6 Geneesmiddelen bij hart- en vaatziekten

Samenvatting

Cardiovasculaire aandoeningen vormen in Nederland nog altijd de grootste bron van mortaliteit en morbiditeit. Preventie van deze aandoeningen heeft een hoge vlucht genomen, hetgeen weliswaar geleid heeft tot een belangrijke daling in mortaliteit, maar vooralsnog zonder dat de koppositie van de morbiditeit verloren is gegaan. Chirurgische en percutane behandelingen van cardiovasculaire aandoeningen hebben verdere verbeteringen ondergaan. De grootste winst werd evenwel geboekt in de verbetering van de cardiovasculaire farmacotherapie. In dit hoofdstuk volgt een samenvatting.

6.6 Bijlage 1 Geneesmiddelen bij hart- en vaatziekten

Deze praktische farmacopee van middelen bij hart- en vaatziekten is gebaseerd op gegevens uit de standaarden van het NHG, het Geneesmiddelenbulletin en het Farmacotherapeutisch Kompas. Er is een keuze gemaakt uit de bijwerkingen, interacties en contra-indicaties die voor de praktijk van belang zijn en die van toepassing zijn bij de middelen van eerste keus. Bij de bijwerkingen is steeds vermeld of de patiënt deze zelf kan constateren (P) of dat de huisarts een actief beleid moet voeren (D).

6.6.1 Diuretica

Farmacologische werking

De diuretica remmen de terugresorptie van met name natrium, kalium en daarmee water; de lisdiuretica in de lis van Henle (krachtig effect) en de thiaziden in de distale tubulus. Kaliumsparende diuretica ‘wisselen’ natrium uit tegen kalium in de distale tubulus. De antihypertensieve werking van diuretica is waarschijnlijk het gevolg van een verlaging van de perifere vaatweerstand.

Klinische betekenis

• Samen met ACE-emmers de eerste keus bij hartfalen.

• Als eerste keus bij hypertensie (geen lisdiuretica).

• Bij perifeer oedeem.

Belangrijkste bijwerkingen

hypokaliëmie	D	(bij digoxinegebruik)
Jicht	P
hyperkaliëmie	D	(! bij kaliumsparende diuretica)

Bij het gebruik van thiaziden in lage dosering is het lipiden- en glucoseverhogende effect niet van klinisch belang.

Belangrijkste interacties

ACE-remmers	pas op	eerst stoppen of voor het slapen een zeer lage dosering uitproberen
digitalis	pas op	ritmestoornissen
NSAID	pas op	remt hypotensieve werking
corticosteroïd	pas op	hypokaliëmie (triamtereen toevoegen)

Middelen van voorkeur

eerste keus kortwerkende thiazide	hydrochloorthiazide 1dd 12,5/25 mg opf Chloortalidon 1dd 12,5–25 mg
eerste keus combinatiepreparaat	hydrochloorthiazide/triamtereen
eerste keus lisdiureticum	furosemide 40 mg

Praktische wenken

Bij hypertensie:

• doseer in het begin laag (bijv. 12,5 mg hydrochloorthiazide);

• beoordeel resultaat na een periode van ongeveer zes weken en verhoog indien nodig.

Meer dan 50 mg hydrochloorthiazide heeft geen verbeterde werking.

De hinderlijke hevige diurese van furosemide duurt ongeveer vier uur;overweeg de patiënt te adviseren furosemide laat in de middag in te nemen om de nachtelijke piek te vermijden en zo overdag de sociale activiteiten niet te storen.

6.6.2 Bètablokkers

Farmacologische werking

Bètablokkers maken de bètareceptoren van het sympathische systeem ongevoelig voor catecholaminen in:

het hart	vertraagde prikkelgeleiding → verlaagd hartritme → hartminuutvolume → verminderde prikkelgevoeligheid
de bloedvaten	vaatverwijding → verlaging van de bloeddruk
de luchtwegen	remmen bronchodilatatie → provocatie van een astma-aanval
de hersenen	depressie, slaapstoornissen

Klinische betekenis

• als eerste keus bij secundaire preventie na een hartinfarct;

• als tweede keus bij hypertensie;

• bij acuut hartinfarct;

• is eerste keus bij angina pectoris bij meer dan twee aanvallen per week;

• als eerste keus bij hinderlijke supraventriculaire tachycardieën (symptomatisch);

• als eerste keus bij atriumfibrilleren.

Belangrijkste bijwerkingen

bronchospasmen en provocatie astma-aanval	P, D !
acuut hartfalen (bij latent hartfalen)
moeheid en verminderde inspanningstolerantie	P, D
erectiestoornis (zeldzaam)
ziekte van Raynaud	P, D
koude acra	P, D
slapeloosheid/depressie (zeldzaam bij hydrofile preparaten)	P, D minder bij hydrofiele preparaten

Belangrijkste interacties

Ca-antagonisten m.n.verapamil /diltiazem	niet doen	versterkt negatief chron./inotroop effect
antidiabetica	pas op	maskeren hypoglykemie bij hoge dosis
NSAID	pas op	remt hypotensieve werking

Belangrijkste contra-indicaties

COPD, astma	voorzichtig proberen
bekend AV-blok	niet doen
ziekte van Raynaud	alleen niet doen bij klachten

Pas op

Langzaam afbouwen over een periode van tien tot veertien dagen bij patiënten met een ischemische hartaandoening; anders rebound-tachycardie en daardoor verergering van AP, een myocardinfarct en zelfs plotselinge dood.

Middel van voorkeur

Een hydrofiel en bèta-1-selectief middel: bijvoorbeeld metoprolol met vertraagde afgifte.

De zogenoemde membraanstabiliserende en sympathicomimetische eigenschappen zijn klinisch niet belangrijk.

Praktische wenken

Bij hypertensie standaarddosering 50-200 mg metoprolol MGA:

• begin laag te doseren, bijvoorbeeld met 1dd 50 mg metoprolol MGA;

• verhoog slechts langzaam, indien nodig tot maximaal 200 mg metoprolol MGA;

• kan goed worden gecombineerd met diuretica.

Na een myocardinfarct: gedurende zes jaar 1dd 100-200 mg metoprolol MGA.

Bij acuut myocardinfarct: 200 mg metoprolol MGA.

Bij angina pectoris: twee aanvallen per week of instabiel: 1dd 50-100 mg metoprolol MGA.

Liefst altijd, maar zeker bij coronair lijden (manifest of bij oudere mensen latent) alleen via uitsluipen stoppen.

6.6.3 ACE-remmers

Farmacologische werking

ACE-remmers remmen de aanmaak van angiotensine II:

• vasodilatatie → verlaging van de bloeddruk;

• afremming van de productie van aldosteron van de bijnier → toegenomen diurese → verlaging van de bloeddruk.

Klinische betekenis

• als eerste of tweede keus bij hypertensie;

• bij hartfalen: ACE remmers blijken effect te hebben op klachten en prognose bij een ejectiefractie < 40%.

• bij patiënten zonder hartfalen en ejectiefractie > 40% overwegen het gebruik van de ACE-remmer 6 tot 12 maanden na het AMI staken. Er is geen wetenschappelijk bewijs om bij patiënten bij wie er in acute fase géén ACE-remmer gegeven is, alsnog een ACE-remmer te starten, tenzij er sprake is van hartfalen.

Belangrijkste bijwerkingen

initiële hypotensie	!
kriebelhoest	P
nierfunctievermindering	D alleen bij nierarteriestenose en ernstige decompensatio cordis

Belangrijkste interacties

K-spaarder/K+	niet doen	hyperkaliëmie
NSAID	pas op	remt hypotensieve werking en kan hartfalen uilokken of verergeren

Belangrijkste contra-indicaties

• systolische bloeddruk < 100 mmHg;

• ernstige nierfunctiestoornissen;

• een (bekende) nierarteriestenose.

Middel van voorkeur in de groep met dosering

De voorkeur gaat uit naar een middel dat eenmaal per dag ingenomen kan worden en in onderzoek is doeltreffend is gebleken:

Praktische wenken

• Bij twijfel over de nierfunctie: bepaal creatinine een week voor en twee weken na het starten van de therapie.

• Stop (bij hartfalen) een diureticum drie dagen alvorens de eerste dosis van een ACE-remmer te geven.

• Indien dit niet mogelijk is, geef dan een zeer lage dosis voor het slapen in bed. Op geleide van de vermindering van de klachten en de optredende bijwerkingen kan wekelijks verdubbeld worden.

6.6.4 All-antagonisten

Farmacologische werking

AII-antagonisten grijpen, net als ACE-remmers, in op het renine-angiotensinesysteem, maar op een andere plaats in de cyclus.

Klinische betekenis

Als alternatief voor ACE-remmers bij hypertensie, alleen wanneer de prikkelhoest een ernstig probleem vormt. Er zijn geen aanwijzingen dat ze bij myocardinfarct en hartfalen beter zouden zijn dan ACE-remmers.

Belangrijkste bijwerkingen en interacties

combinatie met NSAID	pas op	remt hypotensieve werking
combinatie met diuretica	pas op	voor hyperkaliëmie

Belangrijkste contra-indicatie

• nierinsufficiëntie.

Middel van voorkeur

• losartan 1dd 50-100 mg.

6.6.5 Calciumantagonisten

Farmacologische werking

Clciumantagonisten remmen de Ca-instroom in de:

• hartcel → negatief inotroop;

• prikkelgeleiding → negatief chronotroop;

• vaatspieren → vasodilatatie → daling van de bloeddruk.

Klinische betekenis

De drie groepen Ca-antagonisten hebben alle een geheel eigen profiel. Medicatie uit de verapamil groep heeft een belangrijke plaats bij ritmestoornissen, diltiazem achtigen bij angina pectoris en nifedipine achtigen bij hypertensie.

• Als derde keus bij hypertensie (nifepidineachtigen). Van de langwerkende Ca-antagonisten is de werkzaamheid bij systolische hypertensie aangetoond. De kortwerkende Ca-antagonisten blijken een negatief effect op de prognose te hebben.

• Als latere keus bij angina pectoris (diltiazemachtigen).Bètablokkers hebben een meer cardioprotectieve werking.

• Als tweede keus bij ritmestoornissen met normale hartfunctie (verapamilachtigen). Bètablokker heeft de voorkeur.

Belangrijkste bijwerkingen

hoofdpijn/hartkloppingen	P
opvliegingen	P
maag-darmklachten	P
hartfalen	P, D vooral bij verapamil

Belangrijkste interacties

bètablokkers	niet doen	hypotensie, risico van hartfalen
cimetidine	pas op	verhoogde plasmaconcentratie Ca-antagonisten
digoxine	niet doen

Belangrijkste contra-indicaties

Voor verapamil:

• sicksinussyndroom;

• tweede- en derdegraads AV-blok;

• hartfalen;

• vers infarct;

Middel van voorkeur in de groep met dosering

• Bij supraventriculaire tachycardieën: verapamil 2-3dd 80 mg.

• Bij angina pectoris: diltiazem (met vertraagde afgifte) 1dd 200–300 mg.

• Bij hypertensie: nitrendipine 1dd 10 tot 2dd 20 mg.

6.6.6 Hartglycosiden

Farmacologische werking

Hartglycosiden verhogen de Ca-ionenconcentratie in de:

• hartspiercel → meer contractiliteit;

• hartzenuwcel → vertraagde av-geleiding.

Maken de carotissinus meer gevoelig → toename vagus op sinusknoop → negatief chronotroop.

Klinische betekenis

• als derde keus bij hartfalen (na diuretica en ACE-remmers);

• als eerste keus bij boezemfibrilleren met tekenen van hartfalen.

Belangrijkste bijwerkingen

gastro-intestinale klachten	P. D	dosis verlagen
visusstoornissen	P. D	dosis verlagen
neurologische symptomen (vooral hoofdpijn, moeheid, depressie, rusteloosheid)	P, D	dosis verlagen
aritmieën (soms levensbedreigend)	D	dosis verlagen (opname)

Belangrijkste interacties

kaliumverlagende diuretica	pas op	controle K eventueel triamtereen toevoegen
Ca-antagonisten	niet doen	m.n. verapamil en diltiazem
antacidum	pas op	eventueel dosering aanpassen

Belangrijkste contra-indicaties

• bradycadie < 50 slagen/minuut (cave ook hypothyreoïdie);

• AV-blok

Middel van voorkeur in de groep met dosering

Digoxine eerste dag 0,75 mg, daarna 1dd 0,25 mg.

Bij verhoogd risico op toxiciteit: eerste dag 3dd 0,125 mg, daarna 1dd 0,125 mg.

Bij verhoogd risico op toxiciteit en hoogbejaard: eerste dag 3dd 0,125 mg, daarna 1dd 0,0625 mg.

Praktische wenken

Snelle instelling: 3 tabletten ineens, na 6 uur 1 tablet, verder 1 tablet/dag.

Langzame instelling: eerste dag 3dd 1 tablet, daarna 1dd 1 tablet.

Stop na enkele maanden bevredigende toestand de medicatie.

In de thuissituatie geen intraveneuze toediening.

6.6.7 Nitraten

Farmacologische werking

• veneuze vaatverwijding → verminderde longstuwing;

• vermindering perifere weerstand, waaronder coronaire vaten → coronaire dilatatie.

Klinische betekenis

• als aanvalsbehandeling bij angina pectoris;

• als tweede keus (na bètablokkers) bij onderhoudsbehandeling bij angina pectoris;

• als vierde keus bij hartfalen.

Belangrijkste bijwerkingen

hoofdpijn	P, D vooral bij aanvalsbehandeling
rood hoofd	P, D idem
misselijkheid/duizeligheid	P, D
hypotensie	D
tintelend gevoel onder de tong
hartkloppingen

Belangrijkste interacties

• alcohol versterkt het hypotensieve effect;

• sildenafil versterkt het hypotensief vermogen van nitraten: nooit vooschrijven!

Belangrijkste contra-indicaties

anemie	pas op
hypotensie	niet doen

Middel van voorkeur in de groep met dosering

• Alle langwerkende nitraten, zoals isosorbidemono- of -dinitraat, zijn even effectief. Gebruik van pleisters biedt geen voordelen. Bij alle preparaten dient wel een voldoende nitraatvrije interval in acht te worden genomen.

• Bij het gebruik van nitraten voor aanvalsbehandeling speelt nitraattolerantie geen rol.

• De nitroglycerinespray is wat betreft werkzaamheid vergelijkbaar met de sublinguale tablet isosorbidedinitraat en werkt mogelijk sneller.

• De werkzaamheid van de verkrijgbare nitraten verschilt niet. Vanwege houdbaarheid en prijs gaat de voorkeur licht uit naar isosorbidedinitraat. Nitroglycerinespray is een goed alternatief.

Onderhoudsbehandeling van angina pectoris:

• isosorbidemononitraat 60 mg (vertraagde afgifte) ’s morgens 1 tablet. Bij ouderen minder.

Aanvalsbehandeling van angina pectoris:

• 5 mg isosorbidemondnitraat sublinguaal, eventueel tweemaal herhalen na 5 resp. 10 minuten.

Bij hartfalen:

• 2dd 20 mg isosorbidemononitraat (retard), zo nodig wekelijks te verhogen tot 2dd 80 mg bij voorkeur om 8.00 uur en 14.00 uur.

Praktische wenken

• Start onderhoudsbehandeling bij angina pectoris met 1dd 20 mg isosorbidemondnitraat en verhoog steeds na enkele dagen.

• Kan, indien men niet uitkomt met 60 mg isosorbidemononitraat, gecombineerd worden met bètablokker.

• Bij onderhoudstherapie een therapievrij interval inlassen van 12 uur per dag ter voorkoming van nitraattolerantie; therapievrij interval ontstaat spontaan bij gebruik van middel van voorkeur in onderhoudsdosering.

• Bij nitraattolerantie blijft de antiangineuze werking van sublinguale kortwerkende nitraten intact.

• De spray en de pleisters hebben geen farmacologische voordelen.

• Isosorbidedinitraat (5 mg sublinguaal) doordrukstrip heeft de voorkeur door de lange houdbaarheid en de gemakkelijke verpakking voor in de dokterstas.

6.6.8 Plaatjesremmers (acetylsalicylzuur )

Farmacologische werking

Plaatjesremmers remmen (ook in lage doseringen) de vorming van prostaglandinen in de trombocyt → remming aggregatie.

Klinische betekenis

• obligaat bij angina pectoris;

• obligaat bij acuut myocardinfarct;

• bij secundaire preventie van het myocardinfarct; na bypassoperaties en dotterprocedures;

• bij atriumfibrilleren indien er door de aanwezigheid van andere risicofactoren geen verhoogd risico bestaat op trombo-embolie (in dat geval coumarines);

• ook bij TIA/CVA; dit wordt hier verder niet besproken.

Belangrijkste bijwerkingen

• maagpijn;

• bloedingskans aanwezig, maar klein bij lage doseringen.

Belangrijkste interacties

alcohol	pas op	verhoogde bloedingsneiging
NSAID	pas op	verhoogde bloedingsneiging
corticosteroïden	pas op	verhoogde bloedingsneiging

Contra-indicaties

maagpijn/-zweer	pas op	combineren met H2-antagonist/PPI
overgevoeligheid voor andere prostaglandineremmers	niet doen
bij vermoeden van hemorragisch CVA	niet doen

Middel van voorkeur in de groep met dosering

• acetylsalicylzuur 80 mg 1dd 1: bij acuut myocardinfarct oplaaddosis van 2 tabletten;

• clopidogrel is niet effectiever dan acetylsalicylzuur, maar is zinvol bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur.

Praktische wenken

• Tabletten zijn goedkoper en gemakkelijker dan de poedertoedieningen.

• Bij voorkeur tablet oplossen in water.

6.6.9 Coumarines

Farmacologische werking

Coumarines remmen de vorming van fibrine door trombine, door verdringing van vitamine K bij een aantal stollingsfactoren. De antistollende werking van acenocoumarol houdt enkele dagen aan en van fenprocoumon enkele weken.

Klinische betekenis

• bij atriumfibrilleren, waarbij een verhoogd risico bestaat op trombo-embolische processen, zoals een eerder TIA/ischemisch CVA, bij hypertensie (in de voorgeschiedenis), diabetes mellitus, hartfalen, coronaire hartziekte;

• bij reumatische hartklepafwijking;

• bij diepveneuze trombose en na longembolie;

• bij kunstkleppen.

Belangrijkste bijwerkingen

Slecht te stoppen bloedingen in spieren en huidorganen (maag!).

Belangrijkste contra-indicaties

hypertensie	niet doen (bij ernstige, slecht te reguleren hypertensie)
dementie	alleen als de medicijnen door anderen geregeld kunnen worden
maagbloedingen in het verleden	niet doen, of in noodgevallen in combinatie met zuurremmers

Belangrijkste interacties

levothyroxine, metronidazol	pas op	potentiëren antistollende werking
tetracycline	pas op	potentiëren antistollende werking
acetylsalicylzuur	pas op	potentiëren antistollende werking

Middel van voorkeur

Acenocoumarol op geleide van de INR. De streefwaarde van de INR is afhankelijk van de indicatie; bij preventie van veneuze trombose en longembolie tussen 2,0 en 3,0.

Praktische wenken

• Laat instellen en controles over aan laboratorium.

• Bij bloedingen en overdosering vitamine K 1-2 mg.

• Zorg dat patiënten vitamine K in huis hebben bij advies tot gebruik.

• Bij patiënten die het aankunnen: stel zelfcontrole voor.

6.6.10 Statines

Farmacologische werking

Statines remmen een enzym dat nodig is voor de cholesterolsynthese,waardoor het cholesterolgehalte met 25–45% daalt. Een verhoogde triglyceridenconcentratie daalt door gebruik van statines met 10–30%.

Klinische betekenis

• Door statines daalt het risico op (met name coronaire) aandoeningen relatief met 30%.

• Bij primaire preventie als het uitgangsrisico 10% of meer is om binnen tien jaar een te overlijden aan een cardiovasculair event.

  • In de praktijk betekent dat bij niet-diabetische vrouwen vrijwel nooit, bij mannen alleen bij meer risicofactoren op hoge leeftijd.

  • Diabetici zullen vanwege het hoge uitgangsrisico vrijwel altijd een statine gebruiken.

  • Bij familiaire hypercholesterolemie altijd.

• Bij secundaire preventie (bij reeds bestaand vaatlijden): altijd.

Belangrijkste bijwerking

Vooral spierpijn (tot 7% van de gebruikers)

Middel van voorkeur

Simvastatine 40 mg is in trials met de juiste eindpunten (dus geen surrogaateindpunten) onderzocht. Bij uitblijven van voldoende effect kan worden overwogen over te gaan op atorvastatine 20 mg of rosuvastatine 10 mg.

Praktische wenken

• Controleer het LDL-cholesterol na 6 weken tot 3 maanden. Vervang door een ander statine, bijvoorbeeld atorvastatine, als het LDL-cholesterol ≥ 2,5 mmol/l blijft.

• Controles zijn na het bereiken van de gestelde streefwaarde niet nodig, behalve bij vermoeden van slechte compliantie.