Urtica zijn hemisferische of plateauvormige jeukende erythemateuze oedeempapels die komen en gaan, wisselen in vorm en grootte, scherp begrensd zijn en centraal een bleke kleur tonen. Het oedeem is gelokaliseerd in de dermis. Multipele urtica worden urticaria, galbulten of netelroos genoemd.

Men spreekt van angio-oedeem, wanneer er sprake is van matig begrensde diffuse erythemateuze zwellingen van de huid, waarbij het oedeem gelokaliseerd is in de diepe dermis en subcutis of in de slijmvliezen.

Urticaria en angio-oedeem komen vaak tegelijk voor.

Classificatie en oorzaken van urticaria

Urticaria worden als volgt ingedeeld:

  • Gewone urticaria

  • acuut (< 6 wk)

  • chronisch (> 6 wk)

  • episodisch

  • Fysische urticaria (ook verergerende factor bij gewone urticaria)

  • mechanisch (dermografisme, vertraagde druk, vibratoir)

  • thermaal (koude, localized heat, cholinerg)

  • andere (aquageen, solair, exercise induced)

  • Contact urticaria

  • Urticariële vasculitis

  • Urticaria pigmentosa

  • Autoinflammatoire syndromen

  • Cryopyrin-associated periodic sydromes (bv. Muckle Wells syndroom, CINCA syndroom).

Gewone urticaria

Gewone urticaria worden onderverdeeld in acute en chronische vormen op grond van de duur van de klachten. Acute urticaria heeft een bestaansduur van korter dan 6 weken en chronische urticaria van tenminste 6 weken. Heel vaak wordt er geen oorzaak voor de klachten gevonden, met name bij de chronische vormen.

Bij acute urticaria kan nog het meest een oorzaak worden gevonden. Ze kunnen het gevolg zijn van infecties (zowel viraal, bacterieel als parasitair), medicatie (zowel IgE- als niet IgE-gemedieerd, denk bv. aan NSAID‘s, antibiotica, maar ook bv. aan kruidenproducten) en allergenen zoals voedsel (bv. pinda, noten, melk, en kippenei, zie hoofdstuk Voedselallergie), inhalatieallergenen (bv. bij een graspollenallergie in het gelaat of bij liggen in het gras, aaien van een kat) en insectengif (bijen, wespen, zie hoofdstuk Insectenallergie). De meest voorkomende vorm van urticaria bij kinderen zijn papulaire ‘urticaria’, niet veroorzaakt door insectengif maar het gevolg van insectenbeten. Ze worden overigens ten onrechte urticaria genoemd, want het zijn papels die worden veroorzaakt door de insectenbeet zelf. Doordat ze jeuken worden ze vaak opengekrabd, waardoor secundaire infecties kunnen ontstaan. Als ze niet opengekrabd worden zijn de papels meestal na 2-4 dagen weer verdwenen.

Verder kunnen contactallergenen (bv. latexhandschoenen, allerlei planten, en krabben door dieren) contacturticaria veroorzaken. Tot slot kunnen allerlei fysische prikkels acute urticaria veroorzaken (zie hieronder).

Bij chronische urticaria wordt in meer dan de helft van de patiënten geen oorzaak gevonden (chronische idiopathische urticaria). Vaak verergeren fysische factoren, zoals warmte, koude en druk de klachten. Bij een deel van de patiënten veroorzaken alleen fysische prikkels de urticaria (zie fysische urticaria). Op de kinderleeftijd zeer zeldzaam voorkomende vormen van chronische urticaria zijn urticariële vasculitis en urticaria pigmentosa. Chronische idiopathische urticaria (CIU) wordt gedefinieerd als het vaak (dagelijks tot wekelijks) spontaan ontstaan van urtica gedurende tenminste 6 weken. CIU gaat ook vaak gepaard met angio-oedeem. De huidlaesies kunnen kort (1 tot enkele uren) of lang aanhouden. (zelden langer dan 24 uur). Diverse factoren zijn geopperd als mogelijke oorzaken van CIU, waaronder voedingsmiddelen, infectie met Helicobacter pylori, parasitaire infecties en auto-immuun mechanismen (autoantistoffen: anti-Fc RI en anti-IgE). Van aspirine is bekend dat het bij bestaand urticaria de klachten kan verergeren. De prognose van CIU bij kinderen is onbekend. De helft van de volwassenen met CIU is na 3 tot 5 jaar spontaan hersteld, het merendeel is na 10 jaar van de klachten af.

Fysische urticaria

De belangrijkste fysische urticaria kunnen onderverdeeld worden in mechanische urticaria (dermografie - ook wel urticaria factitia genoemd -, vertraagde-druk-urticaria en vibratoire urticaria), thermale urticaria (cholinerge-urticaria, koude urticaria en localized heat urticaria) en andere zoals aquagene, solaire en exercise induced urticaria. Bij 70% van de kinderen is er sprake van een mix aan subtypes, bij eenzelfde percentage ontstaat tevens angio-oedeem. Bij atopische kinderen blijven de klachten langer bestaan.

Bij dermografie of urticaria factitia ontstaan urticaria en jeuk na geringe druk en verdwijnen de huidlaesies snel, meestal binnen een half tot een uur. De huidlaesies kunnen op het gehele lichaam voorkomen, maar komen het minst voor op de extremiteiten en in het gelaat. Dermografie komt bij ongeveer 5% van de bevolking voor, maar op de kinderleeftijd waarschijnlijk veel minder. Het verdwijnt spontaan na een beloop van gemiddeld twee tot drie jaar.

Vertraagde-druk-urticaria ontstaat na een drukprikkel, bijvoorbeeld door het tillen van voorwerpen en het dragen van een broekriem. De tijd tussen het drukcontact en het optreden van urticaria kan sterk variëren van een enkel uur tot een halve dag. De huidlaesies zijn vaak groot, sterk verdikt en gaan gepaard met pijn en kunnen enkele dagen blijven bestaan. Ze reageren meestal slecht op antihistaminica.

Vibratoire urticaria ontstaan na vibratie, bijvoorbeeld een pneumatische boor. Het is een zeer zeldzame vorm van mechanische urticaria. Er zijn aanwijzingen voor een familiaire component. Koude-urticaria ontstaat door koude contact (water, nuttigen van koud voedsel en koude wind) met de huid. De urticaria kunnen lokaal ontstaan ter plaatse van de afkoeling (bv. dikke lippen bij het eten van een ijsje, urticaria in het gelaat bij het fietsen) maar soms uitbreiden over het lichaam (bv. na het eten van een ijsje niet alleen angio-oedeem van de lippen, maar ook van het palatum en de tong). Meestal ontstaan gegeneraliseerde urticaria alleen na uitgebreide blootstelling, bv. zwemmen in koud water. Systemische symptomen, zoals dyspneu, syncope, braken, hoofdpijn en diarree kunnen daarbij ook voorkomen. Meestal verdwijnen de huidlaesies na 1 tot 2 uur na het vermijden van koude. Patiënten hebben vooral in de winter last. Deze vorm van fysische urticaria komt zelden voor op de kinderleeftijd. De prognose is goed met een spontaan herstel na een periode van gemiddeld een tot twee jaar. De diagnose kan eenvoudig bevestigd worden door het plaatsen van een ijsblokje op de onderarm. Het merendeel van de koude urticaria is idiopatisch. Daarnaast komt het voor bij aandoeningen waarbij abnormale immuunglobulines worden gevormd, zoals cryoglobulinemie, koude agglutinine ziekte, cryofibrinogenemie en paroxysmale koude hemoglobinurie. Het mechanisme achter het ontstaan van de koude urticaria is onbekend, mogelijk fixeren de eiwitten complement.

Warmte-urticaria ontstaan meestal lokaal door warmte contact met de huid (localized heat urticaria).

Cholinerge urticaria ontstaan door hitte en zweet, waarbij de eccriene zweetklier langs cholinerge weg wordt geprikkeld. Ook het nemen van een hete douche of bad, angst en het eten van warm voedsel kan leiden tot urtica. De verschijningsvorm verschilt van de gewone urticaria doordat de kwaddels een meer papulair aspect hebben en hooguit 2-3 mm groot zijn. Het is zeldzaam bij jonge kinderen, ontstaat meestal op de tienerleeftijd en komt met name voor bij atopische kinderen. Aangedane plaatsen betreffen vooral de hals, buigzijde van ellebogen, knieën en polsen en binnenzijde van de dijbenen. De urtica verdwijnen meestal binnen een half tot een uur, nadat de patiënt is afgekoeld. Het natuurlijke beloop van cholinerge urticaria vertoont bij de meerderheid van de patiënten een spontaan herstel na 2 tot 3 jaar.

Aquagene urticaria zijn zeldzaam en worden veroorzaakt door contact met water ongeacht welke temperatuur. Ze wordt vaak verward met koude urticaria. Solaire urticaria wordt veroorzaakt bepaalde golflengtes van het licht, waaronder UV-licht. Ze ontstaan op de aan licht blootgestelde delen.

Exercise induced urticaria wordt veroorzaakt door inspanning. Het kan onderdeel zijn van exercise induced anaphylaxie. De frequentie op kinderleeftijd is niet bekend. Bij volwassenen is een IgE-gemedieerde allergie voor tarwe een bekende veroorzaker. Patiënten kunnen zonder problemen tarwe eten als zij geen inspanning verrichten, maar de combinatie met inspanning veroorzaakt een allergische reactie.

Urticariële vasculitis

Urticariële vasculitis is zeer zeldzaam op de kinderleeftijd. De afwijkingen worden veroorzaakt door depositie van circulerende immuuncomplexen of paraproteïnen in de postcapillaire venen van de huid. Het kenmerkt zich door urtica die een bestaansduur hebben van meer dan 24 uur, purpura, systemische symptomen, zoals gewrichts -en buikpijn, en een slechte respons op antihistaminica. Differentieel-diagnostisch moet gedacht worden aan CIU, vertraagde-druk-urticaria, M. Henoch-Schönlein, cryoglobulinemie en acuut hemorragisch oedeem. Acuut hemorragisch oedeem (ook wel ziekte van Finkelstein genoemd) is een leukocytoclastische vasculitis met een goedaardig zelflimiterend beloop, die vooral bij jongetjes tussen 6-24 maanden oud ontstaat, mogelijk als gevolg van een virale infectie. De huidklachten hebben veel overlap met M. Henoch-Schonlein, maar er is geen nierfunctieverlies. Urticariële vasculitis kan ook een manifestatie zijn van een overgevoeligheids reactie op medicamenten, serumziekte, systemische lupus erythematosus, hepatitis (B en C) infectie en paraproteïnemie. De diagnose urticariële vasculitis dient te worden bevestigd met een huidbiopt. Aanvullend laboratoriumonderzoek naar immuuncomplexen, complement, paraproteïnemie, hepatitis B en C, SLE en nierfunctie wordt aanbevolen. De behandeling is afhankelijk van de oorzaak. Medicamenteuze behandeling, zoals antihistaminica en corticosteroïden, is weinig effectief.

Urticaria pigmentosa (cutane mastocytose)

Urticaria pigmentosa komt zeer weinig voor op de kinderleeftijd. Het manifesteert zich meestal in de eerste twee levensjaren en ontstaat ten gevolge van proliferatie van cutane mestcellen. Het kan zich presenteren als een solitair mastocytoom, welke een kwaddel kan geven met jeuk en soms blaarvorming. Urticaria pigmentosa kan zich ook presenteren als uitgebreide jeukende gepigmenteerde maculopapulaire laesies. Wrijven over de huid leidt direct tot roodheid, urtica, jeuk en soms tot blaarvorming (teken van Darier). Systemische symptomen in de vorm van bronchospasmen, diarree en flushing komen voor. Differentieeldiagnostisch moeten ‘staphylococcen scalded skin syndrome’, epidermolysis bullosa, impetigo en incontinentia pigmenti overwogen worden. De diagnose urticaria pigmentosa dient te worden bevestigd met een huidbiopt. De behandeling bestaat uit antihistaminica en tevens dienen adviezen te worden gegeven om mestceldegranulatie te voorkomen, dat wil zeggen vermijden van geneesmiddelen zoals aspirine, spierrelaxantia, codeïne en pethidine. Voorzichtigheid is ook geboden bij het gebruik van röntgencontrastmiddelen. Patiënten met een systemische mastocytose hebben een verhoogd risico om bij een steek van een wesp of bij een anafylactische reactie te krijgen. Het is niet bekend of dit risico verhoogd is bij alleen urticaria pigmentosa. Tot op heden hebben zich geen fatale reacties bij kinderen met urticaria pigmentosa voorgedaan na een insectensteek. Om die reden is terughoudendheid op zijn plaats wat betreft het voorschrijven van een epinefrine auto-injector.

Angio-oedeem zonder urticaria

Angio-oedeem kan ook voorkomen zonder begeleidende urticaria. De frequentie bij kinderen is onbekend. Ook in dit geval zijn de meeste vormen idiopatisch. Differentieel-diagnostisch dient in ieder geval medicatie als oorzaak te worden overwogen (bv. bij volwassenen: tongoedeem als gevolg van ACE-remmers), alsmede C1-esterase-remmer-deficiëntie.

Bij een Cl-esterase-remmer-deficiëntie is er sprake van een tekort aan de remmer C1-esterase in de complementcascade. Dit tekort kan zowel aangeboren (type I hereditair angio-oedeem) als verworven zijn (bv. als gevolg een maligniteit). Bij deze laatste vorm kan de C1-esterase remmer-concentratie normaal zijn, maar niet functioneel (type II). Beiden leiden tot een abnormale activatie van het complementsysteem, waarbij er een tekort ontstaat aan C4 en C2. Tijdens complementactivatie komen mediatoren vrij welke zorgen voor een verhoogde capillaire permeabiliteit. De C4 bepaling kan gebruikt worden voor diagnostiek.

Type I hereditair angio-oedeem

Hereditair angio-oedeem is een autosomaal dominant overerfbare aandoening, waarbij er een deficiëntie van het plasma C1-esterase-remmer bestaat. Het gendefect is gelegen op chromosoom 11. Het klinische beeld wordt gekarakteriseerd door recidiverende perioden van subcutaan oedeem en/of levensbedreigende zwelling van de submucosa. Uitlokkende factoren zijn mechanische trauma en bovenste luchtweginfecties. In Europa wordt de prevalentie geschat op 1: 10.000:50.0000. Presentatie van hereditair angio-oedeem vindt plaats voor het 6e levensjaar. Angiooedeem kan ontstaan in de subcutane weefsels van de extremiteiten, de genitalia, gezicht of romp, maar ook in de mucosa van het maagdarmkanaal (acute buik) of bovenste luchtwegen (larynxoedeem). Dit laatste kan leiden tot levensbedreigende situaties. De mortaliteit in deze gevallen bedraagt 25% tot 30%.

Diagnostiek

De anamnese is van het grootste belang, waarbij vooral gevraagd moet worden naar uitlokkende factoren, fysische factoren, medicamenten, atopie, voedingsmiddelen en infecties.

Aanvullend laboratoriumonderzoek, in de zin van hematologische en klinisch chemische parameters, dienen alleen op indicatie te worden verricht. Tevens kunnen er op verdenking van fysische urticaria, gestandaardiseerde fysische tests worden uitgevoerd. Bij alleen angio-oedeem kan diagnostiek naar de activiteit van het plasma C4 activiteit en/of C1-esterase worden ingezet.

Therapie

Indien de oorzaak bekend is, dient het beleid gericht te zijn op het elimineren van het oorzakelijke agens (figuur 1). Vaak is er echter geen oorzaak voor urticaria aan te wijzen en is de behandeling symptomatisch. Bij chronische urticaria is het belangrijk dat patiënten uitgelegd wordt dat de klachten een chronisch recidiverend en intermitterend beloop hebben.

Figuur 1
figure 1

: Therapieschema

Full size image

Niet-sederende orale antihistaminica zijn de eerste keus, zowel bij acute als bij chronische urticaria.

Bij onvoldoende effect van antihistaminica dient allereerst therapietrouw uitgevraagd te worden: bij chronische urticaria dient de medicatie dagelijks te worden ingenomen, ook als er geen klachten zijn. Overstappen naar een ander antihistaminicum kan soms effectief zijn. Soms is een dubbele dosering wel effectief. Ook kunnen H2-antihistaminica en/of anti-leukotriënenantagonisten als aanvulling op de H1-antagonisten toegevoegd worden. Vertraagde-druk-urticaria vormt een uitzondering: antihistaminica zijn hierbij zelden werkzaam, prednison is in deze gevallen het meest effectief. Prednison kan ook overwogen worden in die gevallen waarbij antihistaminica geen effect hebben.

De behandeling van angio-oedeem als gevolg van een C1-esterase remmer deficiëntie bestaat uit een acute en een onderhoudsbehandeling. Acuut angio-oedeem dient te worden behandeld met C1- esterase-concentraat of fresh frozen plasma. Antihistaminica, corticosteroïden en epinefrine zijn niet effectief. Profylactische onderhoudsbehandeling bestaat uit het geven van androgenen of antifibrinolytica (tranexaminezuur).