Polijsten van gebitselementen en fluorideapplicatie

Inleiding

Na het verwijderen van tandsteen is het tandoppervlak altijd nog enigszins ruw. Iedere gebitsreiniging dient daarom te worden afgesloten met het polijsten van de gebitselementen voor het ‘opleveren’ van een glad tandoppervlak. Dat is nodig om zo min mogelijk aanhechtingskansen voor nieuwe tandplaque en/of aanslag te bieden. Ook bij een plaquekleurtest, als daarna de patiënt is uitgenodigd om de mond (opnieuw) te poetsen, is polijsten geïndiceerd om de laatste resten tandplaque nog te verwijderen. Zo kan de patiënt met een ‘schone lei’ starten bij het verbeteren van de zelfzorg. De frisse smaak van polijstpasta geeft de patiënt een prettige sensatie en zal een positief gevoel over de behandeling achterlaten. In monden van patiënten met een hoog cariësrisico zal na het polijsten vaak nog een fluorideapplicatie volgen. Dit hoofdstuk gaat in op de indicaties voor en werkwijze bij polijsten en het appliceren van fluoride.

9.1 Inleiding

Na het verwijderen van tandsteen is het tandoppervlak altijd nog enigszins ruw. Iedere gebitsreiniging dient daarom te worden afgesloten met het polijsten van de gebitselementen voor het ‘opleveren’ van een glad tandoppervlak. Dat is nodig om zo min mogelijk aanhechtingskansen voor nieuwe tandplaque en/of aanslag te bieden. Ook bij een plaquekleurtest, als daarna de patiënt is uitgenodigd om de mond (opnieuw) te poetsen, is polijsten geïndiceerd om resten tandplaque te verwijderen. Zo kan de patiënt met een ‘schone lei’ starten bij het verbeteren van de zelfzorg. De frisse smaak van polijstpasta geeft de patiënt een prettige sensatie en zal een positief gevoel over de behandeling achterlaten. In monden van patiënten met een hoog cariësrisico zal na het polijsten vaak nog een fluorideapplicatie volgen. Dit hoofdstuk gaat in op de indicaties voor en werkwijze bij polijsten en het appliceren van fluoride.

9.2 Polijstinstrumentarium

Er is een ruim assortiment aan polijstpasta’s, polijstcupjes en -borsteltjes. Meestal wordt een groen hoekstuk zonder koeling gebruikt, waarbij de preventieassistent uit verschillende typen opzetkopjes kan kiezen. Ook airflow met behulp van polijstkorrels is een reguliere methode om de gebitsreiniging af te ronden, mits juist toegepast. Wanneer tandsteen is verwijderd met de vector , hoeft na reinigen niet apart gepolijst te worden. Dit systeem werkt met een spoelvloeistof die tegelijkertijd een polijstende werking op het tandoppervlak heeft.

9.2.1 Traditionele polijstmiddelen

Deze bestaan uit polijstpasta’s van diverse grofheid en hebben daardoor verschillende intensiteit van de schurende werking, ook wel abrasief vermogen genoemd (fig. 9.1a). De keuze voor een bepaalde pasta wordt gemaakt op basis van het beoogde doel van het polijsten. Als finishing touch zou altijd van een superfijne pasta (of gewone tandpasta) gebruikgemaakt moeten worden om een zo glad mogelijk tandoppervlak achter te laten.

Figuur 9.1

a Polijstpasta’s met verschillende hardheid op basis van variabele korrelgrootte in de pasta. b Polijstcupjes met verschillende stugheid voor variabel schurend effect. c Het polijstcupje voegt zich soepel naar de contouren van het gebitselement, tot in de sulcus gingivalis. d Polijstborsteltjes worden in principe alleen voor fissuren gebruikt. e Polijstborsteltjes in verschillende stugheid. f Polijstpoints voor hardnekkige (rook)aanslag, veilig voor glazuur.

Een andere factor als het gaat om de schurende werking betreft het soort polijstcupje of polijstborsteltje . Deze zijn in verschillende stevigheid (hardheid) verkrijgbaar en hebben dus meer of minder schurende werking bij een gekozen pasta (fig. 9.1b). Bij het polijsten zal de rand van het cupje in principe altijd tot net onder de gingiva moeten reiken (fig. 9.1c). Alleen dan kan ook het tandoppervlak in de sulcus gingivalis goed gereinigd en gepolijst worden. Hoe soepeler een polijstcupje is, des te eenvoudiger kan het de cervicale contour van de gebitselementen volgen.

Polijstborsteltjes zijn alleen effectief voor het reinigen van fissuren (fig. 9.1d). Gebruik van polijstborsteltjes op de gladde vlakken is af te raden omdat er grote kans op beschadiging van de marginale gingiva bestaat. De gewoonte om hardnekkige (rook)aanslag met een stevig polijstborsteltje (fig. 9.1e) en grove pasta te verwijderen levert dan wel een optisch schoon gebit ook, maar op microniveau veroorzaakt het veel krassen in het glazuur. Rookaanslag of andere donkere verkleuringen op de linguale vlakken van het onderfront kunnen veilig worden verwijderd met behulp van rubberpoints , die gebruikt worden voor het polijsten van composietrestauraties. Ook kan de preventieassistent hiervoor gebruikmaken van de zogeheten ‘brownies’ en ‘greenies’ , die vroeger voor het polijsten van amalgaamrestauraties werden gebruikt. Deze points nemen in geen geval glazuur af en beschadigen dus absoluut niet, terwijl agressieve polijstpasta’s krassen in het glazuur achterlaten (fig. 9.1f).

De polijstcupjes en -borsteltjes worden gebruikt bij een laag toerental in groene hoekstukken zonder koeling. De polijstpasta zal bij een te hoog toerental in de rondte geslingerd worden en niet effectief zijn. Deze groene hoekstukken bevatten waterkanaaltjes voor koelwater, en ook al wordt de koeling niet gebruikt, toch zal er vanuit de mond vervuiling van deze dunne kanaaltjes plaatsvinden bij gebruik. Strikte reconditionering is dus vereist na iedere behandeling.

Speciale polijsthoekstukken zijn uitgerust met profylaxekopjes (rosettekopjes ), die een schroefdraad bevatten voor de cupjes en borsteltjes (fig. 9.2a). Ze bevatten geen waterkanaaltjes en worden tijdens het werk niet intern gecontamineerd. Helaas behoeven ze vanwege de uitwendige vervuiling alsnog een volledig reconditioneringsproces na elke behandeling.

Figuur 9.2

a Groen hoekstuk met rosette kopje zonder waterkanaaltjes. b Proxeo^® zonder waterkanaaltjes: geen inwendige contaminatie, aanvullende uitwendige bescherming met disposhield of sleeve.

Toepassing van disposable polijstkopjes samen met een zogeheten Proxeo^® hoekstukje zonder waterkanaaltjes, inclusief bescherming met een sleeve, maakt reconditionering overbodig (fig. 9.2b). Als de keuze op dit systeem valt, volstaat slechts één polijsthoekstukje per behandelkamer voor een hele dag of een dagdeel. Alleen doorsmeren aan het einde van de dag is alles wat in principe nodig is aan onderhoud.

9.2.2 Airflow

Met behulp van een instrument dat werkt op perslucht, kan een mengsel van water en fijn poeder het tand- en worteloppervlak als een soort hogedrukspuit reinigen en/of polijsten. De gebruikte poederkorrels kunnen op basis van zout zijn. Dit materiaal is erg vochtgevoelig en geeft daardoor regelmatig onaangename verstopping van de opzetstukken. Er zijn ook kunststofkorrels op de markt. Dit alternatief maakt alle extra maatregelen om verstoppingen van het instrument tegen te gaan, overbodig.

Ook bij toepassing van airflow zijn er verschillende grofheden van het poeder, met elke een meer of mindere abrasieve werking. Er zijn twee typen airflow verkrijgbaar. Het ene type bestaat uit een groot hoekstuk waar het poederreservoir is ingebouwd (fig. 9.3a). Dit is vanuit ergonomisch gezichtspunt minder geschikt vanwege de omvang en het gewicht. De andere versie heeft het poederreservoir op de aandrijfunit gekoppeld. De weg die het poeder moet afleggen is dan langer, met eventueel dus grotere kans op het optreden van verstopping van de leidingen. Het hoekstuk is dan klein en licht, vergelijkbaar met een gewoon ultrasoon tandsteenhoekstuk (fig. 9.3b). Vanwege het ontbreken van de ergonomische nadelen is deze tweede variant van de airflow te prefereren boven de eerste.

Figuur 9.3

a Airflowinstrument op perslucht, met poederreservoir. b Airflowinstrument met reservoir op een losse unit. Het hekstuk is vergelijkbaar met het tandsteenhoekstuk.

De spuitgedeelten moeten na elke behandeling worden gereconditioneerd. Vanwege de dunne holle ruimte moeten ze als laatste bewerking altijd in een vacuümautoclaaf geweest zijn. Een pictogram op het instrument toont of het materiaal daarvoor geschikt is.

9.3 Werkwijze bij het polijsten van gebitselementen

Voorbereiding en handelingen worden stap voor stap besproken voor de verschillende polijstsystemen.

9.3.1 Polijsten met micromotor

Voorafgaand aan de gebitsreiniging wordt (met schone handen!) het polijstmateriaal voor deze ene behandeling alvast klaargelegd (fig. 9.4a). Dit voorkomt het risico op het ontstaan van smeercontaminatie en het moeten uitvoeren van extra handhygiëne die bij het klaarmaken tijdens de behandeling aan de orde zijn. In principe wordt altijd met de zachtste pasta afgesloten en moeten er dus doorgaans twee soorten polijstpasta worden opgedekt, elk in een eenpersoonsportie. Er zijn ook single dose verpakkingen met verschillende typen polijstpasta (fig. 9.4b). Als bij aanvang van de behandeling nog niet vaststaat welk type pasta gebruikt gaat worden, mogen de cupjes niet op het werkveld opgedekt worden. Dit in verband met het ongewenst ontstaan van contaminatie door spatten of aerosol. Ze blijven dan in een lade liggen en kunnen tijdens de behandeling met de transportpincet uit de lade gepakt worden.

Figuur 9.4

a Al het benodigde polijstmateriaal wordt van tevoren klaargezet. b Single dose verpakkingen; alleen de te gebruiken cupjes mogen opgedekt worden.

Bij het polijsten van de gladde vlakken moet de rand van het polijstcupje net door de sulcus bewogen worden. Er wordt bij het polijsten, net als bij het instrumenteren (par. 8.5), volgens een vaste volgorde gewerkt om geen enkele plaats in de mond over te slaan. Een gebogen speekselzuiger die los in de mond hangt, kan een belangrijke bijdrage leveren aan het comfort van de patiënt tijdens het polijsten door overlast van ‘vollopen’ te voorkomen.

Bij het polijsten rondom tandwortelimplantaten wordt altijd van niet-abrasieve pasta’s en zachte (zeer flexibele) cupjes gebruikgemaakt.

9.3.2 Polijsten met airflow

Verschillende fabrikanten hebben apparatuur voor deze polijstmethode. De handstukken zijn soms zwaar en groot uitgevoerd, zodat behandelaars met kleine handen ze niet gemakkelijk kunnen hanteren. Het spuitstuk is ook soms erg ver verwijderd van de handgreep, hetgeen ergonomisch werken niet mogelijk maakt. Door de grote kracht waarmee de partikeltjes van het poeder het tandoppervlak raken, kan bij een te korte afstand eenvoudig beschadiging van de gingiva optreden. Bij het verwijderen van rookaanslag zal een redelijk grove korrel worden toegepast. Daardoor kan ook glazuurschade optreden door het ontstaan van krassen op microniveau. De behandeling afronden met een zeer fijnkorrelig poeder is dan noodzakelijk.

Bij het gebruik van airflow voor het polijsten van tandwortelimplantaten mogen alleen kunststof (glycine)korrels worden toegepast. Hiervoor zijn eveneens uit kunststof vervaardigde spuitmondjes ontworpen (fig. 9.5).

Figuur 9.5

a Kunststof polijstkorrels (glycine) voor implantaten. b Kunststof, disposable spuitmondje voor het polijsten van implantaten.

9.3.3 Afronden van de behandeling na polijsten

Als afronding van de behandeling kan naast een intensieve mondreiniging met een ruime hoeveelheid spray (en goede afzuiging) met dentalfloss de achtergebleven polijstpasta worden verwijderd uit de interdentale ruimten. Een handspiegel biedt de patiënt de mogelijkheid om het resultaat te bewonderen: het versterkt het zelfvertrouwen en de fijne ervaring van de behandeling. Ten slotte kan de patiënt met een tissue nog het gezicht reinigen indien er polijstpasta op terecht is gekomen. Zo vindt de afronding plaats in een prettige en positieve setting.

9.4 Fluorideapplicatie

Deze behandeling is therapeutisch geïndiceerd bij gevoelige tandhalzen en bij actieve cariës die in het kader van NOCTP niet traditioneel behandeld zal worden met prepareren en restaureren. Tevens zal fluoride aangebracht kunnen worden bij actieve white spotcariës. Tenslotte is er nog een preventieve indicatie bij zeer cariësgevoelige monden. Dit doet zich onder andere voor bij speeksel tekort op basis van medicatie, bestraling of een onderliggende ziekte zoals Diabetes of de ziekte van Sjögren.

9.4.1 Applicatievorm fluoride

Wanneer op aanwijzing van het ‘Aanvullend Advies Cariëspreventie’ extra fluoridemaatregelen wenselijk blijken te zijn, wordt meestal gekozen voor een toepassingsvorm voor thuisgebruik. Hiervoor komt een eenvoudige fluoridehoudende mondspoeling het meest in aanmerking, op de tweede plaats gevolgd door het appliceren van een zure of neutrale fluoridegel . Dit gebeurt meestal met behulp van een individuele lepel. Poetsen met een aangezuurde fluoridegel wordt sterk ontraden vanwege het grote gevaar op erosieve gebitsslijtage. De combinatie van zuur en tandenborstel is zeer agressief. De fluoridetabletjes zijn in principe uit het fluorideaanbod voor thuisgebruik verdwenen.

Wanneer gekozen wordt voor extra fluoridemaatregelen die door een professional in de praktijk worden uitgevoerd, zijn daarvoor verschillende gebruiksvormen beschikbaar. De preventieassistent zal een applicatie kunnen uitvoeren met behulp van een fluoridegel, vloeistof of een fluoridelak . De gelapplicatie is eenvoudig toe te passen met behulp van confectielepels of bij hoogrisicopatiënten met behulp van individuele lepels (fig. 9.6a). Deze worden dan aan de patiënt meegegeven om naderhand thuis ook regelmatig gel-applicaties uit te voeren. De individuele lepels zijn eenvoudig door de preventieassistent te vervaardigen op basis van een simpele gebitsafdruk en de toebehoren van een apparaat voor dieptreklepels (fig. 9.6b).

Figuur 9.6

a Individuele applicatielepels voor fluoride . b Apparaat voor eenvoudige dieptreklepels.

De vulgraad van de lepels moet voldoende zijn om ook de cervicale randen van de gebitselementen met fluoride te omgeven (fig. 9.7a, b). Tijdens de applicatietijd kan de patiënt een bekertje onder de kin houden om overtollig speeksel op te vangen, maar het is beter om een speekselzuigertje in de mond te hangen of de patiënt zelf de rechte speekselzuiger te laten bedienen.

Figuur 9.7

a Fluoridegel in verschillende smaken. b Fluoridelepels in situ: de fluoride reikt tot en met de cervicale randen. c Vloeistof applicatiemethode. d Fluoridelak met vluchtig oplosmiddel. e Fluoride tweecomponenten-mengflesjes. f Fluoridelak in twee verpakkingsvormen. Carpulespuit niet direct in de mond gebruiken.

De fluoridevloeistof is lastiger in het gebruik vanwege het snel wegvloeien van de applicatieplek (fig. 9.7c). De vloeistof mag niet in een glazen dappenglaasje worden afgepast omdat dan de werkzaamheid van de fluoride wordt verminderd. Een disposable dappenglaasje of een plastic dopje of disposable bakje voldoet prima bij het klaarzetten van de afgepaste eenpersoonsdosis. De applicatie kan dan met een kwastje worden uitgevoerd, zodat de approximale vlakken ook intensief bevochtigd kunnen worden.

Een laatste toedieningsvorm is die als fluoridelak (fig. 9.7d). Deze blijft na aanbrengen stabiel op de locatie aanwezig voor een lange inwerktijd. Sommige lak is dun vloeibaar en hardt snel uit in de mond door de lichaamswarmte. Andere lak is stroperig en hardt uit door contact met vocht.

De verpakkingsvorm van fluoridelak is verschillend: één component of twee componenten (fig. 9.7e); in eerste aanzet vloeibaar of direct al stroperig. Bij gebruik van de variant waarbij de lak zich in carpules bevindt, moet de behandelaar niet in de verleiding komen om de carpulespuit in de mond te gebruiken (fig. 9.7f). De noodzakelijke reconditionering kan naderhand niet plaatsvinden. De carpule zou immers minimaal in de thermodesinfector moeten om geschikt te worden voor gebruik in een volgende mond. In zo’n situatie wordt de lak, net als bij de overige toedieningsvormen met gedesinfecteerde handen, van tevoren in een disposable dappenglaasje aangebracht en eventueel afgedekt tegen uitdroging. De carpulespuit blijft dan schoon en kan dan zonder enige schoonmaakactie worden teruggelegd in de lade. Het alternatief is om een sleeve om de carpulespuit te gebruiken, maar dat is bij de plunjer niet gemakkelijk en de dikke naald moet dan wel telkens vernieuwd worden.

9.4.2 Risico van fluorideapplicatie

De hoge concentratie fluoride in de preparaten die in de mondzorgpraktijk worden gebruikt, vormt zeker voor kinderen een risico op het ontstaan van overdosering. Nu in het kader van NOCTP de nadruk op primaire preventie is komen te liggen, met de daarbij in de eerste fase behorende aanvullende fluoridemaatregelen, lijkt aandacht voor dit aspect hier zeker op zijn plaats. Met name kleine kinderen, bijvoorbeeld met zuigflescariës, lopen door hun geringe lichaamsgewicht een relatief groot risico op overdosering bij toepassing van de hoge concentratie fluoride in de aanbevolen fluoridelak. Bij een gelapplicatie is het risico op overdosering minder groot omdat de fluoride in principe niet wordt ‘opgegeten’, hoewel kleine kinderen de instructie ‘niet inslikken’ niet altijd trouw naleven. Bij gebruik van fluoridelak is het zeker dat de totale aangebrachte hoeveelheid fluoride uiteindelijk in de maag terecht zal komen.

Voor chronische overdosering zal normaalgesproken geen angst hoeven te bestaan. Dat risico doet zich pas voor bij langdurige toediening van een te hoge dosering, bijvoorbeeld door een peuter met een te hoge concentratie fluoride in de tandpasta te (laten) poetsen. Dat kan leiden tot fluorosis , een gestoorde aanmaak van het glazuur, waardoor er verspreid over het tandoppervlak van de blijvende gebitselementen een krijtwitte spikkeling ontstaat (Mottled enamel). Dit is esthetisch vaak zeer ontsierend.

Een piekconcentratie fluoride – bijvoorbeeld bij een te grote dosis fluoridelak of -gel in verhouding tot de leeftijd en lichaamsbouw van de patiënt – veroorzaakt misselijkheid, sloomheid en in het ergste geval demping van de ademhaling tot uiteindelijk het geheel stoppen van de ademhaling.

Het is belangrijk om voor de fluoridepreparaten die in de eigen praktijk worden toegepast een lijst te maken met de toxische dosis per kg lichaamsgewicht. Vraag kinderen naar hun gewicht en probeer een veilige maximale dosis fluoridelak af te meten.

9.4.3 Rekenvoorbeeld fluoridevergiftiging

Van overdosering is sprake, wanneer er 3,75 mg fluoride per kg lichaamsgewicht is opgenomen. Wanneer de dosis oploopt naar 5 mg per kg lichaamsgewicht is sprake van vergiftiging of een toxische dosis , met mogelijk dodelijke afloop (letale dosis).

Voorbeeld 1

Een peuter van 3 jaar met een gewicht van 15 kg: de hoeveelheid die dan geldt als overdosering bedraagt 15 × 3,75 mg = 56 mg fluoride. De veel toegepaste fluoridelak met een concentratie van 50 mg per ml mag dus hooguit in een hoeveelheid van SLECHTS 1 ml worden aangebracht. De toxische dosis zal reeds worden bereikt bij aanbrengen van SLECHTS 1,5 ml!!

In dit rekenvoorbeeld mag bij gebruik van een fluoridevloeistof met een concentratie van 1 % (fig. 9.8a) dus slechts 0,75 ml gebruikt worden! Om een beeld van die hoeveelheid te geven is een afbeelding toegevoegd met 1 mm materiaal in een disposable dappenglaasje (fig. 9.8b).

Figuur 9.8

a Fluoridevloeistof met de zeer hoge dosering van 1 % fluoride. b Afgepaste hoeveelheid van 1 mm materiaal in dappenglaasje.

Voorbeeld 2

Een kleuter van 5 jaar met een lichaamsgewicht van 20 kg kan weliswaar iets meer verdragen, maar ook bij hem kunnen slechts ZEER kleine hoeveelheden veilig worden toegepast: 20 × 3,75 = 75 mg = 1,5 ml. De toxische dosis voor deze kleuter wordt al bereikt bij 2 ml fluoridelak!

Let op

Wanneer een kindje na de behandeling onverhoopt toch tekenen van misselijkheid of sloomheid vertoont, moet bij verdenking op fluoridevergiftiging snel gehandeld worden. De fluoride wordt namelijk zeer snel opgenomen wanneer het in de maag is aangekomen. Actie binnen 30 minuten is daarom vereist! Bij voorkeur in de vorm van braken of het leegpompen van de maag. Controle op de hoeveelheid calcium in het bloed is tevens noodzakelijk omdat fluoride zich bindt aan calcium en een verlaagde calciumspiegel in het bloed de functie van organen verstoort.

Voor niet-acute vragen over fluoride-intoxicatie kan contact worden opgenomen met het Nationaal Vergiftigingen Informatiecentrum (NVI) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid (RIVM) te Bilthoven.