In de algemene praktijk komen urineweginfecties bij kinderen vaak voor. Anatomische en functionele oorzaken liggen hieraan ten grondslag. Vooral bij jonge kinderen verlopen de infecties vaak aspecifiek en zijn ze moeilijk vast te stellen. Toch kan aanzienlijke nierschade worden aangericht omdat het nierweefsel op die leeftijd erg kwetsbaar is. Glomerulaire aandoeningen hebben meestal een immunologische achtergrond, kunnen langere tijd onopgemerkt blijven en zo de nierfunctie bedreigen. Beide soorten aandoeningen worden hieronder beschreven.

15.1 Infecties van de urinewegen

Verwekkers van urineweginfecties zijn vrijwel altijd gramnegatieve bacteriën uit de darmflora, vooral Escherichia coli maar ook Klebsiella ,Proteus , Pseudomonas en andere. Meisjes zijn vaker aangedaan dan jongens; in het 1e levensjaar echter worden beide geslachten gelijkelijk getroffen. De bacteriën bereiken de urinewegen via de urethra en de blaas. Bij jonge zuigelingen moet ook aan hematogene infecties worden gedacht.

Symptomen

Hoe jonger het kind, hoe aspecifieker de verschijnselen, afhankelijk van de lokalisatie van de infectie. Bij pasgeborenen en zuigelingen is vaak sprake van braken, diarree, slecht groeien, niet willen drinken. Ook kan een septisch beeld ontstaan met hoge koorts en verstoring van de elektrolyten- en vochtbalans. Bij oudere kinderen treden meer specifieke klachten op: pijn in de flanken, dysurie, pollakisurie; koorts kan ontbreken.

Een urineweginfectie kan verlopen met verschillende klinische beelden, afhankelijk van de leeftijd en de lokalisatie van de ontsteking (maar klinisch niet altijd goed te onderscheiden):

  • cystitis : bacteriurie, soms met leukocyturie, mictieklachten;

  • pyelonefritis : bacteriurie, met leukocyturie en pyurie, koorts en pijn in de flanken;

  • urosepsis : pyelonefritis met sepsis; ernstig ziek kind.

Nogmaals zij erop gewezen dat ook ernstige urineweginfecties bij zuigelingen zeer aspecifiek kunnen verlopen.

Diagnose

De diagnose berust, naast de klinische verschijnselen, op het aantonen van ziektekiemen en ontstekingsverschijnselen in de urine.

Risicofactoren voor een urineweginfectie :

  • geschiedenis van vorige urineweginfecties;

  • prenataal gediagnosticeerde afwijkingen van de nier;

  • reeds bekende nieraandoeningen (VUR, dysplasie, e.d.);

  • familiegeschiedenis van VUR of nieraandoeningen;

  • hoge bloeddruk;

  • afwijkende urinestroom;

  • episodes van recidiverende koorts zonder focus;

  • obstipatie;

  • problemen met blaasontlediging of vergrote blaas;

  • laesie van de wervelkolom;

  • slechte groei.

Het verkrijgen en onderzoeken van verse, niet-gecontamineerde urine is bij kleine kinderen niet altijd even makkelijk.

Methoden voor het verkrijgen van urine :

  • Midstraalurine : indien het genitale gebied goed is gereinigd en de urine direct wordt opgevangen, kan bij zindelijke kinderen een betrouwbaar monster worden verkregen. Is de kweek direct na afname ingezet, dan duidt aanwezigheid van > 105 bact/ml van 1 soort op een infectie. Bij < 104 bact/ml geldt de urine als niet geïnfecteerd. Tussen beide waarden is de uitslag dubieus en dient het onderzoek herhaald te worden.

  • Urine uit een plaszakje: zeer vaak gecontamineerd; niet aanbevolen, maar in een algemene praktijk bij zuigelingen de meest gangbare wijze om urine te verkrijgen. Het zakje mag maar 20-30 minuten vastgeplakt zitten; zit er geen urine in, dan dient een nieuwe procedure gestart te worden. Bij een reincultuur van > 105 bact/ml is infectie erg waarschijnlijk. Bij < 104 bact/ml is er geen aanwijzing voor een infectie.

  • Suprapubische blaaspunctie : vooral beneden de leeftijd van 2 jaar de meest betrouwbare methode voor het verkrijgen van ongecontamineerde urine. De aanwezigheid van bacteriën duidt op infectie.

  • Katheterurine : na de blaaspunctie het meest betrouwbaar bij jonge kinderen. De kans op verontreiniging is minimaal. De aanwezigheid van elk aantal bacteriën duidt op infectie.

De eerst opgevangen urine kan worden geanalyseerd op nitriet en leukocytenesterase (LE-)test via dipstick. Als bij een kind met koorts beide tests positief zijn, moet ervan uitgegaan worden dat het kind een urineweginfectie heeft en dient een behandeling met antibiotica te worden gestart, nadat ook een urinemonster voor een kweek is ingestuurd. Als beide tests negatief zijn, heeft het kind hoogstwaarschijnlijk geen urineweginfectie. Een positieve dipstick kan bevestigd worden door middel van een sediment; > 20 leukocyten/gezichtsveld kan een extra aanduiding zijn voor een infectie.

Bij elke lokalisatie van infectie in de nieren/urinewegen kan meer of minder weefselreactie optreden, met daarbij een verhoogd BSE, CRP of een leukocytose. Afwezigheid van algemene ontstekingsverschijnselen sluit een urineweginfectie niet uit. Bij weefselinfecties zijn er regelmatig elektrolytstoornissen (laag natrium, hoog kalium), nierfunctiestoornissen, hoge bloeddruk en afwijkingen in het zuur-base-evenwicht (metabole acidose).

In de vroege fase van de ontsteking kan weefselreactie in de nier het meest betrouwbaar worden aangetoond met een DMSA (dimercaptosuccinic acid)-nierscan (statisch nucleair onderzoek).

Verdere diagnostiek

Het ontstaan of recidiveren van urineweginfecties wordt bevorderd door belemmeringen in de urineafvloed. Vaak is een urineweginfectie het enige verschijnsel dat op het bestaan van een anatomische afwijking in de urinewegen wijst. Met echografie zijn verwijdingen door obstructie op te sporen. Een mictiecystografie kan vesico-ureterale reflux (VUR ) aantonen en informatie geven over de urethra. Een acute pyelonefritis ontstaat echter vaak ook zonder de aanwezigheid van vesico-ureterale reflux.

Vooral op jonge leeftijd kunnen urineweginfecties tot ernstige nierbeschadiging leiden. Bij meisjes boven de 5 jaar kunnen recidiverende infecties of andere verschijnselen (hypertensie, nierfunctiestoornissen) op ernstiger pathologie duiden.

Indien dilatatie op de echo te zien is, kan dit wijzen op vesico-ureterale reflux en/of obstructie in de urinewegen. Afwezigheid van dilatatie op de echo sluit VUR echter niet uit. Het nucleair onderzoek in de vorm van een MAG3-nierscan geeft uitsluitsel over de mate van obstructie en geeft inzicht in de afvloed en functies van de beide nieren afzonderlijk. Een intraveneus pyelogram is obsoleet en wordt zelden meer gemaakt. Een DMSA-scan meet de relatieve nierfunctie (ten opzichte van elkaar), en geeft eventuele littekens in de nier(en) weer.

Alle kinderen jonger dan 3 maanden met verdenking op urineweginfectie dienen te worden verwezen naar de kinderarts en een urinemonster moet worden ingezet voor zowel sneldiagnostiek (nitriet en LE-test) als een urinekweek. Bij oudere kinderen met verdenking op urineweginfectie met een klinisch ziek beeld dient ook direct verwijzing plaats te vinden. Bij kinderen die niet direct hoeven verwezen te worden, moet wel volgens de beste methode urine worden ingezet op kweek, gevolgd door een antibiotische behandeling.

Het verrichten van een echo-onderzoek van de nieren, blaas en urinewegen is het eerste, niet-invasieve onderzoek dat ingezet wordt. Als er volstrekt geen afwijkingen worden vastgesteld en er geen verdenking is op infravesicale obstructie, zou in eerste instantie een mictiecystogram volgens de nieuwere richtlijnen kunnen worden uitgesteld. Een DMSA-scan wordt zes maanden na een eerste klinische pyelonefritis geïndiceerd.

Behandeling

Bij jonge kinderen en/of in geval van ernstige infecties (pyelonefritis/urosepsis) dient 7-14 dagen behandeld te worden met een breedspectrumantibioticum, bijvoorbeeld amoxicilline/clavulaanzuur gecombineerd met parenteraal aminoglycoside (bijvoorbeeld gentamicine ). De breedspectrumantibiotica zoals cefotaxim of ceftriaxon kunnen als monotherapie intraveneus worden toegepast. Op geleide van het resistentiepatroon van de bacterie dient de behandeling te worden aangepast. Bij jonge kinderen (< 3 maanden), klinisch zieke kinderen, en bij kinderen met bekende uro/nefrologische aandoeningen dient parenterale behandeling gestart te worden voor 3-5 dagen.

Indien zeker is dat er geen ernstige weefselinfectie is (geen koorts, geen verhoogd CRP, BSE, leuko’s), of als bij oudere kinderen alleen sprake is van een cystitis kan met orale breedspectrumantibiotica behandeld worden, minimaal 7 dagen bijvoorbeeld amoxicilline/clavulaanzuur , nitrofurantoïne of co-trimoxazol .

Antibiotische profylaxe is geïndiceerd bij kinderen met vesico-ureterale reflux, obstructie, bij jonge kinderen kort na een weefselinfectie en bij blaasfunctiestoornissen.

Infectie van de urinewegen kan leiden tot blaasfunctiestoornissen en deze kunnen door retentie van urine weer infecties bevorderen. Met antibiotische profylaxe is de kans groter dat de geïrriteerde blaas enige tijd rust krijgt. Bij recidiverende infecties of afwijkingen in de urinewegen kan maanden- tot jarenlang profylaxe nodig zijn, waarvoor bij voorkeur nitrofurantoïne, trimethoprim of co-trimoxazol worden gebruikt.

15.2 Obstructie van de urinewegen

Aangeboren afwijkingen in de urinewegen kunnen op verscheidene niveaus voorkomen en leiden tot ophopingen van urine boven de stenose. Met echografie zijn de verwijdingen in de urinewegen goed op te sporen, soms al tijdens prenataal onderzoek. Aanvullende diagnostiek in de vorm van isotopenonderzoek en mictiecystografie is nodig om de aard van de obstructie of reflux aan te tonen. Bij een afwijkende prenatale echo dient een echo gemaakt te worden na 3-5 dagen na de geboorte, tenzij er reeds voor de geboorte ernstige beiderzijdse afwijkingen gezien zijn. Dan dient de echo post partum gemaakt te worden, en dient als verdere leidraad voor het te volgen beleid. Bij verdenking op vesico-ureterale reflux kan in de eerste weken post partum een mictiecystogram gemaakt worden. Het is verstandig om antibiotische profylaxe voor te schrijven totdat tenminste de uitslag van het mictiecystogram bekend is.

De meest voorkomende obstructies zijn:

  • Pyelo-ureterale overgangsstenose : een vernauwing ter hoogte van de overgang van het pyelum en de ureter, vaak berustend op of gepaard gaand met een overliggende arterie. De behandeling is een chirurgische pyeloplastiek. Een wat atoon, extrarenaal gelegen pyelum kan eenzelfde echobeeld geven, maar behoeft geen operatieve behandeling. Een isotopenrenografie met furosemide is behulpzaam bij de differentiaaldiagnose. Een goede afvloed na toediening van furosemide en een symmetrische nierfunctieverdeling bij isotopenrenografie (MAG3-scan) pleit meer voor een verwijding dan voor een obstructie. Bij vroege opsporing (bijvoorbeeld prenatale diagnostiek) en behandeling kan nierfunctieverlies worden voorkomen. Beiderzijdse stenose is zeldzaam.

  • Ureterstenose of vesico-ureterale overgangsstenose , primaire obstructieve mega-ureter. Deze afwijkingen komen veel minder vaak voor. De behandeling is veelal chirurgisch.

  • Urethrakleppen : de meest bekende oorzaak van blaasontledigingsstoornissen bij jongens. Dit kan al intra-uterien tot ernstige beschadiging van de nieren leiden door hoge intravesicale drukken, vaak gecombineerd met vesico-ureterale reflux. Tot de symptomen behoren opgezette buik, druppelsgewijs aflopen van de urine en/of urineweginfectie. De mictie kan echter ook met een te krachtige straal verlopen. De diagnose wordt gesteld met bijvoorbeeld mictiecystografie of urethracystoscopie. Endoscopisch klieven van de kleppen is de enige behandeling. De prognose voor de nierfunctie bij deze kinderen is afhankelijk van de mate van nierdysplasie en de daarbovenop komende beschadigingen van urineweginfecties en vesico-ureterale reflux. De blaasfunctie is, ook na het verwijderen van de urethrakleppen, vaak langdurig verstoord.

  • Neurogene blaas : vooral voorkomend bij spina bifida, en bijzonder gevaarlijk als een spastische bekkenbodem goede ontlediging van de blaas belemmert en als hoge blaasdrukken ontstaan met vesico-ureterale reflux. De behandeling is gericht op het regelmatig ledigen van de blaas, door intermitterende (zelf)katheterisatie, het behandelen van hoge blaasdrukken en in een aantal gevallen door blaasvergrotende operaties (blaasaugmentatie).

  • Functionele blaasfunctiestoornissen : bij onvoldoende coördinatie van de blaasfunctie door de blaasspier (m. detrusor) en de bekkenbodemspieren kan onvoldoende blaasontlediging ontstaan. Er is dan geen anatomische oorzaak, doch een functionele oorzaak voor de infectie(s). Dit komt vaak voor bij meisjes met recidiverende urineweginfecties en/of bij vesico-ureterale reflux op basis van ‘dysfunctional voiding’. Antibiotische profylaxe in combinatie met goede mictiehygiëne (geen strak ondergoed, geen bad/doucheschuim) en mictieadviezen (voetenbankje bij toilet, fluiten tijdens plassen, regelmatige frequentie, goed drinken, behandeling van tegelijkertijd voorkomende obstipatie) zijn zeer belangrijk en vormen de basis voor adequate therapie. Verkeerde reacties op aandrang en afwijkende mictie kunnen aanleiding zijn tot incontinentie (urge) of onvoldoende blaasontlediging (luie blaas).

Zoals eerder aangegeven, worden de meeste obstructies ontdekt door prenataal onderzoek of bij zorgvuldig onderzoek na een eerste urineweginfectie. Vooral de combinatie van hoge druk in het nierpyelum en een infectie is bedreigend voor de nierfunctie, zeker bij jonge kinderen. In alle gevallen is antibiotische profylaxe vaak gedurende langere tijd noodzakelijk om nieuwe infecties, en daarmee schade aan het nierweefsel, te voorkomen. De rol van antibioticaprofylaxe staat soms ter discussie.

15.3 Vesico-ureterale reflux

Vesico-ureterale reflux is het terugstromen van de urine vanuit de blaas naar de ureter en eventueel naar het nierpyelum. Het terugstromen van de urine, vaak onder hoge druk, kan leiden tot beschadiging van nierweefsel met littekenvorming, de zogenoemde ‘refluxnefropathie’ (vooral als de urine ook nog geïnfecteerd is). Tijdens de eerste vijf levensjaren zijn de nieren extra gevoelig voor het ontstaan van refluxnefropathie. Een groot aantal kinderen (30-50%) met een urineweginfectie in de eerste levensjaren heeft vesico-ureterale reflux. Vaak is de reflux ook met een primaire nierdysplasie geassocieerd. Vesico-ureterale reflux kan ook familiair voorkomen.

Oorzaak

De oorzaak is een abnormaal functionerende ureterinmonding in de blaas, hetzij doordat een anatomische afwijking bestaat, hetzij doordat de ureterinmonding tijdelijk insufficiënt is geworden ten gevolge van een infectie of een gestoord mictiepatroon.

Men onderscheidt vijf graden van reflux :

  • graad I: reflux in de distale ureter zonder dilatatie;

  • graad II: reflux tot in het nierbekken zonder dilatatie;

  • graad III: reflux tot in het nierbekken met enige verwijding van ureter en pyelum;

  • graad IV: idem als graad III maar met sterkere verwijding van ureter en pyelum en enige kronkeling van de ureter;

  • graad V: als graad IV maar met zeer sterke verwijding van ureter en pyelum en sterke kronkeling van de ureter en intrarenale reflux.

Diagnose

De diagnose wordt gesteld met behulp van standaardmictiecystografie (echografie toont alleen eventuele verwijding van de ureters of pyelum aan, een reflux kan daar niet mee worden uitgesloten of aangetoond). Een cystoscanonderzoek (nucleair onderzoek) geeft weliswaar aan of er wel of geen sprake is van reflux, maar maakt een indeling in gradering niet mogelijk.

Behandeling

De behandeling is gericht op het voorkomen van infecties tot de reflux spontaan genezen is of operatief is verholpen. Reflux graden I en II gaan veelal spontaan over na enige jaren (bij 70% van de patiënten). Reflux graad V geneest zelden spontaan en wordt veelal chirurgisch verholpen. Over de juiste behandeling van graad III en IV (conservatief of chirurgisch) is veel discussie.

Bij de meeste kinderen met reflux graad I-III kan volstaan worden met conservatieve, niet-chirurgische behandeling bestaande uit antibiotische profylaxe, tot de reflux verdwenen is (soms pas bij het begin van de puberteit). Het meest gebruikt als profylaxe is nitrofurantoïne, trimethoprim of co-trimoxazol, te geven in één avonddosis. Tegenwoordig wordt bij meisjes > 6 jaar gekozen om blijvende laaggradige reflux endoscopisch te behandelen, waarna de profylaxe veelal gestopt kan worden. Bij jongens wordt bij laaggradige reflux geprobeerd de profylaxe te stoppen als ze volledig zindelijk zijn. Dit kan alleen als het mictiepatroon normaal is.

Regelmatige urinecontrole van kinderen met reflux is wenselijk en prompte aanpassing van de behandeling is nodig bij een infectie. Op de lange duur kunnen hypertensie en proteïnurie het gevolg zijn van refluxnefropathie. Bij een refluxnefropathie doen zich tijdens de zwangerschap vaker problemen voor (toename van nierfunctiestoornissen, hoge bloeddruk en proteïnurie).

15.4 Ziekten van de glomeruli

De nierziekten waarbij de pathologische processen zich vooral in de glomeruli afspelen kunnen op verschillende wijze worden ingedeeld, al naar gelang men de klinische verschijnselen, de etiologie of het pathologisch-anatomisch substraat als uitgangspunt neemt. In de praktijk voldoet een indeling in glomerulonefritiden, glomerulopathieën en nefrotisch syndroom, hoewel deze beelden pathologisch-anatomisch of etiologisch en soms zelfs klinisch niet streng gescheiden zijn.

15.4.1 Glomerulonefritis

Onder glomerulonefritiden worden de ziekten verstaan die gepaard gaan met proliferatie van cellen en ontstekingsverschijnselen in de glomeruli. Men onderscheidt postinfectieuze glomerulonefritiden en glomerulonefritiden waaraan een immunologische oorzaak ten grondslag ligt.

Postinfectieuze glomerulonefritis

Acute poststreptokokkenglomerulonefritis

Op de kinderleeftijd is acute poststreptokokkenglomerulonefritis (APSGN) het bekendst. APSGN treedt op twee tot zes weken na een infectie van de keel of de huid met bètahemolytische streptokokken groep A en wordt op alle leeftijden gezien, maar treft vooral schoolgaande kinderen. Ten gevolge van immunologische reacties, waarbij onder meer het complementsysteem betrokken is, komt het tot ontstekingsverschijnselen en proliferatie van endocapillaire cellen in de glomeruli.

Symptomen

De symptomen zijn macroscopische hematurie (‘vleesnaturine ’), proteïnurie en periorbitaal oedeem, hoofdpijn en vage pijn in de lendenen; soms hypertensie met papiloedeem. Ernstige oligurie leidt tot vochtretentie met gevaar voor hypertensieve encefalopathie en convulsies. Vochtovervulling en hyperkaliëmie kunnen leiden tot hartfalen. De ziekte kan ook symptoomarm verlopen met alleen hematurie.

Diagnose

De diagnose wordt gesteld aan de hand van het klinisch beeld en laboratoriumonderzoek. Hematurie, proteïnurie en erytrocytencilinders zijn aanwezig in verse urine. In het bloed kunnen het ureum-, creatinine- en kaliumgehalte verhoogd zijn. Bij sterke proteïnurie kan het eiwitgehalte in het bloed verlaagd zijn. Gewoonlijk is er een geringe microcytaire anemie. De complementfactor C3 is aanvankelijk verlaagd en na circa zes weken weer normaal. De antistreptolysine-O-titer (AST) en de antistreptokokken-DNase-B zijn verhoogd. Bij de differentiaaldiagnose moet gedacht worden aan andere hierna genoemde vormen van glomerulonefritis. Een nierbiopsie is zinvol bij een onzekere diagnose of een atypisch beloop.

Behandeling

De behandeling in de eerste fase bestaat uit controle van diurese, nierfunctie en bloeddruk. Bedrust is niet strikt geïndiceerd. Een zoutarm dieet kan zinvol zijn. Ter bestrijding van de streptokokkeninfectie wordt gewoonlijk tien dagen oraal fenoxymethylpenicilline of feneticilline toegediend. Als nierinsufficiëntie (oligurie), oedeem of hypertensie optreedt is opname geïndiceerd. Voor de behandeling van de acute nierinsufficiëntie en de hypertensie wordt verwezen naar de betreffende paragrafen in dit hoofdstuk.

De prognose op de kinderleeftijd is gewoonlijk uitstekend, met restloze, volledige genezing. Geringe proteïnurie kan nog enige maanden aanhouden, de microscopische hematurie kan nog omstreeks twee jaar blijven bestaan.

Andere acute postinfectieuze glomerulonefritiden

Een op APSGN gelijkend ziektebeeld kan ontstaan na infectie met andere organismen, zoals stafylokokken, pneumokokken, ECHO-virus, coxsackievirus en epstein-barrvirus. De gunstige prognose is dan iets minder zeker. Men spreekt in deze gevallen van een acute postinfectieuze glomerulonefritis. Acute glomerulonefritis moet differentiaaldiagnostisch onderscheiden worden van een aantal hierna beschreven ziektebeelden, waarvan sommige een meer chronisch beloop hebben met acute exacerbaties.

Glomerulonefritiden met vasculitisachtige verschijnselen

Syndroom van Henoch-Schönlein

Het syndroom van Henoch-Schönlein (henoch-schönleinpurpura ) gaat gepaard met purpura, petechiën, buikpijn, gewrichtsafwijkingen (voornamelijk aan de enkels). In 50-70% van de gevallen bestaat tevens het beeld van een glomerulonefritis met soms een nefrotisch syndroom. Een klein percentage ontwikkelt een nierinsufficiëntie. In tegenstelling tot bij een APSGN is het C3-complement normaal. In het nierbiopt wordt dan ernstige celproliferatie gezien met ‘halvemanen’ bestaande uit fibrine en epitheelcellen. De behandeling is symptomatisch, zoals beschreven bij acute poststreptokokkenglomerulonefritis. In ernstige gevallen is behandeling met prednison, ciclosporine en/of cytostatica te overwegen. In het overgrote deel van de gevallen is de prognose gunstig.

IgA-nefropathie

Verschijnselen van IgA-nefropathie zijn recidiverende episoden van macroscopische hematurie, vaak geluxeerd door een gelijktijdige (virale) infectie of stress, meestal ook met enige proteïnurie. IgA-nefropathie is de meest voorkomende glomerulopathie op de kinderleeftijd en kan in het begin op een acute glomerulonefritis lijken, of beginnen met henoch-schönleinpurpura. Bij nierbiopsie wordt doorgaans een focale proliferatie van endocapillaire cellen in sommige glomeruli gevonden met neerslagen van IgA in het mesangium bij immunofluorescentieonderzoek. De prognose op de kinderleeftijd is gewoonlijk goed, behalve als er een nefrotisch syndroom ontstaat en in het biopt ernstiger mesangiale proliferatie en veel ‘halvemanen’ worden gezien. Indien proteïnurie bestaat, kan de prognose voor de nierfunctie op (middel)lange termijn worden verbeterd door toediening van ACE (angiotensineconverterend enzym)-remmers in combinatie met natriumbeperkte voeding.

Systemische lupus erythematodes (SLE )

SLE is een immuuncomplexaandoening die vooral bij vrouwen na de basisschoolleeftijd wordt gezien. Bij kinderen is er vaker sprake van een multipel orgaanprobleem met erytheem in het gezicht, artritis, serositis en koorts. Het serumcomplement C3 is aanhoudend laag, en de antistoffen ANA en anti-dsDNA zijn aanwezig. Een aantal patiënten ontwikkelt een glomerulonefritis. Met een nierbiopsie kan gedifferentieerd worden tussen verschillende stadia van SLE-glomerulonefritis. Histologische classificatie (WHO-criteria) heeft prognostische betekenis en is daarom belangrijk voor het bepalen van de behandeling. Afhankelijk van de ernst en het type afwijkingen in de nier zal de behandeling bestaan uit prednison, aangevuld met cyclofosfamide of andere immunosuppressiva.

Andere vasculitiden

Hieronder vallen wegenergranulomatose, het syndroom van Goodpasture en polyarteriitis nodosa. Alle zijn zeldzaam op de kinderleeftijd.

15.4.2 Glomerulopathieën

Het pathologisch substraat bevindt zich vooral in de glomeruli zonder dat daar echte ontstekingsverschijnselen te vinden zijn.

Syndroom van Alport

Bij het syndroom van Alport komt een combinatie voor van glomerulopathie, perceptiedoofheid en oogafwijkingen, zich vooral uitend met hematurie en proteïnurie bij jongens in de eerste decade en vaak resulterend in nierinsufficiëntie in de tweede of derde decade. Bij meisjes treedt meestal alleen een geringe hematurie op, met een betere prognose wat betreft de nierfunctie. Het is een X-gebonden dominant overervend ziektebeeld, maar andere overervingsvormen komen ook voor. De structuur van de collageenketens in de glomerulaire basale membraan is afwijkend, bijvoorbeeld de alfa-5-keten van collageen type IV. Bij elektronenmicroscopisch onderzoek van het nierbiopt worden specifieke afwijkingen van de glomerulaire-basale membraan gevonden: onregelmatig verdikt en opgesplitst.

‘Dunnemembraanziekte ’

Een groot aantal kinderen heeft af en toe een microscopische hematurie. Hoewel dan direct aan een glomerulonefritis of aan het syndroom van Alport gedacht wordt, is de aandoening gewoonlijk goedaardig als er geen proteïnurie is, de nierfunctie en de bloeddruk normaal zijn, en echografisch onderzoek van de nieren geen afwijkingen laat zien. De diagnose is alleen met zekerheid te stellen met een nierbiopt, waarbij een dunne zeer glomerulaire basale membraan wordt vastgesteld (< 200 nanometer).

Diabetische nefropathie

Vrij snel na het begin van de diabetes wordt het volume van de glomeruli groter en ontstaat er een toename van het mesangium en verdikking van de glomerulaire basale membraan. Klinisch wordt allereerst een toename van de glomerulusfiltratie (hyperfiltratie) gezien met microalbuminurie en soms zelfs proteïnurie. De behandeling richt zich allereerst op een goede instelling van de diabetes, maar daarnaast kan een ACE-remmer worden overwogen. Onderliggend of co-existent nierlijden (bijvoorbeeld IgA-nefropathie) kan voorkomen.

15.4.3 Nefrotisch syndroom

Nefrotisch syndroom is gedefinieerd als het tegelijkertijd voorkomen van proteïnurie, hypoalbuminemie, oedeem en hyperlipemie. De incidentie is omstreeks 2 per 100.000 kinderen onder de 18 jaar; de top ligt tussen 1-5 jaar. Een nefrotisch syndroom kan als zelfstandig ziektebeeld (idiopathisch of primair nefrotisch syndroom, tabel 15.1) voorkomen met verschillende pathologisch-anatomische substraten of secundair als onderdeel van verschillende ziekten zoals syndroom van Henoch-Schönlein, IgA-nefropathie, SLE, malaria of na het gebruik van diverse medicamenten.

Tabel 15.1 Vormen van idiopathisch of primair nefrotisch syndroom
Full size table

Symptomen

Het eerste symptoom, met name bij de ‘minimal change’-vorm, is oedeem, periorbitaal gelokaliseerd, aan de enkels of als ascites met daarbij forse proteïnurie (> 40 mg/m2/uur). De bloeddruk is gewoonlijk normaal. Het lage eiwitgehalte in het bloed kan hypovolemie veroorzaken, die kan leiden tot oligurie, buikpijn, tachycardie, hypertensie/hypotensie en soms zelfs tot shock. De complementfactoren in het bloed zijn normaal en de uitgescheiden eiwitten hebben een laag molecuulgewicht (met name albumine als selectieve proteïnurie).

Als complicaties kunnen optreden:

  • infecties door verlies van immuunglobulinen en opsoninen, met name peritonitis en sepsis door zowel gramnegatieve als grampositieve bacteriën;

  • shock of een acute (meestal passagère) nierinsufficiëntie kan ontstaan ten gevolge van hypovolemie;

  • trombose: zeer zelden niervenentrombose of longembolie ten gevolge van hemoconcentratie en verlies van antitrombine III in de urine.

Diagnose

De diagnose berust op het klinisch beeld, bloed- en urineonderzoek en zo nodig pathologisch-anatomisch onderzoek van het nierbiopt. Een nierbiopsie is in eerste instantie niet nodig, behalve als macroscopische hematurie, hypertensie, een verlaagd serumcomplementgehalte, onvoldoende reactie op prednison of verminderde nierfunctie aan andere afwijkingen dan ‘minimal change’ doen denken. Ongeveer 85% van de primaire nefrotische syndromen op de kinderleeftijd berust op ‘minimal change’, dat wil zeggen dat bij een pathologisch onderzoek van het nierbiopt nauwelijks of geen afwijkingen worden gevonden; de proteïnurie gaat gepaard met minimale veranderingen van de glomerulaire basale membraan (podocytenfusie).

Behandeling

Als een nefrotisch syndroom secundair is aan een bekende ziekte, wordt de behandeling op die ziekte gericht. Lijkt het nefrotisch syndroom primair, dan wordt de behandeling op de kinderleeftijd ingesteld op basis van ‘minimal change’:

  • Strikte bedrust is niet geïndiceerd bij een kind dat zich goed voelt en actief is.

  • Dieet: normaal eiwitgehalte, natriumarm, vrije intake van vocht, tenzij het kind ernstig oedemateus is.

  • Behandeling van oedeem: diuretica in de vorm van hydrochloorthiazide en/of triamtereen. Bij ernstige prerenale ondervulling (oligurie met oplopend creatinine en ureum) kan vaatvulling met diuretica (furosemide) noodzakelijk zijn. Intraveneuze albumineoplossingen worden niet standaard toegediend.

  • Medicamenteuze behandeling: prednison.

Bij 90% van de kinderen is de urine binnen vier weken na de start van prednison eiwitvrij (responders). Het eerste prednisonschema bestaat uit 60 mg/m2/dag in 3 doses gedurende 4-6 weken (maximaal 80 mg/dag) met daaropvolgend gedurende 4 weken 40 mg/m2 in 1 dosis om de dag. Ongeveer twee derde van de responders zal een recidief van het nefrotisch syndroom doormaken. Dit reageert wederom meestal vlot op prednison (40 mg/m2/dag), dat dan vaak korter (meestal 1 à 2 weken) wordt gegeven. Bij frequente recidieven (‘frequent relapsers’) is soms langdurige toediening van prednison om de dag (‘alternate day’) in een lage dosis nodig. Ontstaan hierdoor ernstige cushingverschijnselen en komt de lengtegroei of botvorming ernstig in gevaar, dan is een behandeling met andere immunosuppressiva (bijvoorbeeld cyclofosfamide ) te overwegen, waarna ongeveer de helft geen recidieven meer krijgt. Een behandeling met ciclosporine kan ook een gunstig effect hebben op de proteïnurie, maar na staken van de behandeling ontstaat vrijwel altijd een recidief. Strikte controle is nodig wegens nefrotoxiciteit van ciclosporine. Behandeling met mycofenolaat en levamisol (niet geregistreerd) behoort ook tot de mogelijkheden. Voordat andere medicatie dan prednison wordt gegeven moet een nierbiopsie worden overwogen.

Wordt de urine niet binnen vier weken na de start van de prednison eiwitvrij (‘non-responder’), dan is de prognose vaak ongunstiger. Bij nierbiopsie wordt dan nogal eens een andere pathologie dan ‘minimal change’ gevonden. Behandeling met hoge doses corticosteroïden en/of immunosuppressiva moet dan worden overwogen.

Behandeling van de complicaties

Infecties: antibiotica, zowel grampositieve als gramnegatieve bacteriën bestrijden, bijvoorbeeld amoxicilline + clavulaanzuur 50 + 12,5 mg/kg/dag p.o. of i.v. verdeeld over 3 doses tot de kweek bekend is, waarna gerichte therapie kan worden gegeven.

Ernstige hypovolemie: intraveneus NaCl 0,9% of (zeldzaam) albumine 20% (0,5 g/kg/in 3-6 uur), gecombineerd met furosemide (halverwege 0,5-1 mg/kg) om de oedemen te bestrijden en diurese te bevorderen.

Trombose: zo weinig mogelijk extra bedrust, behandeling van de hypovolemie en het nefrotisch syndroom.

Osteopenie/porose: bij prednisongebruik calcium en vitamine D-suppletie en bij langdurig gebruik DEXA-meting ter evaluatie van de botdichtheid.

15.5 Hypertensie

Hypertensie bij kinderen (RR diastolisch > P95 voor de leeftijd) kan mild, matig of ernstig zijn (RR diastolisch resp. < 10 mmHg, 10-20 mmHg of 20-30 mmHg > P95 voor de leeftijd bij 3 achtereenvolgende metingen). Hoe jonger het kind, hoe groter de kans dat de hypertensie secundair is aan een onderliggende, eventueel behandelbare aandoening. Essentiële hypertensie bij kinderen is een diagnose bij uitsluiting. Risicofactoren voor hypertensie zijn mannelijk geslacht, roken, hart- en vaatziekten bij ouders/sibs, ras, diabetes mellitus, hoog cholesterolgehalte, orgaanschade aan hart, nieren of hersenen.

Bij kinderen is er in 70% van de gevallen een renaal parenchymateuze oorzaak (acute of chronische glomerulonefritis, pyelonefritis, hemolytisch-uremisch syndroom, polycysteuze nierziekte, wilmstumor, hypo/dysplastische nier(en), transplantatienier), in 10% een renovasculaire oorzaak (nierarteriestenose, nierarterie/venetrombose) en overig een diverse oorzaak (bijvoorbeeld cardiaal, endocrien, essentieel).

Diagnose

Anamnestisch moet aandacht worden besteed aan verschillende factoren: voedingspatroon (vocht, alcohol, zout, drop), medicatie, groei en ontwikkeling, neonatale periode (bijvoorbeeld navelarteriekatheter), klachten ten gevolge van hypertensie (bijvoorbeeld hoofdpijn), aanwijzingen voor onderliggende aandoeningen (bijvoorbeeld urineweginfectie) en de familieanamnese. De bloeddruk moet over alle extremiteiten worden gemeten met een standaardmeting (manchet: goede maat voor grootte van het kind, zittende of liggende patiënt, na 6-10 minuten rust, uitsluiten van pijn, onrust, stress of volle blaas, en voldoende hoog opblazen en langzaam leeglopen van de cuff). Bij het lichamelijk onderzoek is er speciale aandacht voor souffles en pulsaties over alle extremiteiten. Het aanvullende onderzoek is primair gericht op een renaal/vasculaire oorzaak en eventuele gevolgen van hypertensie met urine- en bloedonderzoek, een echodoppler van de nieren/urinewegen, cardiaal en oogfundusonderzoek. Gedetailleerder onderzoek is afhankelijk van de verdere bevindingen.

Symptomen

Hypertensie kan geheel symptoomloos voorkomen. Klachten als moeheid, duizeligheid en hoofdpijn zijn vaak aspecifiek. Voorbijgaande hypertensie komt voor bij acute hypovolemie, te snelle infusie van vloeistoffen, acute nierinsufficiëntie, acute glomerulonefritis, urologische en orthopedische ingrepen, hyperthyreoïdie, intoxicaties en aandoeningen van het centraal zenuwstelsel.

Bij een hypertensieve crise (RR diastolisch ≥ 120 mmHg of ≥ 1,5 × P95) of maligne hypertensie (hypertensieve crise met tekenen van progressieve schade aan nieren, hart en/of czs) moet altijd opname op een intensive care plaatsvinden.

Behandeling

Algemene maatregelen zijn ontspanning, zoutbeperking, afvallen en voldoende lichaamsbeweging. Eliminatie van de oorzaak en behandeling van eventuele overvulling gaan vooraf aan specifieke antihypertensieve medicatie. De keuze van het medicament is mede afhankelijk van de oorzaak van de hypertensie. ACE-remmers bijvoorbeeld zijn gecontra-indiceerd bij nierarteriestenose. Antihypertensiva kunnen worden ingedeeld in diuretica, vaatverwijders, bètasympathicolytica, calciumantagonisten, ACE-remmers en centraal werkende middelen.

15.6 Acute nierinsufficiëntie

Een acuut verlies aan nierfunctie kan ontstaan ten gevolge van prerenale, postrenale en renale oorzaken. Bij een prerenale oorzaak is er een inadequate renale perfusie ten gevolge van een vermindering van circulatie (bijvoorbeeld dehydratie, hypotensie). Postrenale nierinsufficiëntie is het gevolg van obstructie in de urineflow (bijvoorbeeld stenose, steenlijden). Renale oorzaken van nierinsufficiëntie betreffen een aandoening van het nierweefsel zelf (bijvoorbeeld glomerulonefritis, hemolytisch-uremisch syndroom, tumor, endogene en exogene toxinen).

Symptomen

De symptomen zijn sterk afhankelijk van de oorzaak. Meestal is er sprake van een anurie/oligurie (< 1 ml/kg/uur), maar ook polyurie komt voor. Er kan hypo- of hypertensie bestaan, met daarbij circulatoire onder- of overvulling. De verstoringen in de zuurgraad en het milieu intérieur (bijvoorbeeld hyperkaliëmie) kunnen aanleiding zijn tot cardiale problematiek en verschijnselen van het centraal zenuwstelsel.

Diagnose

Het klinisch beeld met het laboratoriumonderzoek van bloed en urine geeft richting aan het zoeken naar de oorzaak (bijvoorbeeld urinesediment, urinekweek, proteïnurie, natriumuitscheiding). In het bloed is sprake van een verhoogd creatinine en ureum, met daarbij een metabole acidose, hyponatriëmie, hyperkaliëmie, hyperfosfatemie en hypocalciëmie. De creatinineklaring geeft een maat voor de ernst van de nierinsufficiëntie. Beeldvormende diagnostiek in de vorm van een echo kan snel een postrenale factor aantonen of uitsluiten. Bij prerenale nierinsufficiëntie heeft de urine een lage natriumconcentratie (< 20 meq/l) met een hoge osmolariteit (> 400 mosm).

Behandeling

Oorzakelijke behandeling van de acute nierinsufficiëntie is uiteraard aangewezen. Daarnaast is er symptomatische behandeling die bestaat uit het herstel van de effectieve circulatie en vochtbalans, normalisering van de bloeddruk, normalisering van de zuurgraad en bestrijding van de hyperkaliëmie en andere elektrolytstoornissen. Tevens moet nefrotoxische medicatie worden vermeden. Indien conservatieve maatregelen falen, moet worden overgegaan tot actieve nierfunctievervangende therapie (dialyse). Als de nierfunctie zich niet herstelt, kan acute nierinsufficiëntie overgaan in chronische nierinsufficiëntie.

15.7 Hemolytisch-uremisch syndroom

Het hemolytisch-uremisch syndroom (HUS ) is een zeldzame aandoening, vooral bij kinderen beneden de leeftijd van 3 jaar in epidemieën voorkomend; geïsoleerde gevallen treden vaker op oudere leeftijd op. Na een periode met bloedige diarree (D + HUS) wordt het kind bleek, er ontstaat een oligurie tot anurie, het kind is acuut ernstig ziek en vaak is er ernstige hypertensie. Behandeling van de acute nierinsufficiëntie moet zo snel mogelijk worden ingesteld.

Als het kind nog urine produceert, worden daarin eiwit en erytrocyten aangetroffen. Bij bloedonderzoek worden aangetroffen: trombocytopenie, hemolytische anemie, typische fragmentocyten in de bloeduitstrijk, verhoogd ureum- en creatininegehalte. Bij de pathogenese spelen een verotoxineproducerende E. coli en diffuse intravasale stolling een rol. In de acute fase is vaak nierfunctievervangende behandeling noodzakelijk (dialyse, hemofiltratie). Cerebrale verschijnselen (convulsies, bewustzijnsdaling) en een oligurie van meer dan twee weken zijn prognostisch slechte tekenen.

Table 2 Overzicht van medicatie voor nieren en urinewegen
Full size table