Advertisement

Appendizitis bei Kindern und Jugendlichen

  • Christian LorenzEmail author
Living reference work entry

Latest version View entry history

Part of the Springer Reference Medizin book series (SRM)

Zusammenfassung

Die akute Appendizitis bleibt ein spannendes Krankheitsbild. Klinische Symptome und Verlauf weisen große Variabilität auf und unterliegen altersabhängigen Besonderheiten. Die Diagnostik wird heute neben der klinischen Untersuchung von einer qualifizierten Sonografie geprägt, die zusammen mit einer Labor-Basisdiagnostik über den Interventionsbedarf zu entscheiden, aber auch mögliche Differenzialdiagnosen zu klären hat. Therapeutisch konkurrieren nicht nur operative Verfahren und Zugänge (offene vs. laparoskopische Operation), sondern auch Empfehlungen einer primär antibiotischen Therapie mit oder ohne Appendektomie im symptomfreien Intervall. Die Krankheitsschwere variiert auch heute, wenngleich für die Mehrzahl betroffener Patienten und unabhängig vom gewählten operativen Vorgehen ein zunehmend kürzerer stationärer Aufenthalt resultiert.

Pathogenese

Auslösend sind entzündliche Veränderungen im Lumen des Wurmfortsatzes, die durch Stase von Darminhalt, bakterielle oder virale Einflüsse, aber auch Fremdkörper verursacht werden. Die Folgen sind Hyperämie, umschriebene Störungen der Mikrozirkulation und des Lymphabflusses im Bereich der Mukosa sowie bakterielle Durchwanderung der Wandschichten. Mit unterschiedlicher Geschwindigkeit werden klassische Entzündungsstadien durchlaufen, die fokal oder generalisiert von einem katarrhalischen Bild über ulzero-phlegmonöse Veränderungen bis hin zur Gangrän mit Zerstörung der Wandstruktur und Perforation reichen. Die klinische Symptomatik wird durch die Lage der Appendix in Relation zum Zäkum (diagnostisch schwierig: retrozäkale Lage) und damit in Relation zum Peritoneum und zu den Nachbarorganen definiert. Dies beeinflusst die subjektiven Beschwerden sowie die mittels klinischer und apparativer Untersuchungen fassbaren Befunde. Die korrekte Diagnosestellung kann gerade im Kindesalter zur interdisziplinären Herausforderung werden.

Symptome und Verlauf

Erste Symptome sind unspezifisch: Oberbauch- oder periumbilikale (viszerale) Schmerzen, Appetitlosigkeit, Übelkeit oder Erbrechen, Fieber bis 38,5 °C, auch enteritische Symptome. Erst mit Übergreifen entzündlicher Veränderungen auf alle Wandschichten der Appendix entsteht der peritoneale, kontinuierliche Schmerz in Projektion auf die Appendix (Schmerzverlagerung, somatischer Schmerz). Das Laufen ist erschwert, die Körperhaltung gebeugt, lokale Erschütterung wird als unangenehm oder schmerzhaft empfunden. Bei Zäkumhochstand oder Mal-/Nonrotation des Darmes sind Beschwerden durch veränderte Position der Appendix im rechten oder linken Oberbauch lokalisiert. Kinder mit versorgten Zwerchfell- oder Bauchwanddefekten sowie nach abdominellen Eingriffen sollten besonders kritisch beurteilt werden. An eine bereits erfolgte Appendektomie ist zu denken!

Das allgemeine klinische Bild ändert sich binnen weniger Stunden bis Tage. Die Patienten wirken krank, die Zunge ist belegt, Appetit und Bewegungsdrang sistieren, Übelkeit oder Erbrechen treten auf. Die Rate gangränöser und perforierter Befunde kann 50 % nach 48 Stunden erreichen. Diese Dynamik ist bei Kindern im Säuglings- und Kleinkindalter besonders eindrucksvoll und erklärt Perforationen schon innerhalb weniger Stunden nach Erkrankungsbeginn. Verzögerungen durch späte Vorstellung trotz länger bestehender Symptome oder eine bereits laufende Antibiose können die Symptomatik larvieren.

Die Perforation der Appendix kann mit einer vorübergehenden Senkung der Schmerzintensität (freies Intervall) einhergehen und die Diagnosestellung erschweren. Die Kinder erscheinen dennoch krank. Die Entzündung bleibt im günstigen Falle lokal begrenzt, weil sie durch das Zäkum, angrenzende Dünndarmschlingen oder Netzanteile abgedeckt wird. Damit ist die sich frei in der Bauchhöhle ausbreitende Entzündung mit diffuser Peritonitis ein eher seltenes Ereignis, wohl aber ein Spätsymptom bei fortgeschrittenem Verlauf.

Diagnose

Die Appendizitis ist die häufigste Erkrankung des Kindesalters, die eine zeitnahe oder auch notfallmäßige (kinder-)chirurgische Konsultation erfordert. Ziel ist es, sich schonend und unter für das Kind entspannten Untersuchungsbedingungen ein Bild über tatsächliche Beschwerden zu machen, geschilderte und objektivierbare Symptome abzugleichen und die Anamnese zu hinterfragen.

Untersuchungstechnik

Optimale Untersuchungsbedingungen sind gerade bei sehr kleinen Kindern nicht beliebig wiederholbar. Die Einbeziehung der Eltern kann ebenso hilfreich sein, wie die Untersuchung in einer am Untersucher sitzend-angelehnten Position des Kindes, die die Bauchdecke von willkürlicher Anspannung befreit. Je jünger der Patient, umso mehr muss spielerisch eine Beurteilung angestrebt werden. Der Blick in das Gesicht (blasses Mund-Nase-Dreieck, Facies abdominalis), eine belegte Zunge, die Reaktion der Pupillen bei Palpation des Unterbauches und ein spezieller Foetor sind wichtige diagnostische Hinweise. Vor der Prüfung klassischer abdomineller Leitsymptome steht immer der allgemeine körperliche Status, die orientierende Beurteilung des Nasen-Rachen-Raumes, der Ohren, der Lunge und wichtiger Lymphknotenstationen. Erst zuletzt folgt die potenziell schmerzhafte Bauchbeurteilung, die sich von links oder vom Oberbauch kommend dem rechten Mittel- und Unterbauch zuwendet. In der Untersuchung fällt bei typischer Lage der Appendix medial und kaudal des Zäkalpols ein umschriebener oberflächlicher Schmerz im rechten Unterbauch am McBurney- oder Lanz-Punkt auf. Gleichzeitig ist die Haut hier vermehrt tastempfindlich. Eine indirekte Schmerzauslösung ist durch Ausstreichbewegungen des Kolons von der Gegenseite her (Rovsing-Zeichen) oder gegenseitige Erschütterung (Loslassschmerz) möglich. Lokal ist die umschriebene Abwehrspannung der Bauchdecke ein wichtiges Indiz, das von einer willkürlichen Anspannung abgegrenzt werden muss. Eine retrozäkal gelegene Appendix verursacht dumpfe, auf den M. psoas und die Hüfte ausstrahlende Schmerzen, die sich bei Provokation der Beckenmuskulatur (Psoas/Obturatorius) verstärken. Nicht selten bedarf die Symptomatik einer Verlaufskontrolle. Sie hilft, die Dynamik fassbarer Symptome und den Effekt erster therapeutischer Maßnahmen (Nahrungskarenz, parenterale Flüssigkeitssubstitution, Klysma) zu prüfen. Bei einem deutlich beeinträchtigten Patienten weisen die generalisierte Abwehrspannung und ein suspekter Auskultationsbefund (hochgestellte Darmgeräusche/Paralyse) auf einen komplizierten Befund/Verlauf hin.

Laborparameter

Bei der Blutuntersuchung sprechen Leukozytose (11.000–16.000 Gpt/l), mäßig erhöhtes CRP (>25 mg/l) und vermehrt neutrophile Granulozyten im Differenzialblutbild für eine Appendizitis. Fehlende Entzündungsparameter schließen sie nicht aus, insbesondere bei umschriebenem Befund oder chronisch-rezidivierendem Verlauf. Deutlich bis extrem erhöhte Werte weisen, wenn andere Erkrankungen ausgeschlossen sind, auf ein fortgeschrittenes Entzündungsstadium hin. Veränderungen dieser wenigen Laborparameter unterstützen die klinische Verlaufsbeurteilung. Zusätzliche Entzündungsparameter (IL 6, Fibrinogen, Procalcitonin) haben keine höhere Sensitivität oder Spezifität, können aber den Prozess der Entzündung im Einzelfall genauer abbilden. Die Urinuntersuchung (Stix, Mikroskopie) hilft, eine Harnwegsinfektion oder andere Pathologien (Urolithiasis) auszuschließen.

Ultraschalluntersuchung

Sie sollte, wenn immer möglich, Bestandteil der Basisdiagnostik sein. Neben dem orientierend eingesetzten Konvexschallkopf erfolgt die eigentliche Beurteilung der Appendix mittels Linearschallkopf (5–12 MHz) und zuschaltbarer Dopplerfunktion. Kann die Appendix lokalisiert werden, ist die Diagnosesicherung möglich (positiver Vorhersagewert bis zu 96 %). Ein kokardenartiges Querschnittsbild mit Zunahme des Wanddurchmessers (>6 mm), eine Hyperämie der Mukosa, der gleichzeitige Nachweis eines Appendikolithen oder einer durch Kompression nicht veränderbaren Flüssigkeitsansammlung im Lumen der Appendix weisen auf eine Appendizitis hin (Abb. 1). Veränderungen in der Wandschichtung korrelieren mit dem Ausmaß der Entzündung bis hin zur vollständigen Aufhebung jeglicher Binnenstruktur. Die Appendix sollte möglichst in ihrem Verlauf dargestellt werden, um Kaliberschwankungen nicht zu übersehen. Ergänzende Zeichen einer fortgeschrittenen Entzündung sind freie Flüssigkeit in der Umgebung oder im Douglas, ein suspektes Konglomerat in Projektion auf den rechten Unterbauch und eine Paralyse im terminalen Ileum. Die Sonografie kann weitere (Röntgen-)Untersuchungen oder solche, die das kleine Kind belasten (z. B. rektale Untersuchung), entbehrlich machen. Cave! Fehlende Darstellbarkeit der Appendix schließt die Appendizitis nicht aus!
Abb. 1

a-c Patient (11 Jahre) mit Appendizitis und a fokal aufgehobener Wandschichtung bei Appendikolith. b Intraoperativ Durchwanderung mit begleitender phlegmonöser Entzündung und Douglasabszess. c Querschnittsverbreiterung (10 mm) und Hyperämie der Mukosa bei akuter Appendizitis

CT/MRT

Die CT des Abdomens ist für die Diagnostik unklarer oder chronischer Befunde geeignet, insbesondere wenn die sichere Beurteilung mittels Ultraschall nicht gelang. Der Einsatz in der Routinediagnostik wird im amerikanischen Schrifttum favorisiert. Hohe Sensitivität und Spezifität der CT und die dort bessere Verfügbarkeit über 24 Stunden werden als Argument heran gezogen, auch mit Blick auf haftungsrechtliche Konsequenzen. Strahlenbelastung trotz Low-dose-Option, Mehrkosten und Fehlermöglichkeiten in der Befundinterpretation stehen dagegen. Eine vergleichbar hohe Sensitivität und Spezifität (jeweils >95 %) wird der MRT zugebilligt, wenngleich die Untersuchung in den diagnostisch schwierigen unteren Altersgruppen eine Narkose erfordert. Die flächendeckende und auch in den Nachtstunden verfügbare qualifizierte Ultraschalldiagnostik durch Kinderärzte/(Kinder-)Chirurgen ist die vernünftigere Alternative. Wichtig: CT/MRT schließen die Appendizitis im Zweifel mit hoher Sicherheit aus!

Differenzialdiagnosen

Wichtige Differenzialdiagnosen können sonografisch evaluiert werden. Diese betreffen den Harntrakt (Harntransportstörung, Konkrementnachweis), das Mesenterium (Lymphadenitis mesenterialis), das weibliche innere Genitale (Ovarialzyste, andere Adnexpathologie), die Gallenwege (Cholezystolithiasis) und den Darm (Enteritis, Invagination, Meckel-Divertikel, Obstipation). Spezielle Entzündungen der Ileozäkalregion (Morbus Crohn, Pseudotumoren bei Yersinien-Befall, Enterokolitis anderer Genese) können erkannt und statt der vorschnellen Laparotomie einer gezielten Diagnostik und Therapie zugeführt werden. In der Abwägung helfen initiale oder gezielt nachgeforderte Laboruntersuchungen früh weiter.

Scores

Insbesondere für das Kindesalter sind keine im Einzelfall verlässlichen und damit verallgemeinerbaren Bewertungssysteme gebräuchlich. Publizierte Scores (z. B. Alvarado oder Pediatric Appendicitis Score/PAS) verwenden anamnestische Daten, Untersuchungs- und Laborbefunde (Leukozyten, Neutrophile), um die Diagnose stellen oder ausschließen zu können. Perspektivisch vielversprechender erscheint eine Unterteilung in Risikogruppen durch Modifikation dieser Scores. Eine verbindliche Leitlinie für die Erkrankung fehlt bislang.

Therapie

Die Therapie der gesicherten Appendizitis ist chirurgisch. Lokale Wärme- oder Kälteapplikation sind überholt. Eine ungezielte Antibiotikagabe larviert Symptomatik und Verlauf mit dem Risiko einer verspäteten kausalen Therapie. Der begründete Verdacht rechtfertigt die Indikationsstellung zur stationären Aufnahme.

Peritonitis und Sepsis weisen auf ein kompliziertes Geschehen hin und zwingen zur operativen Versorgung. Unkomplizierte Befunde haben ein größeres therapeutisches Zeitfenster. Somit muss nicht zwingend nachts operiert werden, wenn absehbar innerhalb der nächsten 24 Stunden der Eingriff erfolgen kann. Das Risiko einer Perforation wird dadurch nicht erhöht. Die negative Appendektomierate (intraoperativ/histologisch blande Appendix) von 10–15 % kann als zusätzliches Argument für ein zeitlich begrenztes Zuwarten bei unkomplizierten Befunden herangezogen werden. So kann nach abendlicher/nächtlicher Vorstellung der Patienten die klinische, sonografische und gegebenenfalls laborchemische Verlaufskontrolle am Folgetag der Sicherung bzw. Ablehnung einer OP-Indikation dienen.

Mit einer gezielten, präemptiven antibiotische Therapie kann die Zeit bis zum operativen Eingriff überbrückt werden. Ob sie die Appendektomie bei akuter Entzündung entbehrlich macht, ist Gegenstand aktueller Studien und Metaanalysen. Die alleinige antibiotische Therapie der unkomplizierten akuten Appendizitis senkt die Frequenz operativer Eingriffe und reduziert damit mögliche intra- und postoperative Risiken (Narkose, Wundinfektion, Verwachsungen). Dagegen steht eine vergleichsweise hohe Rate (13–24 %) stationärer Wiederaufnahmen/Operationen bei erneuter Beschwerdesymptomatik

Die primär intravenöse antibiotische Therapie der fortgeschrittener Appendizitis (perityphlitisches Infiltrat, Abszess oder gesicherter Perforation) mit elektiv und vorzugsweise laparoskopisch durchgeführter Operation im Intervall stellt eine andere, nicht unumstrittene Vorgehensweise dar. Auch hier reicht die medizinische Evidenz nicht für klare Empfehlungen. Kosten und absehbare Belastungen für Patient und Familie sprechen im Kindesalter dagegen.

Die Appendektomie kann konventionell über einen Wechsel- oder Pararektalschnitt erfolgen oder laparoskopisch durchgeführt werden. Eine Präferenz für eines der Verfahren lässt sich weiterhin nicht ableiten. So sind Alter des Kindes und Schwere der Erkrankung für die Entscheidung ebenso maßgeblich, wie technische Ausstattung und Erfahrung des Operateurs, Zeitpunkt der operativen Versorgung oder auch der Wunsch von Eltern oder Patienten. Der Trend zur laparoskopischen Operation bei akuter Appendizitis ist jedoch unübersehbar, unabhängig vom Stadium der Entzündung. Das postoperative Vorgehen wird eher vom Lokalbefund diktiert (Antibiose, lokale Drainage, Analgesie) als von der Art der Versorgung. Zügiger Kostaufbau und frühe Mobilisation sind Voraussetzungen für eine kurze stationäre Verweildauer. Bei chronisch-rezidivierenden Beschwerden oder unklarem Bauchschmerz sollte nach Ausschöpfen nichtinvasiver diagnostischer Maßnahmen eine Laparoskopie angestrebt werden. Damit lassen sich in bis zu 60 % der Fälle therapiewürdige Neben- oder Begleitbefunde aufdecken, die neben der Appendektomie gleichsam minimalinvasiv behandelt werden können. Dazu zählen Briden, Ovarial- oder Paroophoronzysten beim Mädchen, ein Meckel-Divertikel oder Leistenhernien. In der chirurgischen Literatur wird davon ausgegangen, dass nach einem solchen Eingriff bis zu 90 % der Kinder anschließend beschwerdefrei werden.

Eine postoperativ persistierende oder neu auftretende intraabdominelle Infektion wird antibiotisch therapiert und nur bei unzureichender Rückbildung operativ revidiert, vorzugsweise laparoskopisch.

1 Sonderformen

1.1 Appendizitis des Neugeborenen

Für die Seltenheit der Appendizitis des Neugeborenen ist in erster Linie die geringe Inzidenz viraler Infektionen des Magen-Darm-Traktes in diesem Alter verantwortlich. Zumeist sind Früh- oder Mangelgeborene und dabei Knaben mehr als Mädchen betroffen. Neben lokalen Entzündungszeichen (gerötete Bauchdecke, Berührungsempfindlichkeit) präsentieren sich die Kinder mit Zeichen einer Sepsis, die immer auch an eine NEC (nekrotisierende Enterokolitis) denken lassen. Die Perforationsrate ist hoch, da natürliche Mechanismen der Entzündungsbegrenzung durch die Mobilität des Zäkum und das noch unterentwickelte Netz nicht greifen. Verlauf und Erkrankungszeitpunkt weisen Parallelen zur fokalen intestinalen Perforation auf, bei der lokale Durchblutungsstörungen der Wand kausal diskutiert werden. Mittels Sonografie kann die Diagnose gestellt werden. Heilungen sind sowohl durch antibiotische Therapie als auch durch Appendektomie beschrieben. Kontrovers wird diskutiert, ob nach konservativer Therapie eine Appendektomie im Intervall erfolgen sollte.

1.2 Karzinoid der Appendix

Das Karzinoid der Appendix ist selten (<1:100.000/Jahr bei 10- bis15-Jährigen) und meist ein Zufallsbefund, wenn bei vermeintlich entzündlicher Symptomatik oder im Rahmen anderer abdomineller Eingriffe offen oder laparoskopisch appendektomiert wird. Die Mehrzahl der Tumoren sind an der Spitze der Appendix lokalisiert (70–80 %) und neigen bei vollständiger Entfernung der tumortragenden Appendix nicht zur Metastasierung oder zum Lokalrezidiv. Risiken diesbezüglich ergeben sich aus einer Tumorlokalisation an der Appendixbasis, aus einer unvollständigen Resektion, bei Befunden >2 cm und bei einer Invasion der Mesoappendix durch eine diskontinuierliche Tumormanifestation im Verlauf. Für diese im Kindes- und Jugendalter eher seltenen Fälle sind lokale Nachresektionen bis hin zur Rechtshemikolektomie mit Lymphadenektomie angezeigt.

1.3 Begleitappendizitis

Sie kann bei extremer Stase von Stuhl (Morbus Hirschsprung, Mukoviszidose), nach Einklemmen der Appendix in einem Leistenbruch (Amyand-Hernie) oder im Zusammenhang mit einer ileozäkokolischen Invagination auftreten. Überlagerungen mit regionalen Entzündungen sind bei unspezifischer Lymphadenitis mesenterialis oder bei spezifischen Enteritiden bedingt durch Yersinien oder Campylobacter möglich. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen können die Appendix befallen und im Rahmen der histologischen Aufarbeitung des Präparates zur Diagnosestellung führen. Eine Abgrenzung anderer Erkrankungen, die eine Bauchsymptomatik mit Appendizitis-ähnlichem Bild hervorrufen können (Purpura Schoenlein-Hennoch, Diabetes mellitus, HUS [hämolytisch-urämisches Syndrom]), ist bei unklarem oder protrahiertem Krankheitsverlauf angezeigt.

2 Chronische Appendizitis

Bei langbestehenden oder wiederkehrenden rechtsseitigen Unterbauchschmerzen sollte an die Möglichkeit einer chronischen Appendizitis gedacht werden. Außer der typischen Schmerzlokalisation ist das Ausmaß objektivierbare Schmerzen eher gering und klassische Symptome wie Fieber oder Leukozytose fehlen, auch im Wiederholungsfall. Eine begleitende Diagnostik, gegebenenfalls auch unter Einschluss von Schnittbildverfahren, sollte Differenzialdiagnosen ausschließen. Mitunter lenkt sie aber den Fokus auf die Appendix, indem sie strukturelle Auffälligkeiten detektiert. Die vorzugsweise laparoskopische Exploration mit simultaner Appendektomie vermag die Symptomatik zu verbessern oder gänzlich zu beheben. Dies korreliert mit dem Nachweis histopathologischer Veränderungen im Resektionspräparat (Abb. 2).
Abb. 2

a, b Patient (13 Jahre) mit rezidivierenden rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden. a Asymptomatisch zum Zeitpunkt der Sonografie und b der elektiv erfolgten laparoskopischen Appendektomie. Histologie: Phlegmonöse Appendizitis mit eitrigem Sekret im Lumen der Appendix

Weiterführende Literatur

  1. Abbo O, Trabanino C, Pinnagoda K et al (2018) Non-operative management for uncomplicated appendicitis: an option to consider. Eur J Pediatr Surg 28:18–21CrossRefGoogle Scholar
  2. Cheng Y, Xiong X, Lu J et al (2017) Early versus delayed appendicectomy for appendiceal phlegmon or abscess. Cochrane Database Syst Rev 6:CD011670PubMedGoogle Scholar
  3. Craig S, Dalton S (2016) Diagnosing appendicitis: What works, what does not and where to go from here? J Paediatr Child Health 52:168–173CrossRefGoogle Scholar
  4. Dralle H (2011) Chirurgische Strategien beim Zufallsbefund eines Appendixkarzinoids. Chirurg 82:598–606CrossRefGoogle Scholar
  5. Gendel I, Gutermacher M, Buklan G et al (2011) Relative value of clinical, laboratory and imaging tools in diagnosing pediatric acute appendicitis. Eur J Pediatr Surg 21:229–233CrossRefGoogle Scholar
  6. Gongidi P, Bellah RD (2017) Ultrasound of the pediatric appendix. Pediatr Radiol 47:1091–1100CrossRefGoogle Scholar
  7. Henelly KA, Bachur R (2011) Appendicitis update. Curr Opin Pediatr 23:281–285CrossRefGoogle Scholar
  8. Jancelewicz T, Kim G, Miniati D (2008) Neonatal appendicitis: a new look at an old zebra. J Pediatr Surg 43:E1–E5CrossRefGoogle Scholar
  9. Kessler U, Moabahi S, Walker B et al (2017) Conservative treatment versus surgery for uncomplicated appendicitis in children: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child 102:1118–1124CrossRefGoogle Scholar
  10. Kharbanda AB, Cosme Y, Liu K, Dayan PS (2011) Discrimative accuracy of novel and traditional biomarkers in children with suspected appendicitis adjusted for duration of abdominal pain. Acad Emerg Med 18:567–574CrossRefGoogle Scholar
  11. Kinner S, Pickhardt PJ, Riedesel EL et al (2017) Diagnostic accuracy of MRI versus CT for the evaluation of acute appendicitis in children and young adults. AJR Am J Roentgenol 209:911–919CrossRefGoogle Scholar
  12. Lee SL, Yaghoubian A, Kaji A (2011) Laparoscopic vs open appendectomy in children: outcomes comparison based on age, sex and perforation status. Arch Surg 146:1118–1121CrossRefGoogle Scholar
  13. Masoomi H, Mills S, Dolich MO et al (2012) Comparison of outcomes of laparoscopic versus open appendectomy in children: data from the nationwide inpatient sample NIS, 2006–2008. World J Surg 36:573–578CrossRefGoogle Scholar
  14. Serres SK, Cameron DB, Glass CC et al (2017) Time to appendectomy and risk of complicated appendicitis and adverse outcomes in children. JAMA Pediatr 171:740–746CrossRefGoogle Scholar
  15. Waldschmidt J (Hrsg) (1990) Appendicitis. In: Das akute Abdomen im Kindesalter: Diagnose und Differenzialdiagnose. Medizin VCH, Weinheim, S 422–442Google Scholar
  16. Wente MN, Waleczek H (2009) Strategien zur Vermeidung negativer Appendektomien. Chirurg 80:588–593CrossRefGoogle Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik für Kinderchirurgie und KinderurologieKlinikum Bremen-MitteBremenDeutschland

Section editors and affiliations

  • Michael J. Lentze
    • 1
  1. 1.BonnDeutschland

Personalised recommendations