14 Seksuele moeilijkheden

Samenvatting

Een 37-jarige, in deeltijd werkende directiesecretaresse, is twaalf jaar gehuwd en heeft twee kinderen van 10 en 8 jaar oud. Sinds de geboorte van haar tweede kind heeft ze bijna geen zin in seks meer. Omdat de seksuele opwinding uitblijft, doet de coïtus geregeld pijn. De frequentie van het vrijen daalde daardoor bijna tot het nulpunt. Haar man heeft onlangs, na de zoveelste echtelijke twist, van haar geëist dat ze de huisarts een verwijzing voor een gynaecoloog vraagt.

1 Inleiding

Casus

Een 37-jarige, in deeltijd werkende directiesecretaresse, is twaalf jaar gehuwd en heeft twee kinderen van 10 en 8 jaar oud. Sinds de geboorte van haar tweede kind heeft ze bijna geen zin in seks meer. Omdat de seksuele opwinding uitblijft, doet de coïtus geregeld pijn. De frequentie van het vrijen daalde daardoor bijna tot het nulpunt. Haar man heeft onlangs, na de zoveelste echtelijke twist, van haar geëist dat ze de huisarts een verwijzing voor een gynaecoloog vraagt. Na een uitgebreid gynaecologisch onderzoek, waarbij geen afwijkingen van welke aard dan ook aan het licht komen, raadt deze haar aan hulp te zoeken bij een seksuoloog. De huisarts kan zich in zo’n verwijzing vinden. Een poging van de huisarts zelf de problematiek wat helderder te krijgen mislukt, omdat de vrouw denkt dat haar man niet bereid is daaraan mee te werken. Na een eerste intakegesprek met de vrouw, vraagt de seksuoloog of de man ook een keer wil komen om zijn visie op de problemen te geven. De man, 41 jaar oud, is onderwijzer van beroep. Met tegenzin stemt hij toe in een gesprek met de seksuoloog. ‘Wat moet ik daar gaan doen? Ik heb geen seksueel probleem. Wat mij betreft kunnen we iedere dag vrijen.’ De man uit in het eerste gesprek met de seksuoloog zijn ongenoegen over hun seksuele relatie. Behalve in het begin, toen zij elkaar pas kenden, heeft de seksualiteit volgens hem niet veel voorgesteld. Verder kunnen ze goed met elkaar overweg. Ook de opvoeding van de kinderen geeft geen problemen. In een derde gesprek vat de seksuoloog de problemen samen die ze van beide partners gehoord heeft. Na de eerste verliefdheidsperiode, waarin beiden veel met elkaar bezig waren, werd de seks al snel problematisch. In die eerste tijd werd er ook meer gevrijd. Lekker met elkaar bezig zijn en elkaar lieve woordjes toefluisteren waren belangrijker dan een coïtus. De man wil graag een gevarieerd voorspel uitmondend in een coïtus. Drie- à viermaal per week zou hij seks willen. De vrouw heeft niet zo’n grote behoefte aan een coïtus. Later werd het vrijen slechts een kort voorspel tot een obligate coïtus. Bovendien krijgt zij hoe langer meer de indruk dat ze gebruikt wordt opdat hij aan zijn trekken kan komen. Als ze, meestal alleen tijdens de vakanties, meer werk van het vrijen maken, lukt het de vrouw wel klaar te komen. De zwangerschappen en de eerste jaren daarna vergden veel van de vrouw. Ze wil blijven werken maar voelt zich, ondanks de vele beloften van haar man in het huishouden mee te helpen, toch verantwoordelijk voor de goede gang van zaken thuis. Deze situatie leidt geregeld tot ruzies, die nooit goed opgelost worden. Voor de vrouw werd seks steeds meer een opgave. Bovendien beklaagt ze zich erover dat haar man de laatste jaren zo snel klaarkomt. Soms duurt het vrijen niet veel langer dan vijf minuten. Als hij klaargekomen is, draait hij zich teleurgesteld om en gaat zonder iets te zeggen slapen. Na enige aarzeling geeft de man toe dat de situatie zo gegroeid is. Maar merkt meteen op dat dat volgens hem komt omdat zij geen zin meer heeft. Ze neemt nooit initiatieven en ligt er als een stijve hark bij. Is het dan vreemd dat hij zo snel klaarkomt, vraagt hij?

Er zitten allerlei kanten aan dit veelvoorkomende voorbeeld. Mensen presenteren zulke problemen aan hulpverleners op veel manieren. Dat is op de eerste plaats afhankelijk van de grootte van de lijdensdruk. Ook zien we nogal eens dat men een ingang kiest die specifiek is voor opleiding of werksetting van de hulpverlener. De huisarts in dit voorbeeld zou gewild hebben dat patiënte zelf de omvang en aard van de aangeboden klacht wat meer in beeld had kunnen brengen. De uiteindelijke reden waarom de vrouw hulp ging zoeken was ‘de eis’ van haar man zich naar een gynaecoloog te laten verwijzen. Ze heeft voor de lieve vrede aan die eis voldaan. Diep in haar hart wist ze wel dat in het ziekenhuis geen oplossing te verwachten was. In het gesprek met de huisarts is de twijfel over een lichamelijke oorzaak ook even aan de orde geweest.

Gelukkig werden er bij het medisch onderzoek totaal geen afwijkingen gevonden. Nogal eens verzeilt een patiënt met onverklaarde (seksuele) klachten lange tijd in het medisch circuit als niet alle onderzoeken zogenoemde normaalwaarden opleveren. Toen de gynaecoloog niets voor de vrouw kon doen, heeft ze haar huisarts pas na maanden gevraagd of die een goede seksuoloog kende. Ze ziet erg op tegen een gesprek met een seksuoloog, omdat ze daarvan grote relationele moeilijkheden verwacht.

Na een eerste oriëntatie omtrent de aangeboden problematiek (de zogeheten ‘intake’) zijn verschillende diagnosen en werkhypothesen mogelijk. Nogal eens ligt het aan de opleiding en therapeutische opvattingen van de hulpverlener welke ‘etiketten’ op de klachten geplakt worden. Ook is daarvan nogal eens afhankelijk welke therapie wordt voorgesteld. Zo is het heel goed denkbaar dat een eerstelijnspsycholoog of een hulpverlener in de GGZ zou starten met het nader onderzoeken van de relatie van dit paar. En daarbij zouden vast wel voor therapie toegankelijke ingangen kunnen worden gevonden. Afhankelijk van de oriëntatie en achtergrond van de therapeut zouden de seksuele problemen echter op de achtergrond kunnen blijven tot de relatietherapie afgerond is of zelfs geheel niet aangepakt worden.

Bij het bepalen van de therapeutische mogelijkheden is het vaak mogelijk de seksuele problematiek centraal te stellen. We gaan verderop nader in op het, door werkers in de eerst lijn, stapsgewijs aanpakken van seksuele problemen. In principe zijn deze stappen (in diagnostische zin) voor de huisarts, eerstelijnspsycholoog of maatschappelijk werkende gelijk.

In de therapie van ons paar bleek al snel dat de vrouw géén libido- of opwindingsprobleem heeft. Als zij dat wil kan ze zichzelf een perfect orgasme bezorgen. Wel bleek dat ze meestal geen zin heeft in ‘rechttoe, rechtaan neuken’. Voor haar is een setting, waarin ook haar persoon erkend en bemind wordt, een voorwaarde om zich te kunnen openstellen voor seksuele opwinding. Ze heeft dus in het geheel geen verminderde zin in seks, maar op gezette tijden wel zin in ‘andere’ seks dan haar man leek voor te staan. Kennelijk was het paar niet in staat om deze verschillen met elkaar te bespreken. Soms kan dit te maken hebben met schaamte en angst voor self-disclosure, soms wenst men een machtsspel in stand te houden (als jij niet dit, dan zal ik niet dat), soms zijn er irreële maatschappelijk of cultureel bepaalde verwachtingen omtrent seksualiteit.

2 Theoretische modellen

Om in de praktijk met seksuele problemen te kunnen omgaan, maken we gebruik van min of meer valide modellen. Hoewel die modellen inzicht geven in onze opvattingen over ontstaan en oorzaken van seksuele stoornissen, zijn en blijven het modellen. Het komt nogal eens voor dat de grote persoonlijke verschillen die mensen in hun seksuele gedrag vertonen daarin niet passen. We geven een paar voorbeelden, die in de praktijk van de arts zeer waardevol kunnen zijn voor het definiëren van de hulpvraag.

De responscurve van Masters en Johnson

In het model van Masters en Johnson wordt het menselijk seksueel reageren ingedeeld in de fasen verlangen, opwinding, orgasme en herstel. Het is een fysiologisch model waarin er onderscheiden lichamelijke reacties worden beschreven in de loop van het seksueel reageren. Het model biedt ondanks de diverse kritiek die erop mogelijk is, vooral een handvat om de seksuele disfuncties in de anamnese te kunnen bevragen en te benoemen.

De psychosomatische cirkel van de seks

Het schema van Bancroft (figuur 14.1) benadrukt het cirkelvormige karakter van het psychosomatische systeem. Cognitieve factoren alsmede tactiele prikkels worden verondersteld bepaalde centra in het limbische systeem en in het ruggenmerg te beïnvloeden, te ‘prikkelen’. In respons hierop zijn deze centra weer verantwoordelijk voor de daaropvolgende genitale en overige veranderingen in het lijf. Bewustwording van deze lijfelijke veranderingen kan opwindend of juist beangstigend zijn. De ‘plussen’ en ‘minnen’ staan op plaatsen waar de kringloop kan worden beïnvloed. De seksuele opwinding kan op al die plaatsen worden gestimuleerd en dus stijgen, en in ongunstige omstandigheden worden geremd en dus verminderen. Bij een seksuele klacht kan men de factoren onderzoeken die remmend en stimulerend werken of gewerkt hebben. Zo is bekend dat bijvoorbeeld faalangst en prestatiedruk negatieve invloed hebben op de erectie. Focussen op sensuele en seksuele prikkels in een niet-eisende context daarentegen kan positief stimulerend werken.

Figuur 14.1

De psychosomatische cirkel van seks volgens Bancroft.

Seksueel verlangen (volgens Basson)

Seksueel verlangen kan beschouwd worden als een complexe interactie tussen een groot aantal factoren. Of deze complexe interactie op een gegeven moment, in een gegeven situatie, tot seksuele opwinding leidt, verschilt van persoon tot persoon. Dit hangt bijvoorbeeld van de volgende factoren af: biologische krachten, bijvoorbeeld vanuit fysiologische krachten, zoals cognitief, affectief en emotioneel gekleurde persoonlijke systemen en ook sociale en culturele factoren, bijvoorbeeld vanuit een bepaalde samenleving en vanuit onze werk- en vrijetijdsleefwerelden. Soms spelen er mogelijk culturele verschillen, zoals die zich voordoen in onze Noordwest-Europese multiculturele samenleving.

De term seksueel verlangen drukt iets anders uit dan de begrippen libido, drift of erotisch instinct. Ook dekken de in de literatuur en spraakgebruik gebezigde woorden lust, geilheid en passie het begrip seksueel verlangen niet geheel en soms in het geheel niet. Ten slotte verschilt het seksueel verlangen van mannen wezenlijk van dat van vrouwen. Basson (2005) geeft een model waarbij vanuit een seksueel neutrale situatie mannen en vrouwen diverse motieven kunnen hebben om seksuele prikkels te zoeken dan wel bereid zijn om hiervoor ontvankelijk te zijn. Deze motieven kunnen eventueel niet-seksueel van aard zijn. Zowel biologische, contextuele als psychologische factoren zullen bepalen dat opwinding wordt ervaren. Naarmate deze opwinding tot emotionele en/of lichamelijke satisfactie leidt, zal er meer verlangen worden ervaren en de motivatie voor seksueel contact worden vergroot. Seksueel verlangen en opwinding zijn dan volgens Basson in wezen circulair en niet, zoals in het model van Masters en Johnson, lineair.

We weten echter onvoldoende hoe seksueel verlangen en seksuele opwinding elkaar beïnvloeden. Daarbij valt zowel te denken aan een mogelijk positieve beïnvloeding die een spiraal naar meer lustbeleving in gang zet, als aan aspecten die optreden bij een negatieve spiraal. Speelt in deze laatste situatie angst voor lust een belangrijke rol? Faalangst en de angst overweldigd te worden door lust, lijken bijvoorbeeld de belangrijkste gangmakers in het model van Barlow (zie figuur 14.2).

Figuur 14.2

Psychofysiologische processen bij seksueel functioneren of seksueel niet-functioneren (naar Barlow, 1986).

3 De meest gepresenteerde seksuele problemen

Epidemiologie

Er zijn in Nederland weinig goede onderzoeken gedaan naar de frequentie van seksuele problemen die worden aangeboden. Uit een onderzoek van de Rutgers Nisso Groep (Bakker, 2006) naar het vóórkomen van seksuele problemen onder de Nederlandse bevolking komt naar voren dat 16,7 procent van de mannen en 19,5 procent van de vrouwen last heeft van een of meer seksuele disfuncties. Het probleem dat door de mannen het meest werd genoemd is het voortijdig orgasme; bij 21 procent komt dit probleem regelmatig voor, en ruim 10 procent van de mannen heeft hier ook last van. Erectieproblemen komen bij ruim 10 procent van de mannen regelmatig voor, 8 procent heeft hier ook last van. Bij vrouwen zijn orgasmeproblemen de meest voorkomende klacht (ruim 26% heeft regelmatig orgasmeproblemen, 10% van de vrouwen heeft hier ook last van), gevolgd door lubricatieproblemen (vagina niet vochtig genoeg bij gemeenschap), 13 procent van de vrouwen kampt regelmatig met dit probleem, 9 procent heeft hier ook last van. In de helft van de gevallen leidt dit tot dispareunie. Registratiesystemen zoals die in de huisartsgeneeskunde worden gebruikt, geven veel lagere prevalentiecijfers. Deze onderdiagnostiek wordt waarschijnlijk veroorzaakt door terughoudendheid bij zowel patiënten als artsen om het onderwerp seksualiteit bespreekbaar te maken. Een proactieve houding van huisartsen, zeker daar waar sprake is van chronische ziekten en chronisch medicatiegebruik, zal seksuele problematiek meer zichtbaar maken.

Seksuele problemen die veroorzaakt worden door seksueel geweld komen ook vaak voor. De ins en outs van seksueel geweld, incest, verkrachting en ongewenste intimiteiten blijven echter buiten het bestek van dit hoofdstuk.

Belangrijke kenmerken

Behalve over de aard van de aandoening is het van belang om een uitspraak te doen over de tijdspanne, de context en de etiologie van het probleem.

Het is van belang onderscheid te maken tussen zogeheten primaire en secundaire seksuele problemen .

Primaire seksuele problemen hebben altijd bestaan. De disfunctie bestaat gedurende het hele leven (life-long type) of tenminste sinds het begin van iemands seksuele functioneren. De patiënt heeft bijvoorbeeld nooit een orgasme gekend. Is een seksueel probleem secundair, dan had de patiënt tot een bepaald tijdstip geen problemen met de seks. Op een gegeven moment komen die aan het licht of worden hinderlijk. De disfunctie is na een periode van normaal seksueel functioneren plotseling of geleidelijk ontstaan (geacquireerd type). Een primair probleem heeft vaker een slechtere prognose en vraagt intensievere diagnostiek en therapie.

In verband met het belang van de multicausaliteit dienen zoveel mogelijk aspecten van het seksuele probleem en de omstandigheden waaronder het optreedt nauwkeurig in kaart gebracht te worden. Om een context aan te geven waaronder de seksuele disfunctie optreedt, onderscheidt men de volgende typen:

• De disfunctie treedt op in alle situaties, bij alle mogelijke typen van stimulatie en met eventueel alle partners (gegeneraliseerd type).

• De disfunctie blijft beperkt tot bepaalde typen van stimulatie, situaties of partners (situationeel type). Ofschoon deze disfunctie meestal optreedt gedurende seksuele activiteit met een bepaalde partner (de eigen partner of juist de ‘nieuwe’ vriend(in)) kan een situationeel type ook specifiek optreden tijdens het masturberen. Situationele disfuncties zijn vaak reactieve problemen. Dat wil zeggen dat ze meestal als reactie op een life event optreden, zoals na een scheiding of na de dood van een partner, of bij overgangs- en midlifeproblematiek. Soms is er ook sprake van een of andere vorm van parafilie. De man of vrouw kan alleen seksueel opgewonden raken of een orgasme krijgen bij bepaalde seksuele fantasieën.

Om etiologische factoren van een seksuele disfunctie aan te geven wordt het volgende onderscheid gemaakt:

• De disfunctie is hoofdzakelijk psychogeen als psychologische factoren geacht worden een belangrijke rol te spelen bij het ontstaan, de ernst, de verergering of het in stand houden van de seksuele disfunctie. Algemene medische condities en het gebruik van genees- of genotmiddelen spelen bij overwegend psychogene problemen geen rol van betekenis in de pathogenese van de disfunctie.

• De disfunctie wordt hoofdzakelijk organisch bepaald als algemene medische condities (ziekten, al of niet chronisch) of het gebruik van genees- of genotmiddelen wel een belangrijke rol spelen in de pathogenese van de disfunctie.

• De meeste seksuele disfuncties worden veroorzaakt door een combinatie van psychologische factoren en gezondheidsstoornissen (multicausaliteit).

Daarnaast kan men in de etiologie ook onderscheid maken in factoren die predisponerend zijn (bijvoorbeeld genetische afwijking, affectieve verwaarlozing, streng-religieuze opvoeding), factoren die luxerend zijn (life event, start van bepaalde medicatie, trauma) en factoren die het probleem in stand houden (bijvoorbeeld dynamiek in een relatie, slechte communicatie, vermijdend gedrag, coping style).

Seksuele problemen zijn bijna altijd multicausaal

Er zijn veel aspecten die ervoor zorgen dat iemand een plezierig of onplezierig seksleven heeft. Ook als er iets niet in orde is met het lijf, bijvoorbeeld bij mensen met diabetes mellitus, na een hartinfarct of een prostaatverwijderingsoperatie, zullen niet alleen de somatische factoren aandacht behoeven. Ook de angst om weer te gaan vrijen of de beleving van het eigen lichaam of de reactie van de partner op de veranderingen zullen medebepalend zijn in de manier van seksueel reageren. Ook omgekeerd zal bijvoorbeeld een seksueel probleem bij een psychotrauma of bij een depressie somatische aspecten kennen zodra er medicatie wordt verstrekt. Het is daarom aan te raden een klacht over het seksuele functioneren te plaatsen in het totale (seksuele leven) van de betreffende personen en zijn of haar relatie. Als voorbeeld geven we in tabel 14.1 een schematische weergave van kenmerkende aspecten van erectiezwakte.

Tabel 14.1 Kenmerkende aspecten van ‘overwegend’ organische of juist ‘overwegend’ psychische erectiestoornissen.

In de volgende paragraaf zijn de belangrijkste seksuele disfuncties in beknopte vorm weergegeven met hun definitie, etiologie en behandeling. De behandeling is niet altijd voor de huisarts haalbaar. Bij de verwijzing geldt in het algemeen dat naast het inschakelen van een somatisch specialist (uroloog, gynaecoloog), indien er sprake is van comorbiditeit of geneesmiddelengebruik, zeker ook gedacht moet worden aan verwijzing naar een arts-seksuoloog of psycholoog-seksuoloog.

Seksuele disfuncties bij vrouwen

Verminderd seksueel verlangen/libido

Definitie

Een aanhoudend of herhaald tekort aan of het ontbreken van seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit.

Etiologie

• chronische ziekten die gepaard gaan met pijn, met sterke vermoeidheid;

• angst, depressie;

• gevolgen van zwangerschap en bevalling;

• gevolgen van infertiliteit en fertiliteitsbehandeling;

• gynaecologische operaties, oncologische operaties, incontinentie;

• menopauze dubieus (veel meer opwindingsprobleem);

• verschillende medicamenten;

• traumatische of onverwerkte ervaringen;

• relatieproblemen, financiële zorgen, werkeloosheid.

Diagnostiek

Naast aandacht voor de zin in vrijen met een partner, is aandacht nodig voor seksuele fantasieën, zich seksueel aangetrokken voelen tot anderen, masturbatie, seksuele gevoelens bij erotische middelen als video of tijdschriften, romans, films. Tevens blijkt het vaak niet zozeer te gaan om geen zin in vrijen, als wel geen zin in déze manier van vrijen met de partner of geen bereidheid om zin te maken.

Behandeling

Een van de moeilijkst te behandelen seksuele disfuncties. Er bestaan geen gestandaardiseerde procedures. Psychotherapie lijkt aanleiding te geven tot enige verbetering.

Soms kan worden volstaan met één of enkele gesprekken, waarin de vrouw de kans krijgt haar zorgen te uiten en vragen te stellen over de mate waarin haar toestand abnormaal is. Voorlichting over de gewone variatie in vrouwelijk seksueel verlangen en tussen partners in een relatie kan corrigerend werken bij irreële verwachtingen.

Opwindingsstoornis

Definitie

Voortdurend of terugkerend onvermogen een adequate lubricatie/zwelling als respons op seksuele opwinding te krijgen of vol te houden tot de voltooiing van de seksuele activiteit.

Diagnostiek

Postmenopauzaal is het ontbreken van lubricatie niet alleen te wijten aan atrofie. Het kost meer tijd om tot voldoende opwinding te komen, maar het is niet onmogelijk.

Etiologie

• seksuele opwinding in relatie tot de levenscyclus;

• endocriene ziekten of aandoeningen;

• neurologische ziekten of aandoeningen;

• gynaecologische kanker;

• chronische lever- en nieraandoeningen;

• medicatie;

• niet goed verlopende seksuele interactie c.q. relatieproblemen;

• gevolg van verkrachting of incestervaring.

Behandeling

• voorlichting en adviezen;

• glijmiddelen, speeksel;

• hormoonsubstitutie en lokale hormoontherapie;

• sekstherapie.

Orgasmestoornis

Definitie

Aanhoudende of terugkerende vertraging, of ontbreken van een orgasme volgend op een fase met een normale seksuele opwinding (anorgasmie).

Etiologie

• organische oorzaken:

  • aantasting van het centraal zenuwstelsel (trauma, tumor, multiple sclerose);

  • endocriene ziekten;

  • medicatie.

• problemen vanwege een gebrekkig leerproces met betrekking tot masturberen.

• onvermogen om in de orgasmefase in een solostadium te komen.

• andere individuele factoren:

  • te gefixeerd, toeschouwersrol;

  • afleiding door met name negatieve gedachten;

  • angst voor controleverlies;

  • negatieve herinneringen als gevolg van seksueel geweld.

Relationele factoren zowel op het vlak van communicatie als van vaardigheden en afstemming.

Behandeling

• educatie op het gebied van seksualiteit in het algemeen;

• masturbatieoefeningen;

• leren beheersen van de bekkenbodemspieren;

• cognitieve gedragstherapie ter correctie van negatieve of afleidende gedachten.

Pijn bij het vrijen (dispareunie)

Definitie

Steeds weerkerende of aanhoudende genitale pijn samenhangend met de coïtus.

Etiologie

Lichamelijke oorzaken

• pijn aan de vulva en introïtus (oppervlakkige dispareunie): sterke spanning of kramp van de bekkenbodem- en perianale spieren kan pijn bij de coïtus veroorzaken. Dit spannen van bekkenbodemspieren kan worden veroorzaakt door intact en rigide maagdenvlies, focale vulvitis, littekens, clitorale problemen (onvoldoende of juist te veel hygiëne), vulvitis of vulvovaginitis (Candida-, Herpes-, Trichomonasinfecties; irritatie door condooms, foams, glijmiddelen), dermatologische aandoeningen (folliculitis, intertrigo, psoriasis, lichen sclerosus et atrophicus en soa), ontstekingen aan de klieren van Bartholin en gangen van Skene;

• pijn in de vagina: urethritis en cystitis; te korte of nauwe vagina na operatie of bestraling; vaginale endometriose;

• pijn diep in de vagina (diepe dispareunie): acute of chronische ontsteking in het kleine bekken; andere afwijkingen in het kleine bekken; endometritis; endometriosis; gefixeerde achterovergekantelde baarmoeder; afwijkingen aan de eileiders of eierstokken; darmafwijkingen; afwijkingen aan de top van de vagina na uterusextirpatie; chronisch reuma, ziekte van Bechterew;

• pijn rond de orgasmefase: minder frequent voorkomende vorm van dispareunie. Sommige vrouwen klagen over pijn vlak vóór of na de menstruatie; sommige vrouwen die een IUD dragen;

• pijn na de coïtus: heftige (soms dagenlange) hoofdpijn na het orgasme; (brandende) pijn na ejaculatie van de man (allergie); atrofie van de vagina;

• stoornis in de opwindingsfase waarbij er onvoldoende ‘tenting’ van de vagina optreedt met als gevolg onvoldoende elevatie van de uterus. Diep doorstoten veroorzaakt dan pijn.

Psychologische en sociale aspecten

Drie van de meest genoemde groepen van oorzaken zijn:

• trauma’s in de kindertijd;

• vanuit opvoeding sterk negatief gekleurde opvattingen en gevoelens over seksualiteit;

• ontevredenheid over de relatie.

Individuele ontwikkelingsfactoren

• opvoeding die seksualiteit verbond met schuld en schaamte;

• religieuze taboes;

• verkeerde informatie of gebrek aan informatie;

• normen en waarden over vrouwelijk rolgedrag in seksualiteit;

• traumatische factoren (pijnlijke ontmaagding, aanranding, verkrachting).

Factoren in de relatie

• wrok en negatieve gevoelens jegens de partner;

• onhandigheid van de partner;

• ontoereikend voorspel en onvoldoende opwinding;

• persoonlijke moeilijkheden zich uitend in de relatie;

• traditionele opvattingen over seks en over man-vrouw rolgedrag;

• vaak is toegeven aan coïtus een manier om conflicten te vermijden of het resultaat van impliciete of expliciete dwang.

Lichamelijk onderzoek

Obligaat bij pijnklachten. Cave indien ook vaginistische reactie aanwezig is, dan zal de noodzaak heroverwogen moeten worden.

• inspectie van vulva (atrofie? infectie?) clitoris (infectie?), introïtus (goed spreiden van de labia minora om de commissura posterior à vue te krijgen bij vermoeden op focale vulvitis!) en perineum;

• palpatie (erg stug hymen? aversieve of vaginistische reactie?);

• onderzoek bekkenbodemmusculatuur;

• touch test (op indicatie bij vermoeden focale vulvitis: is pijn oproepbaar bij aanstippen met natte wattenstok rode foci in het vestibulum (meestal tussen vijf en zeven uur));

• speculumonderzoek (op indicatie);

• vaginaal toucher (op indicatie);

• direct preparaat Candida, Gardnerella, Trichomonas of kweek op soa (op indicatie).

Behandeling

Algemene adviezen

• angst verminderen voor het binnengaan van de vagina door desensitisatie en cognitieve training;

• bekkenbodemfysiotherapie;

• pijnverbod en dus ook coïtusverbod, maar wel vrijen in de zin van variëren;

• soms kan het zin hebben om eenmaal daags met een indifferente crème de introïtus te masseren;

• geduld!

Behandeling per oorzaak

Behandeling van dispareunie dient afgestemd te zijn op de oorzaak en kan dus van patiënt tot patiënt zeer verschillen. Dit kan met zich brengen dat indien een lichamelijke oorzaak wordt gevonden en behandeld, de klacht vaak niet verdwijnt en er tevens een seksuele functiestoornis is ontstaan. Ook het omgekeerde kan het geval zijn. Bij onhandigheid van de partner is goede voorlichting vaak voldoende. In andere gevallen zal er zowel een lichamelijke behandeling als individuele of relatietherapie worden voorgeschreven.

Adviezen bij de behandeling van focale vulvitis

• geen zeep, nylon ondergoed, inlegkruisjes of vaginale sprays of geparfumeerd toiletpapier gebruiken;

• de anus afvegen van voor naar achter;

• wassen met water en droogdeppen met schone handdoek, eventueel föhnen;

• veel drinken;

• indifferente crème ter bescherming van de huid overdag.

Vaginisme

Definitie

Recidiverend of aanhoudend onwillekeurig samentrekken van de spieren van het buitenste derde deel van de vagina, waardoor de penetratie wordt belemmerd.

Etiologie

De oorzaken van dispareunie en vaginisme zijn vaak min of meer dezelfde. Vaginisme wordt ook wel eens als een uiting van angst gezien met extreme controle als copingmechanisme. Deze angst is niet per se seksueel gekleurd of hoeft ook niet altijd te betekenen dat seks niet gewenst wordt.

Diagnostiek

Jongeren of onervaren mensen kunnen als gevolg van angst voor het onbekende bij de eerste coïtuspogingen pijn en verkramping ervaren. Soms bestaan er te hoge verwachtingen en soms is er sprake van onhandigheid. Een voorlichtend gesprek kan deze problemen vaak verhelpen.

Lichamelijk onderzoek

Zonder pijnklachten dient lichamelijk onderzoek in eerste instantie achterwege te blijven. Later kan het diagnostisch onderzoek samen opgaan met het zogenoemd educatief onderzoek waarbij anatomie en werking van uitwendige genitalia en bekkenbodem worden uitgelegd.

Behandeling en verwijzing

Therapie bij vaginistische vrouwen kent een redelijk succespercentage bij secundair vaginisme. Hierbij gelden dezelfde adviezen als bij dispareunie.

Primair vaginisme blijft een moeilijk te behandelen klacht. Verwijzing in een vroeg stadium is op zijn plaats.

Seksuele disfuncties bij mannen.

Verminderd seksueel verlangen

Definitie

Een aanhoudend of herhaald tekort aan of het ontbreken van seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit.

Etiologie

Somatische factoren

• extreem lage testosteronspiegel (< 3 ng/ml): syndroom van Klinefelter, niet-ingedaalde testikels;

• schade aan testikels op latere leeftijd: cytostatica en bestraling;

• extreem hoge prolactinespiegel (> 15 ng/ml); dit geeft een dempend effect op het seksuele initiatief;

• hoge oestrogeenspiegels;

• medicatie;

• alcoholisme.

Psychische factoren

• relationele oorzaken;

• (seksuele) burn-out;

• depressie;

• andere disfuncties van man en/of partner (ernstige ziekte; posttraumatische stressstoornis na seksueel geweld, verlies van kind).

Diagnostiek

Naast aandacht voor de zin in vrijen met een partner, is ook aandacht nodig voor seksuele fantasieën, zich seksueel aangetrokken voelen tot anderen, masturbatie, seksuele gevoelens bij erotische middelen als video of tijdschriften, romans, films.

Behandeling

Indien er sprake is van hypogonadisme dan is substitutie van testosteron aangewezen. Medicatie die een te sterk verhoogd prolactine geeft zou gewijzigd kunnen worden. Een depressie of PTSS zal behandeld moeten worden; vaak, maar niet altijd, komt het seksueel verlangen dan weer terug. Indien de oorzaak minder evident is, is het een van de moeilijkst te behandelen seksuele disfuncties. Er bestaan geen gestandaardiseerde procedures. Psychotherapie lijkt aanleiding te geven tot enige verbetering.

Soms kan worden volstaan met één of enkele gesprekken, waarin de man de kans krijgt zijn zorgen te uiten en vragen te stellen over de mate waarin zijn toestand abnormaal is. Voorlichting over de gewone variatie in mannelijk seksueel verlangen en tussen partners in een relatie kan corrigerend werken bij irreële verwachtingen.

Opwindingsstoornis/erectiele disfunctie

Definitie

Een aanhoudend of recidiverend onvermogen een adequate erectie te krijgen of in stand te houden tot het einde van de seksuele activiteit (disfunctie). Daarbij veroorzaakt de stoornis ‘duidelijk lijden of relatieproblemen’.

Etiologie

Tabel 14.2 Etiologie opwindingsstoornis/erectiele disfunctie.

Tot voor kort werd veel waarde gehecht aan het onderscheid tussen een psychologische en een organische oorzaak van erectiestoornissen. In de praktijk blijkt er bij erectiestoornissen vrijwel altijd een ingewikkeld samenspel van gevoelens, cognities, gedrag en fysiologische veranderingen in het geding te zijn. De praktijkervaring leert ook dat een somatische aanpak beter aanslaat als de patiënt goed begeleid wordt. Aan de andere kant kan sekstherapie soms goed worden ondersteund door medicamenteuze therapie.

Tabel 14.3 Onderscheid van erectieklachten in meer organische en psychische oorzaken.

Diagnostiek

In de anamnese gaat de huisarts in op eerdergenoemde etiologie. De anamnese biedt vaak de uitkomst. Goed en precies uitvragen is nodig om het beeld te onderscheiden van een erectiestoornis of van een stoornis in het verlangen.

Lichamelijk onderzoek

Een lichamelijk onderzoek is soms aangewezen:

• als de erectiestoornis voor het vijftigste jaar ontstaat;

• als er een erectiestoornis ontstaat zonder aanwijsbare psychische oorzaak;

• als er naast de erectiestoornis sprake is van libidoverlies, waarvoor geen gerede psychosociale of relationele verklaring gevonden kan worden (cave onontdekt carcinoom, hiv-gerelateerde infecties, verlaat hypogonadisme);

• ter geruststelling van de patiënt of zijn partner, die een organische afwijking of stoornis vermoedt.

De huisarts staat dan het volgende ter beschikking om te onderzoeken:

• habitus (gynaecomastie en beperkte secundaire geslachtskenmerken bij M. Klinefelter);

• lokale inspectie en palpatie van de penis (vorm- en standsafwijking, plaques bij M. Peyronie, (para)phimosis) en van het scrotum (atrofie testikels);

• palpatie en auscultatie liezen (status arteriae femoralis);

• rectaal toucher (op indicatie bij klachten LUTS);

• laboratoriumonderzoek (op indicatie: testosteron bij onverklaarbaar libidoverlies op leeftijd < 40 jaar of bij verdenking hypogonadisme; glucose en cholesterol bij verdenking hart- en vaatlijden);

• kweek op soa (op indicatie).

Behandeling

Na eliminatie van nadelige gevolgen van genees- en genotmiddelen, vindt een korte seksuologische counseling plaats (voorlichting, modificatie en bespreekbaar maken van verwachtingen, negatieve denkbeelden).

Deze wordt al dan niet gecombineerd met:

• orale therapie: tadalafil (langwerkend), sildenafil, vardenafil (kortwerkend);

• transurethrale toediening van prostaglandine E1;

• intracaverneuze injecties (fentolamine/papaverine);

• vacuümpomp.

Voortijdige zaadlozing (ejaculatio praecox)

Definitie

Aanhoudende of terugkerende zaadlozing na minimale stimulatie vóór, tijdens en na de penetratie en eerder dan de betrokkene wil.

Etiologie

Empirisch onderzoek naar de mogelijke oorzaken van ejaculatio praecox heeft tot nu toe weinig, en ten dele tegenstrijdig resultaat opgeleverd. Momenteel is er veel aandacht voor de invloed van de serotinerge transmissie. Deze lijkt met name verstoord bij de primaire gegeneraliseerde vorm. Daarnaast zijn er psychologische verklaringen in de vorm van afstemmingsproblemen met de partner of in de vorm van faalangst. Er is dan vaak sprake van de secundaire, situatieve vorm. De eerste ervaringen van jongens met penetratieseks worden nogal eens gekenmerkt door gebrek aan tijd en gelegenheid, en nervositeit. De eerste coïtuservaringen van mannen die aan EP lijden, zijn echter nooit systematisch vergeleken met controles.

Diagnostiek

De anamnese biedt de uitkomst. Goed en precies uitvragen is vaak nodig om het beeld te onderscheiden van een erectiestoornis.

Behandeling

De huisarts kan bij de secundaire situatieve vorm de patiënt informeren over irreële verwachtingen (gemiddelde latentietijd tussen moment van penetratie en moment van ejaculatie is 5-6 minuten) of motiveren tijd en ontspanning te betrachten bij initiële coïtusproblemen. Ook zijn er eenvoudige oefeningen waarmee de man door middel van masturbatie controle kan leren krijgen (StopStart-methode).

Medicamenteuze therapie is bij de primaire gegeneraliseerde vorm aangewezen in de vorm van SSRI’s als fluoxetine en paroxetine 1 dd 20 mg of clomipramine 25-50 mg, 4-12 uur voor de seksuele activiteit. De lengte van de behandeling is waarschijnlijk chronisch, maar kan soms in combinatie met sekstherapie worden afgebouwd.

Lidocaïnecrème aangebracht op de glans penis, vijftien minuten onder occlusie van een condoom, waarna condoom en crème verwijderen, geeft bij een deel van de mannen ook resultaat.

Pijn bij het vrijen (dispareunie)

Definitie

Steeds weerkerende of aanhoudende genitale pijn, die in verband wordt gebracht met de coïtus (dispareunie).

Etiologie

Phimosis, paraphimosis, balanitis, prostatitis, ziekte van Peyroni (plaques in zwellichaam leidende tot verkromming).

Angst ten gevolge van een geremde seksuele ontwikkeling (opvoeding, misbruik) kan leiden tot pijnklachten bij aanraken van de eikel. Soms is er een bekkenbodemhypertonie die tot aspecifieke klachten kan leiden van de genitalia.

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek is obligaat.

Behandeling, afhankelijk van de oorzaak

• Infecties worden met antibiotica of antimycotica behandeld.

• In geval van een uitgesproken kort en strak toompje is frenulectomie (‘knipje’) geïndiceerd.

• In geval van een nauwe voorhuid: corticosteroïd klasse IV gedurende zes weken en indien dit geen resultaat geeft: chirurgie. Het wennen aan de aanraking van de blote eikel geeft soms problemen. Probaat is soms dagelijks de eikel enige tijd ‘bloot’ te dragen of te deppen in koude thee (looien met tanine).

• M. Peyronie eerst 1-1,5 jaar laten ‘uitdoven’, daarna chirurgie. Te snel ingrijpen geeft recidief met heroperatie.

4 Psychiatrische problemen en seksueel functioneren

Nogal wat psychiatrische ziektebeelden gaan, om begrijpelijke redenen, gepaard met seksuele problemen of hebben een seksueel koloriet. Seksueel disfunctioneren kan voorkomen bij alle personen in een bevolking. Daarom komen alle vormen van seksuele functiestoornissen ook voor bij personen die lijden aan psychiatrische ziekten. In deze paragraaf beperken we ons tot enkele vormen van seksueel disfunctioneren die kenmerkend zijn voor of gepaard gaan met bepaalde psychiatrische toestandsbeelden. Soms is de seksuele problematiek een premorbide signaal voor opkomend psychiatrisch decompenseren. Het gaat te ver in dit hoofdstuk alle seksuele aspecten van de psychiatrie te behandelen. De seksuele aspecten van eetstoornissen, alcoholverslaving en overmatig druggebruik worden in de betreffende hoofdstukken elders in dit boek besproken. We beperken ons tot de problematiek die voor de huisartspraktijk relevant is. Bijwerkingen van psychofarmaca worden slechts summier aangeduid. Kenmerkende aspecten van organische dan wel psychische erectiestoornissen zijn weergeven in tabel 14.1. Bijwerkingen van alle farmaca op het seksueel functioneren worden samengevat in tabel 14.4.

Depressie

Depressie is misschien de meest voorkomende ‘fysiologische’ oorzaak van verminderd seksueel functioneren. Dit uit zich vooral in een gebrek, tot soms zelfs geen enkele behoefte, aan seksueel contact. Zoals bekend gaan depressies dikwijls gepaard met een groot scala van lichamelijke (vegetatieve) klachten. Gedurende een depressie staan vitale stoornissen van spijsvertering (eetlust), slapen en seksualiteit nogal eens op de voorgrond. Verminderd seksueel verlangen (libido, aandrift) is in veel gevallen een vroeg symptoom van een depressie. Nogal eens roept een patiënt juist vanwege deze lichamelijke klachten de hulp van een huisarts in. De depressie zelf veroorzaakt meestal geen stoornis in de seksuele opwinding (erectie of lubricatie) of orgasme en ejaculatie. Medicatie (bijv. tricyclische antidepressiva of SSRI’s) daarentegen remt de seksuele opwinding nogal eens. De effecten van geneesmiddelen zijn in zulke gevallen soms heel moeilijk te beoordelen. Het seksueel verlangen is geremd en men komt daardoor niet (meer) aan seks toe. Na het opklaren van de depressie (met of zonder therapie) verdwijnen de seksuele klachten niet altijd spontaan. Als een patiënt een nadere analyse van het blijven voortbestaan van de seksuele disfunctie wenst, blijken deze seksuele stoornissen nogal eens relationeel van aard of voort te komen uit de (seksuele) ontwikkeling van de patiënt.

Clinici melden soms hyperseksualiteit als een uiting van een gemaskeerde depressie. Dit zeldzame symptoom wordt beschouwd als een afweer van de depressieve gevoelens. Om de leegte te vullen, wordt seksueel agerend gedrag ontwikkeld. Hiermee probeert de patiënt zijn hyposeksualiteit toe te dekken. In deze gevallen kan men beter eerst toegang proberen te krijgen tot de onderliggende depressie en deze behandelen, dan zich te storten op de hyperseksualiteit.

Manie

Seksuele problemen in het kader van hypomanie moeten worden gedifferentieerd in obsessief en compulsief seksueel gedrag. Patiënten met een manisch syndroom kunnen bijzonder lijden onder het onvermogen hun seksuele honger te stillen. Eventuele andere neurotische symptomen kunnen het beeld compliceren. Behandeling van de hypomane toestand geeft meestal ook verlichting van het seksuele probleem en een herstel van het normale seksuele patroon. Angst en obsessief gedrag kunnen eveneens bijdragen tot seksueel disfunctioneren. Preoccupatie met seksualiteit, die zich uit in excessief masturberen, komt veel voor. Deze seksuele activiteit dient om de spanning en angst te verminderen en wordt bij voorkeur niet geclassificeerd als hyperseksueel gedrag. Sekstherapie is niet de eerste keuze voor patiënten met dergelijke problemen.

Schizofrenie

Bij schizofrenie kan de patiënt, tenzij de seksualiteit is opgenomen in een waansysteem, dikwijls seksueel nog normaal functioneren. Na vele jaren chronische psychose blust de libido van de schizofreen echter meestal geleidelijk uit. Uiteraard spelen hier nevenwerkingen van neuroleptica een belangrijke rol.

Persoonlijkheidsstoornissen

Veel psychopathologische toestanden en verschillende persoonlijkheidsstoornissen veroorzaken ook afwijkend seksueel gedrag en seksueel disfunctioneren. Borderlinepatiënten presenteren zich nogal eens met een aantal goed herkenbare signalen op het terrein van de seksualiteit en relatiepatronen. Deze patiënten zijn te herkennen aan een grillig relatiepatroon waarin hun seksueel functioneren problematisch is. Steeds weer blijkt een ‘gewenste’ relatie niet aangegaan te worden. Door middel van uitdagend seksueel gedrag proberen ze dit gat te vullen. Ze hebben een verhaal met een reeks relaties waarin een emotieloze seksuele beleving kenmerkend is. Deze wisselende relaties worden gebruikt om hun angst verlaten te worden te compenseren. Wat men vroeger frigiditeit en impotentie (erectiezwakte) noemde, komt in deze groep veel voor. Psychopathische patiënten kunnen om vele uiteenlopende redenen aangemeld worden. Op de voorgrond staat vaak een grillig relatiepatroon met veel seksueel ageren. Er is vaak veel manipulatief gedrag aanwezig. Seksuele problemen in het kader van persoonlijkheidsstoornissen en psychopathieën zijn veel te moeilijk voor een huisarts. Intensieve therapie van een psychiater of psychotherapeut is aangewezen. Of in deze therapie de seksuele aspecten ook specifiek aan de orde dienen te komen, is steeds meer een onderwerp van discussie.

Stress

Ernstige stress wegens traumatische life events is vaak geassocieerd met verlies aan interesse in seksualiteit. Deze deels psychologische en deels fysiologische reactie op stress kan vergaande consequenties hebben voor de betreffende persoon. Sommige onderzoekers zien de fysiologische reactie op stress als een verhoogde steroïdactiviteit leidend tot onderdrukking van de testosteronproductie. Hoe het ook zij, de behandeling van stress zal meestal voorrang hebben op het aanpakken van de seksuele remmingen. In de huisartspraktijk blijkt soms dat mensen terugdeinzen voor het aanpakken van de oorzaken van hun stresspathologie. In zulke gevallen blijken zij via een korte seksuologische counseling door de huisarts (zoals verderop beschreven wordt) vaak een beter inzicht in hun problematiek te krijgen en wel aan hun stressproblematiek te kunnen gaan werken. Posttraumatische stressstoornis zien we ook in Nederland helaas steeds vaker, bijvoorbeeld bij vluchtelingen voor oorlog of dictatoriale onderdrukking. Ook deze mensen klagen dikwijls over hun seksueel functioneren. Bij het tegemoet treden van seksuele problemen bij deze buitenlanders kan men niet heen om vaak moeilijk te hanteren cultuurverschillen.

Hyperseksualiteit als psychiatrisch symptoom

Hyperseksualiteit kan een eerste teken zijn van een ernstig neurologisch lijden. Het kan aanleiding geven tot onaangename veranderingen in het seksueel functioneren en afwijkend seksueel gedrag, dat men van deze mensen nooit verwacht zou hebben. Dergelijke veranderingen dienen door de huisarts steeds gezien te worden als een signaal. Een onderzoek naar erachter liggende problematiek is aangewezen. Vanwege de geringe frequentie zal de huisarts het niet vaak zien. De volgende aandoeningen kunnen tot hyperseksualiteit leiden:

• ruimte-innemende processen;

• postencefalitische toestand;

• na een CVA;

• ziekte van Parkinson indien dopaminerge medicatie wordt gebruikt;

• slaapstoornissen (parasomnia).

Patiënten lijdend aan epilepsie zijn vanouds bekend met zowel aura als postinsultair hyperseksueel gedrag. Daarom kan worden aanbevolen bij hyperseksueel gedrag waarvoor geen andere verklaring is, een eeg-onderzoek te laten plaatsvinden.

Vroege dementie kan aanleiding zijn voor afwijkend seksueel gedrag. Dit openbaart zich soms voordat ernstig cognitief disfunctioneren zich openbaart. Als centraal kenmerk van het dementiesyndroom wordt een deterioratie van cognitieve functies bij intact bewustzijn aangemerkt. Kindsheid en decorumverlies uiten zich nogal eens in seksueel geduid gedrag, zoals het alsmaar uitspreken of uitschreeuwen van ‘vieze’ woorden. Dementie kan ook blijken uit pathologisch seksueel gedrag, zoals het dwangmatig in het openbaar masturberen, pedofilie en het seksueel lastigvallen van voorbijgangers en personeel. Op deze leeftijd komt bij vrouwen nogal eens een onbedwingbare jeuk aan de vulva vóór het inslapen voor. Deze is bijna altijd een verlangen naar zelfbevrediging, dat het geweten niet toestaat. Met deze dementerende vrouwen zijn deze achtergronden natuurlijk niet goed bespreekbaar. Inslaapmiddelen werken maar heel kort of in het geheel niet. Anxiolytica en antipsychotica brengen vaak wel een langdurige oplossing.

Seks en farmaca

In tabel 14.4 worden gemelde nevenwerkingen van een aantal categorieën farmaca gebundeld. Het gaat vaak slechts om een enkele melding. Deze gegevens zijn in de praktijk, hoewel soms zeer waardevol, met enige reserve te hanteren. Het is namelijk niet altijd alleen het geneesmiddel dat een seksueel probleem bepaalt, maar ook de ziekte zelf waarvoor het medicijn wordt gegeven en de mogelijk veranderde interactie met de partner ten gevolge van deze ziekte. Bij de nieuwere generaties serotonineheropnameremmers, veelvuldig door huisartsen voorgeschreven, is ondertussen ook enige klinische ervaring opgedaan met hun invloed op de seksualiteit. Sommige patiënten, zowel mannen als vrouwen, klagen over een lichte daling van de libido. Ook klachten over de erectie komen voor. Soms wordt een duidelijk verminderd vermogen om tot een orgasme te komen gemeld. Na enkele maanden gebruik nemen deze ongewenste nevenwerkingen enigszins af, maar verdwijnen vaak niet geheel.

Zoals we hiervoor zagen hebben ook de tricyclische antidepressiva ongewenste nevenwerkingen op het terrein van de seksualiteit. In overleg met de patiënt kan dit het beste, vóór het instellen van de therapie, besproken worden en overwogen worden hoe men hiermee pragmatisch omgaat. Ook de partner dient hierbij betrokken te worden.

Ten slotte worden zo nu en dan ook gunstige nevenwerkingen van de nieuwere generaties antidepressiva gemeld. Dit betreft vooral gevallen van te vroeg klaarkomen (ejaculatio praecox) en als ondersteuning van de therapie bij sommige parafilieën of bij hyperseksualiteit.

Tabel 14.4 Psychofarmaca die de seksualiteit negatief kunnen beïnvloeden.

5 Bijzondere aspecten van seksuele problemen

Specifieke problemen in bepaalde levensfasen

In de verschillende levensfasen zien we soms verschillende soorten seksuele problemen. In de jeugd kunnen soms genderproblemen aan het licht komen. In de late puberteit en vroege adolescentie zijn er soms vragen omtrent de seksuele identiteit. Rond vruchtbaarheid en zwangerschap dienen zich weer andere seksuele problemen aan. Het gaat in dit kader te ver deze en andere specifieke seksuele problemen uitgebreid aan de orde te stellen. Een uitzondering willen we maken voor problemen die vaker gezien worden bij oudere en (chronisch) zieke mensen.

Met de ouderdom komen ziekten en gebreken. Veel oudere mensen worden vroeg of laat geconfronteerd met een chronische ziekte, zoals COPD, hart- en vaatziekten, chronische reumatoïde artritis, of diabetes mellitus. Natuurlijk zorgt veroudering ervoor dat men slechter gaat zien, horen en ruiken. Ook de tastzin neemt af, men beweegt zich moeilijker en vele andere kwalen en kwaaltjes veroorzaken last en zijn vervelend. Men moet ermee leren leven, maar al deze mankementen kunnen een ongunstige invloed hebben op de seksualiteit.

Slaapstoornissen, vooral bij ouderen, kunnen naast een symptoom van depressie ook een verschijnsel zijn van een manisch syndroom. Deze mensen voelen zich in alles heel potent, ook op seksueel gebied. Bij oudere mensen kunnen die gevoelens nog versterkt worden door het geheel of gedeeltelijk wegvallen van de natuurlijke remming, door het optreden van decorumverlies en door vermindering van het normale kritische oordeelsvermogen.

Veel bedreigender zijn kwaadaardige nieuwvormingen. Kanker en seks is een onderwerp dat langzaam meer in de belangstelling komt. Veel vormen van kanker treden op latere leeftijd op. Mensen die seksuele stoornissen kregen vanwege hun kanker moeten in het reine zien te komen met twee verwerkingsprocessen. Op de eerste plaats is er de vraag: ‘Blijf ik nog lang in leven?’ Maar ook kunnen de kanker en de gevolgen van de behandeling zeer onaangename situaties met zich meebrengen. Dat moeten patiënt en partner samen verwerken. Pas als dit vitale rouwproces van partner en patiënt goed op gang gekomen is, kan men weer gaan denken aan seks. In de beleving van de seksualiteit moet men zaken op de koop toenemen die seksueel niet erg opwindend zijn. Er zijn vele angsten te overwinnen: angst voor pijn tijdens het vrijen; onterechte angst om via seksueel contact besmet te worden of de partner te besmetten; angst om afgewezen te worden. Het lichaam is geschonden, bijvoorbeeld door een borst die geamputeerd werd, of door een stoma. Welke reacties zal dat bij de partner oproepen? Maar er zijn meer angsten: hoe gaat het verder, kan ik nog lang leven? Moet ik veel lijden? Takel ik geestelijk of lichamelijk erg af? Word ik geheel afhankelijk van anderen voor mijn dagelijkse verzorging? Enzovoort.

In de praktijk blijkt dat na een ernstige ziekte of een behandeling voor kanker het ene paar de seksualiteit vroeg of laat weer opneemt, terwijl andere paren nooit meer aan vrijen toekomen. Dat hangt van veel factoren af, die we nog lang niet alle kennen. De leeftijd speelt een rol. Evenzo de (rest)toestand van lichaam en geest na de behandeling. Geneesmiddelen kunnen seks bemoeilijken of onmogelijk maken. Er is een verschrikkelijke moeheid, die de lust in vrijen beneemt. Men heeft afkeer van het eigen lichaam. Veel oudere mensen hebben er moeite mee als hun oude vrijmethoden niet meer mogelijk zijn. Maar wat het allerergste is, men kan over al deze moeilijke zaken niet met elkaar praten. De onderlinge communicatie over angsten, verdriet en nog aanwezige mogelijkheden stokt. Deze mensen zijn vaak al heel erg geholpen als artsen in alle fasen van onderzoek en behandeling van bijvoorbeeld kanker deze zaken bespreken. In de praktijk blijkt dat mensen die vóór hun kanker of (chronische) ziekte een boeiend en bloeiend seksleven hadden, dat na de ziekte weer gemakkelijker oppakken. Stond ‘de seks’ al op een laag pitje, dan zal die vaak na een ernstige ziekte geheel in het vergeetboek raken.

Oudere mensen met ernstige ziekten of handicaps worden ten slotte soms al dan niet tijdelijk in een verpleeghuis opgenomen. Daarbij worden ze nogal eens gescheiden van hun partner. Dat geeft allerhande problemen. Ook seksueel komen beide partners daarmee nogal eens in de kou te staan. Eenzaamheid en verdriet kunnen, vooral in een zorgcentrum voor ouderen met een overwegend vrouwelijke bevolking, aanleiding geven tot jaloeziegevoelens. Deze jaloeziegevoelens kunnen voedsel geven aan roddelpraat. Buitenstaanders kunnen glimlachend hun schouders ophalen over zoveel drukte om niets. Maar men moet de geweldig emotionele betekenis niet onderschatten die achter deze spanningen schuilgaat. De honger naar aandacht, aanraking, achting, hartelijkheid, voorgetrokken willen worden, bijzonder gevonden willen worden enzovoort, kan zo sterk zijn dat men tot asociaal gedrag komt. Pathologische jaloeziereacties kunnen tot agressieve handelingen leiden, zoals het gooien met huisraad en servies. Als die agressie door het verplegend personeel de kop wordt ingedrukt, kunnen dwangmatig optredende jaloeziegevoelens opnieuw als donderslag bij heldere hemel optreden.

Seksuele problemen van partners van chronisch zieke mensen

De problematiek van de partner van een (chronisch) zieke heeft een verborgen karakter. Uit onderzoek bleek dat partners van patiënten met chronische aandoeningen van het bewegingsapparaat of zenuwstelsel en van kankerpatiënten zich eenzamer voelen dan partners van hartinfarctpatiënten en een steekproef van de algemene populatie. Deze twee karakteristieken hebben ook ernstige gevolgen voor het beleven van de seksualiteit. Zowel de communicatie tussen de partners onderling als die tussen partners en hulpverleners met betrekking tot seksuele kwesties laat nogal eens te wensen over. Daar komt nog bij dat patiënten en artsen seksuele problemen over het algemeen niet gemakkelijk met elkaar bespreken. Patiënten met een CVA hebben nog slechts in een kwart van de gevallen seks met hun partners. Terwijl ze elkaar meestal wel evenveel blijven knuffelen als voor het CVA.

Als seksuele gemeenschap door een chronische ziekte minder gemakkelijk gaat of niet (meer) mogelijk is, gaan partners nauwelijks naar andere vormen van intiem contact op zoek. Het is belangrijk dat hulpverleners zich realiseren dat partners van chronisch zieken vaak kampen met seksuele problemen en dat het praten hierover meestal in een taboesfeer ligt. Wij willen daaraan toevoegen dat huisartsen deze taboesfeer nogal eens door hun ‘zwijgen’ in stand houden. De bijdrage van huisartsen aan een kwalitatief betere seksuele relatie tussen partner en chronisch zieke, al of niet in een gezinssituatie levend, zou kunnen bestaan uit het bespreekbaar maken van eventuele seksuele knelpunten.

De partner bij onderzoek en behandeling betrekken?

Vaak is het voor een goede therapie noodzakelijk dat de visie van de partner op de aangeboden problematiek wordt gekend. De partner heeft soms een heel ander beeld van de seksuele problematiek. Eventuele relationele problematiek kan de seksuele stoornissen een bepaalde kleur geven. Het komt nogal eens voor dat een man met erectiezwakte daar veel zwaarder aan tilt dan zijn vrouw. In de anamnese kan de man te kennen geven dat er weinig of geen goede erectie meer is. Als de vrouw knuffelen en vrijen belangrijk vindt, zal zij soms niet zo rouwig zijn om het uitblijven van de erectie. Natuurlijk zullen er problemen ontstaan als de man steeds meer faalangst gaat vertonen.

De partner kan het best eenmaal apart in consult gezien worden. Men krijgt een veel beter inzicht in de onderlinge relatie als de partner zich vrij kan uiten. Luister dus goed naar zijn of haar visie. Soms is het noodzakelijk ook bij de partner een nauwkeurige seksuologische anamnese af te nemen.

6 Omgaan met seksuele problemen

Voor een beschrijving van de hulp bij seksuele problemen en stoornissen kunnen we het beste uitgaan van het stap-voor-stap-model. Na iedere stap kan gestopt worden. Hoe verder in het schema, hoe meer kennis en vaardigheden er worden vereist. Iedere arts kan voor zichzelf bepalen tot welke stap hij of zij nog verantwoord kan helpen. Deze grens is niet star. Het is heel wel mogelijk met de ene patiënt of in een bepaalde casus tot stap 2 te gaan, terwijl men in een andere situatie zonder problemen tot stap 6 gaat. Kan of wil een arts de volgende stap niet meer zetten, dan dient een goede verwijzing te worden voorbereid. Een en ander zal op een heldere manier met de patiënt besproken dienen te worden.

De stappen zijn: luisteren naar de klacht; doorvragen/gerichte anamnese; lichamelijk onderzoek; adviseren/voorlichten; partnergesprek; counseling.

Seksuologische klachtgerichte anamnese door de arts

Zoals bij iedere anamnese laat de arts de patiënt in alle rust zijn of haar klacht of probleem op eigen wijze brengen. Eventuele vragen om verduidelijking zullen, in deze fase van de anamnese, een open-end-karakter hebben. Ook moet men de patiënt ruim de gelegenheid geven de emotionele beleving van de klacht te uiten. Pas als de arts precies weet welke hulpvraag voorligt, kan er op de ‘klassieke’ manier worden begonnen met het afnemen van de anamnese. Daarbij zijn de vragen van de arts meer direct.

In de praktijk blijkt dat heel weinig mensen die hulp vragen voor een seksueel probleem, moeite hebben met het beantwoorden van het volgende rijtje vragen. Als de huisarts de patiënt niet erg goed kent, is het aan te raden niet te snel ervan uit te gaan dat iedereen in een monogame heterorelatie leeft. Men kan bijvoorbeeld beginnen met: ‘Bent u momenteel seksueel actief?’, of: ‘Hebt u een vaste seksuele partner?’ Daarna kan de seksuologische minianamnese volgen (zie tabel 14.5).

Tabel 14.5 Seksuologische minianamnese.

Is een lichamelijk onderzoek noodzakelijk?

Is de aard, duur, ernst en omvang van het seksuele probleem klip en klaar, dan zal de arts, als dat gewenst is, een lichamelijk onderzoek doen. De arts beoordeelt of een eventueel op de loer liggende somatische fixatie van de klacht door een goed en volledig seksueel onderzoek voorkómen kan worden. Het is niet altijd gewenst dat er een lichamelijk onderzoek volgt. Bij een vaginistische reactie van een vrouw bijvoorbeeld vormt een zogenoemd instructief vaginaal toucher een onderdeel van de therapie; dit mag zeker niet tijdens het eerste consult gedaan worden. Het is altijd goed van tevoren met patiënten te bespreken wat het onderzoek mogelijkerwijs oplevert en attent te zijn op hun reactie(s) daarop. Zijn de resultaten van het lichamelijk onderzoek en de uitkomsten van een eventueel laboratoriumonderzoek bekend, dan wordt samen met de patiënt nogmaals bekeken of het zinnig is de partner bij onderzoek en behandeling te betrekken.

Geruststellen en voorlichten

Als we een duidelijk beeld menen te hebben van de seksuele problematiek die ons wordt aangeboden, is het goed om bij de patiënt en eventueel ook bij diens partner na te gaan of we alles goed begrepen hebben. Soms is tijdens de anamnese het beeld van de patiënt zelf over zijn seksueel disfunctioneren veranderd. Daarom noemen we deze belangrijke fase in het diagnostisch proces het herformuleren van de klachten. We geven in begrijpelijke woorden kort weer wat er volgens ons precies aan schort. Bijvoorbeeld: een man kwam met de klacht erectiezwakte op het spreekuur. Na de anamnese blijkt dat er sinds lang sprake is van te vroeg klaarkomen (ejaculatio praecox). Dat is iets anders dan erectiezwakte en vraagt ook een totaal andere aanpak. Na het horen van de partner bleek dat deze de klacht van de man eigenlijk niet echt belangrijk vindt. Als hij maar eens wat meer vrijde en knuffelde dan was zij allang tevreden. Wanneer en of hij klaarkomt interesseert haar niet zo erg. Ze blijken beiden niet goed over hun probleem met elkaar te kunnen praten. Het herformuleren van de klacht was in dit geval voor beiden een eyeopener.

Door het goed afnemen van de anamnese en het teruggeven van de bevindingen worden veel mensen gerustgesteld. De hiervoor aangehaalde man dacht dat hij aan een ernstige ziekte leed omdat hij steeds sneller klaarkwam, daar angstig van werd en ook steeds minder zin in seks kreeg. Door met het paar de gang van zaken eens rustig op een rij te zetten bleek dat zij bij elkaar een paar vooroordelen en mythen konden opruimen. De huisarts hoefde dit proces alleen maar een beetje te sturen. Door hen aan te raden eens een tijdlang geen coïtus na te streven, maar een paar maal per week tijd voor elkaar vrij te maken en elkaar wat meer te knuffelen, raakt de obsessie van het te vroeg klaarkomen op de achtergrond. Hoewel de man daarna nog betrekkelijk snel bleef klaarkomen was dat voor beiden geen probleem meer.

Begeleidende gesprekken

Een huisarts die vertrouwd is met counseling en zich in staat voelt om de patiënt (en zo nodig de partner) te begeleiden gedurende zes tot acht consulten van bijvoorbeeld een halfuur, kan zich ook seksuologische counseling eigen maken. Aangeraden wordt om het boek van IJff (zie leesadviezen) als leidraad te nemen en bijvoorbeeld een seksuoloog in de regio te benaderen die eventueel als supervisor kan dienen. Indien men niet met counseling vertrouwd is, kan beter een goede verwijzing tot stand worden gebracht.

Ziektescripts: de herkenning van seksuele problemen in de praktijk

Ervaren huisartsen zijn bedreven in het plaatsen van klachten tegen een epidemiologische achtergrond. Naarmate de ervaring toeneemt, vormt de huisarts een steeds groter depot aan ziektescripts en kan hij daaruit via zogenoemde patroonherkenning steeds efficiënter putten. Huisartsen maken hierbij vooral gebruik van de context waarin de klachten gepresenteerd worden. Daarin zijn basale pathofysiologische achtergrond en presentatie van een probleem geïntegreerd in een praktische oplossingsstrategie.

Men zou kunnen stellen dat huisartsen in hun dagelijks werk aan een half woord genoeg hebben. Waarom lukt het artsen desondanks vaak niet een seksuele klacht van hun patiënt of cliënt naar waarde te schatten?

Langzaamaan gaan we wat beter begrijpen hoe dat komt. Als artsen een klacht aangeboden krijgen proberen zij die onmiddellijk te plaatsen in hun voorraad ‘ziektescripts ’. De scripts zijn meestal gekoppeld aan oplossingsstrategieën. Bijvoorbeeld: de klacht bloedverlies met de ontlasting na het vijftigste jaar alarmeert een arts. Het vakje ‘een kwaadaardige aandoening in het spijsverteringskanaal’ gaat open. De arts zal zonder dralen de patiënt voor nader onderzoek naar een specialist verwijzen en deze zal het onderste uit de kan halen om de plaats en de aard van de kanker vast te stellen.

Artsen hebben blijkbaar geen adequate ziektescripts voor seksuele klachten in hun geheugen. Als ze al dieper op een seksueel probleem ingaan, houden zij een seksuologische klacht, bij gebrek aan beter, tegen het licht van hun eigen seksuele ervaringen. Zij realiseren zich daarbij niet, of in ieder geval te weinig, dat die eigen ervaringen geen algemene geldigheid hebben.