Possibilities in the Treatment of Anal Incontinence

Summary

Continence is a complex ability; therefore incontinence may be the consequence of of inadaequacy of different factors.

Continence must fulfil two conditions:

• 1. To delay passages of stools to a socially acceptable time (effect of the striated Puborectalis-muscle).

• 2. Avoidance of leakage of stool in the meantime (effect of smooth muscles).

The other factors which achieve normal continence are: The resilience of the anal-canal and his mucosal folds, the internal and external anchorage of ano-rectum, producing the ano-rectal angle and the presence of a normal instrinsic and extrinsic nerve supply.

In respect of this circumstances 7 points in treatment of incontinence are important:

• 1. Inertia rectalis: Therapy: Wash-outs, dilatation, training.

• 2. Wrong Path of rectum after pull-through: Therapy: Rerouting (Kiesewetter).

• 3. Inadecquate puborectalis-action: Therapy: Liberation and plication of the levator.

• 4. Wrong anchorages (ventral displacement of anus): Therapy: Perineoplasty.

• 5. Inadaequacy of all muscle activity: Therapy: Gracilis-plasty (Pickrell).

• 6. Automatic rectum: Therapy: Longitudinal myotomy.

• 7. Inelastic anal canal: Therapy: Pararectal insertion of silastic spronge.

Zusammenfassung

Einleitend wird festgestellt, daß die Kontinenz eine Fähigkeit ist, die aus verschiedenen Faktoren aufgebaut ist und daß daher die Inkontinenz die Folge einer unausgeglichenen oder mangelhaften Funktion verschiedener Faktoren sein kann. Daher ist es unmöglich mit einer Maßnahme alle Fälle zu korrigieren.

Die Funktion der Kontinenz muß zwei Bedingungen erfüllen:

• 1. Die Fähigkeit die Stuhlpassage willkürlich hinauszuschieben (durch die quergestreifte Beckenbodenmuskulatur).

• 2. Das Vermeiden von Verlust kleiner Stuhlmengen zwischen den Perioden von Aktivität des Rektums (durch den glatten Sphincter ani internus).

Die Faktoren, die eine normale Kontinenz erzielen, sind:

• 1. Die elastische Beschaffenheit der Wand des Analkanales mit längsverlaufenden analen Schleimhautfalten den Columnae anales des unteren Rektum.

• 2. Die Verankerung des Ano-rektum, äußere und innere Verankerung, die in erster Linie den Ano-rektalen Winkel ergeben.

• 3. Die normale äußere und innere Nervenversorgung inclusive der Sensibilität oder Empfindlichkeit für rektale Dehnung im oberen Analkanal (dieses ist anscheinend von besonderer Bedeutung für die ausreichende erlernte Kontinenz von vielen paraphlegischen Kindern mit Myelomeningocele) sie haben keine willkürliche Sphincteraktivität, aber der Tonus des internen Sphincter und sein Reflex sind erhalten.

Durch Berücksichtigung dieser Umstände kommt für die Behandlung der Inkontinenz bei folgenden Zuständen verschiedenes in Frage.

• 1. bei Inertia rectalis.

  Durch einen starren oder stenotischen Analkanal, der die rektale Dehnung verhindert und zu einer ÜberflieBinkontinenz führt: mechanische Dilatation mit Einläufen und willkürliche Defaekationsübungen bis die entsprechende regelmäßige Entleerung erlernt wird.

• 2. Wiederherstellung des normalen Weges (Rerouting), wenn nach Operation wegen Analatresie der Rektumrest nicht vor der Puborektalisschlinge herabgebracht wurde. In diesen Fällen muß das Rektum vor die Puborektalisschlinge gebracht werden.

• 3. Ungenügende Puborektalisaktion (Puborektalisschlinge zu schwach): es muß eine Plikation der Puborektalisschlinge hinter dem Anus durchgeführt werden.

• 4. Fehler der Verankerung (Anus vestibularis, vestibuläre Fistel): nach Rückverlagerung des Anus die Levatorschlinge vor dem Anus vernähen (Aufbau des Perineum).

• 5. Insuffizienz des gesamten muskulären Beckenbodens: Grazilisplastik nach Pickrel]. Versuche mit implantierten Schrittmachern haben keine guten Ergebnisse gezeitigt. wegen lokaler Gewebsreizung durch Elektrolyseeffekte.

• 6. Das automatische Rektum (Reizbeantwortung schon auf kleine Stuhlmengen; Überaktivität des Rektums): Längsmyotomie.

• 7. Unelastischer Analkanal (der dilatierte Analkanal kann nicht kollabieren, Austritt von geringen Stuhlmengen und dünnem Stuhl): Unterfütterung des perirektalen Gewebes mit Silastikschwammgewebe.

Allgemeines:

• 1. Viele Kinder die im Alter von 5–6 Jahren noch inkontinent sind, werden sozial genüged kontinent mit 8–10 Jahren, wenn sie genügendes Verständnis für die entsprechende Kooperation haben.

• 2. Eine sorgfältige Durchführung der Primäroperation und ebenso eine sorgfältige Nachbehandlung sind wirksamer als Sekundäreingriffe.