15 De lessen in onderlinge samenhang

Samenvatting

In dit boek delen wij de inzichten die wij hebben opgedaan door jarenlange ervaring met het onderzoeken van incidenten en calamiteiten, door gesprekken met professionals en door ons te verdiepen in de literatuur. Ons inzicht is niet alleen dat mensen fouten maken en dat systemen zo ingericht moeten zijn dat een fout niet direct tot een incident leidt. Wij zijn er juist ook van overtuigd dat mensen deel van de oplossing zijn: door alert te zijn, door elkaar aan te spreken en door creatieve oplossingen in situaties waar geen regels voor zijn. De lessen die wij bespreken in de verschillende hoofdstukken hebben we als volgt samengevat.