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Bakterielle Infektionen bei Kindern und Jugendlichen: grampositive und gramnegative Kokken

  • Reinhard BernerEmail author
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Part of the Springer Reference Medizin book series (SRM)

Zusammenfassung

Die wichtigsten Vertreter der grampositiven Kokken gehören zu den Spezies Staphylococcus und Streptococcus (einschl. Pneumokokken und Enterokokken). Staphylokokken und Streptokokken verursachen zahlenmäßig den größten Teil aller bakterieller Infektionskrankheiten bei Kindern und Jugendlichen und haben daher eine große klinische Bedeutung. Dabei reicht das klinische Spektrum von oberflächlichen Haut- und Schleimhautinfektionen bis hin zu schweren lebensbedrohlichen invasiven Erkrankungen sowie Folgeerkrankungen. Die klinisch wichtigsten Vertreter der gramnegativen Kokken sind Meningokokken und Gonokokken, in der Pädiatrie am relevantesten sind Meningokokken-Infektionen. Die wichtigsten, durch Meningokokken verursachten Krankheiten sind die eitrige Meningitis und die perakut verlaufende Sepsis (mit Waterhouse-Friderichsen-Syndrom). Dazwischen gibt es Mischformen.

1 Grampositive Kokken

1.1 Staphylokokken-Infektionen

Definition

Staphylokokken sind grampositive, mikroskopisch paarig oder in Haufen angeordnete, kulturell leicht anzüchtbare Kokken. Die Gattung Staphylococcus umfasst (Stand 2018) über 40 valide beschriebene Spezies, von denen 10 in insgesamt 21 Subspezies unterteilt sind. Wegen der Korrelation mit klinischen Krankheitsbildern hat sich die Einteilung in koagulasepositive (Hauptvertreter: Staphylococcus aureus) und koagulasenegative Staphylokokken (KNS; Hauptvertreter: Staphylococcus-epidermidis-Gruppe und Staphylococcus saprophyticus) bewährt.

Durch Staphylokokken verursachte Infektionen manifestieren sich als pyogene, lokale oder systemische, sowie als toxinvermittelte oder fremdkörperassoziierte Krankheitsbilder. Bei den pyogenen Infektionen reicht das Spektrum von banalen, lokal begrenzten Infektionen der Haut bis hin zu tiefen, invasiven, zum Teil systemischen Infektionsprozessen und Organmanifestationen mit erheblicher Letalität.

Infektionen durch Staphylococcus aureus

Epidemiologie und Pathogenese

Staphylokokken sind Bestandteil der physiologischen Haut- und Schleimhautflora des Menschen und der Tiere; hiervon ausgehend findet man sie auch auf Oberflächen der unbelebten Umwelt. S. aureus ist in der Lage, eine Vielzahl von Tieren zu besiedeln, darunter viele Nutz- und Haustiere. Kreuzinfektionen zwischen Menschen und Haustieren mit Stämmen gleichen genetischen Hintergrunds kommen vor, jedoch existieren auch eigene tieradaptierte klonale Linien. Das natürliche Habitat von S. aureus beim Menschen stellt die vordere Nasenhöhle dar. Von hier aus kann S. aureus vorwiegend über die Hände weite Bereiche der Haut und Schleimhäute besiedeln, wie den Perinealbereich, die Vagina und die intertriginöse Hautfalten. Regelmäßig wird S. aureus auch aus dem Mund-Rachen-Raum sowie nicht selten aus Stuhlproben isoliert. Etwa 20 % der Bevölkerung sind ständig und weitere 30–60 % intermittierend mit S. aureus besiedelt. Mittels Genotypisierungsverfahren konnte gezeigt werden, dass ein substanzieller Anteil (>80 %) systemischer S.-aureus-Infektionen endogenen Ursprungs ist, d. h. von der körpereigenen Flora stammt.

Bedingt durch (Mikro-)Verletzungen (z. B. Trauma, Fremdkörperimplantation, Operation) der intakten Haut und Schleimhäute kann S. aureus in tiefere Schichten vordringen und hier zu leichten bis schwersten Infektionen führen. Hauptübertragungswege sind, wie auch bei exogenen Infektionen (von anderen Personen), die Hände (z. B. vom medizinischen Personal). S. aureus stellt einerseits einen der häufigsten Erreger von außerhalb des Krankenhauses erworbenen Infektionen sowohl bei prädisponierten als auch bei nicht vorbelasteten Patienten dar. Von besonderer Bedeutung ist andererseits seine Rolle als Erreger von nosokomialen Infektionen. S. aureus gehört zu den häufigsten Erregern nosokomialer Infektionen. In multizentrischen europäischen Studien stellte S. aureus jeweils mit ca. 30 % den am häufigsten nachgewiesenen Erreger einer Sepsis sowie aller nosokomialen Infektionen insbesondere bei chirurgischen Patienten dar. Die Populationsstruktur von Staphylokokken ist klonal organisiert. Obwohl alle S.-aureus-Stämme potenziell in der Lage sind, schwere Infektionen zu verursachen, legen neuere Studien die Verbreitung von Klonen mit erhöhter Virulenz nahe. Es ist anzunehmen, dass diese durch den Besitz spezifischer Virulenzfaktoren charakterisiert sind.

Über Schwere und Verlauf der Erkrankungen entscheiden einerseits die besondere Empfänglichkeit des Wirtes und anderseits die stamm- und isolatspezifische Ausstattung mit Virulenzfaktoren. Der Erreger besitzt eine Vielzahl von Faktoren, die es ihm erlauben, erfolgreich an Oberflächen (Wirtszellen, Fremdmaterialien) zu adhärieren und sie zu kolonisieren, in das Wirtsgewebe und dessen Zellen zu invadieren und dort gegebenenfalls zu persistieren, aggressiv-toxisch zu wirken sowie dem Immunsystem und konkurrierender bakterieller Flora entgegenzuwirken. Prädisponierend für S.-aureus-Infektionen sind akzidentell oder nach iatrogenem Eingriff auftretende Hautverletzungen, Virusinfektionen der Atemwege, hereditäre (unter anderem septische Granulomatose, Hyper-IgE-Syndrom) oder erworbene (unter anderem myelodysplastisches Syndrom, allogene Knochenmarktransplantation) Immundefekte, das Vorhandensein von Fremdkörpern sowie spezifische Situationen, die mit einer eingeschränkten Immunkompetenz einhergehen (z. B. Frühgeburtlichkeit).

Gegenwärtig sind vor allem nosokomiale Infektionen und Infektionen in Pflege- und Altenheimen durch methicillinresistente Stämme (MRSA), sog. Hospital-assoziierte MRSA-Infektionen (HA-MRSA) gefürchtet, deren Häufigkeit zeitlich und örtlich sehr unterschiedlich ist. Außerdem gewinnen seit einigen Jahren zunehmend auch ambulant erworbene Stämme, sog. community associated MRSA (cMRSA) an Bedeutung. Diese wurden zunächst vor allem im Zusammenhang mit tief gehenden und nekrotisierenden Haut- und Weichgewebe-Infektionen isoliert, insbesondere der Furunkulose. Vergleichsweise selten treten cMRSA auch als Ursache von nekrotisierenden Pneumonien auf. Diese Krankheitsbilder sind offenbar mit der Fähigkeit von cMRSA zur Bildung von Panton-Valentine-Leukozidin (PVL) assoziiert, einer genetischen Determinante, die mittels PCR nachgewiesen werden kann (luk S/F-PV-Gene). Im Vergleich zu den Krankenhaus-assoziierten MRSA-Epidemiestämmen sind cMRSA oft nur gegen Oxacillin resistent (oder zusätzlich 1–2 weitere Resistenzen), aber oft z. B. gegenüber Clindamycin und Trimethoprim/Sulfamethoxazol sensibel. Auch cMRSA können sich in klonalen Linien verbreiten.

Neben den MRSA in Krankenhäusern und den cMRSA gewinnen zunehmend sog. livestock-associated MRSA (laMRSA) an Bedeutung. In Deutschland dominiert der CC398-Klon. Reservoire der laMRSA sind landwirtschaftliche, meist asymptomatisch besiedelte Nutztiere (Schweine, Rinder, Geflügel) und menschliche Kontaktpersonen. Vereinzelt wird dieser MRSA-Typ auch bei Haustieren (Hunde, Katzen, Meerschweinchen) nachgewiesen. Als Infektionen beim Menschen sind Endokarditis, Pneumonie und Wundinfektionen dokumentiert.

Klinische Symptome

Differenziert werden lokale und invasive Infektionen.
  • Lokale Infektionen: Lokal-oberflächliche Infektionen sind Abszess, Furunkel, Karbunkel, Impetigo, Wundinfektionen, Hautinfektionen bei Varizellen, Follikulitis, Paronychie, Panaritium, Hidradenitis, Hordeolum und eitrige Konjunktivitis.

  • Invasive Infektionen: Die wichtigsten tiefen Infektionen sind die primäre Staphylokokken-Pneumonie, die in der Regel nur in den ersten 3–6 Lebensmonaten vorkommt, (tropische) Pyomyositis, Osteomyelitis, Arthritis und Abszesse innerer Organe. Von allen Infektionsherden kann sekundär eine Bakteriämie ausgehen, die zur Sepsis und Endokarditis führen kann. Umgekehrt kann tiefen Organinfektionen eine Bakteriämie auch vorausgegangen sein, die in der Folge zu einer Absiedlung in Organen, Knochen oder Muskulatur geführt hat.

Staphylogene toxische epidermale Nekrolyse

Durch die von bestimmten S.-aureus-Stämmen gebildeten exfoliativen Toxine (ETA, ETB, ETC) wird die staphylogene toxische epidermale Nekrolyse (TEN; Synonym: staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS) verursacht. Der Erkrankung liegt eine intradermale Spaltbildung mit nachfolgendem Ödem zwischen unterem Stratum spinosum und oberem Stratum granulosum zugrunde. Bullöse (großblasige) Impetigo und Pemphigus neonatorum sind lokal begrenzte Verlaufsformen. Die generalisierte Verlaufsform resultiert aus der Toxinausschwemmung über den gesamten Organismus infolge des Fehlens einer ausreichenden Bildung spezifischer Antikörper (Dermatitis exfoliativa Ritter von Rittershain). Überwiegend sind Säuglinge, seltener ältere und immunsupprimierte Patienten betroffen. Obgleich die Dermatitis exfoliativa vorwiegend als Hospitalinfektion sowie als Gruppeninfektion in Kindertagesstätten auftritt, können toxinbildende S.-aureus-Stämme auch die gesunde Bevölkerung kolonisieren.

Toxisches Schocksyndrom

Das lebensgefährliche toxic shock syndrome (TSS, toxisches Schocksyndrom) ist durch folgende Symptome gekennzeichnet: Fieber (über 39 °C), diffuses makulöses Exanthem, Hypotonie (Kap. „Sepsis und toxisches Schocksyndrom bei Kindern und Jugendlichen“).

TSS ist mit einem Multiorganversagen verbunden. Für die Diagnosestellung TSS müssen 3 oder mehr der folgenden Organsysteme beteiligt sein:
  • Gastrointestinaltrakt (Erbrechen, Übelkeit oder Diarrhö),

  • Muskulatur (ausgeprägte Myalgien mit Erhöhung des Serumkreatinins bzw. der Kreatinkinase),

  • Schleimhäute (vaginale, oropharyngeale oder konjunktivale Hyperämie),

  • Nieren (Erhöhung von Harnstoff oder Kreatinin im Serum, Pyurie ohne Nachweis einer Harnwegsinfektion),

  • Leber (Erhöhung von Transaminasen, Bilirubin oder alkalischer Phosphatase),

  • ZNS (Desorientiertheit, Bewusstseinsstörung).

In der Regel tritt 1–2 Wochen nach Krankheitsbeginn eine Hautschuppung vor allem an den Handflächen (beginnend Fingerkuppen) und Fußsohlen auf.

Das TSS beruht auf der Superantigenwirkung des Toxic-shock-syndrome-Toxins (TSST-1), es kann aber auch durch Enterotoxin B oder Enterotoxin C (ebenfalls Superantigene) ausgelöst werden. Superantigene aktivieren die Zellen des Immunsystems, indem sie Moleküle des Haupthistokompatibilitätskomplexes auf antigenpräsentierenden Zellen mit T-Zell-Rezeptoren verbinden und auf diese Weise 5–20 % aller T-Zellen gleichzeitig (konventionelle Antigene 0,01–1 %) zur Proliferation bringen und beide Zellarten maximal aktivieren. Dies kann zu einer massiven Freisetzung von Zytokinen und dadurch zum TSS mit gegebenenfalls letalem Ausgang führen. An TSS erkranken fast immer jüngere Personen, im späteren Erwachsenenalter besitzen mehr als 90 % aller Menschen Antikörper gegen TSST-1. Etwa 90 % der bisher beschriebenen Fälle traten bei menstruierenden Frauen (Durchschnittsalter 23 Jahre, vor allem im Zusammenhang mit Tampongebrauch) auf, die Häufigkeit liegt bei 3–6 Fällen auf 100.000 Frauen im sexuell aktiven Alter. Das TSS kann aber auch von Infektionen der Atemwege, Hauterkrankungen, Verbrennungen, Insektenstichen, Varizella-Effloreszenzen und chirurgischen Wunden unabhängig von der Geschlechtszugehörigkeit ausgehen. Anders als bei dem durch Streptokokken ausgelösten Toxic-shock-like-Syndrom bleibt die Blutkultur beim Staphylokokken-TSS in der Regel steril. Im Anschluss an das Toxic-shock-Geschehen kann es zu einer ausgeprägten Immunparalyse mit fehlender Aktivierbarkeit von T-Zellen kommen.

Nahrungsmittelintoxikation

Eine Nahrungsmittelintoxikation zeigt sich in Form von Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfällen, gelegentlich geringem Fieber. Es gibt mindestens 7 Enterotoxine, die sehr hitzestabil sind und durch kurzfristiges Erhitzen auf 100 °C nicht inaktiviert werden. Sie kommen vor allem in Milchprodukten, Kartoffelsalat und Eierrahm- und Fleischprodukten vor. Das Enterotoxin F ist identisch mit TSST-1. Die Inkubationszeit beträgt <6 Stunden, die Genesung erfolgt nach 24–48 Stunden.

Diagnose

Mit einem Grampräparat (grampositive Haufenkokken) kann die Staphylokokken-Infektion vermutet werden. Grundlage der Diagnostik ist der Nachweis des Erregers durch kulturelle Anzucht, die auf gängigen Nährmedien innerhalb von 24 Stunden gelingt. Der (molekularbiologische) Toxinnachweis im Erregerisolat ist nicht zielführend, da auch viele kolonisierende S.-aureus-Isolate das entsprechende Gen tragen können. Der Nachweis der Antikörperbildung gegen das Toxin ist ebenfalls problematisch, steht routinemäßig nicht zur Verfügung und kann – da ohne klinische Konsequenz – unterbleiben. Für epidemiologische Fragen können Staphylokokken mit klassischen und molekularen Methoden weiter differenziert werden. Als Goldstandard gilt heute die molekulare Typisierung mittels Gene-Array-Verfahren, früher galt die Makrorestriktionsmusteranalyse mittels Pulsfeldgel-Elektrophorese (PFGE) als Verfahren der Wahl. Für die Aufklärung evolutionärer Zusammenhänge und die eindeutige Zuordnung zu klonalen Komplexen und klonalen Linien wird die Multilokussequenz-Typisierung (MLST) eingesetzt.

Therapie

Oberflächliche Staphylokokken-Infektionen können meist topisch mit Antiseptika (Chlorhexidin, Polyhexanid, Octenidin etc.) oder Antibiotika (z. B. Fusidinsäure) behandelt werden. Manchmal ist eine chirurgische Behandlung erforderlich. Zurückhaltung sollte geübt werden bezüglich der Lokaltherapie mit Mupirocin, einer antimikrobiell wirksamen Substanz, die insbesondere zur Sanierung von MRSA-Trägern eingesetzt wird und dort einen wichtigen Platz hat (Prophylaxe).

Tiefe bzw. schwer verlaufende Infektionen bedürfen einer systemischen Antibiotikatherapie. Hervorzuheben ist, dass bei S.-aureus-Bakteriämien auch unter laufender systemischer Antibiotikatherapie die wiederholte Abnahme von Blutkulturen so lange erforderlich ist, bis der Nachweis der Sterilität durch das Vorliegen negativer Blutkulturen erbracht ist.

Für die Behandlung von Infektionen mit oxacillinempfindlichen S. aureus gelten penicillinasefeste Penicilline (z. B. Flucloxacillin) sowie Cephalosporine der Gruppe 1 (z. B. Cefazolin) und – in zweiter Linie – inhibitorgeschützte Penicilline als Mittel der Wahl, bei generalisierten Infektionen gegebenenfalls auch kombiniert mit einem Aminoglykosid, wobei die Datenlage für die Überlegenheit von Kombinationstherapien schwach ist. In bestimmten Situationen kann die Kombinationstherapie mit Rifampicin oder Clindamycin sinnvoll sein. Für die Behandlung von Haut-Weichgewebe-Infektionen sind auch Tigezyklin und Daptomycin verfügbar, werden in der Pädiatrie allerdings bisher kaum eingesetzt.

Für Infektionen mit MRSA sollten grundsätzlich keine Betalaktam-Antibiotika eingesetzt werden. Die Behandlung erfolgt mit Kombinationen von Glykopeptiden (Vancomycin, Teicoplanin) mit Rifampicin, mit Clindamycin oder Gentamicin (je nach Antibiogramm). Als weitere Kombinationspartner stehen Fosfomycin und Fusidinsäure zur Verfügung. Aus der Substanzgruppe der Oxazolidinone kann Linezolid zur Monotherapie eingesetzt werden (orale bzw. i. v.-Applikation möglich). Für die Behandlung von Haut-Weichgewebe-Infektionen ist auch die Kombination von Rifampicin und Cotrimoxazol geeignet. Die Auswahl der Antibiotika wird neben der Resistenzlage wesentlich bestimmt durch klinische (Lokalisation), pharmakokinetische und pharmakodynamische Überlegungen.

Vereinzelt wird in einigen Ländern über eine intermediäre Empfindlichkeit gegen Glykopeptide (GISA) berichtet, die in Deutschland bisher keine wesentliche Rolle spielt.

Prophylaxe

Die wichtigste Maßnahme ist eine ausreichende und sorgfältige Händehygiene. Der Umgang mit MRSA-besiedelten bzw. -infizierten Patienten erfordert speziell im klinischen Bereich ein konsequentes und systematisches Hygienemanagement (MRSA-Management; Kap. „Epidemiologie und Prävention von nosokomialen Infektionen in der Pädiatrie“). Entscheidende Maßnahmen zur Kontrolle sind eingehende Information und Schulung des Personals, frühzeitiges Erkennen und Verifizieren von MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion, konsequente (Kohorten-)Isolierung, strikte Einhaltung der erforderlichen Hygienemaßnahmen, den Versuch der Sanierung unter bestimmten Bedingungen bekannter MRSA-Träger sowie den kontrollierten Umgang mit Antibiotika.

Sanierung einer MRSA-Besiedlung

Standardverfahren zur Sanierung einer nasalen MRSA-Besiedlung ist die Verwendung von Mupirocin-Nasensalbe. Aufgrund regional zunehmender Mupirocin-Resistenzen muss gegebenenfalls bereits primär Mupirocin durch Octenidin ersetzt werden. Zur Sanierung eines Befalls des Rachens bzw. einer Besiedlung der Haut mit MRSA sind zusätzlich desinfizierende Mundspülungen bzw. Ganzkörperwaschungen der intakten Haut unter Einschluss der Haare mit antiseptischen Seifen und Lösungen mit nachgewiesener Wirksamkeit zu empfehlen. Zur Erfolgskontrolle sind frühestens 3 Tage nach Abschluss der Sanierungsmaßnahmen bzw. nach Therapie Kontrollabstriche (z. B. Nase, Rachen, Leiste, perineal, falls vorhanden Wunde, Zugang zentraler Venenkatheter und ursprünglicher Nachweisort) vorzunehmen.

Prognose

Die Prognose einer Staphylokokken-Infektion ist bei rechtzeitiger und adäquater Behandlung im Allgemeinen gut. Invasive bzw. systemische Infektionen und Infektionen bei immundefizienten Patienten können jedoch potenziell letal verlaufen. Mehrfach wurde in Studien insbesondere im Erwachsenenalter gezeigt, dass systemische S.-aureus-Infektionen eine erheblich bessere Prognose bezogen auf das Überleben haben, wenn die Behandlung unter Konsultation eines Infektiologen durchgeführt wird. Insofern gilt die S.-aureus-Bakteriämie als paradigmatische Infektionskrankheit für das Konzept der „Antibiotic Stewardship“.

Infektionen durch koagulasenegative Staphylokokken

Epidemiologie und Ätiologie

Da von generell geringerer Virulenz, sind Infektionen mit koagulasenegativen Staphylokokken (KNS) bei Patienten ohne prädisponierender Faktoren selten, und ihr klinisches Bild ist in der Regel durch einen nicht fulminanten, chronisch-schleichenden Verlauf gekennzeichnet. Wenn Infektionsherde jedoch nicht saniert werden, kann es auch bei diesen Staphylokokken-Spezies zu generalisierten, abszedierenden Metastasierungen in parenchymatöse Organe mit fatalem Ausgang kommen.

Die klinisch größte Bedeutung besitzen KNS der S.-epidermidis-Gruppe für solche Patienten, denen transient oder permanent ein Fremdkörper aus Kunststoffmaterial gelegt bzw. implantiert wurde. S. epidermidis ist zusammen mit KNS anderer Spezies, insbesondere S. haemolyticus, für die Mehrzahl von fremdkörperassoziierten Infektionen verantwortlich. Dieses trifft für temporär, insbesondere aber für permanent implantierte Kunststoffmaterialien zu. Je nach Art und Lokalisation der Fremdkörper können viele unterschiedliche Krankheitsbilder verursacht werden.

Bei immunsupprimierten Patienten (insbesondere mit hämato-/onkologischen Erkrankungen und implantierten zentralvenösen Kathetern und anderen Fremdkörpern) stellen KNS die häufigsten Sepsiserreger dar, insbesondere in Neutropenie unter zytostatischer Therapie. Auch bei Früh- und Neugeborenen mit eingelegten Fremdkörpern verursachen KNS septische und andere systemische Infektionen, wie Venenkatheterinfektionen, beatmungsassoziierte Pneumonien, Shunt-Meningitis und Sepsis. Bei i. v.-Drogenabhängigen kann S. epidermidis – wie auch S. aureus – typischerweise eine Rechtsherzendokarditis verursachen.

Sowohl bei nativen Klappen als auch bei Klappenersatz sind aggressiv verlaufende Endokarditiden, verursacht durch KNS der Spezies S. lugdunensis, zu beobachten, die bedingt durch Klappendestruktion, Abszessbildung und embolische Komplikationen teilweise trotz suffizienter Antibiotikatherapie eine vergleichsweise hohe Letalität aufweisen. Da auch andere pyogene Infektionen (Peritonitis, Osteomyelitis, septische Arthritis, fremdkörperassoziierte Infektionen) mit diesem Erreger einen schweren Verlauf aufweisen können, ist diese Spezies in ihrem Pathogenitätspotenzial untypisch für KNS und in ihrer klinischen Relevanz ähnlich S. aureus einzustufen. Ein S.-lugdunensis-Nachweis aus primär sterilem Untersuchungsmaterial sollte somit bis zum Beweis des Gegenteils als mutmaßlich kausal für eine betreffende Infektion angesehen werden. Die Bedeutung von S. lugdunensis als Erreger von Haut- und Weichgewebe-Infektionen ist umstritten.

S. saprophyticus und andere gegen Novobiocin resistente KNS

S. saprophyticus subsp. saprophyticus und andere gegen Novobiocin resistente KNS sind auch ohne Prädisposition (in Abwesenheit von Fremdkörpern und bei immunkompetenten Patienten) in der Lage, Harnwegsinfektionen zu verursachen. Bei entsprechender Symptomatik ist der Nachweis dieser Staphylokokken-Subspezies mit dem bei jüngeren, sexuell aktiven Frauen auftretenden Dysurie-Syndrom assoziiert. Nach E. coli ist S. saprophyticus subsp. saprophyticus der zweithäufigste Erreger unkomplizierter Harnwegsinfektionen bei Frauen. Der Erreger ist auch verantwortlich für einen Teil der unspezifischen Urethritis-Fälle bei sexuell aktiven Männern. Im Vordergrund stehen zumeist dysurische Beschwerden ohne Fieber. Komplikationen sind Zystitis, Prostatitis, Pyelonephritis oder Urosepsis.

Diagnose

Der kulturelle Nachweis gelingt meist leicht. Die Unterscheidung zwischen Kontamination der Blutkulturen und tatsächlicher Infektion ist allerdings bei diesem Erreger besonders schwierig.

Therapie

Viele S.-epidermidis- und andere KNS-Stämme sind methicillinresistent (MRSE). Häufig ist daher eine Behandlung mit Vancomycin oder Teicoplanin notwendig, evtl. in Kombination mit Antibiotika anderer Wirkstoffklassen, z. B. Gentamicin oder Rifampicin. Eine empirische antibiotische Initialtherapie mit Vancomycin oder Teicoplanin ist dagegen in der Regel nicht notwendig. In großen Studien konnte gezeigt werden, dass eine Verschlechterung der Prognose nicht zu erwarten ist, wenn Glykopeptide erst nach entsprechendem Nachweis von KNS (in der Blutkultur) eingesetzt werden. In der Regel muss bei Katheterinfektionen der Fremdkörper entfernt werden. Nach Entfernung des Fremdkörpers ist in der Regel eine weiter antibiotische Therapie nicht oder lediglich über einen sehr kurzen Zeitraum hinweg (24–48 Stunden) notwendig. Zur weiteren antibiotischen Therapie, Kap. „Antimikrobielle Therapie bei Kindern und Jugendlichen“.

Prophylaxe

Eine Vermeidung katheterassoziierter Infektionen ist nicht immer möglich. Eine „prophylaktische“ antibiotische Therapie ist – über die perioperative Prophylaxe bei Anlage des Fremdkörpers hinaus – nicht indiziert. Antibiotika- oder mit anderen antimikrobiellen Substanzen beschichtete Venenkatheter können zukünftig möglicherweise eine relevante Rolle in der Verhinderung katheterassoziierter Infektionen spielen allerdings ist insbesondere die Beschichtung mit Antibiotika nicht unumstritten.

1.2 Streptokokken-Infektionen

Definition

Die serologische Einteilung der Streptokokken nach Lancefield erfolgt auf der Basis antigenetisch unterschiedlicher Polysaccharidstrukturen in der bakteriellen Zellwand. Eine andere Möglichkeit besteht darin, Streptokokken entsprechend ihres Hämolyseverhaltens in α-, β- und γ-hämolysierende Streptokokken oder nach biochemischen Merkmalen zu klassifizieren. Da keine Einteilung allen Ansprüchen genügt, unterscheidet man gegenwärtig am besten zwischen β-hämolysierenden und nicht-β-hämolysierenden Streptokokken. Zur ersten Gruppe gehören unter anderem S. pyogenes (Gruppe-A-Streptokokken, GAS), Gruppe-C- und -G-Streptokokken sowie S. agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken, GBS). Die zweite Gruppe besteht aus Streptokokken der Viridansgruppe, Pneumokokken und Darmstreptokokken.

Streptokokken sind in der Natur weit verbreitet, so im Wasser, im Boden, in Milch und Milchprodukten und im Gastrointestinaltrakt von Mensch und Tier. Streptokokken können eine Vielzahl von Infektionskrankheiten verursachen. Als Erreger sind vor allem β-hämolysierende Streptokokken der Gruppen A und B, Streptokokken der Viridansgruppe und Pneumokokken bedeutungsvoll.

Infektionen durch β-hämolysierende Gruppe-A-Streptokokken

Epidemiologie

Infektionen durch β-hämolysierende Gruppe-A-Streptokokken (GAS; Speziesbegriff: Streptococcus pyogenes) können in jeder Altersgruppe auftreten. Besonders häufig sind sie im Alter von 3–14 Jahren, invasive Infektionen besonders bei Säuglingen und Kleinkindern. Zusammenleben auf engem Raum erhöht das Risiko zu erkranken. Tonsillopharyngitiden durch GAS gehören hierzulande zu den häufigsten bakteriellen Infektionskrankheiten in der ambulanten Versorgung. Etwa 10(−20) % der Tonsillopharyngitiden sind durch GAS bedingt. Der Häufigkeitsgipfel liegt in den Wintermonaten. Da die Immunität typenspezifisch ist, sind wiederholte Infektionen möglich (und häufig). Bei Kindern unter 2 Jahren treten Tonsillopharyngitiden durch GAS praktisch nicht auf.

Streptokokken werden in der Regel durch Tröpfchen von Kranken und bei Hautinfektionen durch Kontakt und Schmierinfektion übertragen. In Endemiezeiten tragen bis zu 25 % der Menschen die Keime asymptomatisch im Nasen-Rachen-Raum. Die Wahrscheinlichkeit, dass diese gesunden Streptokokkenträger andere Personen mit GAS anstecken, ist gering. Auch das Risiko, dass ein Streptokokkenträger selbst an Folgekrankheiten oder an einer invasiven Infektion erkrankt, ist vernachlässigbar. Haustiere können in Ausnahmefällen einmal Überträger sein. Ähnliches gilt für Gegenstände wie Zahnbürsten. Antibiotisch behandelte Patienten werden nach 24 Stunden, nicht antibiotisch behandelte Patienten nach Abklingen der klinischen Symptome als nicht mehr kontagiös angesehen.

Das akute rheumatische Fieber (ARF, siehe unten) ist in den Industrieländern – im Gegensatz zu Weltregionen wie Ozeanien oder Subsahara-Afrika – in den letzten Jahrzehnten extrem selten geworden. Weitere Folgekrankheiten sind die sog. Poststreptokokken-Arthritis und die Poststreptokokken-Glomerulonephritis. Die Poststreptokokken-Arthritis ist als Arthritis nach Streptokokken-Infektion (ohne die Kriterien eines ARF zu erfüllen) definiert, aber klinisch meist problematisch eindeutig zu diagnostizieren. Ähnliches gilt für die Poststreptokokken-Glomerulonephritis, die heute eher als postinfektiöse Glomerulonephritis bezeichnet wird, da sie auch nach Infektionen mit anderen Erregern auftreten kann und ebenfalls sehr selten auftritt mit einer Inzidenz nach GAS-Tonsillopharyngitis von 1:13.000 bis 1:17.000. In beiden oben genannten Fällen ist die eindeutige Assoziation zur Streptokokken-Infektion oft nicht zu beweisen. Die Existenz des neuropsychiatrischen Krankheitsbild PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) als klinische Entität ist aus den oben genannten Gründen sehr umstritten.

Die Inkubationszeit beträgt für Streptokokken-Infektionen 2–4 Tage, für Impetigo etwa 1 Woche.

Ätiologie und Pathogenese

Streptokokken der serologischen Gruppe A (GAS) sind grampositive, in kurzen Ketten angeordnete Kokken, die auf Blutagar eine charakteristische (vollständige) β-Hämolyse aufweisen. Es sind über 100 verschiedene M-Protein-Typen bekannt. M-Proteine gehören zu den wichtigsten Virulenzfaktoren. Sie behindern insbesondere die Phagozytose durch Monozyten und Granulozyten. M-Protein-Antikörper vermitteln nur Immunität gegen den entsprechenden M-Typ. Ein vermeintliches Rezidiv lässt sich somit nicht selten als Neuinfektion durch einen anderen M-Typ erklären.

β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe C und Gruppe G sind seltener Erreger einer Tonsillopharyngitis, können aber prinzipiell dasselbe klinische Bild verursachen wie GAS. Dagegen sind β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe F in diesem Zusammenhang ohne klinische Bedeutung.

GAS bilden Hämolysine (Streptolysine), Enzyme (Streptokinase, Hyaluronidase, Desoxyribonuklease) und, wenn sie mit einem bestimmten Phagen infiziert sind, pyrogene Exotoxine, die früher als erythrogene Toxine bezeichnet wurden. Die pyrogenen Exotoxine sind für die Hauterscheinungen beim Scharlach verantwortlich. Das Scharlach-Exanthem ist eine Hypersensitivitätsreaktion vom verzögerten Typ auf eines dieser Exotoxine. Es tritt daher nur bei Personen auf, die eine vorausgehende Exposition zu diesem Exotoxin hatten. Von denen gibt es wenigstens 4 (SPE-A, -B, -C und -D), die ebenfalls keine lebenslange Immunität induzieren. Man kann somit auch mehrfach an Scharlach erkranken. Das pyrogene Toxin SPE-A ist in den USA mit dem streptokokkenbedingten toxic shock like syndrome assoziiert, in Europa sind es die Toxine SPE-B und -C.

Beim lebensbedrohlichen Krankheitsbild des Toxic-shock-like-Syndrom oder Streptokokken-toxic-shock-Syndrom bedingen Bakterienzellwandprodukte und insbesondere mikrobielle Exotoxine (Superantigene) eine überschießende Ausschüttung von Zytokinen und freien Radikalen (Stickoxid) und damit letztendlich den Schock (Kap. „Sepsis und toxisches Schocksyndrom bei Kindern und Jugendlichen“). Im Gegensatz zum durch Staphylokokken ausgelösten Toxic-shock-Syndrom ist die Blutkultur häufig positiv für GAS.

Die nekrotisierende Fasziitis wird in der Regel durch GAS, selten durch andere Streptokokken, durch Staphylokokken oder als Mischinfektion mit Anaerobiern verursacht. Sie ist eine der gefürchteten Komplikation der Varizellen mit hoher Letalität.

Klinische Symptome

GAS verursachen Tonsillopharyngitis (Angina), Scharlach, Erysipel und andere Haut- und Weichgewebe-Infektionen, z. B. Impetigo, Phlegmone, postoperative Wundinfektionen, infizierte Verbrennungswunden, neonatale Omphalitis und perianale Dermatitis, akute Otitis media, Mastoiditis, Sinusitis, Lymphadenitis, Arthritis, Osteomyelitis, Sepsis, streptokokkenbedingtes toxisches Schocksyndrom und nekrotisierende Fasziitis. GAS sind heute der häufigste oder zweihäufigste Erreger der abszedierenden Pleuropneumonie. Mögliche Folgekrankheiten sind das akute rheumatische Fieber (ARF, siehe unten), Chorea minor, Poststreptokokken-Arthritis oder akute Glomerulonephritis.

Angina (Tonsillopharyngitis)

Kennzeichnend sind plötzlicher Beginn, Fieber, Schluckbeschwerden, reduzierter Allgemeinzustand, kloßige Sprache sowie gerötete Tonsillen, meist mit gelblichen Stippchen oder lakunären Belägen, und Lymphadenitis colli.

Scharlach

Scharlach ist eine systemische Infektionskrankheit mit fieberhaftem Krankheitsbild, feinfleckigem Exanthem mit Aussparung der Mundpartie (blasses Munddreieck) und Bevorzugung der Innenseiten der oberen und unteren Extremitäten (Schenkelbeugen) und der unteren Bauchpartien. Typisch sind die sog. Pastia-Linien, lineare Petechien oder intensivrote Exanthemareale im Achsel- und Leistenbereich, Tonsillitis/Angina, Enanthem, Himbeerzunge, die anfangs weißlich belegt ist (Abb. 1), in der Rekonvaleszenz klein- bis groblamelläre Schuppung, besonders an Händen und Füßen. Das Exanthem kann manchmal auch vielgestaltig sein (Scarlatina variegata) und mit Bläschenbildung einhergehen (Scarlatina miliaris). Scharlach tritt in leichten bis schweren Formen auf. Eine Sonderform ist der Wundscharlach, bei dem das Exanthem in der Nähe der Eintrittspforte beginnt; Angina und Enanthem fehlen dabei.
Abb. 1

Beginnende Ausprägung einer Himbeerzunge bei einem 7-jährigen Jungen mit Scharlach (2. Krankheitstag)

Perianale Dermatitis

Unmittelbar perianal zeigt sich eine lokalisierte, scharf begrenzte Rötung, meist mit starkem Juckreiz, hinzu kommen Schmerzen beim Stuhlgang, Blutauflagerungen und Stuhlverhalt. Die Krankheit kommt vor allem bei Kleinkindern vor.

Vulvovaginits

Diese schmerzhafte, zum Teil auch stark juckende, gelegentlich mit übel riechendem Ausfluss assoziierte Infektion der Scheide tritt vor allem bei Kleinkindern auf.

Erysipel

Charakteristisch ist eine gerötete, schmerzhafte, scharf abgegrenzte Hautverdickung bei Fieber und reduziertem Allgemeinzustand. Das Erysipel ist eine akute Streptokokken-Infektion, die manchmal rezidiviert oder in ein chronisches Stadium übergeht. Die Kontagiosität des Erysipels ist gering.

Streptokokkenbedingtes Toxic-shock-like-Syndrom

Zu einer ausführlichen Beschreibung, Kap. „Sepsis und toxisches Schocksyndrom bei Kindern und Jugendlichen“).

Nekrotisierende Fasziitis

Die Haut über dem betroffenen Areal verfärbt sich bläulich-rot bis bläulich-grau, und es bilden sich konfluierende Blasen mit visköser, rötlicher Flüssigkeit. Die Risikofaktoren ähneln denjenigen des toxischen Schocksyndroms. Oft sind als Eintrittspforte (aufgekratzte) Varizellen-Effloreszenzen anzuschuldigen.

Diagnose und Differenzialdiagnose

Ein charakteristisches klinisches Bild reicht für die Diagnose der Tonsillopharyngitis gewöhnlich aus. Die Differenzierung zwischen bakterieller und viraler Ätiologie ist allerdings schwierig. Dennoch gibt es klinische Merkmale, die eine bakterielle Ursache wahrscheinlicher oder unwahrscheinlicher machen: Als Entscheidungskriterien für das Vorliegen einer GAS-Tonsillopharyngitis haben sich im Kindesalter – analog zum Centor-Score für erwachsene Patienten – die McIsaac-Kriterien bewährt (Tab. 1). Bei hohen Score-Werten (McIsaac-Score 3–5, Centor-Score: 3–4) ist die Wahrscheinlichkeit einer GAS-Ätiologie der Tonsillopharyngitis erhöht. Eine sog. bonafide GAS-Tonsillopharyngitis liegt bei zusätzlich positivem kulturellem Nachweis von GAS aus dem Rachenabstrich vor. Ein Streptokokkenschnelltest und/oder ein Abstrich für eine Kultur klärt die Streptokokkenätiologie, lässt aber keine Differenzierung zwischen bakterieller Tonsillitis und Virustonsillitis bei Streptokokkenträgern zu. Daher ist die Durchführung einer entsprechenden Diagnostik nur sinnvoll, wenn eine hohe Vortest-Wahrscheinlichkeit (hoher McIsaac-Score) das Vorliegen des Krankheitsbildes tatsächlich nahelegt. Der Nachweis von Antikörpern gegen Streptolysine und andere Antigene ist für die Akutdiagnose bedeutungslos und sollte grundsätzlich unterlassen werden.
Tab. 1

McIsaac-Score (mod. nach Töpfner und Berner 2011)

Symptome

Punkte

Körpertemperatur >38 °C

1

Kein Husten

1

Zervikale Lymphknotenschwellung

1

Tonsillenschwellung oder -exsudat

1

Alter

3–14 Jahre

1

15–44 Jahre

0

≥45 Jahre

−1

Auswertung

Score 0

A-Streptokokken-Infektion in 1–2,5 %

Score 1

A-Streptokokken-Infektion in 5–10 %

Score 2

A-Streptokokken-Infektion in 11–17 %

Score 3

A-Streptokokken-Infektion in 28–35 %

Score ≥4

A-Streptokokken-Infektion in 51–53 %

Differenzialdiagnostisch ist an Herpangina durch Coxsackie-Viren, Adenoviren, infektiöse Mononukleose, Angina Plaut-Vincenti, Diphtherie (bei Ungeimpften), aber auch Leukämie und Agranulozytose zu denken.

Die Diagnose des Scharlachs wird ebenfalls weitgehend klinisch gestellt. Der Nachweis von A-Streptokokken aus Abstrichen ist aber in jedem Fall anzustreben

Die Differenzialdiagnose des scarlatiniformen Exanthems umfasst unter anderem Viruskrankheiten wie Röteln, Ringelröteln, Exanthema subitum, infektiöse Mononukleose, Exantheme durch respiratorische und enterale Viren und allergische Exantheme, z. B. durch Arzneimittel. Bei den Sonderformen sind auch Masern und Varizellen auszuschließen.

In der Differenzialdiagnose des Erysipels sind Erythema migrans, Erysipeloid, Insektenstich und Ekzem zu beachten.

Bei Hypotonie und Befall von mindestens 2 Organen und bei Nachweis von GAS aus normalerweise sterilem Gewebe bzw. positiver Blutkultur besteht begründeter Verdacht auf das GAS-verursachte Toxic-shock-like-Syndrom. Differenzialdiagnostisch ist zwischen nekrotisierender Fasziitis, Gasbrand (Clostridien), Myositis, Erysipel und dem staphylokokken- oder streptokokkenbedingten Toxic-shock- bzw. Toxic-shock-like-Syndrom (Kap. „Sepsis und toxisches Schocksyndrom bei Kindern und Jugendlichen“) zu unterscheiden. Die Diagnose wird primär klinisch gestellt.

Die nekrotisierende Fasziitis ist differenzialdiagnostisch vor allem von der Phlegmone abzugrenzen, da der Verlauf im Regelfall foudroyant und lebensbedrohlich ist und als absoluter Notfall behandelt werden muss. Mittels Sonografie lässt sich die Nekrose der Faszie erkennen. Histologisch findet man am Ort des Geschehens eine massive Infiltration von polymorphkernigen Granulozyten, Bakterien, ein Ödem, Thrombosen der Kapillaren und Nekrosen des befallenen Gewebes. Die mikrobiologische Diagnostik darf nicht zur Verzögerung der Therapie führen.

Therapie

Mittel der Wahl von Streptokokken-Infektionen ist nach wie vor Penicillin. Bei der Behandlung der Tonsillopharyngitis sollte Penicillin V mit 50.000–(100.000) IE/kg KG/Tag, max. 2 (Erwachsene 3) Mio. IE/Tag, dosiert und in 2–3 Einzeldosen über 7 Tage verabreicht werden. Als Alternative gelten bei schlechter Compliance Oralcephalosporine mit schmalem Spektrum und bei Penicillinallergie Makrolide (Cave! Resistenz in Deutschland ca. 10 %) und Clindamycin. Mit Oralcephalosporinen (z. B. Cefadroxil, Cefalexin) ist eine Therapiedauer von 5 Tagen ausreichend. Cotrimoxazol und Tetrazykline werden nicht empfohlen.

Tonsillenabstriche nach Behandlungsende sind nicht indiziert, ebenso wenig nachfolgende EKG- oder Urinuntersuchungen. Asymptomatische Personen mit Nachweis von GAS müssen nicht behandelt werden.

Die perianale Dermatitis durch GAS muss ebenfalls systemisch mit oralen Antibiotika behandelt werden. Wegen anderer pharmakodynamischer Umstände als bei der Tonsillopharyngitis empfiehlt sich hier die Therapie mit oralen Cephalosprorinen der Cefalexin-Gruppe oder – bei nachgewiesener Empfindlichkeit – alternativ auch mit Makroliden.

Scharlach wird wie eine Tonsillopharyngitis behandelt, bei schwerem Krankheitsbild ist eine stationäre und intravenöse Behandlung erforderlich. Bei der Impetigo werden in der Regel orale Antibiotika, die gegen GAS und Staphylokokken wirksam sind, empfohlen (Abschn. 1.1, „Infektionen durch Staphylococcus aureus, Therapie“). Schwere Infektionen durch GAS werden mit Penicillin G, 200.000–400.000 IE/kg KG/Tag, i. v. behandelt. Beim streptokokkenbedingten Toxic-shock-like-Syndrom ist die frühzeitige hoch dosierte Gabe von Penicillin G plus Clindamycin in Kombination mit intravenösen Immunglobulinen empfohlen, intensivmedizinische Maßnahmen sollten aufgrund des hohen Letalitätsrisikos frühzeitig eingeleitet werden (Kap. „Sepsis und toxisches Schocksyndrom bei Kindern und Jugendlichen“). Bei Vorliegen einer nekrotisierenden Fasziitis ist ebenfalls frühzeitig ein Kinderchirurg hinzuziehen.

Prophylaxe

Kinder mit einer akuten Streptokokken-Infektion können nach einer 24-stündigen antibiotischen Behandlung, wenn ihr Allgemeinzustand es erlaubt, wieder Gemeinschaftseinrichtungen besuchen, ansonsten nach Abklingen der Krankheitssymptome. Asymptomatische Kontaktpersonen müssen nicht mikrobiologisch untersucht und nicht behandelt werden, außer wenn in der Gemeinschaft eine Person mit Zustand nach rheumatischem Fieber oder Glomerulonephritis lebt. Die Behandlung von asymptomatischen Personen kann auch indiziert sein bei rezidivierenden Infektionen innerhalb einer Familie und bei engem Kontakt (Haushaltskontakt) zu einer Person mit einer invasiven GAS-Infektion.

Patienten mit einem rheumatischen Fieber sollten eine Chemoprophylaxe mit Penicillin V oder Benzathin-Penicillin erhalten (siehe unten).

Prognose

Die meisten Infektionen durch GAS heilen bei einer kausalen Therapie schnell und komplikationslos. Im Rahmen einer Tonsillopharyngitis können sich jedoch Peritonsillar- (bei Kindern sehr selten) und Retropharyngealabszesse, purulente Lymphadenitis colli und Rezidive entwickeln. Die Letalität schwerer Streptokokken-Infektionen (Toxic-shock-like-Syndrom, Fasziitis, Myositis) ist trotz adäquater Therapie hoch und die Prognose im Vergleich zu den entsprechenden Krankheitsbildern durch Staphylococcus aureus erheblich schlechter.

Akutes rheumatisches Fieber

Definition

Das akute rheumatische Fieber (ARF) ist eine Entzündungsreaktion des mesenchymalen Gewebes, die mit einer Latenz von 2–5 Wochen nach einer Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Lancefield-Gruppe A (GAS) in Form einer hyperergisch-allergischen Reaktion auftritt. Bevorzugt betroffen sind die mesenchymalen Anteile der Gelenke, des Herzens und des Gehirns.

Epidemiologie

In den letzten 50 Jahren ist eine eindrucksvolle Änderung der Epidemiologie eingetreten. In den Industrieländern wird das ARF derzeit extrem selten diagnostiziert, hingegen ist es in Entwicklungsländern unverändert eine Krankheit mit hoher Morbidität und Mortalität. In 2015 erkrankten geschätzt weltweit 33,4 Mio. Menschen an einer rheumatische Herzerkrankung mit insgesamt geschätzt 319.400 Todesfällen. Die höchste Prävalenz und Mortalität hat das ARF in Ozeanien, Südafrika und Zentral Subsahara-Afrika.

Ätiologie

Das ARF ist eine klassische Folgeerkrankung nach durchgemachter GAS-Tonsillopharyngitis. Die Tatsache, dass es heute in den westlichen Ländern extrem selten geworden ist, scheint einerseits auf erregerspezifische Einflüsse zurückzuführen zu sein, d. h. möglicherweise zirkulieren heute andere M-Typen als früher (siehe oben). Andererseits scheinen weitere Einflussgrößen vorzuliegen, die die Empfänglichkeit der Betroffenen beeinflussen. Zu diesen zählen das Alter, der Ernährungszustand, die Jahreszeit, das Klima und vor allem die sozioökonomischen Verhältnisse. Man weiß heute auch, dass Personen mit bestimmten HLA-Gewebemerkmalen eher zur Entwicklung des ARF prädisponiert sind als andere.

Nur für die intramuskuläre Gabe von Penicillin konnte in amerikanischen Studien aus den 1950er-Jahren nachgewiesen werden, dass sie zur Senkung der ARF-Inzidenz nach GAS-Tonsillopharyngitis beiträgt. In der gegenwärtigen epidemiologischen Situation sehen die aktuellen Leitlinien daher keine Indikation für die antibiotische Therapie einer GAS-Tonsillopharyngitis mit dem ausschließlichen Ziel einer Verhinderung des ARF. Für eine solche Therapieindikation fehlt nicht nur die notwendige Evidenz, sondern auch die extrem niedrige Prävalenz des Krankheitsbilds rechtfertigt nicht mehr einen entsprechend hohen Einsatz bzw. Verbrauch von Antibiotika.

Pathogenese

Im Vordergrund der Pathogenese steht ein autoimmunologisches Geschehen. Es werden akut entzündliche Veränderungen am Herzen, im periartikulären Gewebe und gelegentlich in der Haut gefunden. Insbesondere die Herzklappen sind ödematös verdickt und infiltriert. In der nachfolgenden Proliferationsphase findet man am Endokard graugelbe, warzenähnliche Proliferationen (Endocarditis verrucosa rheumatica). Im Myokard können sich Aschoff-Geipel-Knötchen entwickeln, die als pathognomonisch für das ARF gelten. Die in der Abheilungsphase einsetzende fibrotische Umwandlung des entzündeten Gewebes führt zu den gefürchteten Folgen des rheumatischen Fiebers: Die Herzklappen werden verdickt, deformiert und damit funktionsunfähig.

Klinische Symptome

Entsprechend der mesenchymalen Reaktion manifestiert sich das ARF vorwiegend an den Gelenken und am Herzen, seltener am Gehirn und an der Haut.

Die auslösende GAS-Infektion heilt oft unbemerkt ab, sodass ein Zusammenhang mit dem 2–3 Wochen später (erneut) auftretenden Fieber häufig nicht erkannt wird. Das Fieber tritt meist akut mit Temperaturen zwischen 39 und 40 °C auf, gelegentlich aber auch nur als Erhöhung der Nachmittagstemperatur. Das Fieber sinkt unbehandelt nach wenigen Tagen ab und die Temperatur bleibt für längere Zeit subfebril.

Mit dem Temperaturanstieg kommt es bei 50–80 % der Erkrankten zu einem Gelenkbefall unterschiedlicher Intensität. Die Beschwerden variieren von einer kaum bemerkbaren Arthralgie bis zur schwersten Arthritis. Im Gegensatz zur juvenilen idiopathischen Arthritis sind primär die großen Gelenke betroffen. Charakteristisch ist der saltatorische Verlauf, d. h. mehrere Gelenke sind in kurzen Abständen nacheinander befallen, wobei der Befall des einen Gelenks den des anderen ablöst. Die akute, ausgeprägt schmerzhafte klinische Symptomatik ist für das ARF charakteristisch. Auch unbehandelt heilt die Polyarthritis ohne Defekte aus. Umso folgenschwerer ist das ARF mit kardialer Manifestation, die unter Nutzung echokardiografischer Diagnostik wahrscheinlich in bis zu zwei Dritteln der Fälle des ARF anzutreffen ist. Als Zeichen der Herzbeteiligung sind ein allgemeines Krankheitsgefühl mit verminderter Belastbarkeit sowie neu aufgetretene Herzgeräusche zu werten. Die Geräusche können als Systolikum Zeichen der Mitralinsuffizienz und/oder als Diastolikum Zeichen der Aorteninsuffizienz sein. Klinische Zeichen der Myo- und Perikarditis sind Perikardreiben, inadäquate Tachykardie, Arrhythmien oder Galopprhythmen.

Noch seltener als das ARF an sich ist die zerebrale Beteiligung als Chorea minor (Sydenham). Dennoch muss sie unverändert in der neurologischen Differenzialdiagnose der dystonen Bewegungsstörung berücksichtigt werden. Sie beginnt in der Regel 2–3 Monate nach GAS-Infektion und manifestiert sich durch eine allgemeine Muskelschwäche und extrapyramidale Bewegungsstörungen. Häufig werden die Kinder durch eine schlechte Schrift (ausfahrende Bewegungen) und motorische Unruhe in der Schule auffällig. Entzündliche Zeichen sind weder im Blut noch im Liquor nachweisbar. Auch die Chorea minor heilt ohne spezifische Therapie nach Wochen und Monaten ohne Residuen aus. Eine Karditis kann jedoch auch bei dieser Manifestationsform auftreten.

Diagnose

Die Diagnose kann schwierig sein und wird klinisch anhand der sog. Jones-Kriterien (siehe unten) gestellt. In der Labordiagnostik finden sich erhöhte Entzündungszeichen wie BSG und CRP. Erhöhte bzw. im Verlauf ansteigende sog. Streptokokken-Titer, wie z. B. der Antistreptolysin-O-Titer (AST) oder der Antistreptokokken-DNase-B-Titer können lediglich indirekte Hinweise auf eine abgelaufene GAS-Infektion geben. Die sog. Rheumafaktoren sind negativ.

Die Diagnose einer Karditis wird im Wesentlichen durch die Echokardiografie und erhöhte. Herzenzyme gestellt. Unverändert ist das EKG (PQ-Verlängerung) eine unverzichtbare ergänzende Untersuchung.

Die „revidierten Jones-Kriterien“ sind die entscheidenden Diagnosekriterien. Für die Diagnose eines ARF sind Hauptkriterien:
  • Karditis,

  • Polyarthritis,

  • Chorea minor,

  • Erythema marginatum,

  • Noduli rheumatici.

Als Nebenkriterien sind zu werten:
  • Fieber,

  • Arthralgie,

  • Labor: erhöhte BSG und CRP, Leukozytose, HLA-Gewebemerkmalen im EKG.

Mit 2 Hauptkriterien oder 1 Hauptkriterium und 2 Nebenkriterien ist die Diagnose eines ARF per definitionem sehr wahrscheinlich. Zusätzlich wird der Nachweis einer GAS-Infektion durch positiven Rachenabstrich und/oder erhöhten bzw. ansteigenden AST bzw. andere serologische Parameter gefordert.

Therapie

Sie muss 3 Ziele erfüllen:
  • Linderung der Schmerzen und Hemmung der Entzündung. In früheren Jahren wurde regelhaft 0,1 g Acetylsalicylsäure/kg KG/Tag über 6 Wochen eingesetzt. Heute wird eine hoch dosierte Behandlung mit Naproxen oder Ibuprofen bevorzugt.

  • Bei entsprechendem Nachweis Beseitigung evtl. noch vorhandener GAS durch eine Behandlung mit Penicillin (in Analogie zur GAS-Tonsillopharyngitis, siehe oben).

  • Behandlung der Karditis entsprechend der im Vordergrund stehenden kardialen Symptome.

Rezidivprophylaxe

Die Verhinderung von Reinfektionen mit GAS ist die wichtigste Maßnahme zur Verhinderung des Rezidivs eines ARF. In den Ländern mit hoher Inzidenz an ARF ist die lebenslange Penicillinprophylaxe zwingend notwendig. In den Industrieländern wird die Prophylaxe unterschiedlich lange empfohlen: meist mindestens für 5 Jahre oder bis zum 18. oder 21. Lebensjahr; bei kardialer Beteiligung lebenslang. Als Prophylaxedosis werden 2-mal 200.000–400.000 IE Oralpenicillin (Penicillin V) täglich oder 1,2 Mio. IE Benzathinpenicillin i.m. 3-wöchentlich empfohlen. Die Prophylaxe-Empfehlungen gelten auch für Patienten mit Chorea minor.

Infektionen durch β-hämolysierende Gruppe-B-Streptokokken

Epidemiologie

Der Gastrointestinaltrakt und die Vagina sind bei etwa 20–30 % der Frauen mit β-hämolysierenden Streptokokken der serologischen Gruppe B (GBS; Speziesbegriff: Streptococcus agalactiae) kolonisiert. Das dadurch bedingte Erkrankungsrisiko liegt heute insgesamt bei etwa 0,5–1 %. Man unterscheidet Early-onset- und Late-onset-Erkrankungen des Neugeborenen. Die Frühform (early onset) wird in ca. 85 % der Fälle bereits in den ersten 24 Stunden (sehr selten erst am oder nach dem 3. Lebenstag) postnatal manifest, wohingegen sich die Späterkrankung (late onset) erst ca. 1 Woche nach der Geburt und in den ersten 3–4 Lebensmonaten manifestieren kann. Die Inzidenz der Spätinfektion ist heute mit etwa 0,3 % ähnlich der der Frühform. Es handelt sich hierbei vorwiegend um Infektionen, die von der Mutter, aber auch vom medizinischen Personal oder anderen Neugeborenen übertragen werden können, aber wahrscheinlich in den meisten Fällen endogen entstehen.

Infektionen durch GBS kommen heute zunehmend auch bei Erwachsenen vor. In der Regel leiden diese Patienten an einer Grundkrankheit, z. B. Diabetes mellitus oder stehen unter Immunsuppression.

Ätiologie

Es gibt mindestens 10 verschiedene Serotypen, die das Gruppenantigen B tragen, am häufigsten findet man in Deutschland Infektionen durch Serotyp III. GBS sind menschen- und tierpathogen. Streptococcus agalactiae ist auch typischer Erreger der Euterentzündung beim Rind („gelber Galt“).

Klinische Symptome

Das klinische Spektrum der GBS-Infektionen in der Perinatalzeit reicht vom septischen Abort bis zur transitorischen, asymptomatischen Bakteriämie. Das Risiko Frühgeborener <1500 g Geburtsgewicht, an einer GBS-Infektion zu erkranken, ist etwa 20-mal höher als das reifgeborener Kinder. In Summe sind dennoch mehr reife Neugeborene als Frühgeborene betroffen. Je unreifer das Neugeborene ist, desto häufiger verläuft die GBS-Infektion als Sepsis. Bei reifen Neugeborenen findet sich dagegen meist eine Pneumonie, die oft nicht von einem Atemnotsyndrom zu unterscheiden ist. In schweren Fällen beginnt die Infektion bereits intrauterin, sodass sie bei betroffenen Kindern bereits bei Geburt (oder unmittelbar postnatal) klinisch manifest ist und einen foudroyanten klinischen Verlauf zeigen kann. Wie bei jeder anderen Sepsis des Neugeborenen sind Atemstörungen (Apnoe, Stöhnen, Tachy- und Dyspnoe) und eine gestörte Perfusion der Haut (Blässe, marmorierte Haut, Hypotonie) sowie Tachykardie Frühzeichen der Sepsis. Durch hämatogene Absiedlung kann es insbesondere bei der Spätform und verzögertem Therapiebeginn zur Osteomyelitis und anderen lokalen oder disseminierten Manifestationen kommen. Die Sepsis, die oft vergesellschaftet ist mit einer Pneumonie, bildet die typische Manifestation der Early-Onset Sepsis.

Die Meningitis ist bei blutkulturpositiven Early-onset-Infektionen in 10–20 % der Fälle anzutreffen. Die Spätform der GBS-Infektionen dagegen verläuft ganz vorwiegend (>60 %) als Meningitis. Nicht selten geht hier eine kurze Periode von Fieber, Trinkunlust, Unruhe und Berührungsempfindlichkeit voraus. Später bildet sich das Vollbild einer Meningitis mit gespannter Fontanelle, Fieber, Lethargie bis zum Koma und tonisch-klonischen Krampfanfällen aus. Der Verlauf ist in der Regel nicht so foudroyant wie der einer Frühsepsis.

Jenseits der Neugeborenenzeit spielen GBS sehr selten bei Organinfektionen eine untergeordnete Rolle. So sind GBS als Erreger einer Endokarditis, Shunt-Infektionen, Perikarditis, Phlegmone, Osteomyelitis, Arthritis, Pneumonie, Otitis media, Peritonitis oder einer Harnwegsinfektion beschrieben.

Diagnose und Differenzialdiagnose

Der Nachweis von GBS in Abstrichen von Haut und Schleimhaut beweist eine Kolonisation; eine positive Blut- oder Liquorkultur beweist die Infektion. Schnelltests sind klinisch ohne wesentliche Bedeutung. Molekulargenetische Nachweismethoden mittels PCR spielen bisher keine wesentliche Rolle in der Primärdiagnostik. Sie können hilfreich sein zum Nachweis aus primär sterilem Material wie Liquor oder Punktaten bei bereits antibiotisch behandelten Patienten. Der Nachweis von GBS mittels PCR aus mütterlichen Rektovaginalabstrichen unmittelbar vor Geburt steht nur in wenigen Institutionen zur Verfügung und ist bisher nicht in großen Studien bezüglich des Vorteils gegenüber der konventionellen mikrobiologischen Kultur evaluiert, kann aber im Einzelfall für Prophylaxe-Entscheidungen hilfreich sein.

Therapie

GBS sind gut empfindlich gegen alle Betalaktam-Antibiotika (Ausnahme Ceftibuten). Die In-vitro-Sensitivität von GBS gegen Penicillin ist zwar um den Faktor 10 geringer als die von GAS, für klinische Belange sind jedoch fast alle Betalaktam-Antibiotika gegen GBS ausreichend wirksam. Die Resistenzrate gegen Erythromycin liegt in Deutschland derzeit bei etwa 20 %, gegen Clindamycin bei etwa 10 %. Gegen Aminoglykoside sind GBS in vitro resistent, die Kombination mit Ampicillin ist aber sowohl in vitro als auch im Tierversuch synergistisch wirksam. Aus diesem Grund hat sich die Empfehlung durchgesetzt, kulturell nachgewiesene GBS-Infektionen mit Penicillin (300.000 IE/kg KG/Tag in 4–6 ED) oder Ampicillin (200 mg/kg KG/Tag in 3 ED) in der Regel in Kombination mit einem Aminoglykosid (z. B. Gentamicin) zu behandeln. Cefotaxim ist gleich wirksam wie Penicillin oder Ampicillin, jedoch nicht besser. Eine Kombinationstherapie von Ampicillin und Cefotaxim ist bei nachgewiesener GBS-Infektion nicht sinnvoll.

Die Gesamtdauer der antibiotischen Therapie einer GBS-Sepsis ist nicht gut evaluiert. Bei positiver Blutkultur beträgt die Empfehlung derzeit 7–10 Tage, bei einer sog. klinischen Sepsis (ohne positive Blutkultur) reichen in der Regel 3–5 Tage aus. Dies gilt unter der Voraussetzung, dass vor Therapiebeginn eine Blutkultur (Mindestblutvolumen 1 ml) abgenommen wurde und das Ergebnis voregt. Bei Meningitis sollte mindestens 14 Tage behandelt werden. Bei unkomplizierten Verläufen kann auf eine Nachpunktion verzichtet werden.

Prophylaxe

Ein generelles Screening von Schwangeren ist sinnvoll und wird von den Fachgesellschaften einheitlich empfohlen. Hierfür wird ein kombinierter rektovaginaler Abstrich von Introitus vaginae und Anorektum der Schwangeren zwischen der 35. und 37. Woche durchgeführt. Bei Nachweis von GBS im Screeningabstrich wird eine antibiotische Prophylaxe mit Beginn der Wehentätigkeit bzw endogen entstehen empfohlen.

Unabhängig vom Screeningergebnis werden auch Antibiotika empfohlen, wenn einer der 3 Major-Risikofaktoren vorliegt:
  1. 1.

    vorheriges Kind mit invasiver GBS-Infektion,

     
  2. 2.

    GBS-Bakteriurie in der Schwangerschaft oder

     
  3. 3.

    drohende Frühgeburt <37 Wochen.

     

Im letzteren Fall ist die Prophylaxe nicht notwendig, wenn ein negativer GBS-Kulturbefund zwischen der 35. und 37. Woche vorliegt. Fehlt der Screeningbefund oder wurde das Screening nicht durchgeführt und tritt unter der Geburt Fieber auf oder liegt der Blasensprung mehr als 18 Stunden zurück, so soll ebenfalls die Prophylaxe gegeben werden.

Die antibiotische Prophylaxe wird durchgeführt mit Penicillin G (zu Beginn 5 Mega IE i. v., anschließend 2,5 Mega IE alle 4 Stunden bis zur Geburt) oder Ampicillin (zu Beginn 2 g i. v., anschließend 1 g alle 4 Stunden bis zu Geburt), bei Penicillinallergie kommen auch Clindamycin (plazentagängig) oder Erythromycin (nicht plazentagängig) infrage. Da GBS gegen Clindamycin und Erythromycin resistent sein können (siehe „Therapie“), sollte in diesen Fällen eine Resistenztestung erfolgen. Die prophylaktische Gabe von Antibiotika bei Schwangeren mit GBS-Besiedlung noch vor Beginn der Wehentätigkeit oder vor dem Blasensprung hat sich als nicht effektiv erwiesen, da bis zu 70 % der behandelten Frauen zum Zeitpunkt der Geburt erneut mit GBS kolonisiert sind. Sie wird daher nicht empfohlen. Ebenfalls nicht effektiv ist die Behandlung von GBS-besiedelten Schwangeren während der Schwangerschaft, da es meist zu einer Wiederbesiedlung nach Beendigung der Antibiotikagabe kommt.

Prognose

Bei frühzeitiger und adäquater Therapie ist die Prognose der neonatalen Sepsis quoad vitam heute im Prinzip gut (Letalität ca. 5 %), quoad sanationem bei der Meningitis aber weiterhin schlecht: In mindestens einem Drittel bis der Hälfte der betroffenen Kinder sind Residualschäden zu erwarten.

Infektionen durch Streptokokken der Viridansgruppe

Namensgebend für Streptokokken der Viridansgruppe ist ihre Fähigkeit zur α-Hämolyse („Vergrünung“) auf Blutagar. Vergrünende Streptokokken sind Teil der normalen Mund- und Rachenflora, kommen jedoch auch in anderen Körperregionen vor. Die sog. Oral-Streptokokken wiederum setzen sich aus α-hämolysierenden, aber auch β-hämolysierenden bzw. nichthämolysierenden Streptokokken zusammen. Man unterscheidet bei den oralen Streptokokken heute die sog. Mitis-Gruppe (S. mitis, S. oralis, S. sanguis und andere), die Mutans-Gruppe (S. mutans und andere), die Salivarius-Gruppe (S. salivarius und andere) und die Anginosus-Gruppe (S. anginosus und andere.).

Insbesondere Streptokokken der Mitis-Gruppe sind Ursache von infektiöser Endokarditis – vor allem bei Patienten mit Herzklappenfehlern und implantierten Herzklappen –, Meningitis bzw. Hirnabszess und systemische Infektionen, diese bevorzugt bei Patienten mit malignen hämatologischen Krankheiten, insbesondere unter Hochdosis-Zytarabin-Therapie und bei Liegen eines zentralen Venenkatheters.

Therapie

Behandelt wird mit Penicillin G in Kombination mit Gentamicin. Bei Penicillinresistenz muss auf Teicoplanin oder Vancomycin ausgewichen werden. Bei hämatologisch-onkologischen Patienten unter Hochdosis-Zytarabin-Therapie hat sich eine supportive Therapie mit Kortikosteroiden etabliert.

Prophylaxe

Zur Endokarditisprophylaxe, Kap. „Infektiöse Endokarditis bei Kindern und Jugendlichen“.

1.3 Pneumokokken-Infektionen

Definition

Typische durch Streptococcus pneumoniae hervorgerufene Krankheiten sind neben der Pneumonie vor allem Otitis media, Mastoiditis, Sinusitis, Meningitis und Sepsis, selten auch Arthritis, Endokarditis und Peritonitis.

Epidemiologie

Die Inzidenz der invasiven Pneumokokken-Infektionen hängt vom Alter des Kindes und von der Immunkompetenz ab. Die Inzidenz ist in den ersten 2 Lebensjahren und bei Personen >60 Jahren am höchsten. Pneumokokken gehören zur normalen Standortflora des oberen Respirationstrakts. Penicillin-resistente Pneumokokken (siehe „Therapie“) kommen weltweit vor, besonders häufig unter anderem in Spanien, Frankreich, Ungarn, Südafrika und den USA. Hochresistente Stämme sind in Deutschland selten. Bei invasiven Pneumokokkenisolaten beträgt die Rate an verminderter Penicillinempfindlichkeit unter 5 %. Die Makrolidresistenz beträgt derzeit in Deutschland 15–20 %, regional sogar >30 %.

Ätiologie und Pathogenese

S. pneumoniae ist ein grampositives, bekapseltes Bakterium. Bisher sind mehr als 90 verschiedene Serotypen bekannt, von denen etwa 8–10 für 85 % der Pneumokokken-Infektionen im Kindesalter verantwortlich sind. Pneumokokken können über den Nasen-Rachen-Raum zu Erregern der Otitis media oder nach Aspiration zu Erregern der Pneumonie werden. Risikofaktoren für eine Pneumokokken-Infektion sind Störungen der lokalen und systemischen Abwehrmechanismen, dazu gehören insbesondere eine fehlende Milzfunktion (Asplenie), Antikörpermangelerkrankungen oder Komplementdefekte. Dazu kommen eine Reihe unterschiedlicher selektiver Immundefekte.

Klinische Symptome

Pneumokokken sind im Kindesalter jenseits der Neugeborenenperiode in Deutschland neben Meningokokken die häufigsten Erreger der eitrigen Meningitis, gemeinsam mit nichttypisierbaren Haemophilus influenzae und Streptokokken der Gruppe A die häufigsten Erreger der akuten Otitis media. Sie zählen weiterhin zu den häufigsten Erregern der ambulant erworbenen Pneumonie, die radiologisch nicht immer als Lobärpneumonie imponiert, sondern sich bei jüngeren Kindern auch als Bronchopneumonie manifestiert. Systemische Manifestationen wie Sepsis, vereinzelt mit Purpura fulminans und Verbrauchskoagulopathie wie bei der fulminanten Meningokokken-Sepsis, kommen vor. Pneumokokken sind einer der häufigsten Erreger der septischen Arthritis (einschließlich Koxitis).

Die Laborparameter zeigen bei einer Pneumokokken-Infektion häufig eine Leukozytose mit Linksverschiebung und eine deutliche Erhöhung der Blutsenkungsreaktion und des CRP-Spiegels. Nach einer wirksamen kausalen Therapie bessern sich die klinischen Symptome meist innerhalb von 24–48 Stunden, bei der Pneumonie typischerweise bereits nach den ersten Gaben. Komplikationen bei einer inadäquaten Behandlung sind fortgeleitete Entzündungsprozesse wie Mastoiditis, otogene Meningitis, Pleuraempyem und Perikarditis, weiterhin Abszesse in Lunge und Gehirn.

Diagnose und Differenzialdiagnose

Der Erregernachweis gelingt mit der Gramfärbung, der kulturellen Anzucht aus Blut, Liquor und anderen Körperflüssigkeiten. Heute ist der Nachweis des Erregers (z. B. aus Pleurapunktat oder Liquor) mittels PCR möglich. Die Blutkultur ist nur bei etwa 5 % der Kinder mit einer Pneumokokken-Pneumonie positiv. Differenzialdiagnostisch sollte bei Bauchschmerzen und hohem Fieber bzw. bei unklarem Fieber auch an eine (basale) Pneumonie gedacht werden.

Therapie

Das Antibiotikum der Wahl ist bei invasiven Infektionen weiterhin Penicillin G oder Ampicillin. Jedes Isolat von Patienten mit Meningitis und anderen invasiven Infektionen muss auf Penicillinresistenz getestet werden. Bei der eitrigen Meningitis gelten Stämme mit einer MHK (minimale Hemmkonzentration) von ≤0,06 mg/l als sensibel und solche mit einer MHK ≥0,12 mg/l als resistent, bei allen anderen invasiven Infektionen gelten Stämme mit einer MHK ≤2 mg/l als sensibel, einer MHK = 4 mg/l als empfindlich bei erhöhter Exposition und einer MHK ≥8 mg/l als resistent. Penicillinresistente Pneumokokken-Isolate werden in Europa vor allem in Frankreich, Rumänien, Spanien und Ungarn nachgewiesen. In Deutschland finden sich gegenwärtig ca. 5 % resistente Isolate, welche aber fast alle gegenüber Ceftriaxon und Cefotaxim empfindlich sind. Für die orale Therapie z. B. der Otitis media, Sinusitis oder der Pneumonie, bei der Pneumokokken als ursächliche Erreger vermutet werden, wird Amoxicillin, 50 mg/kg KG/Tag empfohlen.

Im Falle einer Meningitis sind initial Cefotaxim oder Ceftriaxon Mittel der Wahl. Bei eingeschränkter Empfindlichkeit gegenüber Cefotaxim oder begründetem anamnestischem Verdacht darauf muss zusätzlich mit Vancomycin behandelt werden.

Prophylaxe

Wegen des erhöhten Risikos einer schweren Pneumokokken-Erkrankung ist für alle Kinder bis zu einem Alter von 24 Monaten die Impfung mit einer Konjugatvakzine allgemein empfohlen, die gegen die häufigsten Serotypen schützt. Bei älteren Patienten, bei denen die wiederholte Impfung gegen Pneumokokken aufgrund einer Immundefizienz (bei angeborenen oder erworbenen Immundefekten, z. B. Hypogammaglobulinämie, funktioneller oder anatomischer Asplenie, hämatologischen und neoplastischen Krankheiten, nach Knochenmarktransplantation, bei chronischer Nierenerkrankung) indiziert ist, ist es – altersunabhängig – ebenfalls sinnvoll und empfohlen, zunächst mit dem Konjugat- und sequenziell dem 23-valenten Polysaccharidimpfstoff zu impfen.

Bei einer Asplenie sollte die Impfung zumindest bei Kindern in den ersten 5 Lebensjahren durch eine Chemoprophylaxe mit Penicillin V ergänzt werden, in einer Dosierung von 2-mal 200.000–400.000 IE/Tag. Darüber hinaus ist bei einer Operation mit der Indikation Splenektomie möglichst eine partiell milzerhaltende Methode anzustreben.

Prognose

Die Prognose von Pneumokokken-Infektionen der Atemwege ist meist gut. Die Morbidität und Letalität invasiver Infektionen, der Meningitis und der Sepsis, insbesondere bei Kindern mit einer Immundefizienz (z. B. Asplenie) ist jedoch auch heute immer noch hoch. Die Folgeschäden der Pneumokokken-Meningitis sind erheblich.

1.4 Enterokokken-Infektionen

Definition

Enterokokken sind aerob (und fakultativ anaerob) wachsende grampositive Kokken, die mikroskopisch einzeln oder in kurzen Ketten liegen. Die wichtigsten humanpathogenen Spezies sind E. faecalis und E. faecium. Natürliches Reservoir ist der Gastrointestinaltrakt des Menschen. Enterokokken sind sehr umweltstabil. Diese sog. hohe Tenazität trägt wesentlich zu ihrer Bedeutung als einer der wichtigsten Erreger nosokomialer Infektionen bei. Die häufigsten Manifestationen von Enterokokken-Infektionen sind Bakteriämien, Harnwegsinfektionen und Wundinfektionen.

Klinische Symptome

Enterokokken sind typische Erreger von nosokomialen (und opportunistischen) Infektionen bei Patienten mit Risikofaktoren wie Immunsuppression bzw. Immundefekten (Hämatologie, Onkologie, Organ-, Stammzelltransplantation, Frühgeburtlichkeit etc.), einliegenden Fremdkörpern (Gefäßkatheter, Ventrikelkatheter, Blasenkatheter; Gefäß- oder Endoprothesen etc.), langer Hospitalisationsdauer und intensiven Antibiotikavorbehandlungen (insbesondere mit Cephalosporinen). Die Bedeutung von Enterokokken bei intraabdominellen Infektionen (Peritonitis, Cholangitis, Cholezystitis, intraabdominelle Abszesse) und Wund- oder Weichgewebe-Infektionen bleibt meist ungewiss, da hier oft polymikrobielle Mischinfektionen vorliegen. Seltene Organinfektionen sind Meningitis, septische Arthritis und Osteomyelitis, vor allem in Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen und bei eingelegtem Fremdmaterial (Shunts, Gelenksimplantate etc.). Der Nachweis von Enterokokken aus Atemwegssekreten weist lediglich auf eine Kolonisation und nicht notwendigerweise auf eine Infektion hin.

Diagnose

Beweisend für eine Enterokokken-Infektion ist nur der Nachweis des Erregers in primär sterilem Material (z. B. Blut- oder Liquorkultur, Punktionsurin). Der Nachweis in Haut-, Wund-, Rektalabstrichen bzw. Atemwegssekreten zeigt lediglich die Besiedlung an.

Therapie

Enterokokken sind intrinsisch resistent gegenüber allen Cephalosporinen. Sie sind ebenfalls resistent gegen Clindamycin und Isoxazolylpenicilline (z. B. Flucloxacillin). Enterokokken sind a priori gegen Aminoglykoside resistent, weil die Penetration durch die Zellwand schlecht ist (sog. Low-level-Resistenz). Eine Kombination mit zellwandwirksamen Antibiotika, z. B. Ampicillin ist sinnvoll, weil Ampicillin den Zellwandaufbau stört, sodass Aminoglykoside in ausreichender Menge ins Zellinnere eindringen können, um an die Ribosomen zu gelangen. Die Kombination ist dann unsinnig, wenn die Bakterien eine High-level-Resistenz gegenüber Aminoglykosiden aufweisen, d. h. wenn die Keime in der Lage sind Enzyme (Acetylase, Phosphorylase, Adenylase) zu bilden, welche die Antibiotika modifizieren. Dann sind sie vollständig resistent. Amikacin nimmt insofern eine Sonderstellung ein, weil es nur eine Stelle im Molekül hat, an der diese Enzyme angreifen können, während die anderen Aminoglykoside mehrfach verändert werden. Um dies entscheiden zu können, ist insbesondere bei schweren systemischen Enterokokken-Infektionen die Bestimmung der MHK vom mikrobiologischen Labor anzufordern bzw. zu erfragen.

Mittel der Wahl für unkomplizierte Infektionen durch den (häufigeren) Vertreter E. faecalis (z. B. Harnwegsinfektionen) ist Ampicillin (i. v.) oder Amoxicillin (p.o.). E. faecium dagegen ist in den meisten Fällen gegen Ampicillin wie auch gegen Imipenem resistent. Harnwegsinfektionen können fast immer mit einer Monotherapie aus Nitrofurantoin oder Fosfomycin behandelt werden, da die Resistenzraten in der Regel noch sehr niedrig liegen. Bei entsprechender Resistenzlage kommen ansonsten alternativ nur Vancomycin bzw. Teicoplanin oder Linezolid infrage.

Komplizierte Blutstrom- oder Fremdkörperinfektionen (z. B. Endokarditis oder Protheseninfektionen) werden kombiniert mit einem Betalaktam-Antibiotikum (bei Empfindlichkeit in erster Linie hoch dosiertes Ampicillin) und einem Aminoglykosid (bevorzugt Gentamicin) behandelt. Die Therapiedauer bei Endokarditis beträgt in der Regel 4–6 Wochen. Bei anderen Infektionen ist der Infektionsort und die Grundkrankheit für die Therapiedauer entscheidend, bei komplizierten Organinfektionen werden in der Regel ebenfalls 4–6 Wochen empfohlen. Bei Fremdkörperinfektionen sollte angestrebt werden, den Fremdkörper zu entfernen. Bei systemischen Infektionen wird die Aminoglykosidtherapie in der Regel über mindestens 2 Wochen für notwendig erachtet, bei schweren Verläufen auch länger. Bei mehrtägiger oder gar längerer Therapiedauer (oder eingeschränkter Nierenfunktion) mit Aminoglykosiden ist es notwendig, regelmäßig (mindestens wöchentlich) Serumspiegelkontrollen (Talspiegel) durchzuführen.

Vancomycinresistente Enterokokken (VRE) sind in der Pädiatrie bisher von untergeordneter Bedeutung. Sie sind insbesondere ein Problem für Patienten, die lange Hospitalisierungszeiten, Intensivtherapie, wiederholte oder prolongierte Antibiotikatherapie als Riskofaktoren aufweisen, oder auf Stationen behandelt werden, auf denen solche Patienten betreut werden (Intensivstation, KMT-Station etc.). Weiterhin gibt es deutliche regionale Unterschiede in Deutschland, für die es bisher keine Erklärungsansätze gibt.

Vancomycin-Resistenz ist definiert als eine Vancomycin-MHK von größer 32 μg/ml. Sie findet sich weit häufiger unter E.-faecium- als unter E.-faecalis-Isolaten. Es gibt unterschiedliche Genotpyen, die Glycopeptid-Resistenz vermitteln. Besonders häufig finden sich die VanA- und VanB-Resistenz. Der VanA-Typ ist hochgradig resistent gegenüber Vancomycin und Teicoplanin. Die anderen Van-Typen weisen eine unterschiedliche Resistenz gegen Teicoplanin auf. VanB-, VanE-, VanF- und VanG-Typen sind in vitro gegenüber Teicoplanin empfindlich, allerdings können sich unter der Therapie rasch Resistenzen entwickeln. Daher sollte Teicoplanin trotz nachgewiesener In-vitro-Sensibilität (z. B. VanB) wegen der Möglichkeit der Induktion einer Resistenz unter Therapie möglichst nicht verwendet werden.

Zur antibiotischen Therapie von VRE-Infektionen wird derzeit eine hoch dosierte Kombinationsbehandlung aus Ampicillin und Aminoglykosid (Gentamicin) empfohlen, vorausgesetzt entsprechende Empfindlichkeitstestungen liegen vor. Alternativ können Linezolid bzw. Daptomycin und Tigecyclin eingesetzt werden, die im Kindesalter allerdings entweder nicht zugelassen sind und/oder für die nur wenig klinische Erfahrung besteht.

Prophylaxe und Prävention

Zur Prävention von Enterokokken-Infektionen ist einerseits das Vermeiden oder Minimieren von Risikofaktoren, andererseits eine konsequente Krankenhaushygiene entscheidend. Nicht genug betont werden kann die Notwendigkeit eines allgemein restriktiven Einsatzes von Cephalosporinen sowie Vancomycin bzw. Teicoplanin in der antibiotischen Therapie von Infektionskrankheiten, für die andere Antibiotika zur Verfügung stehen. Effektive Maßnahmen zur Kontrolle von VRE-Infektionen sind nicht unumstritten; üblicherweise wird empfohlen, kolonisierte Patienten zu isolieren bzw. zu kohortieren. Unklar ist, ob und wann Screening-Untersuchungen durchgeführt werden sollten. Eine Kolonisierung mit VRE kann aufgrund fehlender Sanierungsmöglichkeiten Monate bis Jahre andauern.

2 Gramnegative Kokken

2.1 Meningokokken-Infektionen

Definition

Die wichtigsten durch Meningokokken verursachten Krankheiten sind die eitrige Meningitis und die perakut verlaufende Sepsis (mit Waterhouse-Friderichsen-Syndrom).

Epidemiologie

Meningokokken-Erkrankungen kommen weltweit vor. Große Epidemien (Serogruppe A, C und W135) traten in den vergangenen Jahrzehnten überwiegend im Meningitisgürtel der Subsahara-Zone und in Asien auf. Sich langsamer entwickelnde Epidemien durch den Serotyp B wurden in den letzten Jahrzehnten in Europa (Island, Norwegen, Irland, England, Spanien), den USA und Neuseeland beobachtet. Die Morbidität in Deutschland ist mit etwa 1/100.000 Einwohner/Jahr niedrig. Sie ist regional aber unterschiedlich. Am häufigsten erkranken Kinder <2 Jahren und Jugendliche. Meningokokken-Erkrankungen treten überwiegend in den Wintermonaten auf. Die einzige Infektionsquelle ist der Mensch. Etwa 10 % der Gesamtbevölkerung sind Keimträger (Kolonisation des Nasen-Rachen-Raums) unter anderem auch mit apathogenen Neisserien, in Epidemiezeiten kann die Rate bis auf 90 % ansteigen. Die Übertragung der Erreger erfolgt über Schleimtröpfchen und durch engen direkten Kontakt. Das Erkrankungsrisiko ist bei Kontaktpersonen etwa 600- bis 800-fach größer als bei Nicht-Kontaktpersonen. Nach einer 24-stündigen effektiven antibiotischen Therapie besteht keine Ansteckungsgefahr mehr. Die Inkubationszeit beträgt meist weniger als 3–4 Tage.

Ätiologie und Pathogenese

Neisseria meningitidis ist ein gramnegatives, diplokokkoides, häufig intrazellulär gelegenes Bakterium. Man unterscheidet 12 Serogruppen und mindestens 8 Serotypen sowie 14 Serosubtypen. Die häufigsten Serogruppen sind A, B, C, Y und W135. In Deutschland kommen vor allem die Serogruppen B (ca. 71 %) und C (ca. 21 %) vor.

Die Krankheit verläuft in 3 Stadien:
  1. 1.

    uncharakteristische Entzündung im Bereich der Eintrittspforte (Pharyngitis), oft auch klinisch inapparent,

     
  2. 2.

    Bakteriämie und

     
  3. 3.

    Organmanifestationen (Meningen, Haut, Gelenke, Lunge).

     

Meningokokken zeigen einerseits einen ausgeprägten Neurotropismus, der zum Krankheitsbild der eitrigen Meningitis führt, andererseits können Meningokokken auch eine perakute Sepsis verursachen. Morphologisch stehen hier massive Hautblutungen und Blutungen in parenchymatösen Organen, insbesondere in den Nebennieren (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom), im Vordergrund, begleitet von einer meist nur leichten serösen Leptomeningitis. Hohe Mengen an Endotoxin, das beim Zerfall von Meningokokken freigesetzt wird, induzieren eine Kaskade von hochinflammatorischen Reaktionen, die zur Verbrauchskoagulopathie und Kreislaufkollaps führen. Warum im einen Fall eine eitrige Meningitis entsteht, im anderen Fall eine foudroyante Sepsis, im dritten Fall gar keine klinisch fassbare Infektion, ist bis heute nicht eindeutig geklärt. Neben Erregereigenschaften scheinen Wirtsfaktoren hier eine wesentliche Rolle zu spielen.

Klinische Symptome

Meningokokken-Infektionen können sich klinisch vielfältig manifestieren, wobei der Grund für die der sehr unterschiedlichen Verlaufsformen bisher noch nicht gut verstanden ist. Man unterscheidet folgende Formen:
  1. 1.

    reine Meningitis,

     
  2. 2.

    perakute Sepsis (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom),

     
  3. 3.

    Mischformen (Sepsis mit Bakteriämie und Absiedlung von Meningokokken in Hautblutungen, keine Verbrauchskoagulopathie),

     
  4. 4.

    Bakteriämien mit lokaler Manifestation, z. B. Arthritis, sind seltener.

     

Mit Abstand am gefürchtetsten ist die perakute Sepsis. Sie beginnt ebenso wie die Meningitis plötzlich mit (hohem) Fieber und reduziertem Allgemeinzustand. Klassische Meningitiszeichen wie Kopfschmerzen, Meningismus und Erbrechen fehlen. Bei einem Großteil der Infizierten entwickeln sich frühzeitig Petechien und in Größe und Form variable Hämorrhagien. Bei der perakuten Sepsis nehmen die Hämorrhagien rasant zu, innerhalb von wenigen Stunden kann ein schwerer Schock mit Bewusstlosigkeit und Multiorganversagen entstehen. Eine frühe Verdachtsdiagnose im Stadium von Fieber und (häufig) lokalisierten Schmerzen „unklarer Ätiologie“ (z. B. in beiden Oberschenkeln), 1 oder 2 kleinen hämorrhagischen Effloreszenzen an der Haut kann bei unmittelbarem Therapiebeginn das Leben retten. Die klinische Einweisung ist bereits bei Verdacht auf eine Meningitis oder Sepsis zu veranlassen. Jede Verzögerung kann, besonders bei einer perakuten Sepsis, fatale Folgen haben.

Die Meningitis manifestiert sich mit den klassischen Meningitiszeichen. Bei Säuglingen (und Kleinkindern) fallen neben Fieber und Erbrechen schrilles Schreien, Schläfrigkeit, Krämpfe und eine vorgewölbte, gespannte Fontanelle auf.

Diagnose und Differenzialdiagnose

Für die Diagnose sind die klinischen Symptome sowie der mikroskopische und/oder kulturelle Nachweis von Meningokokken entscheidend. Das Grampräparat aus Liquor oder gegebenenfalls Gelenkpunktat ist immer noch die beste und schnellste Nachweismethode. Der kulturelle Nachweis gelingt nicht immer. Eine antibiotische Vorbehandlung oder Fehler bei Lagerung und Transport des Materials verringern die mikrobiologische Erfolgsquote. Liquor, Blut und Gelenkpunktat müssen daher sofort bei Raumtemperatur ins mikrobiologische Labor transportiert oder im Blutkulturmedium bei 36 °C aufbewahrt werden. Der Nachweis von bakteriellen Antigenen mittels Immunelektrophorese oder Agglutination ist möglich, für die Praxis aber heute von untergeordneter Bedeutung und abgelöst von der PCR zum Nachweis von Meningokokken-DNA aus Liquor oder anderen sterilen Körperflüssigkeiten, die heute in den meisten Routinelabors zur Verfügung steht.

Die Unterscheidung zwischen Meningitis und perakuter Sepsis sowie Mischformen (Sepsis: Bakteriämie mit Hautblutungen ohne Verbrauchskoagulopathie) gelingt angesichts des klinischen Verlaufs sowie durch Lumbalpunktion und Laboruntersuchungen. Zur Diagnostik der Meningitis, Kap. „Bakterielle Infektionen des zentralen Nervensystems bei Kindern und Jugendlichen“. Die perakute Sepsis ist durch Thrombozytopenie, Laktaterhöhung und Zeichen einer intravasalen Gerinnungsstörung gekennzeichnet. Der Liquor zeigt keine oder nur eine leichte Pleozytose und nahezu immer Meningokokken im Grampräparat, im Extremfall besteht ein Status bacillosus mit einem Meningokokkenrasen im mikroskopischen Präparat und keiner (oder einer nur sehr geringen) Zellzahlerhöhung. Bei Verdacht auf eine perakute Meningokokkensepsis ist daher auch bei „normalem“ Liquorbefund nach Meningokokken im Grampräparat des zentrifugierten Liquors zu suchen. Entscheidend ist bei Verdacht auf eine Meningokokkensepsis die Erkennung des Notfalls und damit die raschestmögliche Diagnostik und Therapieeinleitung.

Differenzialdiagnostisch ist unter anderem an Meningitis und Sepsis anderer Ätiologie, Endokarditis, verschiedene Purpuraformen, allergische Vaskulitis und Leukämie zu denken.

Therapie

Bei invasiven Meningokokken-Infektionen gilt Penicillin G als Mittel der Wahl, in einer Dosierung von 200.000–500.000 IE/kg KG/Tag (max. 20 Mio. IE/Tag) i. v., verteilt auf 4–6 Einzelgaben. Bei Verdacht auf penicillinresistente Stämme oder bei einer Penicillinallergie kann mit Cefotaxim oder Ceftriaxon behandelt werden. Ab einer MHK über 0,06 μg/ml wird von einer reduzierten Empfindlichkeit gegenüber Penicillin gesprochen. Als resistent werden Meningokokkenstämme mit einer MHK über 0,25 μg/ml eingestuft. Von 2002 bis 2011 wiesen durchschnittlich 14,1 % der invasiven Meningokokkenisolate in Deutschland eine reduzierte Penicillinempfindlichkeit auf, seit 2012 wird ein Anstieg des Anteils intermediär empfindlicher Isolate auf nunmehr über 30 % beobachtet. Zudem nahm auch der Anteil resistenter Stämme zu und wies einen Wert von 6,5 % im Jahr 2016 auf, während noch vor 2012 der Anteil unter 1 % lag. Initial wird bei unbekanntem Erreger die Behandlung ohnehin mit Cefotaxim oder Ceftriaxon erfolgen. Als Behandlungsdauer reichen in der Regel 5 Tage aus.

Die Behandlung der perakuten Sepsis erfolgt prinzipiell intensivmedizinisch. In der Primärphase – auch schon der präklinischen – ist die ausreichende Gabe von Flüssigkeit zur Expansion des intravasalen Volumens von entscheidender Bedeutung. Ob Glukokortikoide einen nennenswerten Nutzeffekt haben, ist nicht bewiesen, sie werden in der Sepsistherapie gelegentlich eingesetzt. Neuere Therapieansätze, z. B. Zytokinblockade oder Protein C, haben bisher keine überzeugenden Ergebnisse erbracht. Die Behandlung mit aktiviertem Protein C ist wegen des erhöhten Blutungsrisikos heute obsolet. Die wirksamste Therapie ist grundsätzlich die kausale antibiotische Behandlung. Bei Patienten mit (drohender) Sepsis kommt allerdings der suffizienten Kreislauftherapie eine entscheidende prognostische Rolle zu. Idealerweise bereits präklinisch sollte eine intensive Volumentherapie eingeleitet werden, um das drohende Kreislaufversagen zu verhindern.

Prophylaxe

Jeder Patient mit einer invasiven Infektion ist nach Beginn der antibiotischen Therapie für 24 Stunden zu isolieren.

Menschen mit engem Kontakt zu einem Patienten mit einer invasiven Meningokokken-Infektion sollten umgehend eine Chemoprophylaxe mit Rifampicin erhalten. Als enge Kontaktpersonen gelten Personen aus dem gleichen Haushalt, Kinder aus Krippen, Kindergärten, Schulen und Wohnheimen und alle Personen, die ≥4 Stunden/Tag an 5 von 7 Tagen vor Krankheitsbeginn mit dem Patienten zusammengelebt haben, sowie Personen mit anderweitigem engen Kontakt oder Kontakt mit oropharyngealen Sekreten des Patienten; dies gilt auch für medizinisches Personal, z. B. bei endotrachealem Absaugen oder Mund-zu-Mund-Beatmung. Eine Prophylaxe für Schulkinder, Arbeitskollegen oder medizinisches Personal ohne Kontakt zu oropharyhngealen Sekreten oder bei nur indirektem Kontakt ist nicht indiziert. Der Indexpatient selbst sollte, wenn er nicht mit Cefotaxim oder Ceftriaxon behandelt worden ist, ebenfalls vor der Entlassung aus der Klinik eine Chemoprophylaxe erhalten, da die Behandlung mit Penicillin nicht zu einer Eradikation der Meningokokken in den Schleimhäuten führt. Zur Dosierung von Rifampicin, Kap. „Antimikrobielle Therapie bei Kindern und Jugendlichen“. Die Behandlung erfolgt über 2 Tage. Urin, Speichel, Stuhl und Kontaktlinsen können sich durch Rifampicin orange verfärben. Schwangere, stillende Mütter und Kontaktlinsenträger sollten kein Rifampicin erhalten. Sie können stattdessen mit Ceftriaxon, Nicht-Schwangere auch mit Ciprofloxacin behandelt werden.

Seit vielen Jahren gibt es einen Konjugatimpfstoff gegen Serogruppe C, seit einigen Jahren auch gegen die Serogruppen A, C, Y und W135. Die beiden auf dem Markt befindlichen quadrivalenten Impfstoffe sind für die Impfung nach dem 12. bzw. 24. Lebensmonat zugelassen. Ein Impfstoff gegen die Serogruppe B ist seit Januar 2013 durch die EMA für Säuglinge ab einem Lebensalter von 2 Monaten und älter zugelassen. Die STIKO empfiehlt die Impfung mit Konjugatimpfstoff gegen Serogruppe C für alle Kinder im 2. Lebensjahr zum frühestmöglichen Zeitpunkt. Eine fehlende Impfung soll bis zum 18. Geburtstag nachgeholt werden. Für Risiko-Kinder (Asplenie, Komplementdefekt, Reise in Endemiegebiete etc.) wird der quadrivalente Konjugatimpfstoff entsprechend dem Zulassungsstatus empfohlen. Für die Impfung gegen Meningokokken der Serogruppe B kommt die STIKO gegenwärtig zu dem Schluss, dass die bisher vorliegenden Studienergebnisse und die daraus resultierende Evidenz für eine abschließende Entscheidung über eine generelle Impfempfehlung noch nicht ausreichen. Allerdings empfiehlt die STIKO die Impfung für Personen mit spezifischen Grundkrankheiten, insbesondere für Patienten mit terminalen Komplementdefekten sowie Properdindefizienz.

Prognose

Die Letalität der perakuten Meningokokkensepsis ist hoch. Die Letalität der Meningitis ist bei rechtzeitiger Therapie dagegen sogar geringer als bei anderen Meningitisformen. Fasst man alle Meningokokken-Infektionen zusammen, beträgt die Letalität in Deutschland gegenwärtig 7–8 %. Die Meningitis heilt meist ad integrum ab, bleibende Schäden des ZNS kommen bei etwa 3 % der Kinder vor. Patienten, die eine perakute Meningokokken-Sepsis überleben, leiden nicht selten an den Folgen von Nekrosen an Haut und Akren (großflächige Hautnarben, Amputationen etc.). Weitere Komplikationen einer Meningokokken-Infektion sind Arthritis, Perikarditis, Myokarditis und Pneumonie.

2.2 Gonokokken-Infektionen

Definition

Gonokokken verursachen primär Entzündungen der Schleimhäute, vorwiegend des Urogenitaltrakts, seltener des Rektums, des Oropharynx und der Konjunktiven. Die Gonorrhö (Tripper) ist eine der ältesten bekannten Krankheiten des Menschen. Disseminierte Gonokokken-Infektionen sind eher selten.

Epidemiologie

Gonokokken-Infektionen kommen praktisch nur beim Menschen vor. Die Übertragung der Erreger erfolgt durch den Geschlechtsverkehr, während der Geburt und durch Verschmieren von eitrigem Sekret infizierter Schleimhäute. Die Altersverteilung der Gonorrhö entspricht der sexuellen Aktivität der Altersgruppen. Am häufigsten ist die Gonorrhö bei jungen Frauen und Männern. Doppelinfektionen mit anderen Erregern von Geschlechtskrankheiten sind möglich. Die Inkubationszeit beträgt 2–7 Tage.

Ätiologie und Pathogenese

Neisseriae gonorrhoeae sind gramnegative Diplokokken. Sie haften fest an Epithelien und dringen bis ins subepitheliale Bindegewebe vor. Im Blut vermögen Gonokokken nicht lange zu überleben. Die Entzündung im Urogenitaltrakt kann aszendierend fortschreiten, eine hämatogene Streuung ist selten. Im Falle einer solchen werden bevorzugt Gelenke, Sehnenscheiden, Schleimbeutel und bei einer Sepsis auch nahezu alle Organe befallen.

Klinische Symptome

Die typische Infektion des Neugeborenen ist die Gonoblennorrhö, eine purulente, oft blutige Konjunktivitis mit Chemosis und Lidschwellung. Die Entzündung kann schnell zu Ulzerationen der Hornhaut und damit zur beidseitigen Erblindung führen. Darüber hinaus kommen Skalpabszesse, Vaginitis, Arthritis, Meningitis und Endokarditis vor.

Bei einer Gonokokken-Infektion im präpubertären Alter sollte an sexuellen Missbrauch gedacht werden. Die Infektion äußert sich vor allem als Vaginitis bzw. beim Jungen als Urethritis und durch andere Affektionen des Genitaltrakts. Peritonitis, perihepatische Abszesse, Tonsillopharyngitis und anorektale Entzündungen sind selten.

Im sexuell aktiven Alter bleibt eine Gonokokken-Infektion bei Mädchen oft asymptomatisch (Prophylaxe) oder verursacht lediglich eine Urethritis. Die Beschwerden sind meist gering, der Fluor ist serös bis eitrig. Die häufigsten Komplikationen sind Bartolinitis, Endozervizitis, Salpingitis, Oophoritis und Perihepatitis. Bei männlichen Jugendlichen beschränkt sich die Gonokokken-Infektion fast immer auf den Harntrakt, anfangs als Urethritis anterior. Die Jugendlichen klagen über Brennen beim Wasserlassen und Fluor, der zunächst eitrig ist, später glasig-schleimig wird und schließlich nur noch morgens als „Bonjour-Tropfen“ sichtbar bleibt. Häufigste Komplikationen sind Balanitis, Phimose, Urethritis posterior, Prostatitis und Epididymitis. Unbehandelt geht die Urethritis bei Mädchen wie bei Jungen nach 3–6 Wochen in ein chronisches Stadium über.

Je nach Eintrittspforte der Gonokokken kann es auch zu einer meist symptomarmen Pharyngitis und zu einer Proktitis kommen (extragenitale Gonorrhö). Die Proktitis ist beim männlichen Jugendlichen eher selten, meist handelt es sich um Homosexuelle, bei der Frau kommt sie durch genitoanales Verschmieren häufiger vor.

Fernkomplikationen durch hämatogene Ausbreitung der Erreger sind Arthritis, die auch reaktiv sein kann und meist als Monarthritis auftritt, Synovitis, Dermatitis, Endokarditis, Meningitis und Sepsis.

Diagnose und Differenzialdiagnose

Die Erhebung einer zuverlässigen Anamnese ist oft schwierig. Mikrobiologisch sind ein Grampräparat aus dem entsprechenden Abstrichmaterial und eine Kultur zu fordern. Da Gonokokken empfindlich auf Austrocknung und Temperaturänderung reagieren, sind Transportmedien zu verwenden. Bewährt hat sich auch eine 24-stündige Vorinkubation vor dem Versand. Bei der Interpretation der Befunde sollte bedacht werden, dass N. gonorrhoeae mit anderen Neisserien verwechselt werden kann und dass im Rachen junger Kinder häufig nichtpathogene Neisserien vorkommen. Bei Verdacht auf Kindesmissbrauch sind daher weitere Tests anzuwenden (Serologie, biochemische Differenzierung, Nukleinsäureamplifikationsverfahren).

Differenzialdiagnostisch sind andere Erreger auszuschließen, so z. B. Streptokokken und Chlamydien bei der Gonoblennorrhö oder Streptokokken, Candida, Herpes-simplex-Virus, Trichomonaden und Enterobius vermicularis bei der Vulvovaginitis. Außerdem ist an Fremdkörper zu denken. Bei Verdacht auf sexuellen Kindesmissbrauch sind vor der antibakteriellen Therapie genitale, rektale und orale Kulturen auf N. gonorrhoeae anzulegen, und es ist nach anderen sexuell übertragbaren Krankheiten wie Lues, Chlamydien-Infektion, Trichomoniasis, gegebenenfalls Hepatitis B, AIDS etc. zu fahnden. Bei Verdacht auf eine Salpingitis sind Appendizitis, Harnwegsinfektion, Endometriose und Torsion einer Ovarialzyste auszuschließen; bei Jungen mit abdominaler Symptomatik ist an die Hodentorsion zu denken.

Therapie

Neugeborene mit Ophthalmia neonatorum werden mit Ceftriaxon, 1-mal 20–50 mg/kg KG, oder mit Cefotaxim, 50–150 mg/kg KG/Tag i. v., verteilt auf 2–3 Einzelgaben für einen Tag behandelt. Eine alleinige topische Therapie der Gonoblennorrhö ist nicht ausreichend. Die Mütter der Kinder und ihre Sexualpartner sind zu untersuchen und ebenfalls zu behandeln.

Bei Kindern jenseits der Neugeborenenperiode und bei Jugendlichen sind Ceftriaxon oder Cefotaxim plus Azithromycin oder Doxycyclin (Kinder >9 Jahre) zu empfehlen. Die Kombinationstherapie kann wegen der immer häufiger vorkommenden Begleitinfektion mit Chlamydia trachomatis sinnvoll sein. Entschließt man sich nicht zur Kombinationstherapie, sollte eine Chlamydien-Infektion ausgeschlossen werden. Bei unkomplizierten Infektionen reicht eine Einmalgabe aus: 125 mg Ceftriaxon i. v. (i. m.) oder 400 mg Cefixim p.o. plus Azithromycin oder Doxycyclin (Kinder >9 Jahre) über 7 Tage. Komplizierte Infektionen werden mit Ceftriaxon über 3 Tage (Konjunktivitis), 7 Tage (Arthritis), 10–14 Tage (Meningitis), 28 Tage (Endokarditis) behandelt. Der Anteil der Betalaktamase-bildenden Gonokokkenstämme beträgt in Deutschland etwa 2 %.

Prophylaxe

Die über 100 Jahre alte Credé-Prophylaxe mit 1-prozentiger Silbernitratlösung innerhalb 1 Stunde postnatal war ein Meilenstein der präventiven Medizin. Mit ihr kann mit großer Sicherheit eine Gonoblennorrhö und damit eine Erblindung verhindert werden. Die Credé-Prophylaxe wirkt auch gegen andere bakterielle Erreger einer Konjunktivitis, jedoch nicht gegen Chlamydia trachomatis. Nachteilig ist, dass die Silbernitratlösung selbst eine schmerzhafte, etwa 2 Tage anhaltende Konjunktivitis verursachen kann. Da sich zudem das Erregerspektrum der Ophthalmia neonatorum verändert hat, wird die Credé-Prophylaxe heute nicht mehr empfohlen. Sie wird im gegebenen Falle durch antibiotikahaltige Salben wie 1-prozentige Tetrazyklin- oder 0,5-prozentige Erythromycinsalbe ersetzt. Neugeborene von mit Gonokokken infizierten Müttern sollten neben der topischen Augenprophylaxe i. v. mit Ceftriaxon oder Cefotaxim behandelt werden (Therapie).

Die Gonorrhö bleibt bei einem großen Teil der schwangeren Frauen asymptomatisch. Daher wird empfohlen, möglichst alle Frauen während der Schwangerschaft auf Gonokokken zu untersuchen.

Kinder mit einer Gonokokken-Infektion sind für 24 Stunden nach Beginn der antibiotischen Therapie zu isolieren.

Prognose

Mit einer rechtzeitigen antibiotischen Behandlung kann fast immer eine Restitutio ad integrum erreicht werden. Bei einer verzögerten antibakteriellen Therapie kann es aber zur Erblindung (Neugeborene) und zur Entstehung von Narben kommen, die im Falle von Tubennarben Infertilität und ektope Schwangerschaft verursachen können.

2.3 Moraxella-catarrhalis-Infektionen

Definition

Infektionen mit Moraxella catarrhalis betreffen im Wesentlichen den Respirationstrakt. Bei immundefizienten Patienten können vereinzelt auch systemische Krankheiten die Folge einer Moraxella-catarrhalis-Infektion sein.

Epidemiologie

Moraxella catarrhalis gehört zur Standortflora des oberen Respirationstrakts des Menschen und wird von hier über Tröpfchen und Sekrete des Respirationstraktes von Mensch zu Mensch übertragen. Die Kolonisationsrate ist hoch. Am häufigsten erkranken Säuglinge und Kleinkinder, wobei im Einzelfall schwer zu unterscheiden ist, ob der Erreger tatsächlich eine Infektion verursacht oder nur als Kolonisationskeim nachgewiesen wird. Die Dauer des Trägertums und der Kontagiösität sowie die Inkubationszeit sind aus diesen Gründen nicht gut definierbar.

Ätiologie

Moraxella catarrhalis, früher Branhamella catarrhalis genannt, ist ein gramnegatives kokkoides Stäbchen, das im Grampäparat nicht von Neisseria meningitidis und Neisseria gonorrhoeae unterschieden werden kann.

Klinische Symptome

Die häufigsten durch M. catarrhalis verursachten Krankheiten sind Otitis media, Sinusitis, Laryngitis, Tracheitis, Bronchitis und Pneumonie. Von den seltenen systemischen Krankheiten sind vor allem Sepsis, Endokarditis und Meningitis sowie Konjunktivitis bei Neugeborenen zu nennen.

Diagnose

Am besten lässt sich M. catarrhalis kulturell aus dem Nasopharyngealsekret und aus Punktatmaterial aus dem Mittelohr oder den Nasennebenhöhlen isolieren. Der Nachweis belegt jedoch noch keinen Kausalzusammenhang zwischen Erreger und klinischer Symptomatik. Die Unterscheidung zwischen Kolonisation und Infektion bleibt schwierig. Eine serologische Diagnostik steht nicht zur Verfügung, eine Diagnostik mittels PCR ist nicht indiziert.

Prophylaxe

Möglichkeiten der Prophylaxe sind nicht bekannt. Eine Isolierung im Krankenhaus ist nicht erforderlich.

Therapie

Etwa 60–80 % der M.-catarrhalis-Stämme produzieren eine Betalaktamase. Deshalb sind bei gegebener Behandlungsindikation Aminopenicillin-Betalaktamasehemmer-Kombinationen, als 2. Wahl auch Cephalosporine oder Makrolide zu empfehlen.

Prognose

Die Prognose der durch M. catarrhalis bedingten Atemwegsinfektionen ist gut.

Weiterführende Literatur

Grampositive Kokken

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Copyright information

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik und Poliklinik für Kinder- und JugendmedizinUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität DresdenDresdenDeutschland

Section editors and affiliations

  • Reinhard Berner
    • 1
  1. 1.Klinik und Poliklinik für Kinder- und JugendmedizinUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität DresdenDresdenDeutschland

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