1 Inleiding

Onder prenatale diagnostiek wordt verstaan gericht diagnostisch onderzoek naar afwijkingen bij de foetus tijdens de zwangerschap. De bekendste methode is het vruchtwateronderzoek, dat sinds het eind van de jaren zestig verricht wordt. Aanvankelijk was alleen chromosoomonderzoek in gekweekte vruchtwatercellen mogelijk; later, in de jaren zeventig, werd aangetoond dat een verhoogd alfa-foetoproteïnegehalte in het vruchtwater gecorreleerd was met het bestaan van een open spina bifida bij de baby. Hiermee kreeg het vruchtwateronderzoek een extra betekenis.

In 1975 rapporteerden Chinese onderzoekers de vlokkentest als methode om het foetale geslacht te bepalen, en ook chromosoomonderzoek in vlokken bleek mogelijk.

Zowel de vruchtwaterpunctie als de vlokkentest zijn invasieve vormen van prenatale diagnostiek. Met geavanceerd ultrageluidonderzoek, een nietinvasieve vorm van prenataal onderzoek, kan een toenemend aantal aangeboren afwijkingen (zoals aangeboren hartafwijkingen) met grote zekerheid in de zwangerschap vastgesteld worden. Prenatale diagnostiek is een vorm van secundaire preventie, als dit tot afbreking van de zwangerschap leidt. Prenatale diagnostiek draagt echter ook bij aan de geboorte van gezonde kinderen bij ouders met een hoog genetisch risico, die een zwangerschap anders niet hadden aangedurfd. Pre-implantatie Genetische Diagnostiek (pgd) is een alternatief voor prenatale diagnostiek in geselecteerde situaties.

De laatste jaren is de prenatale screening, waarbij met kansbepalende tests wordt nagegaan of er in de betreffende zwangerschap een verhoogde kans bestaat op een kind met een afwijking, vooral het Downsyndroom, sterk in opkomst. Voorbeelden zijn de maternale serumscreening en de nekplooimeting. Ook het echoscopisch onderzoek in het tweede trimester (bij 18–21 weken), uitgevoerd zonder medische indicatie, kan gerekend worden tot de prenatale screening.

Casus 1

Marion is 39 jaar en voor de eerste keer zwanger; zij en haar partner Lex zijn dolgelukkig. Na rijp beraad laten ze, voor de zekerheid, een vruchtwaterpunctie doen. Twee weken laten krijgen ze bericht dat er een afwijkend chromosoompatroon is gevonden: de baby heeft Downsyndroom, trisomie 21. Totaal overvallen verzamelen Marion en Lex zoveel mogelijk informatie, ook van de patiëntenvereniging. Ze praten met elkaar, met enkele familieleden, met de huisarts en met vrienden. Uiteindelijk besluiten ze om de zwangerschap te laten afbreken.

Casus 2

Els is voor de derde keer zwanger en alles gaat goed. Ze heeft een gezonde zoon en dochter. Bij een zwangerschapsduur van 18 weken laat ze een zogenaamde pretecho maken: onverwacht wordt een afwijking aan de buikwand gezien, waarschijnlijk een omfalokèle. Els wordt verwezen naar de afdeling Prenatale diagnostiek in het academisch ziekenhuis. De gynaecoloog die het onderzoek uitvoert, bevestigt dat er een omfalokèle is, maar constateert ook een ernstig hartgebrek en een afwijkende stand van de vingers. Klinisch wordt op grond van deze bevindingen een trisomie 18 vermoed. Dit vermoeden wordt met Els en haar man besproken; in overleg wordt daarom een vruchtwaterpunctie verricht. De trisomie 18 wordt bevestigd. Weer een week later wordt, op grond van de zeer slechte prognose van de baby, de zwangerschap afgebroken.

Casus 3

Nina is draagster van Duchenne-spierdystrofie; zij is opgegroeid met een broer die op 26-jarige leeftijd aan deze ziekte overleed. Hoe graag zij ook kinderen wil, zij wil in elk geval voorkomen dat zij een zoon met deze aandoening krijgt. Haar man Jos, die de broer overigens niet heeft gekend, is het hier op grond van de informatie die hij nu heeft, helemaal mee eens. Het paar durft zwanger te worden omdat er met dna -onderzoek betrouwbaar onderzocht kan worden of een baby, als het een jongen is, wel of niet Duchenne zal hebben. De eerste zwangerschap verloopt goed en er is een dochter op komst; verder dna -onderzoek wordt niet verricht. Dochter Fleur is gezond. In de tweede zwangerschap is Nina zwanger van een jongen en hij blijkt de mutatie voor de spierdystrofie te hebben. Met veel verdriet wordt deze zwangerschap afgebroken. De derde zwangerschap eindigt in een spontane miskraam bij 8 weken en de vierde zwangerschap wordt weer een zoon met Duchenne gediagnosticeerd.

Nu, na twee zwangerschapsafbrekingen, een miskraam, en nog steeds een sterke kinderwens richt het paar zich tot hun klinisch geneticus met de vraag of zij in aanmerking komen voor pre-implantatie genetische diagnostiek (pgd). Dit blijkt zo te zijn en zij worden in behandeling genomen. In de tweede stimulatiecyclus raakt Nina in verwachting, nadat een vrouwelijk embryo in haar baarmoeder is teruggeplaatst. Het paar ziet af van de mogelijkheid om met invasieve prenatale diagnostiek de testresultaten van de ivf / pcd -procedure te laten controleren. Na een spannende zwangerschap wordt een gezonde dochter geboren.

2 Prenatale diagnostiek

2.1 Indicaties

De indicaties voor prenatale diagnostiek zijn in 1995 vastgesteld. De meest toegepaste indicatie is de leeftijd van de aanstaande moeder: ouder dan 36 jaar (bij 18 weken zwangerschap). Op deze leeftijd is de a-priori kans op een baby met Downsyndroom 1:250. In Nederland laat dertig tot veertig procent van alle zwangeren met een leeftijdsindicatie een vlokkentest of vruchtwaterpunctie uitvoeren. De groep vrouwen die het onderzoek niet wil laten doen, moet overigens wel naar behoren door de verloskundige, huisarts of gynaecoloog worden geïnformeerd; jurisprudentie over het nalaten hiervan geeft deze verplichting aan.

Per jaar worden in Nederland ruim 8.000 vruchtwaterpuncties en 2.000 vlokkentesten op leeftijdsindicatie uitgevoerd. Daarnaast vinden nog bijna 1.000 onderzoeken plaats op specifieke indicatie; meestal betreft het dan een verhoogde kans op een kind met een monogeen overervende aandoening of een chromosomale afwijking.

2.1.1 Indicaties voor bepaling van het alfa-foetoproteïnegehalte in het vruchtwater

  • Een eerder kind heeft een neuralebuisdefect.

  • Een van de aanstaande ouders heeft een neuralebuisdefect.

  • In de familie van een of beide ouders komen meerdere mensen voor met een neuralebuisdefect (indicatie afhankelijk van de berekende kans, die ten minste één procent moet zijn).

  • Tijdens de zwangerschap zijn geneesmiddelen gebruikt waarvan bekend is dat zij de kans op een neuralebuisdefect bij de baby verhogen (bijv. valproïnezuur of carbamazepine).

  • De aanstaande moeder heeft diabetes mellitus type i.

  • Echo-onderzoek geeft verdenking op een neuralebuisdefect bij het kind.

  • Uit de tripeltest is gebleken dat de kans op een baby met een open neuralebuisdefect groter is dan 1:250.

2.1.2 Indicaties voor prenataal chromosoomonderzoek

  • Leeftijd van aanstaande moeder is 36 jaar of ouder bij 18 weken zwangerschapsduur.

  • Uit risicoschattend onderzoek is gebleken dat de kans op een baby met Downsyndroom groter is dan 1:250.

  • Een vorig kind heeft een chromosoomafwijking.

  • Bij prenataal onderzoek in een vorige zwangerschap is een chromosoomafwijking vastgesteld.

  • Een van de aanstaande ouders is drager van een chromosoomafwijking.

  • De foetus heeft echoscopische afwijkingen die kunnen berusten op een chromosoomafwijking (bijv. verdikte nekplooi of orgaanafwijkingen).

  • Als om een andere reden (zie hierboven en hierna over dna- en biochemisch onderzoek) al vruchtwater wordt afgenomen, wordt in de regel ook chromosoomonderzoek verricht.

  • Zwanger door een icsi-procedure (intracytoplasmatische spermainjectie).

2.1.3 Indicaties voor geavanceerd ultrageluidonderzoek

Type-i-onderzoek: A-priori verhoogd risico om een zichtbare aangeboren afwijking bij de foetus te vinden. Veelvoorkomende indicaties zijn:

  • een eerder kind of een van de aanstaande ouders heeft een neuralebuisdefect;

  • aanstaande moeder heeft diabetes mellitus type i of gebruikt anti-epileptica;

  • er is een eerder kind met een congenitale afwijking die echoscopisch aantoonbaar is;

  • verhoogde kans op een zichtbare afwijking die een van de aanstaande ouders of een eerstegraads verwant heeft.

Type- ii -onderzoek

  • Afwijkende bevinding in de zwangerschap zoals oligohydramnion, polyhydramnion, positieve of negatieve discongruentie en foetale hartritmestoornissen.

  • Verdenking op congenitale afwijkingen van de foetus op grond van eerder screenend echo-onderzoek (de second opinion).

2.1.4 Indicaties voor prenataal dna- en biochemisch onderzoek

dna-onderzoek: Een verhoogd risico op een aantoonbare monogene aandoening. Dit kan een autosomaal dominante, autosomaal recessieve of X-gebonden overervende aandoening zijn. Tevoren moet vastgesteld zijn om welk type dna-onderzoek het gaat en of dit technisch haalbaar is. Te onderscheiden zijn directe mutatiedetectie en koppelingsanalyse. Prenataal dna-onderzoek vereist een goede voorbereiding, liefst vóór de zwangerschap.

Biochemisch onderzoek: Een aantal monogeen overervende stofwisselingsziekten is tijdens de zwangerschap te onderzoeken in een vlokkentest en/of in het vruchtwater. Dergelijk onderzoek gebeurt alleen als er een verhoogd risico op een kind met een dergelijke aandoening bestaat en als de aandoening opspoorbaar is. Dit vereist, net als bij het prenatale dna-onderzoek, een goede voorbereiding, liefst vóór de zwangerschap.

2.2 Onderzoeksmethoden

Als er een medische indicatie voor prenatale diagnostiek bestaat, moeten de vrouw en haar partner erover nadenken of zij dit onderzoek al dan niet laten verrichten. Zo ja, dan moeten zij, in overleg met degene die de zwangerschap begeleidt, beslissen welk onderzoek in hun situatie de voorkeur heeft. De keuze tussen een vlokkentest en vruchtwaterpunctie wordt door een aantal factoren bepaald (zie ook tabel 6.1 en 6.2), zoals de termijn van de ingreep, de wachttijd op de uitslag, de kans op een afwijkende uitslag, het risico van de ingreep, de betrouwbaarheid, en de laboratoriumtechnische eisen van het onderzoek.

Tabel 6.1 Voor- en nadelen van de vruchtwaterpunctie
Full size table
Tabel 6.2 Voor- en nadelen van de vlokkentest
Full size table

Mondiaal gezien wordt een dalende tendens waargenomen van het aantal uitgevoerde vlokkentesten ten voordele van het aantal vruchtwaterpuncties. De wat lagere kans op een miskraam door de punctie (1 à 2 procent bij de vlokkentest ten opzichte van ongeveer 0,5-0,7 procent bij de vruchtwaterpunctie) is voor veel paren een belangrijke factor om voor vruchtwateronder-zoek te kiezen. De termijn van de ingreep (vlokkentest 10 tot 13 weken, vruchtwaterpunctie 15 tot 17 weken) en het langer moeten wachten op een uitslag (drie weken voor vruchtwateronderzoek, ten opzichte van maximaal een week voor vlokkenonderzoek) kunnen bepalend zijn om tot een keuze te komen. Bij een grote kans op een afwijkende uitslag zal liever voor de vlokkentest worden gekozen omdat hiermee vroeger in de zwangerschap duidelijkheid te verkrijgen is.

Figuur 6.1
figure 00061

Vruchtwaterpunctie wordt verricht tussen de 15e en 17e zwangerschapsweek, op geleide van de echo en door de buikwand heen.

Full size image

De manier van zwangerschapsafbreking bij een afwijking kan ook meespelen in de keuze voor een vlokkentest (vaak is nog een curettage onder narcose mogelijk) of voor een vruchtwaterpunctie (een ingeleide baring is noodzakelijk). Overigens leert de ervaring dat een zwangerschapsafbreking altijd een zeer verdrietige ervaring is en dat de manier waarop wordt afgebroken minder belangrijk is. Juist het niet bewust afscheid kunnen nemen (na een curettage) van het kind kan een nadeel zijn.

2.2.1 De vruchtwaterpunctie

De vruchtwaterpunctie (amniocentese) wordt tussen de vijftiende en zeventiende zwangerschapsweek verricht op geleide van de echo. Deze punctie gaat door de buikwand heen (transabdominaal). Als plaatselijke verdoving gebruikt wordt, kan dit alleen voor de oppervlakkige lagen. Het risico van een miskraam door de punctie is ongeveer 0,5-0,7 procent. De uitslag van de afp-bepaling laat enkele dagen op zich wachten, het resultaat van het chromosoomonderzoek twee tot drie weken. Bij een onverwachte bevinding kan op indicatie chromosoomonderzoek van de ouders nodig zijn. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer bij de foetus een ogenschijnlijk gebalanceerde translocatie gevonden wordt. Een vruchtwaterpunctie kan vanaf vijftien weken tijdens de gehele zwangerschap worden verricht, indien daar een indicatie voor ontstaat.

2.2.2 De vlokkentest

De vlokkentest (chorionvillusbiopsie) kan zowel via de baarmoederhals (transcervicaal) als door de buikwand (transabdominaal) worden verricht. De standaard afnametijd ligt tussen tien en dertien weken. Bij de wat later afgenomen vlokkentesten bestaat een voorkeur voor de transabdominale methode. Het risico op een miskraam door de ingreep ligt in de orde van een half tot twee procent, en is iets hoger bij de transcervicale dan bij de transabdominale methode. In vlokken kan geen afp-gehalte worden gemeten. Wel kan chromosoom- of dna-onderzoek worden gedaan. De kans op een onduidelijke uitslag is duidelijk hoger dan bij de vruchtwaterpunctie en ligt tussen de één en twee procent. Een discrepantie tussen de uitslag van de vlokkentest en het werkelijke chromosoompatroon van de foetus kan leiden tot een vals-positieve of vals-negatieve uitslag. Een vals-positieve uitslag kan verklaard worden vanuit het feit dat bij de vlokkentest trofoblast en/of extraembryonaal mesoderm wordt onderzocht en niet – zoals bij een vruchtwaterpunctie – rechtstreeks foetale cellen. Als een afwijking zich alleen in het placentaire weefsel bevindt maar niet in de foetus, wordt gesproken van een ‘confined placental mozaicism’ en is een vruchtwaterpunctie nodig om na te gaan of de foetus zelf een cytogenetische afwijking heeft. In Rotterdam bleek dat na een vlokkentest in anderhalf à twee procent alsnog een vruchtwaterpunctie nodig was. Vals-negatieve bevindingen zijn overigens zowel bij de vlokkentest als bij de vruchtwaterpunctie erg zeldzaam.

2.2.3 De navelstrengpunctie (cordocentese)

In uitzonderlijke situaties wordt een navelstrengpunctie verricht. Het betreft dan een duidelijk verhoogd risico op een specifieke aandoening, waarbij de diagnose in foetaal bloed bevestigd dient te worden. Transabdominaal wordt dan de navelstreng aangeprikt en vervolgens wordt 1–2 ml foetaal bloed afgenomen. Het risico op complicaties varieert van één tot twee procent. Een andere indicatie is de bevinding van ernstige echoscopische afwijkingen in het derde trimester, waar een spoeddiagnose voor het beleid rondom de bevalling belangrijk kan zijn. Door de invoering van nieuwe technieken (fish en mlpa) kan echter ook later in de zwangerschap steeds vaker met vruchtwateronderzoek worden volstaan.

De navelstrengpunctie wordt ook toegepast in geval van ernstige bloedgroepincompatibiliteit, ten behoeve van de bepaling van de mate van anemie en het toedienen van een bloedtransfusie aan de foetus.

2.2.4 Geavanceerd ultrageluidonderzoek

Dit wordt verricht bij zwangeren met een tevoren bekende verhoogde kans op een of meer structurele afwijkingen bij de foetus (type i). Een voorbeeld is een congenitale hartafwijking bij een eerder geboren kind of een spina bifida bij een (overleden) broer of zus van de aanstaande ouder.

Het geavanceerde ultrageluidonderzoek bij abnormale verloskundige bevindingen (zoals positieve of negatieve discongruentie) of bij zwangeren bij wie na routine-echoscopie een of meer afwijkingen worden vermoed, wordt type-ii-onderzoek genoemd. In paragraaf 2.1 staat een overzicht van de indicaties voor geavanceerd ultrageluidonderzoek.

Figuur 6.2
figure 00062

Echo in het kader van prenatale diagnostiek om opspoorbare afwijkingen bij het embryo/de foetus te kunnen vaststellen.

Full size image

Dit echo-onderzoek wordt bij voorkeur rond de twintig weken uitgevoerd, omdat dit een optimale termijn is om de verschillende organen van het kind goed in beeld te brengen en omdat wordt gestreefd naar een eventuele diagnose voor de vierentwintigste week. Echo-onderzoek gericht op anencefalie kan eerder gepland worden (bij 13–14 weken). Als er afwijkingen worden gevonden is begeleiding door een centrum voor prenatale diagnostiek van groot belang. Bij het uitwerken van de differentiaaldiagnose is de klinisch geneticus nauw betrokken. In principe wordt bij zichtbare afwijkingen een chromosoomonderzoek ingezet, zo mogelijk aangevuld met gerichte diagnostiek. Ook de neonatoloog/kinderarts, kinderchirurg, kindercardioloog, kinderneuroloog en op indicatie andere specialisten zijn vanuit dit centrum betrokken bij de verdere diagnostiek en de begeleiding van de aanstaande ouders.

Wanneer (ernstige) afwijkingen zijn geconstateerd is een zwangerschapsafbreking tot vierentwintig weken, de grens van levensvatbaarheid, juridisch toelaatbaar. Bij afwijkende (echo)bevindingen na vierentwintig weken zal men er toch naar streven om voor de bevalling een etiologische diagnose te stellen. Dit is belangrijk voor het beleid tijdens de partus en voor de opvang van moeder en kind. Een zwangerschapsafbreking is dan nog slechts bij hoge uitzondering mogelijk (zie hiervoor het modelreglement Handelen Late Zwangerschapsafbreking van de nvog).

3 Prenatale screening

3.1 Risicoschattende Tests

Prenataal onderzoek gericht op Downsyndroom bij de foetus wordt vooral op basis van de maternale leeftijd gedaan. Ongeveer vijfenzeventig procent van de kinderen met Downsyndroom wordt echter bij moeders jonger dan 36 jaar geboren. De behoefte bestond dus om te komen tot een betere selectie van vrouwen met een verhoogde kans en een meer gerichte indicatiestelling voor invasief onderzoek. Dit is mogelijk in de vorm van risicoschattend onderzoek, bijvoorbeeld de nekplooimeting, al dan niet gecombineerd met maternale serumscreening. Het principe van prenatale screening is dat de voorafkans (op basis van de leeftijd en andere variabelen zoals ras en gewicht) vermenigvuldigd wordt met de ‘likelyhoodratio’ op basis van het resultaat van echoscopisch onderzoek of serumtests. De uitkomst drukt dan de persoonlijke kans uit op een kind met Downsyndroom in deze zwangerschap. Wanneer deze kans groter is dan 1 op 250 komt de zwangere in aanmerking voor een vlokkentest of vruchtwaterpunctie. Ondanks een positief advies van de Gezondheidsraad (2004) heeft de overheid niet ingestemd met prenatale screening van alle zwangeren in Nederland. Het huidige beleid is dat vrouwen die al een leeftijdsindicatie hebben voor prenatale diagnostiek, screening als alternatief aangeboden krijgen. Vrouwen jonger dan 36 moeten wel worden geïnformeerd over de risicoschattende tests, maar moeten die zelf betalen.

De risicoschattende tests voorzien vooral in een behoefte van vrouwen die volgens de leeftijdscriteria nog net niet in aanmerking komen voor invasieve prenatale diagnostiek, bijvoorbeeld vrouwen van 30 tot 35 jaar oud, of voor de wat oudere zwangeren (36–40 jaar) die opzien tegen de risico’s van invasieve prenatale diagnostiek maar toch wel nader onderzoek wensen. Bij vrouwen boven de 40 jaar zal het screenend onderzoek veelal een kans opleveren die groter is dan 1 op 250, waardoor een indicatie voor invasief onderzoek blijft bestaan, hoewel de kans soms wel kleiner is dan hun leeftijdsrisico. Voor jonge vrouwen is screenend prenataal onderzoek minder geschikt omdat de sensitiviteit voor hen laag is.

3.1.1 De nekplooimeting

In het begin van de jaren negentig is een relatie ontdekt tussen de dikte van een echoscopisch waarneembare vochtschil in de nek van de foetus (nuchal translucency, nt) (zie figuur 6.3) en het voorkomen van Downsyndroom bij de foetus. De uitkomst van de nekplooimeting wordt gerelateerd aan de termijn van de zwangerschap. In het algemeen geldt, dat hoe dikker de nekplooi is, hoe hoger de kans is op een chromosoomafwijking bij de foetus, met name Downsyndroom. Met de nt-meting, gevolgd door invasieve prenatale diagnostiek als een verhoogd risico aanwezig blijkt, kan zeventig tot vijfenzeventig procent van de zwangerschappen met Downsyndroom worden opgespoord (detectieratio is 70–75 procent). Als het karyotype bij een verdikte nekplooi normaal is, blijft er een verhoogde kans bestaan op andere aangeboren afwijkingen, vooral een aangeboren hartafwijking. De meting van de nt wordt verricht tussen elf en veertien weken zwangerschapsduur. Deze meting moet onder strikte voorwaarden en gestandaardiseerd door een ervaren onderzoeker worden gedaan. Deze hoge eisen zijn nodig omdat kleine variaties in de meting grote consequenties kunnen hebben.

Figuur 6.3
figure 00063

De nekplooimeting.

Full size image

3.1.2 Eerstetrimester-serumscreening

Recentelijk zijn serologische tests ter beschikking gekomen die een indicatie geven over het risico op Downsyndroom, wanneer zij worden bepaald in het moederlijke serum in het eerste trimester van de zwangerschap. Het betreft de bepaling van het vrije β-hcG en het papp-a-(pregnancy associated plasma protein-A) gehalte in de tiende-veertiende week van de zwangerschap. Een verlaagd papp-a-gehalte in combinatie met een verhoogd vrij β-hcG geeft een verhoogd risico op Downsyndroom. Wanneer de eerstetrimester-serumtest gecombineerd wordt met de nekplooimeting (de combinatietest), wordt een detectieratio van vijfentachtig à negentig procent voor Downsyndroom bereikt, hoger dan voor elk van de tests apart.

3.1.3 De tripeltest

De tripeltest is al bekend sinds het eind van de jaren tachtig. Hiertoe wordt, bij voorkeur in de vijftiende-zestiende week van de zwangerschap, in het moederlijke serum het gehalte van drie stoffen bepaald: het alfa-foetoproteïne (afp-gehalte), het hcG-gehalte en het ongeconjugeerde oestradiol (uE3-gehalte). Deze uitkomst van de test geeft een kans op Downsyndroom én een neuralebuisdefect (bij een verhoogd afp-gehalte). De detectieratio voor Downsyndroom ligt rond de zeventig procent. De tripeltest wordt nu nog vooral gereserveerd voor zwangeren die ‘te laat’ komen voor de eerstetrimesterscreening of die ook geïnformeerd willen worden over hun kans op een neuralebuisdefect bij het kind, wat niet mogelijk is met de tests in het eerste trimester. De tripeltest kan betrouwbaar worden verricht tot een zwangerschapsduur van twintig weken.

3.2 Screenend Echoscopisch Onderzoek

Volgens het Verloskundig Vademecum (2003) komen zwangeren in Nederland in aanmerking voor screenend echoscopisch onderzoek bij een zwangerschapsduur van 18–21 weken. Dit onderzoek is gericht op congenitale afwijkingen bij vrouwen zonder een tevoren bekende verhoogde kans hierop. Bij afwijkende bevindingen moet onderscheid worden gemaakt tussen feitelijke anatomische afwijkingen en zogenaamde ‘soft markers’. Bij vermoeden van een structurele afwijking moet verwezen worden voor geavanceerd ultrageluidonderzoek en begeleiding door een centrum voor prenatale diagnostiek. Soft markers zijn subtiele afwijkingen, die op zichzelf niet pathologisch zijn, maar wel wijzen op een verhoogde kans op een chromosoomafwijking. Voorbeelden zijn de al eerder genoemde verdikte nekplooi, een verkorte femurlengte of een uitgezet nierbekken. Zij kunnen zowel in het eerste als in het tweede trimester worden gezien en verdwijnen vaak weer vanzelf. Vooral het voorkomen van meerdere soft markers, al dan niet in combinatie met structurele afwijkingen, duidt op een chromosoomafwijking bij de foetus, en vormt dus een indicatie voor verder invasief onderzoek. Het staat nog ter discussie of het voorkomen van één soft marker in het tweede trimester een reden is voor een vruchtwaterpunctie.

4 Pre-implantatie Genetische Diagnostiek (pgd)

pgd is een alternatief voor prenatale diagnostiek en bestaat uit een reageerbuisbevruchting (ivf), aangevuld met een genetische test op één of twee cellen van het pre-embryo. pgd wordt aangeboden onder strikte condities en voor een beperkte groep patiënten. De techniek werd voor het eerst in 1989 in Londen toegepast. Na uitvoerig voorbereidend onderzoek werd in 1995 in het Academisch Ziekenhuis Maastricht als enige centrum in Nederland met pgd gestart. In eerste instantie werd met geslachtsbepaling begonnen bij die paren waar een hoog risico op een ernstige geslachtsgebonden aandoening bestond. Vervolgens werden de indicaties uitgebreid met onderzoek bij cystische fibrose (cf), het fragiele-X-syndroom (een vorm van verstandelijke handicap), een aantal ernstige erfelijke spierziekten en de ziekte van Huntington. In maart 1998 verscheen een rapport van de Gezondheidsraad dat adviseerde over de indicaties voor pgd. In dit advies worden de indicaties voor prenatale diagnostiek en voor pgd gelijkgetrokken. Paren komen in principe driemaal in aanmerking voor een pgd-behandeling. De kans op zwangerschap komt overeen met de kansen na een reguliere ivf-behandeling en bedraagt zo’n vijftien tot twintig procent per behandeling. Inmiddels zijn er in Nederland meer dan vijftig kinderen geboren na pgd. Het aantal aangeboren afwijkingen is weliswaar niet groter dan in de algemene bevolking, maar de ervaring met eventuele langetermijneffecten is nog niet bekend. Ook de betrouwbaarheid moet nog beter geëvalueerd worden. Of een paar voor pgd kiest, hangt sterk af van de persoonlijke situatie: men is vruchtbaar of onvruchtbaar (als een ivf-be-handeling toch nodig is en er bestaat een hoog genetisch risico), heeft goede of minder goede ervaringen met prenatale diagnostiek of is principieel tegenstander van prenatale diagnostiek. Ook emotionele aspecten spelen een rol.

5 De rol van de huisarts

In Nederland wordt niet meer dan vijftien procent van de zwangerschappen door de huisarts begeleid. Het vaststellen van een zwangerschap ligt wel op het terrein van de huisarts. Eventuele vragen over prenataal onderzoek kunnen in dit stadium al bij de huisarts terechtkomen. Het kan gaan om een verzoek om erfelijkheidsadvisering (‘Dokter, er komt een erfelijke ziekte voor in de familie. Moet ik nu een punctie laten doen?’) maar ook om zaken die rechtstreeks betrekking hebben op het al dan niet kiezen voor invasieve prenatale diagnostiek. Een vaak voorkomende aanleiding is de leeftijd van de aanstaande moeder (het al dan niet laten doen van de test, zo ja, de keuze tussen vlokkentest en vruchtwaterpunctie). Als er geen formele indicatie is, moet de zwangere ingelicht worden over de mogelijkheid van een individuele risicoschatting gericht op Downsyndroom.

Vragen over erfelijkheid moeten in feite (liever) vóór een zwangerschap beantwoord worden, met andere woorden in de preconceptiefase (zie vorige hoofdstuk).

Als bij prenatale diagnostiek een afwijking wordt geconstateerd, kan de huisarts een rol bij de besluitvorming hebben. Dit gebeurt in nauwe samenwerking met de verloskundige en/of gynaecoloog en/of de afdeling Klinische genetica die deel uitmaakt van het centrum voor prenatale diagnostiek. Onderlinge informatie-uitwisseling is in deze gevallen erg belangrijk. Ook in de periode na een eventuele zwangerschapsafbreking is de huisarts belangrijk. Nazorg en begeleiding op indicatie, ook door een medisch psycholoog, worden ook vanuit de klinisch genetische centra verzorgd. De zorg van de huisarts in zo’n moeilijke periode in iemands leven is niet te onderschatten.