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Das Gesundheitssystem im Wandel der Wohlfahrtsgesellschaft

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Part of the Forschung Politikwissenschaft book series (FPOLIT, volume 138)

Zusammenfassung

Nationale Gesundheitssysteme sind in ihrer Ausgestaltung äußerst variabel. So beruht das britische Gesundheitswesen mit seiner staatszentrierten Grundversorgung auf anderen Prämissen als das der skandinavischen Länder. Und die in Kap. 2 durchgeführte Bestandsanalyse zeigte auf, daß selbst so,ähnliche’ Nationen wie die Niederlande und die Bundesrepublik im Detail über äußerst markante Abweichungen verfügen. Das Design nationaler Gesundheitssysteme ist also auf den ersten Blick durch ein hohes Maß an Kontingenz gekennzeichnet. Dennoch folgt es einer gewissen Systematik, denn als Element des Wohlfahrtssektors ist die konkrete nationale Gestaltung des Gesundheitswesens eng mit den spezifischen Merkmalen nationaler Wohlfahrtskonfiguration verknüpft, die den Korridor der Gestaltungsmöglichkeiten absteckt. Ein Vergleich zwischen der Entwicklung des niederländischen und deutschen Wohlfahrtsstaates wird daher neuen Aufschluß über die Unterschiede beider Ssysteme und ihren Integrationsgrad geben.

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Literatur

  1. 68.
    Während der Wohlfahrtsstaat einen bestimmten, vor allem in Nord-und Westeuropa anzutreffenden Typus der Vergesellschaftung kennzeichnet, verweist der Begriff des Sozialstaates auf die spezifisch deutsche Wohlfahrtsprogrammatik und impliziert gleichzeitig eine Kampfansage gegen das Ausufern des Wohlfahrtsstaates, der gesellschaftliche Freiräume zugunsten einer umfassenden Betreuung der Bürger von der Wiege bis zur Bahre einschränkt (Alber 19926: 543, Kaufmann 1997: 21). Der Begriff der Wohlfahrtsgesellschaft wiederum verweist auf die Dominanz bürgerlicher Bewegungen, während der Wohlfahrtsstaat starke Arbeiterbewegungen und einflußreiche sozialdemokratische Ideologien suggeriert (Schmidt 1988: 167). Die drei Begriffe werden in dieser Arbeit synonym verwendet.Google Scholar
  2. 69.
    Das Modell weist große Ähnlichkeit mit den von Titmuss entwickelten Typen residual welfare, industrial achievement-performance und institutional redistributive auf (Titmuss 1974). Diese sind jedoch als idealtypische Gestaltungsmaximen der Sozialpolitik postuliert worden, abgeleitet aus der Sozialtheorie und Philosophie. Eine empirische Zuordnung von Nationen hat Titmuss nicht vorgenommen (Kohl 1993: 72f.).Google Scholar
  3. 70.
    An dieser Stelle soll nochmals darauf hingewiesen werden, daß nicht das Versicherungssystem als solches kennzeichnend für den korporatistischen Typ ist, sondern dessen Lohnarbeitszentriertheit und statusdifferenzierende Effekte. Das Versicherungssystem selbst findet sich ebenso in sozialdemokratischen und liberalen Wohlfahrtsstaaten. Diese weite Verbreitung ist nach Kohl darauf zurückzuführen, daß das Sozialversicherungsmodell offen ist für konkurrierende Interpretationen, d.h. es kann ebenso nutzbar gemacht werden für liberale und sozialdemokratische Konzeptionen (Kohl 1993: 73ff.).Google Scholar
  4. 71.
    Abschließend noch eine Anmerkung zur Genese wohlfahrtsstaatlicher Regimes. Esping-Andersen greift den von Korpi entwickelten Machtressourcen-Ansatz auf (Esping-Andersen 1998: 47ff., Korpi 1983 ): Die Gestaltung sozialer Sicherung wird als Gegenstand gesellschaftlicher Verteilungskonflikte begriffen, in denen unterschiedliche Klasseninteressen und deren Regulierung durch politisch organisierte Machtpotentiale zum Ausdruck kommen. Eine entscheidende Variable ist erstens die Art der Klassenmobilisierung und in diesem Zusammenhang das Verhältnis von Handwerker-und Industriegewerkschaften: Während erstere zu Partikularismus und Korporatismus tendieren, neigen letztere zu universalistischen Zielen. Als weiterer Faktor treten politische und konfessionelle Spaltungen hinzu, die konkurrierende Wohlfahrtsprinzipien generieren. Hier wird deutlich, daß die Ausbildung wohlfahrtlicher Regimes nicht einer mächtigen Arbeiterpartei (bzw. deren Nichtvorhandensein) zu verdanken ist, sondern vielmehr der Herausbildung unterschiedlicher klassenpolitischer Koalitionsstrukturen und dem historischen Erbe der Regimeinstitutionalisierung.Google Scholar
  5. 72.
    Daß Esping-Andersen die Charakteristika des konservativen Wohlfahrtsstaates am paradigmatischen Beispiel der Bundesrepublik durchdekliniert, ist im Grunde nicht korrektGoogle Scholar
  6. 73.
    Auch alle anderen Felder sozialer Sicherung basieren in den Niederlanden auf mehreren Säulen. So besteht die niederländische Alterssicherung aus einer Volksversicherung (AOW) und aus einer Arbeitnehmersicherung in Form von betrieblichen Rentenversicherungen. Gleiches gilt für die Berufsunfähigkeit (WAOZ bzw. WOA) und die Lohnfortzahlung (bei der zwischen staatlicher und unternehmerischer Absicherung differenziert wird). Flankiert werden diese Maßnahmen durch staatliche Sozialleistungen, (Sozialhilfe und Kindergeld) und durch private Formen der Absicherung (Kleinfeld 1998: 210ff.).Google Scholar
  7. 74.
    Grundlage dieser Einteilung ist der gewerkschaftliche Organisationsgrad und der auf die sozialdemokratischen Parteien entfallende Stimmenanteil, der in Ländern dieser Kategorie geringer ausfällt als beim sozialdemokratischen Regime (Schmidt 1988: 165).Google Scholar
  8. 75.
    Interessant ist, daß sich mit dem clusteranalytischen Verfahren eine völlig neue Kategorisierung von Wohlfahrtsstaaten ergibt. Neben dem europäischen Typ (zu dem außerdem Finnland, Irland und Großbritannien zählen) identifizieren Obinger/Wagschal den radikalen (Australien, Neuseeland), den sozialdemokratischen (Skandinavien), den konservativen (Frankreich, Italien, Österreich) und den liberalen Typus (Japan, Kanada, Schweiz, USA). Allerdings bezieht sich diese Überprüfung nur auf Daten, die im Zusammenhang mit dem Stratifizierungskonzept erhoben wurden (Obinger/Wagschal 1998 ).Google Scholar
  9. 76.
    Mit diesem Argument werden auch viele wohlfahrtstheoretische Analysen kritisiert. Hierzu Alber: „Gemeinsam ist allen skizzierten Analysetraditionen bei allen Unterschieden der Perspektive die ausschließliche bzw. vorwiegende Konzentration auf soziale Transferleistungen (…) (also) das Verhältnis von Sozialpolitik und Arbeitsmarkt bzw. der Angriff des Klassenkonflikts in den beiden Verteilungssphären „Markt“ und „Staat”. Damit werden neue soziale Probleme, die sich mit quer zu den Klassenlagen verlaufenden Lebenslagen verbinden, systematisch ausgeblendet. “ (Alber 1995: 279 ).Google Scholar
  10. 77.
    Unter Konvergenz ist die Annäherung von nationalen Wohlfahrtsstaaten zu verstehen. So stellt Schmidt darauf ab, daß sich insbesondere nach dem Zweiten Weltkrieg die Unterschiede im Ausdehnungsgrad der Sozialversicherungen und die Höhe der Sozialausgaben stärker aneinander angleichen (Schmidt 1988: 137). Ansätze, die sich hingegen auf die Unterschiede von Wohlfahrtsstaaten oder -organisationen beziehen, werden als divergenztheoretisch bezeichnet.Google Scholar
  11. 78.
    Allerdings mit feinen Unterschieden: So oblag, anders als in Deutschland, die Verwaltung der Versicherung gegen Arbeitsunfälle nicht quasi-öffentlichen Arbeitgebervereinigungen, sondern der Nationalen (später Sozialen) Versicherungsbank, eine durch den Staat kontrollierte Einrichtung. Die Protestantische Partei und einige Arbeitgebergruppen wollten das deutsche Modell zwar vollständig übernehmen, konnten sich aber gegen den Staat nicht durchsetzen. Als Reaktion auf die Einführung der Arbeitsunfallversicherung bildeten sich übrigens die ersten Arbeitgeberverbände (Visser/Hemerijk 1998: 167 ).Google Scholar
  12. 79.
    Die niederländischen Arbeitgeber glaubten, daß sie die Kosten der Sozialversicherung besser kontrollieren und Mißbrauch verhindern könnten, wenn nicht die staatliche Bürokratie, sondern die Industrie selbst für die Durchführung zuständig wäre. Aus diesem Grund bildeten sich nach deutschem Vorbild Betriebsvereinigungen (Bedrifsverenigingen - BV). Die großen sozialdemokratischen Gewerkschaften hatten aus praktischen und ideologischen Gründen eine staatliche Steuerung bevorzugt, konnten sich aber nicht durchsetzen. Sie erreichten aber die gewerkschaftliche Mitbestimmung in den Betriebsvereinigungen (Visser/Hemerijk 1998: 166 ).Google Scholar
  13. 80.
    Die Baden van Arbeid (RvA) waren tripartistisch organisiert (der Vorsitzende wurde von der Regierung ernannt). Sie wurden vom Sozialminister der Protestantischen Partei mit der Duchführung des ersten Rentenmodells beauftragt (Visser/Hemerijk 1998: 168).Google Scholar
  14. 81.
    Das liberale Modell ist also keine Urform des Wohlfahrtsstaates, sondern eher ein,,Abfallprodukt einer gescheiterten Sozialdemokratisierung“ (Borchert 1998: 159). Der us-amerikanische New Deal stellt dementsprechend einen unvollendet gebliebenen Versuch einer nachholenden Wohlfahrtsentwicklung im Rahmen des Lib-Lab-Modells dar.Google Scholar
  15. 82.
    Genaugenommen handelt es sich um eine Fortsetzung der Schwächung (Alber 1992a: 47f): Bereits 1911 war durch die Verabschiedung der Reichsversicherungsordnung (RVO) versucht worden, den sozialdemokratischen Einfluß einzugrenzen (der seit dem Zurückdrängen der freien Hilfskassen aus der GKV rapide zugenommen hatte). Beschlüsse der Kassenorgane waren fortan nur gültig, wenn sie in gruppenspezifischer Abstimmung sowohl von der Mehrheit der Versicherten wie der Arbeitgeber getragen wurden. Gleichzeitig wurden die Partizipationschancen der Versicherten geschwächt, indem die Zahl der Kassen um die Hälfte reduziert und neue, von Arbeitgebern und Versicherten gemeinsam zu wählende Ausschüsse, gefordert wurden. Die RVO hatte damit die Stellung der Arbeitgeber gestärkt, aber die Interessen der Ärzte unberücksichtigt gelassen. Die Ärzte drohten daraufhin mit einem Generalstreik, der 1913 zum Berliner Abkommen zwischen Ärzten und Kassen führte. Die Kassen verloren darin jedes Recht, zu bestimmen, wen sie als Arzt zulassen wollten. Statt dessen wurde die Zulassung von einem Arzt je 1. 350 Versicherte zwingend vorgeschrieben. Für die Vertragsgestaltung galten von nun an grundsätzlich Kollektivverträge.Google Scholar
  16. 83.
    Der Einfluß rechter Parteien ist nicht mit Regierungsmehrheit gleichzusetzen, sondern meint starke politische Präsenz. In Deutschland führte dies dazu, daß trotz der Bemühungen der sozial-liberalen Regierung der Ausbau der sozialen Sicherung in dieser Phase abgebremst wurde. Noch stärker wirkte diese Bremse natürlich in Ländern, wo rechte Parteien die Regierungsmehrheit innehatten (Japan, Kanada, USA).Google Scholar
  17. 84.
    Spektakulärste Maßnahme ist die Reform der Erwerbsunfähigkeitssicherung (WAO). Diese wird nach einer andauernden Krankheit von mehr als einem Jahr bis zum Erreichen des Rentenalters gewährt. Bis Anfang der 90er Jahre war die Regelung extrem günstig: Es gab keine periodischen Neubeurteilungen, die Ursache spielte keine Rolle und die Verwaltung lag vollständig in den Händen der Sozialpartner. 1993 wurde die Wende eingeleitet: Mit Hilfe von umfassende Neueinstufungen, regelmäßigen ärztliche Kontrollen, Leistungskürzungen und stärkeren Anreize zur Wiederaufnahme der Arbeit gelang es, die Anzahl der Berufsunfähigen zu senken. Eine wichtige Rolle spielte der Umbau der Verwaltungsstrukturen: Ehemals durch die bipartistischen Betriebsvereinigungen implementiert, obliegt die Durchfìihrung jetzt dem LISV, das den Einfluß der Sozialpartner stark eingeschränkt (Kleinfeld 1998: 208ff., Paridon 1998: 83ff., Visser/Hemerijk 1998: 188ff.)Google Scholar
  18. 85.
    Dies wird am stärksten bei der Einführung der Pflegeversicherung deutlich, die den Pflege- sektor auch für kommerzielle Anbieter öffnet (vgl. hierzu ausführlich Strünck 1998).Google Scholar

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© Springer Fachmedien Wiesbaden 2002

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