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Gesundheitspolitik im Vergleich: Streifzug durch die Reformgeschichte

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Part of the Forschung Politikwissenschaft book series (FPOLIT, volume 138)

Zusammenfassung

Seit den 60er Jahren wurde im niederländischen und deutschen Gesundheitswesen eine Vielzahl an Reformmaßnahmen eingeleitet. Allen gemeinsam ist die Intention, die Ausgaben des Gesundheitswesens angesichts wachsender Bedarfe zu stabilisieren, ohne das Niveau der Versorgung senken zu müssen. Die Fülle an Gesetzesänderungen erzeugt bei Experten und Laien gleichermaßen Frustration — Intransparenz, Grabenkämpfe und Blockadestrategien bescheren der Gesundheitspolitik ein eher schlechtes Image. Obwohl viele Reformpakete in ihren Entwürfen als ‚ großer Wurf‘ konzipiert waren, die Defizite auf einen Schlag beseitigen sollten, wurden die einzelnen Maßnahmen beim Gang durch die Institutionen häufig bis zur Unkenntlichkeit verwässert.

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Literatur

  1. 86.
    Daraus ergibt sich auch, daß der Staat Kontextsetzungen nicht allein vornehmen kann, sondern nur im Zusammenhang mit anderen gesellschaftlichen Teilsystemen: „Kontextsetzungen können sich nur noch aus dem Zusammenspiel autonomer und reflektierter Akteure ergeben.“ (Willke 1997: 142)Google Scholar
  2. 87.
    Ein wichtiges Optimierungsinstrument ist das politische benchmarking,also das institutionelle Lernen durch systematischen Vergleich. Ziel ist, die Effizienz und Effektivität des politischen und administrativen Handelns durch Ermittlung der best practice zu steigern (Tidow 1999: 301). War benchmarking urspünglich ein betriebswirtschaftliches Konzept zur Optimierung des organisatorischer Leistungsabläufe, erlangt es jetzt auch Bedeutung in vielen sozialpolitischen Feldern, z.B. bei der Arbeitsmarkt-oder Gesundheitspolitik. Hier spielt vor allem der internationale Vergleich eine wichtige Rolle.Google Scholar
  3. 88.
    Als typische Beispiele gelten die Arenen der Klassenpolitik, in denen sich dualistische Verbandsakteure plus Staat als Verhandlungspartner gegenüberstehen. Hierzu zählt die Tarifautonomie (Arbeitgeber versus Gewerkschaften) und der Gesundheitssektor (Kassen versus kassenärztliche Vereinigungen). Wie in Kap. 2 aufgezeigt, kann der Korporatismus aber auch nicht-tripartistische Formen annehmen (man denke an die sechs Spitzenverbände der Wohlfahrtspflege).Google Scholar
  4. 89.
    Methodisch sind daher die vielfältigen Akteursmerkmale (staatlicher oder gesellschaftlicher Akteur, verbandlich organisiert oder reines Kollektiv?) ebenso ausschlaggebend wie die Strukturen, innerhalb derer sich die Akteure bewegen (sind diese eher informeller Natur oder hochgradig institutionalisiert?). Der in Kap. 1 diskutierte Akteurzentrierte Institutionalismus ist in diesem Sinne nicht nur als akteurtheoretische Variante der Differenzierungstheorie zu sehen, sondern gleichzeitig als methodische Anleitung zur Analyse eines Netzwerks (Mayntz/Scharpf 1995a, 19956, vgl. auch Schubert 1993).Google Scholar
  5. 90.
    Obwohl auch die Konzeption des Netzwerkes als neue Ordnungsform sehr bestechende Züge hat! Aufgrund seiner spezifischen Steuerungslogik wird das Netzwerk in diesem Fall jenseits von Markt und Staat angesiedelt: Während Markt und Staat auf die Steuerungsmechanismen Wettbewerb bzw. Hierarchie setzen, entspricht dem Netzwerk die Logik der Verhandlung. Auf diese Weise vermeidet es die negativen Dysfunktionalitäten von markt-licher und staatlicher Steuerung (Mayntz 1996, Teubner 1996).Google Scholar
  6. 91.
    Gesundheitsminister unter dem Kabinett Den Uyl/van Agt.Google Scholar
  7. 92.
    Hintergrund war die beunruhigende Prognose daß die Gesundheitsausgaben bei unveränderter Entwicklung bis 1980 einen BSP-Anteil von 12,4% betragen würden. Die politische Zielvorgabe wurde übrigens eingehalten!Google Scholar
  8. 93.
    Für einen Sozialdemokraten war ein derartiges Abspecken des gesetzlichen Leistungskatalogs verstandlicherweise unakzeptabel, daher wurde der Umfang der Basissicherung angehoben.Google Scholar
  9. 94.
    Auch im angrenzenden Bereich des Gesundheitswesen zeichnet sich ein immer stärkerer Trend zur Deregulierung ab. So wurde nach dem 1995 verabschiedeten Ziektewet (ZW) die Lohnfortzahlung im Krankheitsfall vollständig privatisiert. Arbeitgeber sind seitdem verpflichtet, bei Krankheit 52 Wochen für die Lohnfortzahlung aufzukommen, wobei sie sich gegen dieses Risiko privat versichern können. Diese Regelung führte zu widersprüchlichen Effekten: Positiv zu verbuchen isr, daß seitdem das Thema des betrieblichen Gesundheitsschutzes an Bedeutung gewinnt. Skandalös hingegen ist, daß es zu informellen Absprachen (und Bezahlungen) zwischen Unternehmensleitungen und Kliniken gekommen ist, damit erkrankte Mitarbeiter prompt und mit besonderer Aufmerksamkeit versorgt werden.Google Scholar
  10. 95.
    Zunächst wurde auch angedacht, diesen Spielraum auf 35% zu erhöhen, allerdings führte das Fehlen eindeutiger Regelungen und das starke Ansteigen kommerzieller Pflegedienste zu einem derartigen Chaos im Pflegesektor, daß die Regierung 1997 beschloß, den Eintritt in den Sektor zu limitieren und den jetzigen Anteil von 5% bis 2001 einzufrieren.Google Scholar
  11. 96.
    Für das compartment 3 (Dienste, die Luxuscharakter haben oder für alle erschwinglich sind) plant die Regierung den Wegfall sämtlicher Regulierungen.Google Scholar
  12. 97.
    Auch andere Institutionen wurden derart umgestaltet: So obliegt der Überwachung der Public Health-Implementation jetzt einer eigens zu diesem Zweck geschaffenen NonProfit-Organisation - dem Council for Public Health and Care-Related Services,welches das traditionelle Health Council ersetzt.Google Scholar
  13. 98.
    Fünf Versicherte hatten geklagt, weil das Regionalamt, welches für die Indikation der Pflegestufe und die Vermittlung an eine Einrichtung zuständig ist, die Fälle wegen Personal-und Mittelmangel nicht bearbeiten konnte. Die Kassen wiederum verwiesen an den Staat, der ja schließlich durch die Festsetzung der Beiträge verantwortlich sei für Geld-und Personalmangel (CNH 1999b, 1999c ). Das Urteil könnte durchaus als neuer,Schoolstreit` in die Geschichte der niederländischen Sozialpolitik eingehen, weil damit das subsidiare Verhältnis zwischen Staat und Verbanden dahingehend reinterpretiert wird, daß die Erbringung wohlfahrtlicher Leistungen nicht nur als Privileg, sondern auch als Pflicht gesellschaftlicher Akteure verstanden wird.Google Scholar
  14. 99.
    Die Regionalämter sind bislang eher administrative Einrichtungen zur Indikation und Vermittlung von Pflegefällen. Sie sollen demnächst mit neuen Kompetenzen ausgestattet und zu umfassenden,Ansprechinstanzen` für Pflegebedürftige umgestaltet werden.Google Scholar
  15. 100.
    Van blauwdrukdenken naar incrementeel sleutelen“ — so z.B. die Überschrift eines Arti kels zur Geschichte der niederländischen Gesundheitspolitik (Heffen/Kerkhoff 1999).Google Scholar
  16. 101.
    Mit der Bildung der Arzneimittelkategorien wird die Organisationsspitze der gemeinsamen Selbstverwaltung beauftragt — der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen (BAK), der im Zuge der,Vorfahrt der Selbstverwaltung’ eine stetige Aufwertung erPdhrt. Der BAK ist die institutionelle Nachfolge des Reichausschusses, allerdings von vorneherein ohne direkte staatliche Beteiligung konzipiert. Gerade die,Karriere’ des BAK spiegelt das Problemlösemuster der Selbstverwaltung wider: Zunächst beschränkte sich seine Tätigkeit auf beratende Funktionen für das BMA, mit dem KVKG wird der BKA jedoch zur Regelung von Verteilungskonflikten aktiviert. 1985 tritt er dann mit den Großgeräte-Richtlinien in das politische Rampenlicht, die er auf Anregung des BMA als Alternative zu gesetzlichen Vorschriften konzipiert hatte (Döhler 1991: 477, Döhler/Manow-Borgwardt 1992).Google Scholar
  17. 102.
    Die Schönheitsfehler der KAiG sind ebenfalls bekannt: Unverbindlichkeit der Empfehlungen und organisatorische Probleme der Umsetzung auf Seiten der Verbände. Daher weist die KAiG als Instrument der Kostendämpfung und strukturpolitischer Erfordernisse nur eine geringe Steuerungswirksamkeit auf. Sie bietet vielmehr ein Forum freiwilliger abgestimmter Lösungen, denen ein innerorganisatorischer und meinungsbildender Prozeß der beteiligten Institutionen vorausgeht. „Es handelt sich also um Koordinierungsvorgänge, die weder durch den Staat noch durch den Markt hervorgerufen werden. Dennoch sei der Einwand erlaubt, daß Willensbildung und sozialer Dialog auch ohne zweimal im Jahr sich treffende KAiG stattfindet: Anstelle eines erstarrten Rituals träte die informelle Willensbildung.“ (Henke 1988: 129). Fraglich wäre aber, ob alle an der KAiG teilnehmenden Gruppen auch ohne diesen Anlaß zusammenkommen würden.Google Scholar
  18. 103.
    Kaum beachtet ist hingegen die Aufwertung der Kassenverbände: Im GRG taucht erstmalig der Begriff,Spitzenverbände` als Legaldefinition auf; erstmalig ist auch von der Mitwirkung bei Grundsatzentscheidungen die Rede (Döhler 1991: 478).Google Scholar
  19. 104.
    Diese Einigung wurde durch eine veränderte Ausgangslage ermöglicht: Die Finanzkrise der GKV fiel mit einer gesamtwirtschaftlichen Krise zusammen, was zu einem verstärkten Druck durch die Tarifparteien führte, grundlegende Reformen einzuleiten. Hinzu kam, daß in den 80er Jahren das Vertrauen der Bürger in das Gesundheitssystem spürbar gesunken war (Bandelow 1998: 205 ).Google Scholar
  20. 105.
    Ausnahme war die vorgesehene Einführung einer Positivliste für Arzneimittel, mit der alle umstrittenen Medikamente ausgegrenzt werden sollten. Die Verbände wurden hier mit der Umsetzung betreut und bezeichnenderweise gelang es, die Regierung zu einer Gesetzesänderung zu bewegen und dieses Reformelement zu verhindem (Bandelow 1998: 219f.).Google Scholar
  21. 106.
    Die erneuten Defizite waren zum großen Teil die Folge politischer Entscheidungen aus anderen Feldern. So wurde die GKV durch Verschiebungen im Bereich der Arbeitslosen-und Rentenversicherung mit mehreren Milliarden DM belastet (Senkung der Beitragsbemessungsgrenze für Arbeitslose, Erhöhung der Beiträge der Kassen an Renten und Arbeitslosenversicherung für Beziehende von Krankengeld um ca. 20% unter Blüm (Braun/Reiners 1999: 1087 ).Google Scholar
  22. 107.
    Gleichzeitig wird das Gesetz zur Rechtsangleichung in der gesetzlichen Krankenversicherung verabschiedet, welches den gesamtdeutschen Risikoausgleich einführt. Ab dem Jahr 2001 gelten demnach auch einheitliche Werte für die Einkommensgrenzen der Sozial-und Überforderungsklausel (Zuzahlungsbefreiung).Google Scholar
  23. 108.
    In diesem Zusammenhang ist auch daran zu erinnern, daß die umfangreichen sozial-und arbeitsmarktpolitischen Reformen in den Niederlanden von einem parteienübergreifenden Konsens gekennzeichnet waren. Ob dieser explizit auch im Gesundheitswesen existiert, ist der Verfasserin zwar nicht bekannt, aber mit Sicherheit hat dieses Klima auch die gesundheitspolitischen Entscheidungsprozesse positiv beeinflußt.Google Scholar
  24. 109.
    Ich erzähle Ihnen ein Beispiel: Bei der Einrichtung einer Klinik hat das Direktorium zunächst ohne großes Aufsehen das Grundstück gekauft — ohne die Gemeinde von der Absicht zu unterrichten, eine Klinik einzurichten. Dann hat man die Gemeinde finanziell bei der Durchführung eines Marathonlaufes unterstützt und ist nach dieser strategischen Aktion informell an die Verantwortlichen herangetreten, um die erforderlichen Bewilligungen zu erlangen. Ein solches Vorgehen ist in Deutschland undenkbar. Da würde man sich streng an die festgeschriebenen Verfahrensregeln halten, was auch bedeutet, daß keine Klinik ohne Einwilligung der Bevölkerung gebaut werden könnte. Partizipation und Konsultation wird bei Ihnen ernster genommen, was aber auch bedeutet, daß die Verhandlungen bürokratischer, langwieriger und steifer werden. Das, was in den Niederlanden so häufig als starke Konsensfàhigkeit gelobt wird, ist also häufig nichts weiter als purer Pragmatismus, gekoppelt mit informeller Kungelei.“ (Interview NI 0)Google Scholar
  25. 110.
    Daß die Reformresistenz im Vergleich zu anderen Systemen besondere Ausmaße erreicht, zeigt insbesondere der Umstand, daß das Gesundheitswesen auch in Phasen erfolgreicher sozial-und arbeitsmarktpolitischer Regulierung (in den Niederlanden seit Anfang der 90er Jahren, in der BRD seit Regierungswechsel) immer einen Steuerungs,ausreißer’ darstellt.Google Scholar

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© Springer Fachmedien Wiesbaden 2002

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