiste beobachtet (Capelouto et al. 1995). Zur Prophylaxe solcher Rezidive wurde früher die Hemiskrotektomie durchgeführt (Leibovitch et al. 1995). Aufgrund der heute verfügbaren effektiven Systemtherapie besteht keine generelle Indikation mehr zu diesem Korrektureingriff (Capelouto et al. 1995; Khetpal et al. 2014). Der operative Fehler wird durch adjuvante Chemotherapie ausgeglichen. Trotz der inadäquaten Operation ist daher die Gesamtprognose nur selten kompromittiert (Ashdown et al. 2004). Allerdings sind Patienten nach skrotaler Ablatio testis keine idealen Kandidaten für eine Überwachungsstrategie im Stadium I.

3.3 Organerhaltende Tumorresektion

Die lokale Exzision des Tumors aus dem Hoden unter Erhaltung des Organs wurde erstmals 1982 beschrieben (Seppelt 1982) und gewinnt seither zunehmend an Bedeutung (Richie 1984). Der Eingriff wird im angelsächsischen Sprachraum meist als „partielle Orchiektomie“ oder „testis sparing surgery (TSS)“ bezeichnet. Im Fall von gutartigen Tumoren ist dieser Eingriff grundsätzlich indiziert, also auch bei gesundem Gegenhoden. Bei malignen Neubildungen ist die organerhaltende Tumorentfernung nur für Solitärhoden angezeigt (Giannarini et al. 2010). Unter funktionellen Aspekten ist die Organerhaltung sinnvoll, sofern der Tumor unifokal und kleiner als etwa 2 cm ist und sofern der Herd nicht zentral im Bereich des Rete testis lokalisiert ist. Undienlich ist der Eingriff, wenn bei präexistenter Atrophie postoperativ eine nur minimale Restgröße des Organs resultiert (Paffenholz et al. 2018) oder wenn bereits präoperativ ein subnormaler Serumtestosteronspiegel vorliegt (Kliesch 2004).

Die) Keimzellneoplasie in situ (Germ cell neoplasia in situ, GCNIS) findet sich prinzipiell bei jedem Keimzelltumor im umliegenden Hodengewebe (Huyghe et al. 2005). Aus dieser Präkanzerose entwickeln sich nachwachsende Keimzelltumoren im Residualhoden. Diesem Risiko muss durch engmaschige Überwachung oder adjuvante Radiatio Rechnung getragen werden.

Die Operationsstrategie verfolgt das Ziel der geringstmöglichen Organschädigung (Djaladat 2015). Zu diesem Zweck ist es sinnvoll, perioperativ den testikulären Metabolismus durch Kühlung des Hodens herabzusetzen. Die Freilegung des Organs erfolgt wie bei der Ablatio testis. Nach vollständiger Exposition wird der Tumor durch Palpation und nötigenfalls durch intraoperative Sonografie lokalisiert (Dieckmann et al. 2013a; Kirkham et al. 2009). Die Tunica albuginea wird seitlich in der Äquatorebene des Hodens bzw. über dem Herdbefund quer (radiär) inzidiert (Giannarini et al. 2010). Die Ventralseite des Hodens sollte wegen der dort in kaudokranialer Richtung verlaufenden Hauptarterie nicht tangiert werden (Colpi et al. 2005). Eine Lupenbrille kann nützlich sein zur Identifizierung der intratestikulären Gefäße. Der Tumorknoten wird mit einem Sicherheitsabstand von 3–5 mm komplett exzidiert (Breunig et al. 2016).

Die Entnahme von Randbiopsien zur Diagnostik der peritumoralen GCNIS ist nicht zwingend (Giannarini et al. 2010), da die Präsenz der Tumorvorstufe obligatorisch ist.

Die onkologischen Ergebnisse der Enukleationsresektion sind exzellent, sofern die Indikationseinschränkungen beachtet werden (Zuniga et al. 2010). Lokalrezidive entstehen nur bei Verzicht auf die adjuvante Radiatio (Dieckmann und Loy 1993; Heidenreich et al. 2001).

3.4 Hodenprothese

Unter ästhetisch-rekonstruktiven Gesichtspunkten kann eine Hodenprothese in das Skrotalfach eingelegt werden. Die Implantation ist technisch simpel; die Prothese wird lose in das leere Skrotalfach eingefügt. Um eine Dislokation zu vermeiden, wird eine einengende Naht am oberen Skrotalpol angelegt. Die Hersteller bieten Silikon-Hodenimplantate in 5 unterschiedlichen Größen an. Der Operateur wählt die erforderliche Größe anhand der individuellen anatomischen Verhältnisse.

In ca. 1–6 % aller Fälle kommt es zum infektionsbedingten Prothesenverlust (Robinson et al. 2016). Daher ist eine perioperative Antibiotikatherapie, z. B. mit einem Breitspektrum-Cephalosporin der 3. Generation, sinnvoll. Über 2/3 aller Implantatempfänger äußert sich zufrieden mit dem kosmetischen Ergebnis (Yossepowitch et al. 2011; Dieckmann et al. 2015). Die häufigsten Gründe für subjektive Unzufriedenheit sind eine hohe Position der Prothese im Skrotalfach (39 %) sowie eine zu feste Konsistenz des Implantates (70 %) (Yossepowitch et al. 2011; Clifford et al. 2018). Auch wenn nur ca. 30 % aller Patienten eine Prothese wünschen, so sollte jeder Operateur im Aufklärungsgespräch auf die Möglichkeit des Implantates hinweisen (Chapple und McPherson 2004). Dauerhafte Gesundheitsschäden durch Permeation von Silikon aus Hodenprothesen sind bisher nicht nachgewiesen (Bodiwala et al. 2007). Die Implantation ist grundsätzlich auch zu einem späteren Zeitpunkt durchführbar, jedoch sind die kosmetischen Ergebnisse wegen der zwischenzeitlich eintretenden Schrumpfung der Skrotalhaut weniger zufriedenstellend.

4 Kontralaterale Hodenbiopsie

Ein kontralateraler Zweittumor entwickelt sich im Langzeitverlauf bei 3–6 % aller Patienten (Andreassen et al. 2011; Tandstad et al. 2014; Watson et al. 2018). Das relative Risiko eines Zweittumors ist gegenüber der gesunden männlichen Bevölkerung um den Faktor 25–30 erhöht (Fossa et al. 2005). Demensprechend findet sich die Präkanzerose GCNIS in 4,9–8,7 % der Fälle (Dieckmann et al. 2007; Hoei-Hansen et al. 2003; Ruf et al. 2015) im kontralateralen Hoden.

Die klinische GCNIS-Diagnostik, d. h. Hodenbiopsie mit immunhistologischer Gewebsuntersuchung, erreicht eine Sensitivität von etwa 95 %. Da auf diese Weise die Früherkennung eines kontralateralen Zweittumors realisierbar ist, wird die kontralaterale Hodenbiopsie von den Leitlinien für Risikopatienten empfohlen (Hoei-Hansen et al. 2005; Dieckmann et al. 2011; Albers et al. 2015).

Die Biopsie ist ein minimaler chirurgischer Eingriff mit geringem Komplikationsrisiko (Dieckmann et al. 2005). Der Eingriff liefert außerdem wertvolle Information über die Spermatogenese im Resthoden und ermöglicht somit eine Fertilitätsprognose. Besonders bedeutungsvoll ist der Nachweis der Abwesenheit von GCNIS („negative Biopsie“). Diese Patienten haben in der Nachsorge nur noch ein sehr geringes Risiko eines zweiten Hodentumors. Falsch-negative Ergebnisse kommen in etwa 1–1,5 % vor (Dieckmann und Loy 2003; Kier et al. 2015; Tandstad et al. 2014).

Andererseits ist der spezifische Vorteil der Krebsfrüherkennung beim Hodentumor geringer als bei anderen Krebserkrankungen, denn die Keimzelltumoren weisen heute eine außergewöhnlich gute Heilungschance auf (Hanna und Einhorn 2014). Folgerichtig wurde vielfach der Wert der routinemäßigen kontralateralen Biopsie in Zweifel gezogen (Heidenreich 2009; Kier et al. 2015) und die Indikation zu dieser diagnostischen Maßnahme ist uneinheitlich unter internationalen Experten (Beyer et al. 2013). Eine wissenschaftlich begründete Entscheidung für oder gegen die Biopsie lässt sich kaum finden (Dieckmann 2015). Die klinische Indikationsstellung muss daher individuell in Absprache mit dem Patienten getroffen werden. Als Kompromiss für den klinischen Alltag schlug die Europäische Gesellschaft für Urologie (EAU) die Empfehlung der kontralateralen Biopsie für Hochrisikopatienten vor (Albers et al. 2015). Dies sind Patienten, die jünger als 40 Jahre sind sowie diejenigen, die eine Atrophie des Gegenhodens aufweisen (Dieckmann et al. 2007; Kliesch et al. 2003; Rud et al. 2013).

Die kontralaterale Biopsie wird üblicherweise im Rahmen der inguinalen Ablatio testis durchgeführt (Dieckmann et al. 2011). Der Hoden wird mit der Hand fixiert, die Skrotalhaut wird gestrafft. Die Inzision sollte 1–1,5 cm lang sein und in querer Richtung parallel zu den Hautspaltlinien erfolgen. Die Hodenhüllen werden schichtweise mit dem Skalpell gespalten, bis das Cavum serosum testis eröffnet ist. Die Tunica vaginalis wird mit Halteklemmchen gesichert. Eine knappe Inzision der Tunica albuginea des Hodens erfolgt an der Lateralseite möglichst im Bereich des oberen Hodenpols. Dort ist die Gefahr von Gefäßverletzungen am geringsten. Nach Eröffnen der inneren Hodenkapsel quillt das bräunlich-gelbe Hodenparenchym hervor. Eine etwa reiskorngroße Gewebsprobe wird mit der Schere abgehoben und unverzüglich in den Transportbehälter transferiert (Abb. 3). Die Inzision der Tunica wird mit resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen. Eine zweite Biopsie wird nun in gleicher Weise aus einer zweiten Inzision an der Lateralseite des Hodens entnommen.
Abb. 3

Chirurgischer Situs bei Hodenbiopsie. Das hervorquellende Hodenparenchym wird mit der Schere abgehoben und direkt in den Transportbehälter transferiert

Die GCNIS ist im Hodenparenchym nicht diffus angeordnet (Prym und Lauke 1994; van Casteren et al. 2008). Daher steigert eine Doppelbiopsie die Sensitivität der Diagnostik um etwa 20 % (Dieckmann et al. 2007; Kliesch et al. 2003; Ruf et al. 2015).

Empfehlenswert ist die Konservierung der Gewebsproben in Stieve-Lösung oder in Bouin’scher Lösung. Formalinfixierung bewirkt Schrumpfungsartefakte, sodass die morphologische Beurteilung, vor allem die Einschätzung der Spermatogenese, erschwert wird. Mechanische Traumatisierungen des Biopsates bewirken Zerstörungen der feingeweblichen Strukturen, wie etwa Rupturen der Tubuli seminiferi. Ein behutsamer Umgang mit den Biopsaten ist unerlässlich.

4.1 Bilaterale Hodenbiopsie bei extragonadalem Keimzelltumor

Etwa 10 % der Patienten mit primär retroperitonealen Keimzelltumoren entwickeln trotz Heilung durch Chemotherapie einen manifesten Hodentumor im späteren Verlauf (Hartmann et al. 2001). Auch bei mediastinalen Keimzelltumoren sind gelegentlich metachrone Hodentumoren beobachtet worden. Wahrscheinlich geht ein großer Anteil der retroperitonealen Keimzelltumoren ursprünglich vom Hoden aus, und nur ein kleiner Anteil der sog. primär retroperitonealen Tumoren entsteht tatsächlich extragonadal (Angulo et al. 2009). Bei 28–34 % aller Patienten mit retroperitonealem Keimzelltumor findet sich bioptisch eine GCNIS in einem oder in beiden Hoden (Fossa et al. 2003; Scholz et al. 2002). Bereits 1961 beschrieben Azzopardi et al. atypische intratubuläre Zellen bei 13 Patienten mit extragonadalem Keimzelltumor (Azzopardi et al. 1961). Die damalige Befundbeschreibung entspricht morphologisch exakt der heutigen Definition der GCNIS.

Chemotherapie kann die GCNIS in maximal 60 % eradizieren (Brabrand et al. 2012; Dieckmann et al. 2013b). Somit persistiert für ca. 11–14 % aller Patienten mit retroperitonealem Keimzelltumor – auch nach Chemotherapie – das Risiko eines späteren Hodentumors, wobei das Risiko für Nichtseminompatienten signifikant höher ist als das für Seminompatienten (Hartmann et al. 2001). Die frühzeitige Identifizierung dieser Patienten ist durch Hodenbiopsie möglich.

Da die GCNIS-Diagnostik technisch einfach, sensitiv und komplikationsarm ist, sollte bei Patienten mit primär retroperitonealem Keimzelltumor vor Beginn der Chemotherapie die Hodenbiopsie erwogen werden (Mortensen et al. 2011).

Verzicht auf die GCNIS-Diagnostik würde bedeuten, wertvolle Information zu ignorieren und bewusst etwaige spätere Therapienebenwirkungen in Kauf zu nehmen. Dieser Aspekt ist bedeutsam, weil alle Patienten mit extragonadalem Keimzelltumor bereits primär einer intensiven Chemotherapie bedürfen. Da beide Hoden betroffen sein können, empfiehlt sich die bilaterale Biopsie. Die operative Vorgehensweise entspricht der Methodik der kontralateralen Hodenbiopsie. Der zeitliche Beginn der Chemotherapie wird durch diesen Eingriff nur minimal verzögert, und eine Einbuße der Remissionschance ist nicht zu erwarten.

5 Kryokonservierung

Bei vielen Hodentumorpatienten ist die Familienplanung zum Zeitpunkt der Erkrankung noch nicht abgeschlossen. Eine Faustregel besagt, dass ein Drittel aller Hodentumorpatienten bereits bei Erkrankungsbeginn infertil ist. Ein weiteres Drittel erfährt durch die Behandlung einen Schaden der Samenqualität, erholt sich aber nach Abschluss der Therapie. Das letzte Drittel erleidet aufgrund der Therapie einen permanenten Niedergang der Fertilität (Daneshmand et al. 2011; Kliesch 2003; Lambert und Fisch 2007; Ostrowski und Walsh 2015; Taksey et al. 2003).

Therapiebedingte Beeinträchtigungen der Fertilität entstehen zunächst durch den Verlust einer Gonade im Rahmen der Ablatio testis. Die zytostatische Chemotherapie, insbesondere Cisplatin, ist stark gonadotoxisch. Nach 3 Zyklen der üblichen PEB-Therapie kann dennoch in bis zu 80 % mit einer Erholung der Spermatogenese nach mehreren Jahren gerechnet werden, wobei die prätherapeutische Samenqualität mit der Erholungschance korreliert (Brydøy et al. 2010). Nach 4 oder mehr Zyklen Chemotherapie ist die Fertilitätschance deutlich geringer (Brydøy et al. 2010; Oldenburg 2015). Nach 2 Zyklen des PEB-Schemas erholt sich die Spermatogenese dagegen mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit (Kliesch 2003; Magelssen et al. 2005).

Die prätherapeutische Samenqualität korreliert mit der Erholungschance. Nach 2 Zyklen des PEB-Schemas erholt sich die Spermatogenese nach mehreren Jahren mit hoher Wahrscheinlichkeit, und nach 3 Zyklen noch in bis zu 80 % der Fälle; nach ≥4 Zyklen ist die Fertilitätschance deutlich geringer.

Auch nach abdominaler Radiatio ist wegen der Streustrahlung mit einer Störung der Spermatogenese zu rechnen, wobei das Ausmaß der Schädigung von Strahlendosis, Feldgröße und peritherapeutischer Gonaden-Abschirmung abhängt. Die Fertilität kann auch durch Verlust des Ejakulationsreflexes beeinträchtigt werden, wenn es bei retroperitonealen Operationen zur Verletzung der postsynaptischen sympathischen Nervenfasern kommt (Lambert und Fisch 2007; Masterson et al. 2015).

Im Einzelfall kann zu Beginn der Therapie nicht konkret vorhergesagt werden, wie das Fertilitätspotenzial am Ende sein wird.

Daher stimmen alle aktuellen Leitlinien darin überein, dass der Patient frühzeitig die Möglichkeit der Spermadeponierung erhalten sollte (Albers et al. 2015; Motzer et al. 2015; Wood et al. 2010)

In Norwegen nutzen derzeit ca. 44 % aller Hodentumorpatienten das Angebot der Deponierung; in den USA liegt diese Quote bei 30 % (Magelssen et al. 2005; Sonnenburg et al. 2015). Für Deutschland gibt es keine vergleichbaren Zahlen. Etwa 10 % aller Samendepots von Hodentumorpatienten werden später tatsächlich für eine Fertilisierung genutzt, dabei sind zwei Drittel aller Fertilisierungsversuche mit Kryosoperma erfolgreich (Magelssen et al. 2005).

Technisch gesehen erfolgt die Deponierung heute in flüssigem Stickstoff bei –196 °C; Üblicherweise werden 1–3 Ejakulate asserviert, angereichert und eingefroren. In jeder größeren Stadt gibt es reproduktionsmedizinische Institute, in denen die Spermaabgabe möglich ist. Auch Patienten mit Oligozoospermie sollten die Kryokonservierung vornehmen lassen. Zwar tritt durch den Auftauprozess eine weitere Einbuße der Samenqualität ein, doch kann mit der heutigen Technologie der In-vitro-Fertilisierung („ICSI“) prinzipiell auch bei minimaler Spermienzahl eine Schwangerschaft induziert werden (Klosky et al. 2017; Gilbert et al. 2018).

Die Kryosperma-Deponierung vor der Ablatio testis liefert die beste Qualität des eingefrorenen Samens, aber auch postoperativ oder spätestens vor Beginn einer Chemotherapie kann die Deponierung noch mit guten Erfolgschancen durchgeführt werden (Sibert et al. 1999; Hamano et al. 2017).

Die Kosten der Kryospermadeponierung muss der Patient selbst tragen. Die finanzielle Belastung kann aber reduziert werden, indem das Depot verworfen wird, sobald das Ausbleiben einer posttherapeutischen Sterilität erkennbar ist.

In eugenischer Hinsicht ist die Verwendung von Kryosperma beim Hodentumor unbedenklich. Die Rate von kongenitalen Fehlbildungen unterscheidet sich nicht von der natürlichen Inzidenz solcher Ereignisse (Ping et al. 2014).

Zusammenfassende Bewertung

Das wichtigste Ziel bei der Therapie des Primärtumors ist die komplette Resektion des tumortragenden Organs in kurativer Intention. Das zweite Ziel ist die diagnostische Sicherung der malignen Erkrankung mit der präzisen histologischen Klassifizierung. Weiteres Ziel ist die Erkennung von Risikomerkmalen am Primärtumorpräparat für die Weichenstellung bei der nachfolgenden Therapie.

Standardeingriff ist die inguinale Ablatio testis. Bei fortgeschrittenem Tumorleiden im Stadium der „poor prognosis“ sollte die Ablatio testis erst nach Einleitung der Chemotherapie erfolgen.

Die skrotale Ablatio testis ist ein Kunstfehler, der allerdings durch adjuvante Chemotherapie weitgehend kompensiert werden kann.

Eine organerhaltende Tumorexzision kann bei kleineren Tumoren im Solitärhoden erfolgen. Nachfolgend ist eine adjuvante Radiatio erforderlich zur Eradikation der begleitenden GCNIS.

Die Implantation einer Silikonhodenprothese sollte jedem Patienten angeboten werden. Kosmetisch am günstigsten ist die Prothesenimplantation zum Zeitpunkt der Ablatio testis.

Eine kontralaterale Biopsie ist zu empfehlen, um einen Zweittumor früh zu erkennen. Technisch gilt die Doppelbiopsie als Standard. In etwa 5–6 % findet sich kontralateral die GCNIS.

Eine Kryospermadeponierung sollte dem Patienten früh empfohlen werden, spätestens vor Beginn einer Chemotherapie.

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Copyright information

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  1. 1.Urologische AbteilungAsklepios Klinik AltonaHamburgDeutschland
  2. 2.Klinik für Urologie, Uro-Onkologie, spezielle urologische und Roboter-assistierte ChirurgieUniversitätsklinik KölnKölnDeutschland

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