Zusammenfassung
Fast schon regelmäßig finden sich in Tageszeitungen und Magazinen Berichte über mehr oder weniger weitreichende „Fehltritte“ von Ärzten und Zahnärzten. Dort wird man z. B. mit dem Faktum konfrontiert, daB der Gynäkologe X aus Y, gläubiger Christ und Familienvater, seit Jahren Patientinnen sexuell belästigte, oder man erfährt, daß der Zahnarzt A aus B therapeutische Leistungen bei Krankenkassen abrechnete, für deren Durchführung er sich fremder Hilfe bediente, weil ihm die dazu entsprechende Qualifikation fehlte. Man liest auch von Ärzten, denen es ein leichtes war, die Solidargemeinschaft der Versicherten durch Krankenscheinmanipulationen, fingierte Leistungen und Rezeptfälschungen (in Kooperation mit Apothekern) in Millionenhöhe zu betrügen. In dem einen oder anderen Fall scheint es dabei gerechtfertigt, von einer „Mafia in Weiß“ zu sprechen.
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Literatur
Vgl. hierzu auch die unter 4.3.2.2 explizierten Fälle moralisch-defizitärer ärztlicher Handlungen.
Aus ärztlich-philosophischer Sicht sah Kurt WEISSHAUPT bereits zehn Jahre zuvor die Differenz zwischen den “Fortschritten der Medizin” und dem “Manko an deutlichen Wertvorstellungen für den modernen Arzt”. Ähnlich wie SCHÄFER formuliert er. “Ein Wissenschaftler und Arzt aber sollte nicht nur wissen, was er tut und tun kann, sondern auch, ob er alles tun soll, was er kann” (WEISSHAUPT 1977, S. 26, Hervorhebung i. O.).
Heft 1/1987 der Vierteljahresschrift “Medizin Mensch Gesellschaft” widmet sich mit seinem Schwerpunkt: “Technisch reproduziertes Leben” fast gänzlich einem Teil dieser “großen Themen”.
Zutreffender wäre es vielleicht, anstelle des Terminus “phylogenetischer” Perspektive von “soziogenetischer” Perspektive zu sprechen.
Der aus der analytischen Sprachtheorie adaptierte Begriff der “generativen Handlungsgrammatik” ist hier im Sinne eines generativen, tiefenstrukturellen Regelsystems zu verstehen, wie es PEUKERT (1981) im Rahmen seiner Diskussion sozialwissenschaftlicher Handlungstheorien thematisiert: “Der Begriff eines Regelsystems als generativer Tiefenstruktur wirft nicht nur die Frage auf, wie ein solches Regelsystem erworben, sondern wie und durch welche Art von Handlungen es verändert werden kann: Wie sehen interaktive Handlungen aus, die nicht einfach nach Regeln verlaufen, sondern im Handelnden oder seinem Adressaten selbst Regelsysteme verändern? Weder eine Theorie der Genese dialektischer Operationen noch eine Theorie regeltransformierender innovatorischer interaktiver Handlungen scheinen vollständig ausgearbeitet zu sein. Erst dann aber würden wir über ein Kernstück einer Theorie pädagogischen Handelns verfügen” (S. 67).
Nicht mehr jeder Einzelne bzw. jede familiale Lebensgemeinschaft muß alle reproduktiven Techniken in sich vereinigen. Es können vielmehr spezielle Fähigkeiten gepflegt und verbessert werden, da die Teilhabe am Tauschverkehr die Versorgung mit anderen lebenswichtigen Gütern, die nicht mehr selbst erstellt werden müssen, gewährleistet.
Diesem Bestreben der “Ausgrenzung” unliebsamer Konkurrenten entspricht spiegelbildlich die “Taktik des Integrierens”. “So entledigten sich in den sechziger Jahren des 20. Jahrhunderts die deutschen Zahnärzte ihrer Konkurrenz der Dentisten durch das Angebot, praktizierende Dentisten als vollwertige Zahnärzte anzuerkennen, wenn keine neuen Dentisten mehr ausgebildet würden” (UNSCHULD 1978, S. 534). SAKS ( 1983, S. 5 f.) beschreibt diese Strategie der Professionalisierung vor dem Hintergrund des auf Max WEBER (1956) zurückgehenden Konzepts “der ‘Schließung’ einer Gemeinschaft” (S. 201) mit den auf PARKIN zurückgehenden Begriffen “usurpation” und “exclusion”. “PARKIN argues that two major generic forms of closure can be identified - that of usurpation which is oriented towards improving the position of a subordinate group at the expense of a dominant group and that of exclusion which is associated with the exercise of power in a downward direction through the subordination of socially defined inferiors” (ebd., S. 6.). Ein Beispiel für “Usurpation” ist die bereits erwähnte Übernahme von Dentisten in den Stand der Zahnärzte und die damit verbundene Extinktion einer Konkurrentengruppe. Ein Beispiel für “exclusion” ist das Bestreben, durch standespolitische Attacken gegen Heilpraktiker und Psychologen die Pfründe der Profession zu wahren.
BOLLINGER u. a. verweisen auf Indizien für berufspolitische Versuche, sog. “Semi-Professions” (vgl. zu diesem Begriff EIZIONI u. a, 1969), die Ärzte aus dem Prüfungsverfahren in der Ausbildung von Krankenschwestern und -pflegern herauszudrängen. Gleichzeitig deuten diese Versuche auf einen tendenziellen Deprofessonalisierungsdruck für die das medizinische Handlungsfeld dominierende Ärzteschaft hin.
Hier ist wohl jener Sachverhalt gemeint, den die Moralphilosophie mit dem Terminus (Berufs-) “Ethos” bezeichnet. Im Ethos sind “Moral” und “Sitte” als ungeschiedene Einheit vom Guten, Geziemenden und Gerechten zusammengefaßt. Objektiv äußert sich “Ethos” als Lebensgewohnheit (auch einer Gruppe), subjektiv als Charakter. Im Gegensatz zur “Etikette” will “Ethos” (Moral und Sitte) als “grundsätzlicher(e) Aspekt(e) des menschlichen (Zusammen-) Lebens nicht bloß durch stillschweigende Übereinkunft (Konvention) gelten sondern auch richtig, gültig sein” (HÖFFE 1980, S. 169; Hervorhebung i. O.; zu den Begriffen “Ethik” und “Moral” vgl. Fußnote S. 29).
Der vermeintlich allgemeine Trend zur Professionalisierung, wie er aus der eben knapp skizzierten Entwicklungskette hervorgeht, ist jedoch eher als ein Trend zur Expertisierung zu bezeichnen, und destabilisierende Tendenzen, wie sie HARTMANN/HARTMANN beschreiben, sind mithin weniger Anzeichen für einen Prozeß der Deprofessionalisierung als Anzeichen für - wenn man so will - “Deexpertisierung”. Das eigentliche Phänomen der Deprofessionalisierung kann deshalb auch nur am Beispiel sog. “klassischer Professionen” in seiner ganzen Tragweite beobachtet werden, wenngleich gesagt werden muß, daß Formen der “Deexpertisierung” auch Anzeichen einer “Deprofessionalisierung” sein können, insofern klassische Professionen nämlich Expertenwissen - als Teilmenge ihrer beruflichen Sonderform - einschließen.
Vgl. hierzu auch die Ausführungen der Autoren zur “professionellen Existenz” und “beruflicher Arbeit” in BOLLINGER u. a. 1981, S. 175 ff.
Die Autoren erinnern hier mit dem Begriff der Klinik als “ganzes Haus” an den strukturell ähnlichen Begriff der Familiensoziologie, des “ganzen Hauses” der bürgerlichen Familie.
Das Meister-Lehrlings-Verhältnis drückt sich z. B. darin aus, wenn später der gestandene Arzt von “meinem verehrten Lehrer” spricht (vgl. eb(1. die Zitate S. 450).
BOLLINGER u. a. (1981) beschreiben diese “Seinsweise” wie folgt: “Wir meinen, daß der Arzt nicht nur durch bestimmte Fertigkeiten und durch sein medizinisches Wissen charakterisiert ist, sondern daß darüber hinaus sein Arzt-Sein auch seine gesamte Subjekt-Struktur prägt” (S. 8, Hervorhebung vom Verfasser dieser Arbeit). Warum die Autoren allerdings umgekehrt die prägende Kraft der Subjektstruktur (Kognition, Moralität und Emotionalität) für die Konstitution der ärztlichen Seinsweise unerwähnt lassen, ist mir unverständlich, insbesondere wenn man die Frage der Genese dieser Seinsweise im Visier hat.
Im Vorgriff auf spätere Ausführungen will ich hierunter das sittliche Element des “professionellen Habitus” verstehen.
Wenn hier und im Verlaufe dieser Arbeit von “Ethik” und der speziellen Ethik des ärztlichen Handelns gesprochen wird, so wird dieser Begriff synonym zum Begriff der “Moral” und dessen Spezifizierungen in “ärztliche” bzw. “professionelle Moral” gebraucht. Dies ist aus moralphilosophischer Sicht durchaus vertretbar. Nach HÖFFL (1980) dient er allerdings “der besseren Verständigung, wenn man nur in bezug auf die Wissenschaft von ‘ethisch’ (oder moralphilosophisch), in bezug auf den Gegenstand aber von ’sittlich’ (…) oder ’moralisch’ spricht” (S. 54).
Die folgenden professionstheoretischen Ausführungen basieren auf einer Auseinandersetzung mit dem von dem Soziologen und Sozialisationstheoretiker U. OEVERMANN vorgelegten Ansatz einer strukturalen Professionstheorie. An anderer Stelle dieser Arbeit (Kapitel III) wird unter methodischen Gesichtspunkten auf dessen erkenntnistheoretische Arbeiten (“Objektive Hermeneutik”) zurückgegriffen. An dieser Stelle seien auch schon die Gründe für die häufigen z. T. sehr ausführlichen Zitate von OEVERMANN-Texten genannt: die oftmals sehr schwer zugänglichen und teils unveröffentlichten Arbeiten des Autors ließen es angemessen erscheinen - schon im Interesse des Lesers, für den die Beschaffung der Materialien sehr zeitraubend sein dürfte -, den Urheber der Gedanken in erheblichem Umfang selbst zur Sprache kommen zu lassen. Ein zweiter Grund für den sehr eng an den Originaltexten geführten Gedankengang ist darin zu sehen, daß nur so das kritische Argument des moralischen Bias der OEVERMANNschen Strukturlogik professionellen Handelns (Abschnitt 3.4.2) hinreichend plausibel und scharf entwickelt werden kann.
Neben Expertenwissen nennt OEVERMANN exemplarisch Gemeinwohlorientierung und Autonomie der Kontrolle in der Berufsausbildung und der Berufsausübung (vgl. 1981, S. 5).
OEVERMANN (1978) spricht der familialen Sozialisation eine therapeutische Funktion zu, die sich “auf Sozialisationsaufgaben als vorbeugende Behandlung sozialisatorisch möglicher Pathologien zum Zeitpunkt einer noch nicht abgeschlossenen Konstitution des sich bildenden Subjektes bezieht” (S. 4). Im Vorgriff auf die Bedeutung der “Bereitstellung von therapeutischen Leistungen” sei hier ein leicht spekulativer Hinweis auf das “geistige Urgestein” dieses Konstrukts gestattet. OEVERMANNs Vorstellung von therapeutischer Leistung scheint von Martin HEIDEGGERs fundamental-ontologischem Begriff der “Fürsorge” beeinflußt zu sein. Zumindest konstruiert BRUMLIK (1986) diese Nähe, wenn er fragt: “Wie bestimmen hermeneutische Fundamentalontologie und objektive Hermeneutik jenes Verhältnis der Hilfe, in dem mindestens zwei autonome Subjekte in ein asymmetrisches Verhältnis geraten und zwar so, daß ein Subjekt sich seiner Möglichkeiten begibt bzw. ihrer benommen wird und ein anderes Subjekt bemüht ist, ihm diese Möglichkeiten zurückzugeben” (S. 5). BRUMLIK diskutiert dort das Problem der moralischen Rechtfertigung von Hilfe, indem er den OEVERMANNschen Begriff der “Autonomie der Lebenspraxis” mit dem Begriffshintergrund der HEIDEGGERschen Unterscheidung in “einspringende” und ‘vorausspringende Fürsorge“ konfrontiert. ”Einspringende Fürsorge negiert genau genommen nicht nur die Autonomie der Lebenspraxis, sondern die Möglichkeit von Praxis überhaupt - insofern im Gedanken der Praxis die bewußte und willkürliche Stellungnahme zur eigenen Zukunft enthalten ist. (…) Das bedeutet nichts anderes, als daß durch einspringende Fürsorge dem Anderen die eigene Lebenspraxis bzw. die eigene Zukunft als ein technisch bewältigbares Problem zugestellt wird, so daß dem beholfenen Individuum die eigene Zukunft als ein ihm letzten Endes fremdes, nur noch instrumentell lösbares Problem erscheint. (…) Die vorausspringende Fürsorge gibt demgegenüber dem Anderen die Sorge, d. h. die bewußte und willkürliche Stellungnahme zur eigenen Zukunft zurück und bezieht sich nicht auf die Mittel und Umstände von dessen Leben, d. h. um dingliche Defizite, sondern um Handlungsdispositionen“ (ebd. S. 7 ).
Eine Lebenspraxis entfaltet, sehr allgemein gesprochen, jede autonom handlungsfähige, gesellschaftliche Instanz, ob nun Person oder höher aggregiertes System. Lebenspraxis verstehe ich als eine widersprüchliche Einheit von Begründungs-und Entscheidungszwang. Wo Handlungssituationen grundsätzlich offen sind, Alternativen offerieren und durch Entscheidungen strukturiert werden müssen - die komplementäre Seite der Medaille von Handlungsautonomie - konstituiert sich zugleich der Zwang zur Begründung von zu treffenden Entscheidungen, denn die durch Entscheidungsalternativen freigesetzte Handlungsautonomie realisiert sich erst in dem Maße, in dem die getroffenen Entscheidungen als vernünftig sich rechtfertigen lassen. Widersprüchlich ist die lebenspraktische Einheit von Entscheidungs-und Begriindungszwang deshalb, weil grundsätzlich die Offenheit von Handlungssituationen, generell: die Zukunftsoffenheit von Geschichte, nicht durch Einrichtung ahistorisch gültiger und deduktiv-nomologisch anwendbarer Entscheidungsprämissen aufgelöst werden kann, es sei denn im Grenzfall einer durchtechnokratisierten Gesellschaft“ (OEVERMANN 1983, S. 4). Für den Terminus ”Begründungszwang“ verwendet OEVERMANN in jüngster Zeit auch den Begriff ”Begründungsverpflichtung“.
Wesentliche Eingangsbedingung (für die Arzt-Patient-Beziehung, U.F.R) ist ‘Leidensdruck’, soziologisch formuliert: die Anerkenntnis einer Beeinträchtigung der Befähigung zur vollkommenen Übernahme der für Lebenspraxis konstitutiven Autonomieverpflichtung und damit auch die Anerkenntnis der Verpflichtung, alles für die Beseitigung dieser Beeinträchtigung einzusetzen, d. h. die Anerkenntnis der Autonomieverpflichtung selbst im Zustande ihrer Beeinträchtigung. Bedingung für den Abschluß ist eine wesentliche oder deutliche Verbesserung des beeinträchtigenden Zustandes, wobei wiederum, wie beim Leidensdruck als Eingangsvoraussetzung, das Urteil darüber wesentlich dem Patienten selbst überlassen bleibt, also in der Zuständigkeit seiner lebenspraktischen Autonomie belassen wird. Wichtig ist dabei aber, daß eine zeitliche Limitierung am Anfang nicht klar vereinbart werden kann, sondern dem Verlaufe des therapeutischen Prozesses selbst, an dessen Arbeitsbündnis der Patient prinzipiell als autonomes Subjekt beteiligt ist, überlassen werden muß, wann eine prinzipiell anzustrebende Ablösung aus dem therapeutischen Prozeß möglich ist“ (OEVERMANN 1983, S. 33 ).
Die Idee der Autonomie der Lebenspraxis im Verhältnis zum ärztlichen Handeln wird von H. G. GADAMER in folgenden Satz gefaßt: “Die ärztliche Kunst vollendet sich in der Zurücknahme ihrer Selbst und in der Freigabe des anderen” (GADAMER 1%7, S. 218).
FREIDSON sieht dies im Kern genau so - ohne es allerdings auf den Begriff der Dialektik von Begründungs-und Entscheidungszwang zu bringen -, wenn er schreibt: “In seiner Ausrichtung auf das Handeln, seinen Glauben, seinen Pragmatismus, seinen Subjektivismus und seiner Hervorhebung der Unbestimmtheit unterscheidet sich der praktizierende Arzt weitgehend vom Wissenschaftler. Jemand, dessen Arbeit eine praktische Anwendung auf konkrete Fälle verlangt, kann einfach nicht dieselbe geistig-seelische Einstellung aufrechterhalten wie der Gelehrte oder Wissenschaftler: er kann sein Handeln nicht aufschieben, nur weil kein unbestreitbarer Beweis vorhanden ist…” (1979, S. 142, Hervorhebung vom Verfasser dieser Arbeit).
Nebenbei bemerkt hat der Begriff der “Verantwortungserfahrung” - so läßt sich diese Textpassage zumindest lesen - einen merkwürdigen Beigeschmack von “trial and error” und “Strafvermeidungsstrategie”. Wenn Verantwortungserfahrung dadurch erwächst, daß der Arzt sich nachträglich den Befunden der Pathologie stellen muß, wird Verantwortung reduziert auf “Sorgfalt” zur Vermeidung von Fehlern, sozusagen eine Sekundärtugend, der es unter “Androhung” von Strafe zu entsprechen gilt.
Dieser Akt der Begründung darf nicht als zeitlich aufwendige, womöglich langwierige diskursive Prozedur vorgestellt werden, denn Handeln unter Entscheidungszwang impliziert sehr oft Zeitnot. Dennoch wird, je nach Schwere des Falles und der daran eventuell geknüpften existentiellen Entscheidung, der Arzt zu mehr oder weniger Aufwand und Intensität der Entscheidungsbegründung gezwungen sein. Für den Routineeingriff mag dabei der Begründungsaufwand gleich Null sein, hier wirkt sozusagen die generalisierte Verantwortungserfahrung. Der komplizierte, lebensbedrohende Eingriff kostet den professionellen Arzt oftmals eine schlaflose Nacht, und das Bedürfnis einer Beratung mit einem Kollegen soll noch fehlende Entscheidungssicherheit stabilisieren. Der folgende Dialog zwischen einem Kinderchirurgen (K) und einem Dokumentarfilmer (D) vermittelt davon einen Eindruck:
Der Philosoph und Medizinethiker Edmund PELLEGRINO ist Präsident der Catholic University of America, Washington, D. C.
So wie der “Kunst-Handwerker” vom “Künstler” unterschieden werden kann, scheint JONAS das ärztliche “Kunst-Handwerk” im PELLEGRINOschen Sinn noch einmal von der ärztlichen “Kunst” differenzieren zu wollen, wenn er seine Version ärztlicher “Urteilskraft” - der OEVERMANNschen Konstruktion des “Entscheidungszwangs” nicht unähnlich - wie folgt beschreibt: “Dieses Urteilen, das zu Entscheidungen führt, übt sich durch Erfahrung, wird aber immer zuletzt die Gabe persönlicher Intuition ins Spiel bringen, die ein ursprünglicher und individuell unterschiedlicher Besitz ist. Es ist diese nicht weiter definierbare Zutat, die die erlembare Kunstfertigkeit des Arztes zur eigentlichen ‘Kunst’ macht und über bloße Technik hinaushebt” (JONAS 1987, S. 148).
Dies vor allem auch wegen der augenfälligen Analogie zwischen den “skills in dialectical reasoning when all the facts are ‘in” und der “Dialektik von Begriindungs und Entscheidungszwang”.
Der Begriff “Gewissen” läßt sich hier sozusagen als “Überbauphänomen” zur Steuerung der von PELLEGRINO bezeichneten “Künste” verstehen. Auch BERGMANNKRAUSS/SCHULLER (1986) weisen dem Gewissen des Zahnarztes eine bedeutsame handlungssteuernde Funktion zu, wenn sie schreiben: “Das Handeln des Professionellen wird seinem beruflichen Selbstverständnis und Ethos nach nicht von äußeren Instanzen, Gesetzen, Vorschriften o. ä. kontrolliert, sondern durch verinnerlichte Normen, durch sein Gewissen” (S. 115).
Aus der Insider-Perspektive eines Betroffenen schreibt KRUKEMEYER dazu: “Nur durch ein intensives Rekapitulieren der in den vergangenen 10 Jahren gestellten Fragen in dem jeweiligen Stoffgebiet, das abgeprüft werden soll, wird es möglich, die Prüfung zu bestehen. Dies führt erstens zu einer Anhäufung von unzusammenhängenden Einzeldaten und zum Verlust von Verständnis für pathophysiologische Vorgänge, und zweitens führt die Menge an Stoff bei nur begrenzter Zeit zur zwangsweisen Streichung vom Lehrbuch-Lernen hin zum Fragen-Lernen, denn diese Fragen sind entscheidend für das Bestehen der Prüfung. Man unterschätze diese Ansammlung von Fragen nicht. Allein die Skripten für das erste medizinische Staatsexamen umfassen eine Seitenzahl von 2948!” (KRUKEMEYER 1987, S. 155 f.).
Anstoß zu derlei Überlegungen gaben nicht zuletzt SEARLEs sprachphilosophische Untersuchungen des Regelsystems, das sog. “Sprechakten” - dies sind Handlungen, die zugleich sprachliche Äußerungen und soziale Handlungen sind, wie z. 13. ein Versprechen geben - zugrunde liegt. Nach SEARLE (1971) beruht die Fähigkeit, Sprechakte auszuführen, auf unserer Vertrautheit mit einem zugrunde liegenden Regelsystem und nicht etwa auf der Kenntnis von Bedeutungsdefinitionen und semantischen Relationen.
Subjektiv mag der Erwerb der “Verhaltensgrammatik” einer Kindergartengruppe ein ähnlich komplexes sozialisatorisches Ereignis sein, wie der Erwerb eines professionellen Regelsystems. Letzteres dürfte aber ohne Zweifel - objektiv gesehen - als das inhaltlich umfangreichere und sozial relevantere Unterfangen betrachtet werden, zumal davon auszugehen ist, daß - hegelisch gesprochen - “ältere” Regelsysteme in später erworbenen “aufgehoben” sind.
Zur Präzisierung des schon fast inflationären Gebrauchs des Kompetenzbegriffs unterscheidet GARZ drei Verwendungsweisen (GARZ 1984, S. 5 ff.): 1. die alltagssprachliche Verwendung des Kompetenzbegriffs: “In einem nicht abgeklärten, umgangssprachlichen Sinn werden Kompetenzen in der Regel einer Person bzw. Personen, die über bestimmte Qualifikationen verfügen, das heißt in der Lage sind, bestimmte Aufgaben sachgerecht auszuführen, zugesprochen. So sprechen wir etwa von der Kompetenz bzw. Inkompetenz eines Trainers oder der Kompetenz bzw. Inkompetenz der Polizei/Polizisten. (…) Diese Anwendung des Begriffs beschreibt lediglich Fähigkeiten, ohne auf ihre Struktur und Genese einzugehen.” 2. die Verwendungsweise im Sinne einer Fähigkeit auf Abruf: “Das heißt, das Subjekt kann das, was als seine Kompetenz angesehen wird, und was es auch selbst als seine Kompetenz kennt, in allen Einzelheiten angeben” und wenn notwendig bewußt zur Anwendung bringen. 3. die Verwendung des Begriffs zur Kennzeichnung von universellen, tiefen-strukturellen Regelsystemen. In bezug auf Sprachkompetenz heißt dies: “Diese Kenntnis des idealen, ‘eingeborenen Sprechers’ (native speaker), unbeschränkt viel Sätze zu generieren und zu verstehen, bezeichnet seine Sprachkompetenz. Der Kompetenz gegenüber steht die Sprachverwendung (use), die Performanz (performance) eines Sprechers.”
Im Rahmen sozialisationstheoretischer Forschung wird daraus das Problem des Verhältnisses von “Regelstruktur” und “Handlung”.
Hier muß ausdrücklich darauf hingewiesen werden, daß ein solches “Bildungsziel” nicht mit Hilfe einer “Lernzieldidaktik” operationalisiert werden kann. Aber auch ein reifungstheoretisches Abwarten einer Entwicklung wäre verfehlt. Kompetenzen können sich - um eine von ALTHOF/OSER benutzte Metapher zu zitieren - im “Sumpfbeet” möglicher Entwicklung herausbilden, indem vorhandene Strukturen durch natürliche oder “künstliche” (Dilemmata) Probleme der Lebenspraxis herausgefordert werden und im Falle unbefriedigender Problemlösungen andere “bessere” Strukturen adaptiert werden (vgl. ALTHOF/OSER 1984; auch erschienen in BERTRAM (Hrsg.) 1986).
Nur “originäre Kompetenzen” entsprechen dem von GARZ unterschiedenen dritten Typus des Kompetenzbegriffs zur Bezeichnung von universellen, tiefenstrukturellen Regelsystemen. “Amalgamierte” Kompetenzen nehmen m. E. eine Zwischenposition ein zwischen zweitem und drittem Typus des Kompetenzbegriffs.
Ob es eine von mir so benannte “praktisch-technische” Kompetenz gibt, und ob das damit verbundene Fähigkeitsbündel den Begriff Kompetenz rechtfertigt, kann hier nicht entschieden werden. Sicherlich gibt es unterschiedlich weit entwickelte taktile Grundmuster und körperbezogene bzw. manuelle Bewegungsstrukturen, deren Ausformung zumindest nur teilweise genetisch determiniert ist. Die Bewegungssicherheit einer Chirurgenhand weiß nun einmal den richtigen Schnitt zu setzen, und dessen Ausführung wird sich erheblich von der (gedankenexperimentellen) Ausführung eines Biologen unterscheiden, obwohl auch letzterer in seiner Ausbildung gelernt hat, “Schnitte” zu machen.
In die allgemeine Berufsbildungsdiskussion wurde der Habitusbegriff bereits von WINDOLF (1981) eingeführt. Er definiert Habitus “als Ensemble der Handlungskompetenzen, die in der Biographie erworben werden, als interiorisierte ‘Grammatik’, die eine prinzipiell unbegrenzte Zahl von Handlungen, symbolischen Darstellungen und Strategien hervorbringen kann” (S. 4).
BOURDIEU nimmt ausdrücklich Bezug auf die linguistische Theorie, wenn er schreibt: “In der Terminologie der generativen Grammatik Noam CHOMSKYs ließe sich der Habitus als ein System verinnerlichter Muster definieren, die es erlauben, alle typischen Gedanken, Wahrnehmungen und Handlungen einer Kultur zu erzeugen - und nur diese” (BOURDIEU 1974, S. 143).
Wie wichtig der “bildende” Einfluß der Lebensverhältnisse für die Voraussetzungen professioneller Sozialisation ist, belegt die Selbstrekrutierungsrate von Ärzten, die bei keinem anderen Beruf so hoch ist. Daten aus dem Jahr 1976 zeigen, daß immerhin 14% aller Medizinstudenten einen Arzt als Vater hatten (KATH 1977, S. 29). Die Zahlen dürften sich gegenüber heutigen Verhältnissen nicht wesentlich verändert haben. Eigene Beobachtungen an einer Zahn-, Mund-und Kieferklinik legen die Vermutung nahe, daß im Bereich der Zahnmedizin der Prozentsatz der Studenten mit Zahnarzteltern noch um einiges höher liegen dürfte.
Ähnlich argumentiert WINDOLF, wenn er schreibt: “Während der Begriff der Kompetenz den synchronen Aspekt menschlicher Fähigkeiten bezeichnet - die Summe von autonomen Handlungsregulativen, über die ein Individuum zu einem gegebenen Zeitpunkt verfügt - betont der Habitus den diachronen und damit den biographischen Aspekt des Problems” (WINDOLF 1981, S. 4).
UNSCHULD verwendet die begriffliche Unterscheidung zwischen “technical knowledge” und “tacit knowledge” im Rahmen eines Entwurfs zu einer historisch-anthropologischen Studie zur “Professionalisierung im Bereich der Medizin”. Er bezieht sich dabei auf eine Studie von Ch. LESLIE. Dieser “wies in seiner Untersuchung der Professionalisierungsbestrebungen der ayurveda-Mediziner in Indien darauf hin, daß wir in der Ausbildung ein nicht-artikulierbares Wissen (tacit knowledge) von einem technischen Wissen (technical knowledge) unterscheiden müssen. Technisches Wissen läßt sich vollständig beschreiben und vom Wissensträger losgelöst etwa in der Literatur weitergeben; es bedingt eine gewisse Einheit aller damit vertrauter Wissensträger. Nicht-artikulierbares Wissen wird dagegen mehr durch Erfühlen, durch ‘stillschweigendes’ Erfahren erlernt” (UNSCHULD 1974, S. 267, Hervorhebung i. O.).
Von einer implizit ähnlichen Auffassung gehen auch WIGGINS/SCHWARTZ (1986) in ihrem Entwurf eines Bezugsrahmens für eine medizinische Ethik auf der Basis von Ideen von Jürgen HABERMAS und Karl JASPERS aus.
Gemeint sind hier z. B. Techniken der Gesprächsführung zur Angstreduktion oder psychologische Tricks zur “Manipulation” behandlungsunwilliger Kinder, die dem Zahnarzt letztlich dazu dienen sollen, mit dem “schwierigen” Patienten fertig zu werden, und dies in einem eher instrumentalistisch-therapeutischen Sinn.
BAMME u. a. entwickeln ihre Begriffserklärung anhand von zwei grundsätzlichen Fragen: “Wie kommt der einzelne dazu, eine bestimmte Berufsrichtung einzuschlagen, und von welchen vorhergehenden Sozialisationsprozessen hängt es ab, ob er hier Fuß fassen kann?” und “Wie wirkt sich die Auseinandersetzung der Menschen mit ihren Arbeitsanforderungen, Arbeitsbedingungen und Berufsverläufen auf ihre gesamte Persönlichkeit aus?” Die erstgenannte “Frage bezieht sich auf die Sozialisation fair den Beruf”. Die letztgenannte “Frage betrifft das, was wir im folgenden die Sozialisation durch den Beruf nennen werden. Hierbei ist weiterhin zu unterscheiden zwischen
a) Sozialisationsprozessen, die - der eigentlichen Berufstätigkeit vorhergehend - unmittelbar auf diese Tätigkeit ausgerichtet sind (zum Beispiel Handwerkslehre und Hochschulstudium) und
b) Sozialisationsprozessen während der Erwerbstätigkeit selbst.
Die Sozialisation während der Ausbildungsphase bezeichnen wir als Sozialisation in den die Sozialisation während der Erwerbsphase als Sozialisation im Beruf“ (BAMME u. a. 1983, S. 10, Hervorhebung i. O.).
Damit steht meine Auffassung in diesem Punkt im Gegensatz zur Ansicht BURKARTs, der sich seinerseits von DEPNER (1974) bestätigt sieht, das Medizinstudium “nicht unter der theoretischen Perspektive von professioneller Sozialisation” zu fassen, sondern diese Sozialisationsvorgängen im Beruf zuzuschreiben (vgl. BURKART 1980, S. 114).
Der Begriff “tacit knowledge” wird auch von CHOMSKY verwendet im Sinne von “intuitivem Wissen”, das der “native speaker” von seiner Muttersprache hat. Er kann grammatikalisch richtige Sätze generieren, ohne das zugrunde liegende Regelsystem explizieren zu können.
Ein Problem des Kurses besteht darin, daß der Medizinstudent über Situationen theoretisch diskutieren soll, die er später als Arzt affektiv erleben wird und die er auf der psychischen Ebene bewältigen muß. So soll der zukünftige Arzt beispielsweise lernen, Prozesse der Übertragung und Gegenübertragung zwischen Arzt und Patienten zu erkennen und adäquat mit ihnen umzugehen. Der Übertragungsbegriff verweist hier auf Gefühle, die der Patient beim Arzt auslöst. Die Studenten sollen begreifen, daß der Arzt diese Gefühle nicht auf der persönlichen Ebene der Beziehung verarbeiten, sondern sie als Symptome der Krankheit des Patienten verstehen lernen und sie für die Therapie nutzbar machen soll“ (BURKART 1983, S. 204 f.).
Ein Dozent zeigt im chirurgischen Praktikum des 3. klinischen Semesters Röntgenbilder und berichtet in unsystematischer Form von den dazugehörenden Krankengeschichten. “Er bezieht sich nicht auf naturwissenschaftliche oder klinisch-statistische Forschungsergebnisse, sondern er drückt einen Gefühlszustand der Chirurgen aus (’Wir haben keine Angst vor der Fettembolie’). Dies weist darauf hin, daß er über etwas spricht, was er nicht in Form einer kodifizierten wissenschaftlichen Aussage gelernt hat, sondern in der alltäglichen Praxis, so daß ihm dieses Wissen, diese Erfahrungsregel so selbstverständlich erscheint, daß er zwar in seiner Alltagsroutine danach handeln kann, daß ihm diese Regel aber nicht in dem Sinne bewußt ist, wie man eine Verwaltungsvorschrift, eine Verhaltensanweisung oder einen theoretischen Lehrsatz kennt” (ebd. S. 206).
Mit der “heißesten” Phase des “Als-ob-Lernens” ist gemeint, daß Ärzte im Praktischen Jahr unter Aufsicht von Kliniksärzten so tun dürfen, als ob sie “fertige” Ärzte wären. Das Praktische Jahr ersetzt die frühere 2jährige Medizinalassistentenzeit. Mit der neuen, 1970 in Kraft getretenen Approbationsordnung wurde diese Praxisphase der Ausbildung in das Studium hineingenommen und damit prüfungsrelevant gemacht. Nach Abschluß des Praktischen Jahres und bestandener Teilprüfung erfolgt die endgültige Approbation zum Arzt.
A. MITSCHERLICH belegt die Richtigkeit dieses Satzes in einem 1960 geschriebenen Vorwort zum Buch “Medizin ohne Menschlichkeit”. Dort schreibt er über einen Mediziner, der Hunderte von Toten durch Fleckfieberexperimente in Konzentrationslagern zu verantworten hatte: “Prof. Rose war ein respektierter Forscher, Inhaber eines hohen akademischen Amtes, und doch war er nicht gesichert vor dem Abstieg von der bescheidenen, fehlbaren, schwachen Menschlichkeit, die die meisten von uns auszeichnete, in die unbescheidene, machtgierige, dumme und lügnerische Welt der Unmenschlichkeit, die doch immer dadurch ausgezeichnet ist, daß der Mitmensch weniger wert ist als man selbst” (MITSCHERLICH/MIELKE 1978, S. 12 f.). Noch bezeichnender für die oben geäußerte Skepsis am Wert der “intuitiven Erfassung” von “ethischer Kompetenz” sind die Hinweise MITSCHERLICHs auf den “Prozeß der Schuldverarbeitung”. “10 000 Exemplare gingen an die Arbeitsgemeinschaft der Westdeutschen Ärztekammern zur Verteilung an die Ärzteschaft. (…) Nahezu nirgends wurde das Buch bekannt, keine Rezensionen, keine Zuschriften aus dem Leserkreis; unter den Menschen, mit denen wir in den nächsten zehn Jahren zusammentrafen, keiner, der das Buch kannte. Es war und blieb ein Rätsel - als ob das Buch nie erschienen wäre. (…) So erfolgte die Schuldentlastung auf psychischem Wege durch den Fluchtversuch der Verdrängung” (ebd. S. 15). Diese Sätze sprechen für sich selbst, denn auch in dieser Zeit wurden Ärzte ausgebildet.
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Raven, U. (1989). Professionstheorie und Professionelle Sozialisation. In: Professionelle Sozialisation und Moralentwicklung. Deutscher Universitätsverlag, Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-663-14566-0_2
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