Zusammenfassung
Unter Bezugnahme auf das in Teil 2 entwickelte Versicherungsproduktmodell soll im folgenden aufgezeigt werden, durch welche Formen „staatlicher Vertragssteuerung“374 Einwirkungen in die Versicherungsproduktgestaltung erfolgen. Die Darstellung erfolgt am Beispiel der privaten Krankenversicherung.
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Literatur
Vgl. Fn. 11, S. 2.
Vgl. Kapitel 2.2.5, S. 25.
Von den Schuldverhältnissen aus Rechtsgeschäften sind solche aus Delikt und solche kraft gesetzlicher Bestimmung zu unterscheiden; vgl. Palandt (1999), Einf. v. § 305, Rz. 2.
Dreher (1991), S. 3. Ähnlich Osing: Die „Materialisierung erfährt die Versicherung in dem zugrunde liegenden Versicherungsvertrag. Er enthält genaue Bestimmungen über den Versicherungsgegenstand und die gegenseitigen Verpflichtungen der Vertragsparteien und ist damit das nach außen sichtbare Gerüst der Versicherung“ (Osing (1996), S. 6).
Dreher (1991), S. 49; vgl. auch Geiger (1992), S. 10.
Durch die synallagmatische Verknüpfung zweier Leistungspflichten soll deren Entgeltcharakter sichergestellt und verhindert werden, daß eine Partei genötigt wird, ihre Leistung zu erbringen, ohne die Gegenleistung zu erhalten; vgl. (mit Bezug auf den Versicherungsvertrag) Möller (1962), S. 282.
D.h. Leistungen des Versicherungsnehmers wie reale oder rechtliche Schutzmaßnahmen bleiben insofern unberücksichtigt.
Vgl. Schmidt (1958), Sp. 2366; Deutsch (1993), Rz. 156; Sieg (1994a), S. 27; Weyers (1995), Rz. 375; Prölss/Martin (1998), § 1, Rz. 20.
Vgl. zum folgenden Prölss (1933), S. 132; Schmidt (1958), Sp. 2365 f.; Donati (1960), S. 297 ff.; Schmidt-Rimpler (1968), S. 66 f.; OLG Karlsruhe (1987), S. 129; Dreher (1991), S. 85 ff; Prölss/Martin (1998), § l, Rz. 21 m.w.N.
Vgl. beispielsweise Möller (1962), S. 282; Bachmann (1988), S. 99; Sieg (1994a), S. 27; Weyers (1995), Rz. 379 ff.
Schmidt-Rimpler (1968), S. 67; vgl. auch (mit Bezug auf Schmidt-Rimpler) Dreher (1991), S. 86 f.
Vgl. Brück (1930), S. 365; Schmidt (1958), Sp. 2366 m.w.N.; Bruck/Möller (1961), §1, Rz. 40 ff.; Büchner (1965), S. 436; Möller (1977), S. 19 f.; Sieg (1994a), S. 27; Schmidt-Salzer (1994), S. 620 f.; Weyers (1995), Rz. 379.
Sieg (1994a), S. 27; ähnlich Bruck/Möller (1961), § 1, Rz. 42.
Bachmann (1988), S. 100.
Vgl. Dreher (1991), S. 87; Sieg (1994a), S. 27.
Vgl. Bruck/Möller (1961), § 1, Rz. 42.
Vgl. Reichert-Facilides (1958), S. 305; Sieg (1994a), S. 27; Weyers (1995), Rz. 381.
Eine vollständige Übereinstimmung ist zum einen nicht gegeben, da nach der Gefahrtragungstheorie auch innerbetriebliche Leistungen, eben beispielsweise Vorsorge- und Bereitschaftsleistungen, den vom Versicherer zu erbringenden Marktleistungen zugerechnet werden (zur Problematik der Abgrenzung zwischen innerbetrieblichen Leistungen und Marktleistungen vgl. Kapitel 2.2.5.3.2, S. 28), und da zum anderen Dienstleistungen nicht berücksichtigt oder zumindest nicht explizit als Leistungen des Versicherers genannt werden.
Vgl. Bruck/Möller (1961), § 1, Rz. 78 m.w.N.; Bruck/Möller (1990), Rz. C 10m.w.N.; Dreher (1991), S. 152; Bach/Moser (1993), § 2 MB/KK, Rz. 5 ff.; Sieg (1994a), S. 69; Weyers (1995), Rz. 169; vgl. auch Kapitel 3.5.2.1, S. 144.
Zur Unterscheidung zwischen Massenrisiken und Großrisiken vgl. Fn. 495, S. 87.
Prölss/Martin (1998), Vorbem. I, Rz. 13 m.w.N.
Vgl. Bruck/Möller (1961), Einl., Rz. 18; Starke (1966), S. 890; Sieg (1975), S. 162; Dreher (1991), S. 152 f.; Sieg (1994a), S. 38; Römer (1994a), S. 125; Römer (1994b), S. 50; Prölss/Martin (1998), Vorbem. I, Rz. 13.
Die Bedeutung der AVB in bezug auf die Konstituierung des Versicherungsprodukts wird sowohl in der Versicherungsbetriebslehre als auch in der Versicherungsrechtslehre anerkannt. Unterschiedliche Auffassungen bestehen allerdings dahingehend, ob allgemeine Versicherungsbedingungen „gleichsam die Ware selbst“ (Möller (1956), S. E23) verkörpern oder ein Instrument zur Gestaltung von Versicherungsprodukten darstellen; ähnlich wie Möller Kupper: „Als Produktionsprogramm verkörpern sie [die AVB] die angebotene Ware Versicherung“ (Kupper (1969), S. 34 f.); Eggerstedt: „Die AVB einer Versicherungsart stellen jeweils ein Produkt in der Angebotspalette eines Unternehmens dar“ (Eggerstedt (1987), S. 84); Baumann: „[...] des in AVB fixierten Versicherungsprodukts“ (Baumann (1991a), S. 490); Baumann: AVB „weisen die Besonderheit auf, daß sie zugleich das Versicherungsprodukt selbst bestimmen“ (Baumann (1991b), S. 271). Eher als Instrument der Produktgestaltung sieht die AVB dagegen Schmidt: „[...] das in eine juristische Formulierung gehüllte Produktionsprogramm, die „chemische Formel“, nach der der Versicherungsschutz materiell zusammengesetzt ist, das „Rezept“, das „Modell“, nach dem geliefert werden soll“ (Schmidt (1961), S. 344); ähnlich Starke: „[...] notwendiges Entstehungselement der Ware Versicherung“ (Starke (1966), S. 891); Priester: „Das Muster für diese Gefahrtragung, für diesen Versicherungsschutz, enthalten die AVB. Sie bilden damit das Muster bzw. das Modell der vom Versicherer zu erbringenden Leistung, seiner Produktion“ (Priester (1965), S. 18); Farny: „In rechtlicher Hinsicht ist die Produktgestaltung die Formulierung von Versicherungsbedingungen und Klauseln“ (Farny (1971), S. 27); Farny: „Die AVB sind ein Mittel, um das Versicherungsprodukt [...] festzulegen und zu beschreiben“ (Farny (1975), S. 182); Meising: „Richtiger ist, daß die AVB das Produkt des Versicherungsunternehmens [...] beschreiben, bestimmen, typisieren“ (Meising (1977), S. 12); Fenyves: „Versicherungsschutz ist ja eine unsichtbare Ware, die ihre Konturen erst durch die Leistungsbeschreibung (Risikoumschreibung) in den AVB erhält“ (Fenyves (1984), S. 82); Werber: „[Es] haben AVB vor allem auch die Aufgabe einer Fixierung der Leistungspflicht des Versicherers nach Grund und Höhe und letztlich der Produktgestaltung in diesem Sinne“ (Werber (1988), S. 1211); Dreher: „Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen dienen [...] der Produktbeschreibung“ (Dreher (1991), S. 148); Lorenz: „Versicherungsprodukte werden hauptsächlich durch Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) gestaltet“ (Lorenz (1995), S. 104); Prölss/Martin: „Schließlich sind sie [...] ein unabdingbares Produktionselement der unangreifbaren Ware Versicherung“ (Prölss/Martin (1998), Vorbem. I, Rz. 16).
Prölss(1936), S. 129.
Bruck/Möller(1961), Einl., Rz. 18; vgl. auch Möller (1977), S. 25.
„Eine besondere und eigenartige Bedeutung hat für das Versicherungsvertragsrecht der Umstand, daß die Versicherung notwendig ein Massengeschäft ist, und zwar nicht wie anderwärts hauptsächlich als Begleiterscheinung der Rationalisierung usw., sondern als Wesensmerkmal des Produkts selbst. Versicherung funktioniert nämlich erst [...], wenn eine gewisse Mindestzahl von Versicherten zusammenkommt, weil erst dann der notwendige Risikoausgleich gewährleistet ist. Dazu gehört, daß die übernommenen Risiken gleichartig sind. Das bedeutet, daß die Vertragsbedingungen, in denen jeweils das übernommene Risiko umschrieben wird, von Vertrag zu Vertrag im wesentlichen gleich sein müssen“ (Weyers (1995), Rz. 70, mit Bezug auf Farny (1975)).
Vgl. Rittner (1987), § 28, Rz. 29.
Farny (1975), S. 182.
Vgl. Karten (1972), S. 286 ff; Farny (1975), S. 178 f.; unter Bezugnahme auf Farny auch Pfeiffer (1986), S. 401 f., sowie Dreher (1991), S. 161.
Dreher (1991), S. 162; Geiger (1992), S. 27; Osing (1996), S. 7; Schütze verwendet den Begriff „Vervollständigungsfunktion von AVB“ (Schütze (1972), S. 37).
Geiger (1992), S. 27.
Vgl. nur die Ausführungen von Möller, die in Fn. 401, S. 75, zitiert wurden.
Dreher (1991), S. 162.
Vgl. dazu Kapitel 3.2.2.3.2, S. 78.
Vgl. dazu Kapitel 3.3.2.3, S. 85.
Vgl. Anhang 2.
Zu den rechtlichen Rahmenbedingungen für die (weitere) Verwendung von Musterbedingungen vgl. Kapitel 3.7.1.1, S. 169.
Bruck/Möller (1961), Einl., Rz. 22.
Vgl. Bruck/Möller, die darauf verweisen, daß für die Abgrenzung zwischen AVB und BVB „nicht die Bezeichnung maßgebend ist, die den Versicherungsbedingungen beigelegt wurde, sondern der sachliche Unterschied“ (Bruck/Möller (1961), Einl., Rz. 16m.w.N.); vgl. auch Sieg (1994a), S. 36; Bach/Moser (1993), Einl., Rz. 16; BT-D 12/6959, S. 50.
Vgl. Eichler (1976), S. 101.
Vgl. Bürgi (1985), S. 73 f.
Damit beziehen sich Klauseln, anders als Sonderbedingungen, nicht nur auf eine bestimmte Anzahl von Versicherungsverträgen, sondern auf alle Versicherungsverträge einer Gattung. Die Verwendung von Klauseln erfolgt oftmals, um die Kosten einer Änderung der AVB i.e.S. zu sparen; vgl. Martin (1973), S. 494; Martin (1986), S. A IV 28; Meising (1977), S. 17.
Nach Dreher haben die „Tarifbestimmungen [...] grundsätzlich die Struktur der Beitragsseite, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen grundsätzlich die Festlegung der Leistungsseite zum Gegenstand“ (Dreher (1991), S. 154).
Meising (1977), S. 17; während Meising daher Abgrenzungsschwierigkeiten zwischen AVB und Tarifen sieht, ordnet Dreher (1991), S. 154 und S. 159, Tarife den AVB i.w.S. zu.
„Auch die [...] in der Krankenversicherung verwendeten Tarifbestimmungen einschließlich der in den Tarifen enthaltenen Leistungsbeschreibungen sind daher allgemeine Versicherungsbedingungen, sofern sie nicht die Prämien betreffen“ (BT-D 12/6959, S. 50).
Vgl. zum folgenden Fieger (1966), S. 29; Farny (1975), S. 182; Sieg (1975), S. 165; Meising (1977), S. 10; Jabornegg (1979), S. 26 f.; Fenyves (1984), S. 83; Eggerstedt (1987), S. 85; Werber (1988), S. 1215; Geiger (1992), S. 28 f.; Bach/Moser (1993), §§ 9/10 MB/KK, Rz. 1; Sieg (1994a), S. 40. A.M. beispielsweise Dreher (1991), S. 163 ff, S. 250 ff. und S. 266, der zwischen dem Bereich der Leistungsbeschreibung zuzurechnenden Klauseln und solchen, die unter die Kategorie der Vertragsmodalitäten fallen, unterscheidet.
Farny (1975), S. 182 (Hervorhebung im Original); vgl. auch Meising (1977), S. 10; Werber (1988), S. 1215.
Vgl. Bach/Moser (1993), §§ 9/10 MB/KK, Rz. 1.
Zur Abgrenzung zwischen den beiden Kategorien leistungsbestimmender und Obliegenheiten darstellender AVB vgl. Fn. 270, S. 48.
Der Titel „Private Krankenversicherung“ (§§ 178a bis o VVG) wurde erst durch das Dritte Durchfüh-rungsgesetz/EWG zum VAG in das VVG eingefügt.
Bach/Moser (1993), Einl., Rz. 1.
Darüber hinaus bestand die Rechtsgrundlage der VVaG seinerzeit ohnehin lediglich in ihren Satzungen, die formal und inhaltlich an die entsprechenden Vorschriften zur Regelung der gesetzlichen Krankenversicherung angelehnt waren; vgl. Koch (1971), S. 60.
Während die privaten Krankenversicherungen 1924 auf einen Bestand von 500.000 „Versicherungen“ bzw. 8 Mio. DM Prämieneinnahmen kamen, erhöhten sich diese Werte auf 4,5 Mio. „Versicherungen“ bzw. 225 Mio. DM Prämieneinnahmen im Jahre 1932 und auf 9,9 Mio. „Versicherungen“ bzw. 400 Mio. DM Prämieneinnahmen; vgl. Tauer/Linden (1965), S. 29.
Vgl. Koch (1971), S. 60 ff.
Vgl. Bruck/Möller (1990), Rz. A33; Renger (1992), S. 1388.
Die Normativbedingungen wurden vom Leipziger Verband privater Krankenversicherungsunternehmen geschaffen; vgl. Tauer/Linden (1965), S. 27; Koch (1971), S. 62.
Vgl. Reichsaufsichtsamt (1932), S. 151 ff; Reichsaufsichtsamt (1933), S. 218 ff. Der Schaffung einheitlicher Bedingungswerke standen seinerzeit jedoch „das Nebeneinander mehrerer Fachverbände, unterschiedlicher Unternehmensformen sowie freier und berufsständischer Unternehmen [...] im Wege“ (Tauer/Linden (1965), S. 27).
Vgl. Reichsaufsichtsamt (1950), S. 167 ff.
Vgl. Koch (1971), S. 83; Simoneit (1990), S. 3.
Vgl. PKV-Verband (1965), S. 2, S. 51 und 154 ff.
Vgl. BAV (1966), S. 247 ff.; BAV (1972), S. 30 ff.
Vgl. BAV (1976), S. 437 ff.; BAV (1991a), S. 60; BAV (1991b), S. 436.
Vgl. BAV (1978), S. 230 ff; BAV (1991a), S. 60, BAV (1991b), S. 436.
Vgl. dazu im einzelnen die Gegenüberstellung bei Bach/Moser (1993), Teil A, Texte.
Vgl. PKV-Verband (1995a), S. 44 f., S. 195 ff. und S. 235 ff.
Vgl. Moser (1994a), S. 39; ähnlich Brünjes (1990), S. 48.
Die Tarifbedingungen werden üblicherweise einer Reihe von Tarifen (z.B. sämtlichen Tarifen der Krankheitskostenversicherung) zugrunde gelegt. Daneben existieren aber auch Tarifbedingungen, die nur für einzelne Tarife gelten; vgl. Bach/Moser (1993), Einl., Rz. 15.
Um eine Aushöhlung des durch die Musterbedingungen garantierten Mindestschutzes zu vermeiden, hat das BAV vor Inkrafttreten des Dritten Durchführungsgesetzes/EWG zum VAG nur solche Bedingungen genehmigt, die entweder über den in den Musterbedingungen fixierten Krankenversicherungsschutz hinausgingen oder in den Musterbedingungen verwendete allgemeine Begriffe unternehmensbezogen spezifizierten; vgl. Moser (1994a), S. 40.
Noch weitergehend Michaels: „Die Rechtsordnung bestimmt für die Versicherung nicht nur die Grenzen für Produktion und Vermarktung wie in anderen Bereichen der Wirtschaft, sondern ist — untechnisch gesprochen — gleichsam selbst unmittelbarer Bestandteil des Produktes Versicherung“ (Michaels (1990), S. 1394).
Durch die Rechtsprechung wird unmittelbar stets nur der Inhalt einzelner Versicherungsverträge, und zwar auf Betreiben der Vertragsparteien oder Dritter, beeinflußt; vgl. Dreher (1991), S. 193. „Im Hinblick auf die Zufälligkeiten des Entscheidungssachverhalts hat diese Vertragssteuerung daher nur Auffangcharakter. Eine einheitliche Konzeption kann die Rechtsprechung allenfalls im Zeitablauf aufgrund einer Vielzahl von Entscheidungen entwickeln“ (Dreher (1991), S. 231); vgl. auch Sieg (1994a), S. 30. Aus diesen Gründen wird die Rechtsprechung als eigenständiger Einflußfaktor der Inhalte von Privatkrankenversicherungsverträgen im folgenden nicht systematisch betrachtet.
Dreher schlägt den Begriff „vertragliche Plusfaktoren“ für „zusätzliche Vertragsklauseln [...], deren Zustandekommen nicht auf einem individualvertraglichen Interessenausgleich, sondern auf staatlichem Zwang in Verfolgung von Partikular- oder Allgemeininteressen beruht“ (Dreher (1991), S. 4), vor. „Dabei sind zwei Formen solcher Plusfaktoren denkbar: einmal die Neuprägung des Vertragsinhalts durch die Aufnahme privatautonom nicht vorgesehener vertraglicher Regelungen und zum Zweiten die Umprägung ohnehin beabsichtigter Klauseln im Blick auf die staatlich verfolgten Interessen. Auf der anderen Seite können infolge dieses Einflusses aber auch Klauseln, die sich bei vollständiger Vertragsfreiheit finden würden, in dem Vertrag fehlen“ (Dreher (1991), S. 4). Hierfür schlägt Dreher den Begriff „vertragliche Minusfaktoren“ vor. Die Zuordnung empirisch vorfindbarer Klauseln zu vertraglichen Plusfaktoren bzw. vertraglichen Minusfaktoren dürfte jedoch praktisch nur schwerlich möglich sein.
Vom 25. März 1957.
Vom 28. Februar 1986.
Vom 7. Februar 1992.
Richtlinien sind für alle Staaten, an die sie gerichtet sind, verbindlich, überlassen diesen jedoch die Wahl der Form und der Mittel der Umsetzung (vgl. Art. 189 EWGV). Richtlinien sind somit grundsätzlich nicht per se unmittelbar mitgliedstaatliches Recht, sondern sie stellen einen Auftrag und eine Verpflichtung an die Mitgliedstaaten dar, sie in nationales Recht zu transformieren. Zu den weiteren Rechtsakten der Gemeinschaft vgl. Bleckmann (1997), Rz. 379 ff.
BVerfG(1974), S. 277 f.
Vgl. die Übersicht bei Prölss (1997), Vorbem., Rz. 34.
Vgl. Prölss (1997), Vorbem., Rz. 54; Criegern (1997), S. 20.
Gemäß Art. 8 EWG-Vertrag i.d.F.v. 25. März 1957 endete die Übergangszeit am 31. Dezember 1969.
Vgl. Roth (1990), S. 65; Geiger (1992), S. 200 f.
„Allgemeines Programm zur Aufhebung der Beschränkungen der Niederlassungsfreiheit“ (AP-NLF); vgl. Rat (1962b), S. 36 ff., und „Allgemeines Programm zur Aufhebung der Beschränkungen des freien Dienstleistungsverkehrs“ (AP-DLF); vgl. Rat (1962a), S. 32 ff.
Vgl. dazu im einzelnen IV C AP-NLF.
Zu dieser Differenzierung vgl. grundlegend Roth (1985), S. 678 ff; vgl. auch Geiger (1992), S. 223 ff, Uebel (1994), S. 18 ff; Criegern (1997), S. 49 ff.
Vgl. Kommission (1967).
Ausnahmen von diesem Grundsatz wurden zum Zwecke des Interessenschutzes des Tätigkeitslandes insofern gemacht, als eine enge Zusammenarbeit der Aufsichtsbehörden (Art. 7 Abs. 1 Vorentwurf 1967) sowie Informations- und Anzeigepflichten der Versicherer gegenüber der Tätigkeitslandbehörde (Art. 7 Abs. 2 Vorentwurf 1967) vorgesehen wurden; vgl. Kommission (1967).
Befürchtet wurde insbesondere eine mögliche Verzerrung des Wettbewerbs zwischen in- und ausländischen Versicherungsunternehmen sowie die Konterkarierung der von der Tätigkeitslandbehörde verfolgten Schutzziele; vgl. Geiger (1992), S. 223.
Vgl. Klarr (1969), S. 59; Lagrange (1971), S. 3.
Vgl. Kommission (1969).
Von mehreren Mitgliedstaaten (insbes. Großbritannien, Belgien, Niederlande) wurde eine über das Teilmarktkonzept hinausgehende Liberalisierung gefordert; vgl. beispielsweise Klarr (1969), S. 59; vgl. auch Criegern (1997), S. 50.
Dokumentiert in einem Memorandum der EG-Kommission und einem Arbeitsdokument der Arbeitsgruppe Direktversicherungen (sog. „Schwartz-Bericht“, nachfolgend als Arbeitsdokument (1972) bezeichnet).
Vgl. Arbeitsdokument (1972), S. 106.
Vgl. die von der Kommission genannten Vorteile des Sitzlandprinzips im Vergleich zum Tätigkeitslandprinzip; Arbeitsdokument (1972), S. 122 ff.
Zur Abgrenzung vgl. Arbeitsdokument (1972), S. 103 ff., wonach die Krankenversicherung den sonstigen Risiken zugerechnet wird.
Vgl. Arbeitsdokument (1972), S. 112 ff, insbesondere S. 114 f.
Vgl. Arbeitsdokument (1972), S. 117.
Vgl. Arbeitsdokument (1972), S. 116.
Vgl. Arbeitsdokument (1972), S. 110 ff.
Vgl. Kommission (1973), S. 616 ff.
Vgl. Uebel (1994), S. 22.
EuGH (1986), S. 3803 ff.; Bezeichnung in Anlehnung an Hübner/Matusche-Beckmann (1995), S. 265.
Zum Begriff der materiellen Staatsaufsicht vgl. Kapitel 3.3.3.2, S. 95.
Vgl. Kommission (1974a), S. 697; Kommission (1974b), S. 710.
Vgl. Kommission (1975a), S. 2 ff.
Änderungen ergaben sich im wesentlichen hinsichtlich der kollisionsrechtlichen Bestimmungen.
Die weiteren Kommissionsvorschläge wurden vertraulich behandelt und folglich nicht veröffentlicht; vgl. Roth (1985), S. 689, Fn. 200.
Müller bezeichnet die Erste Richtlinie Schaden aus diesem Grund als „die wichtigste Versicherungsrichtlinie überhaupt“ (Müller (1995a), Rz. 23).
Ihrem Titel zufolge stellt die sog. Liberalisierungsrichtlinie neben der Rückversicherungsrichtlinie die einzige den Versicherungssektor betreffende Richtlinie dar, die ausdrücklich die Aufhebung formeller Beschränkungen der Grundfreiheiten zum Ziel hat. Sie verpflichtet die Mitgliedstaaten insbesondere, solche Vorschriften zu beseitigen, die die Niederlassungen ausländischer Versicherer aus Mitgliedsländern im Vergleich zu inländischen Versicherungsunternehmen diskriminieren (Art. 2 Abs. 1 Buchst, a, b Liberalisierungsrichtlinie); weitere, in den Mitgliedstaaten bestehende Beschränkungen der Niederlassungsfreiheit werden ausdrücklich genannt (Art. 2 Abs. 2 Liberalisierungsrichtlinie) und untersagt. Integrationspolitisch ist die Liberalisierungsrichtlinie gleichwohl nur von untergeordneter Bedeutung. Nach Auffassung des EuGH war mit Ablauf der Übergangszeit des EWG-Vertrags am 1. Januar 1970 der Grundsatz der Inländerbehandlung bei der Niederlassungsfreiheit (Art. 52 EWG-Vertrag) ebenso wie bei der Dienstleistungsfreiheit (Art. 59 EWG-Vertrag) unmittelbar anwendbar geworden, unabhängig davon, ob die in dem AP-NLF bzw. in dem AP-DLF vorgesehenen Richtlinien erlassen bzw. in nationale Vorschriften transformiert waren; vgl. EuGH (1974), S. 652. Der EuGH bezeichnete die Richtlinien zur Verwirklichung des Grundsatzes der Inländerbehandlung, mithin im Bereich des Versicherungswesens die Liberalisierungsrichtlinie, insofern als „rechtlich überflüssig“ (EuGH (1974), S. 652), woraufhin die Kommission die weiteren, vom Rat noch nicht verabschiedeten Richtlinienvorschläge bezüglich des Versicherungswesens zunächst zurückzog; vgl. Kommission (1975b), Rz. 127.
Aus dem Anwendungsbereich wurden lediglich kleinere Gegenseitigkeitsvereine sowie bestimmte (halb-) staatliche Institutionen ausgeklammert (Art. 2 Erste RL Schaden). Der in einem Richtlinienentwurf geäußerte Vorschlag, den Anwendungsbereich wegen der umfangreichen aufsichtsrechtlichen Konsequenzen auf solche Versicherer zu beschränken, die die Absicht hätten, grenzüberschreitend tätig zu werden, wurde jedoch fallengelassen; vgl. BT-D V/805, S. 17.
Vgl. Eg. 1 f. Erste RL Schaden, vgl. auch Eg. 2 Liberalisierungsrichtlinie.
Vgl. Müller (1995a), Rz. 23.
Die Überprüfung der finanziellen Ausstattung erfolgt durch die Sitzlandbehörde. Bei positivem Ergebnis wird eine sog. Solvabilitätsbescheinigung ausgestellt; vgl. Art. 6 ff. Erste RL Schaden.
Zum „bis zu einer weiteren Koordinierung“ der Bundesrepublik Deutschland gemäß Art. 7 Abs. 2 Erste RL Schaden eingeräumten Zulassungsvorbehalt, nach dem verlangt werden konnte, daß die Krankenversicherung spartengetrennt betrieben werden mußte, vgl. Kapitel 3.4.2.2.2, S. 113.
Möller vertritt die Auffassung, daß durch die grenzüberschreitende Tätigkeit von Versicherern im Nieder-lassungsverkehr unter Anwendung des jeweiligen Sitzlandrechts eine in sich geschlossene Gefahrengemeinschaft entsteht, die von diesem als „besonderer Versicherungsbestand“ (Möller (1971), S. 16) bezeichnet wird.
Vgl. zu diesen Kapitel 3.3.2.2, S. 82.
Vgl. EuGH (1986), Eg. 25.
Vgl. EuGH (1986), Eg. 52.
Vgl. EuGH (1986), Eg. 29 und Eg. 33.
Vgl. EuGH (1986), Eg. 31.
Vgl. Hübner/Matusche-Beckmann (1995), S. 265.
Vgl. EuGH (1986), Eg. 41.
Vgl. hierzu insbesondere Eg. 5, 11 Zweite RL Schaden.
Zu den sog. Großrisiken werden grundsätzlich die im gewerblichen Bereich des Versicherungsnehmers abgeschlossene Kredit- und Kautionsversicherung gezählt, weiter die Sach- und Haftpflichtversicherung bei Erfüllung in Art. 5 Buchst, d Zweite RL Schaden genannter Kriterien. Basierend auf der Zurechnung der privaten Krankenversicherung zum Bereich der Nicht-Lebensversicherung (vgl. Fn. 466, S. 84) gehört diese folglich zum Bereich der Massenrisiken.
Vgl. Eg. 10 Zweite RL Schaden.
Vgl. EuGH (1986), Eg. 37 bis 41.
Vgl. Pfisterer/Troberg (1994), S. 347; Müller (1995a), Rz. 56.
Vgl. Kommission (1990); es ist zu vermuten, daß die Vorarbeiten der Kommission nicht zuletzt deshalb zügig vorankamen, weil die Dritte RL Schaden in ihrer Struktur, insbesondere in bezug auf die Aufteilung der Kompetenzen zwischen Herkunftsland- und Tätigkeitslandbehörde, weitgehend der Zweiten Bankrechtskoordinierungsrichtlinie entspricht; kritisch dazu Michaels (1990), S. 1398.
Die Zulassung bildet somit weiterhin die Voraussetzung für die Aufnahme der Versicherertätigkeit (vgl. Art. 4 Dritte RL Schaden). Eine weitere Zulassung durch eine Behörde des Tätigkeitslands kann damit nicht verlangt werden (vgl. Eg. 6 Dritte RL Schaden), allerdings ist die Errichtung einer Zweigniederlassung (vgl. Art. 32 Dritte RL Schaden) ebenso an bestimmte Anzeige- und Informationspflichten seitens des Versicherers gebunden wie die Aufnahme der Versicherungstätigkeit im Dienstleistungsverkehr (vgl. Art. 35 Dritte RL Schaden); zum Verfahren im einzelnen vgl. Geiger (1992), S. 298 ff; Reich (1993), S. 12 f.
Im einzelnen muß ein Versicherungsunternehmen, um eine Zulassung zu erlangen, gemäß Art. 6 Dritte RL Schaden eine bestimmte Rechtsform aufweisen, seine Geschäftstätigkeit auf Versicherungsgeschäfte bzw. unmittelbar mit diesen zusammenhängende Geschäfte beschränken, einen Tätigkeitsplan vorlegen sowie einen Mindestgarantiefonds aufweisen. Ferner ist es erforderlich, daß die Leiter und Verwalter des die Zulassung beantragenden Unternehmens über eine angemessene Qualifikation und Reputation verfügen.
Den Tätigkeitslandbehörden ist es jedoch gestattet, zur Überwachung der Einhaltung nationaler Vorschriften über die Versicherungsverträge die nicht-systematische Übermittlung der AVB und sonstiger Dokumente von im Niederlassungs- bzw. Dienstleistungverkehr tätigen Versicherern zu verlangen (vgl. Art. 39 Abs. 2 Satz 2 Dritte RL Schaden).
Vgl. Eg. 19, Satz 1 Dritte RL Schaden.
Vgl. Müller (1995a), Rz. 57.
Kommission (1990), S. 6.
Vgl. Kommission (1991), S. 27.
Zur Unterscheidung verschiedener Arten der Aufsichtstätigkeit vgl. Kapitel 3.3.3.1, S. 94.
Art. 28 knüpft an das DLF-Urteil des EuGH an; vgl. EuGH (1986), insbesondere Eg. 29 ff.
Es stellt sich jedoch insofern das Problem, daß der Begriff des Allgemeininteresses „völlig konturlos“ (Prölss/Armbrüster (1993), S. 457) ist.
Vgl. dazu ausführlich Brünjes (1990), S. 44 ff.; CEA (1991), S. 21 ff; Timmer (1990), S. 19 ff.; Wit (1990), S. 161 ff.; Bach/Moser (1993), Einl., Rz 120 ff; PKV-Verband (1994), S. 13 ff.
Identisch die Argumentation der Kommission bereits in ihrem Vorschlag für die dritte Lebensversicherungsrichtlinie; vgl. Kommission (1991), S. 27.
Vgl. Reiter (1993), S. 20.
Vgl. die Begründung zu Art. 43a Dritte RL Schaden Vorentwurf (entspricht dem späteren Art. 54 Dritte RL Schaden).
Einzubeziehen sind solche Normen des Versicherungsvertragsrechts, die der Sache nach Versicherungs-aufsichtsrecht darstellen; vgl. Prölss/Armbrüster (1993), S. 456.
In der Begründung für den Vorschlag einer Dritten Lebensversicherungsrichtlinie präzisiert die Kommission die an Regeln zum Schutz des Allgemeininteresses zu stellenden Bedingungen: Sie müssen zum Schutz des Allgemeininteresses objektiv notwendig und im Hinblick auf das gewünschte Ziel proportional sein; weiter dürfen die im Herkunftstaat existierenden Regeln nicht bereits zum Schutz des Allgemeininteresses — gemeint ist offenbar dasjenige im Tätigkeitsstaat — ausreichen; vgl. Eg. 20 Dritte RL Leben. Eine weitere Konkretisierung hat der Begriff des Allgemeininteresses durch — die bislang als Entwurf vorliegende — „Mitteilung der Kommission zu Auslegungsfragen — Freier Dienstleistungsverkehr und Allgemeininteresse im Versicherungswesen“ erfahren. Nationale Vorschriften, deren Einhaltung von den Behörden des Tätigkeitslandes einem Versicherer entgegengehalten werden können, sind demnach beispielsweise Vorschriften, die sich auf die vorherige Mitteilung von Versicherungsbedingungen (nicht jedoch deren vorherige systematische Kontrolle), auf Kapitalisierungsgeschäfte von Versicherungsunternehmen, auf einheitliche obligatorische Bonus-/Malus-Systeme, auf die Sprache des Versicherungsvertrags, auf berufsständische Verhaltensregeln, auf technische Höchstzinssätze für Lebensversicherungen, auf Standard- oder Mindestbedingungen bei Versicherungsverträgen, auf Selbstbeteiligungsklauseln in Versicherungsverträgen, auf die obligatorische Rückkaufs- und/oder Gewinnbeteiligungsklausel in Lebensversicherungsverträgen und auf das Verbot des „cold calling“ beziehen; vgl. Kommission (1997), S. 17 ff.
Golz (1993), S. 35, geht unter Hinweis auf § 81 Abs. 1 Satz 2 VAG davon aus, daß sämtliche für die Nie-derlassungs- und Dienstleistungsfreiheit relevanten Normen des VAG im Allgemeininteresse liegen; Fahr (1992), S. 1035, unterstellt dies sogar für alle Vorschriften des VAG. A.M., ohne nähere Begründung, beispielsweise Reich (1993), S. 15. A.M. explizit Kommission (1997), S. 17.
Das Erfordernis der präventiven Bedingungsvor/age ist nicht zuletzt aufgrund intensiver Verhandlungen der Bundesregierung mit der Kommission zustande gekommen; vgl. insbesondere die entsprechenden Empfehlungen der zuständigen Ausschüsse an den Bundesrat (BR-D 627/1/90, S. 4); vgl. auch den Be-schluß des Bundesrats (BR-D 627/90 (Beschluß), S. 3 f.); die Empfehlung des Finanzausschusses (BT-D 12/1711, S. 3); die Stellungnahme der Bundesregierung zum Richtlinienvorschlag Korn (90) 348 endg. (BT-D 12/1711, S. 13); die Stellungnahme des BT-Rechtsausschusses (BT-D 12/1711, S. 21); die Stellungnahme des Ausschusses für Wirtschaft (BT-D 12/1711, S. 21).
Vgl. Reich (1993), S. 18; Prölss/Armbrüster (1993), S. 452.
Zur Interpretation des Wortes „wenn“ in Art. 54 Dritte RL Schaden vgl. Sahmer (1996), S. 485 f.
Reich (1993), S. 16.
Vgl. Geiger (1992), S. 309.
Zum Prinzip und Verfahren der Prämienkalkulation in der privaten Krankenversicherung vgl. ausführlich Kapitel 3.9, S. 197.
Vgl. Fahr (1992), S. 1040.
Vgl. dazu ausführlich Kapitel 3.9.3.3, S. 203.
Vgl. Prölss/Armbrüster (1993), S. 401.
Zur Diskussion um die Mitgabe der Alterungsrückstellung beim Wechsel eines privat Krankenversicherten von einem PKV-Unternehmen zu einem anderen vgl. Deregulierungskommission (1990), Rz. 67; Meyer (1992), S. 8 ff; Meyer (1994), S. 102 ff; BT-D 13/4945, S. 44 ff; (mit Bezug auf BT-D 13/4945) BR-D 873/96, S. 251 f. (Kasten 8).
Praktische Schwierigkeiten können sich allerdings daraus ergeben, daß im Niederlassungs- oder Dienstlei-sungsverkehr tätige Krankenversicherer die Rechnungsgrundlagen ihrer jeweiligen Sitzlandaufsicht übermitteln, die jene sodann anhand der von der Tätigkeitslandbehörde zur Verfügung gestellten Wahrscheinlichkeitstafeln und statistischen Daten überprüft. Eine Ausnahmeregelung bestand für die Bundesrepublik bis zum 1. Januar 1996, die vorsah, daß das BAV eine Übermittlung der der jeweiligen Sitzlandaufsicht mitgeteilten technischen Grundlagen verlangen konnte (Art. 47 Abs. 1 Dritte RL Schaden).
Vgl. Kapitel 3.3.2.2, S. 82; vgl. auch Art. 3 Buchst, h EWG-Vertrag.
Vgl. Drabbe (1994), S. 552.
Vgl. Kommission (1985), Rz. 102 f. und Rz. 105.
So auch die Befürchtung der Kommission; vgl. Eg. 1 der Begründung der Kommission für einen „Richtlinienvorschlag zur Koordinierung der Rechts- und Verwaltungsvorschriften über Versicherungsverträge“, abgedruckt bei Meyer-Kahlen (1980), S. 203 f.; ähnlich die Argumentation in Arbeitsdokument (1972), S. 112.
Auf dem Gebiet der Direktversicherungen sah Ziff. VC a 1 des AP-DLF eine Koordinierung des Versicherungsvertragsrechts insoweit vor, „als die Verschiedenartigkeit dieser Vorschriften zu Nachteilen für die Versicherten und für Dritte führt“ (Rat (1962a), S. 34).
Zu den Vorarbeiten vgl. im einzelnen Bühnemann (1968), S. 418 f.; Winter (1973), S. 24 ff.; Meyer-Kahlen (1980), S. 26 m.w.N.
Vgl. im einzelnen Meyer-Kahlen (1980), S. 27 ff.; Hübner (1982), S. 232.
Vgl. Kommission (1979), S. 2 ff.
Zur Unterscheidung zwischen zwingenden, halbzwingenden und abdingbaren Normen des Versicherungsvertragsrechts vgl. Kapitel 3.3.4.2, S. 98.
Kritisch zu einer solchen Stufenlösung Meyer-Kahlen (1980), S. 32 ff.
Vgl. Kommission (1980), S. 30 ff.
Vgl. Weigel (1981), S. 1165.
Vgl. zu diesem insbes. Müller (1991b), S. 628 ff.
Ähnlich Dreher (1991), S. 201.
Als strukturbedingte Mängel werden die immaterielle Natur des Produkts Versicherung, fehlende Kapazitätsgrenzen bei dessen Herstellung und die Langfristigkeit vieler Versicherungsverträge genannt; vgl. Starke (1955), S. 65; Farny (1988c), S. 1004 f.
Als überkommen gilt die sog. Gefahrentheorie, nach der es das Ziel der Versicherungsaufsicht ist, akut drohende bzw. bestehende Mißstände zu verhindern bzw. zu beseitigen; vgl. Starke (1955), S. 58 f.; Geiger (1992), S. 62, Fn. 55.
Zur Diskussion um die Relevanz der Struktur- bzw. Schutztheorie vgl. Starke (1955), S. 58 ff; Farny (1988c), S. 1004 f.; Sieg (1988), S. 995; Geiger (1992), S. 62 ff.; Farny (1995a), S. 93 ff., der die Auffassung vertritt, daß das deutsche Aufsichtssystem auch nach Umsetzung der Dritten Richtlinien „weiterhin nach den verfolgten Zielen der Schutztheorie zugeordnet [werden kann]“ (Farny (1995a), S. 99); Prölss (1997), Vorbem., Rz. 110 ff.
Vgl. dazu im einzelnen mit Bezug auf die private Krankenversicherung Kapitel 3.8.3, S. 189.
Aus der Auslegung des § 81 Abs. 1 VAG ergibt sich, daß darüber hinaus auch die Überwachung der Einhaltung des genehmigten Geschäftsplans als Aufgabe im Rahmen der laufenden Aufsicht zu sehen ist; vgl. Prölss (1997), §81, Rz. 24.
Die Aufgabe der „Wahrung der Belange der Versicherten“ stellt einen Auffangtatbestand dar, der nur subsidiär und zwar dann zur Anwendung kommen kann, wenn eine Gefährdung der Versicherteninteressen nicht bereits durch Verstoß gegen ein einschlägiges Gesetz i.S.v. § 81 Abs. 1 Satz 2 VAG oder gegen den genehmigten Geschäftsplan vorliegt. Zur Auslegung dieses unbestimmten Rechtsbegriffs vgl. Prölss (1997), §81,Rz. 27ff.m.w.N.
Mit der begrifflichen Trennung zwischen einer „rechtlichen Aufsicht allgemein und einer Finanzaufsicht im besonderen“ (§ 81 Abs. 1 Satz 1 VAG) soll zum Ausdruck gebracht werden, daß auch die Finanzaufsicht eine Rechtsaufsicht ist; vgl. die Begründung zur Änderung von § 81 VAG, BT-D 12/6959, S. 80; vgl. auch Prölss (1997), § 81, Rz. 18, Rz. 31, Rz. 37.
Die Sitzlandbehörde besitzt alleinige Zuständigkeit für die Finanzaufsicht, im Bereich der Rechtsaufsicht im Allgemeinen bestehen Doppelzuständigkeiten; vgl. §§ 85, 110a VAG.
Diese Aufzählung ist, wie auch der Wortlaut des § 81 Abs. 1 Satz 4 VAG („insbesondere“) verdeutlicht, nicht abschließend; vgl. Prölss (1997), § 81, Rz. 34, Rz. 38. Zu einzelnen Gegenständen der Finanzaufsicht vgl. ausführlich Müller (1995a), Rz. 544 ff.
Auch für die Finanzaufsicht gilt der Aufsichtsmaßstab des § 81 Abs. 1 Satz 2 VAG (Einhaltung der einschlägigen gesetzlichen Vorschriften und des genehmigten Geschäftsplans, Gebot der ausreichenden Wahrung der Belange der Versicherten). Das Gebot der „Sicherung der dauernden Erfüllbarkeit der Verpflichtungen aus den Versicherungen“ (§ 81 Abs. 1 Satz 5 VAG) gilt hierbei als Untertatbestand des Gebots der ausreichenden Wahrung der Belange der Versicherten; vgl. Prölss (1997), § 81, Rz. 35.
Vgl. Müller (1995a), Rz. 536; Prölss (1997), § 81, Rz. 38.
Vgl. Triepel (1917), S. 120; vgl. auch Goldberg/Müller (1980), § 81, Rz. 4; Müller (1995a), Rz. 533 ff; Prölss (1997), § 81, Rz. 8, Rz. 41 ff.
Vgl. Goldberg/Müller (1980), § 81, Rz. 14 ff; Müller (1995a), Rz. 534; Prölss (1997), § 81, Rz. 42 ff.
Bei Anordnungen der Aufsichtsbehörde kann es sich um informelles Verwaltungshandeln (Hinweise, Bitten, Aufforderungen) oder um formelle Handlungen (Verwaltungsakte) handeln; vgl. dazu im einzelnen Prölss (1997), § 10 Zus. BAG, Rz. 5 ff; zu einzelnen ergangenen Anordnungen vgl. Prölss (1997), § 81, Rz. 55.
Ein Mißstand in der nach Art der Lebensversicherung betriebenen Krankenversicherung liegt nach § 81d Abs. 1 Satz 1 VAG auch dann vor, wenn keine angemessene Zuführung zur Rückstellung für erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt.
Sieg (1988), S. 993. Zur Diskussion um die Frage, ob das nach Umsetzung der dritten Schadenversiche-rungsrichtinie in der Bundesrepublik Deutschland bestehende Aufsichtssystem noch als System der materiellen Staatsaufsicht zu bezeichnen ist, vgl. Hohlfeld (1992) m.w.N.; Golz (1993), S. 2 ff. m.w.N.; Müller (1995a), Rz. 363 m.w.N.
Der Begriff der materiellen Staatsaufsicht wurde bereits in der Begründung zum VAG verwendet; vgl. Motive (1963a), S. 26.
Beim Publizitätssystem wird unterstellt, daß Versicherungsunternehmen wirksam durch die Öffentlichkeit kontrolliert werden können. Die wesentliche Aufgabe der Versicherungsaufsicht besteht folglich darin, die Einhaltung von Publizitätspflichten sicherzustellen. Im Normativsystem müssen die Versicherungsunternehmen — über bestimmte Publizitätspflichten hinaus — sowohl bei Gründung als auch während ihrer Geschäftstätigkeit bestimmte gesetzliche formale Voraussetzungen erfüllen. Die Aufsichtsbehörde kontrolliert lediglich die Einhaltung dieser Bestimmungen, hat aber insoweit keinen Ermessensspielraum; zu den Aufsichtssystemen im einzelnen vgl. grundlegend Boss (1955), S. 81 ff.; vgl. auch Müller (1995a), Rz. 352 ff.
Vom 30. Mai 1908, hier in der Fassung vom 5. Oktober 1994 zugrunde gelegt.
Weitere Rechtsnormen mit versicherungsvertragsspezifischen Regelungen sind das BGB, das HGB, das Pflichtversicherungsgesetz sowie das AGBG.
Ausnahmen bilden die Rückversicherung und die Seeversicherung (vgl. § 186 VVG).
In § 1 Abs. 1 VVG werden irreführend die Schadenversicherung und die Personenversicherung gegenübergestellt.
Vgl. Prölss/Martin (1998), § 1 Rz. 27 f.; Römer/Langheid (1997), § 1, Rz. 5, trennen zwischen Personen-und Sachversicherung.
Vgl. BGH (1969), S. 1037; Bruck/Möller (1961), § 1, Rz. 21; Römer/Langheid (1997), § 1, Rz. 5; Prölss/Martin (1998), § 178a, Rz. 1.
Vgl. Werber (1988), S. 1214.
Vgl. dazu im einzelnen Bruck/Möller (1990), Rz. A4 ff; Bach/Moser (1993), Einl., Rz. 2; Moser (1994a), S. 33 ff; Prölss/Martin (1998), § 178a, Rz. 2 f.
Die private Krankenversicherung besaß bei Schaffung des VVG nur geringe wirtschaftliche Bedeutung. Zudem bestanden für die private Krankenversicherung seinerzeit landes- und reichsgesetzliche Bestimmungen; vgl. Bruck/Möller (1990), Rz. A3; Bach/Moser (1993), Einl., Rz. 1.
Vgl. Möller (1977), S. 24; Sieg (1994a), S. 33; Weyers (1995), Rz. 131 f.; Prölss/Martin (1998), Vorbem. I, Rz. 3 ff.
Vgl. hierzu und zu weiteren zwingenden Vorschriften Prölss/Martin (1998), Vorbem. 1, Rz. 3.
Motive (1963b), S. 63.
Vgl. zum ganzen auch Dreher (1991), S. 193 f.
Dreher (1991), S. 195.
Vgl. hierzu Kapitel 3.4.2.3.1, S. 131.
Im Zuge der Schaffung des AGBG wurde zunächst eine Bereichsausnahme für AVB gefordert; vgl. Angerer (1975), S. 197; Sieg (1977), S. 489. Mittlerweile ist die Anwendung des AGBG auf Allgemeine Versicherungsbedingungen anerkannt; vgl. Ulmer u.a. (1997), Anh. §§ 9–11, Rz. 851; Wolf u.a. (1994), § 23, Rz. 406.
Vom 9. Dezember 1976, hier in der Fassung vom 22. Juni 1998 zugrunde gelegt.
Vgl. Ulmer u.a. (1997), Einl., Rz. 28; Wolf u.a. (1994), Einl., Rz. 14, Rz. 18.
Zu den weiteren Inhalten vgl. die Übersichten bei Wolf u.a. (1994), Einl., Rz. 16 ff.; Ulmer u.a. (1997), Einl., Rz. 36.
Vgl. Kapitel 3.2.2.1, S. 73.
Vgl. dazu auch Kapitel 3.5.2.1, S. 144.
Vom 20. Dezember 1988.
Im Anschluß an Lueg u.a. (1998), Rz. 1, sowie Schulin (1994), § 6, Rz. 4, im folgenden als Krankenversicherungsrecht bezeichnet.
Zuvor war das Krankenversicherungsrecht in einer Reihe von Einzelgesetzen sowie der RVO geregelt. Nach Auffassung des Gesetzgebers war eine Kodifikation des Krankenversicherungsrechts „um so dringlicher, als [...] das Recht der GKV seit seiner Zusammenfassung im Zweiten Buch der Reichsversicherungsordnung (RVO) vom 19. Juli 1911 nicht systematisch überarbeitet, sondern nur von Fall zu Fall geändert und ergänzt worden ist“ (BT-D 11/2237, S. 136).
Vom 20. Dezember 1988, hier in der Fassung des Gesetzes zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SolG) vom 19. Dezember 1998 zugrunde gelegt.
Gemeinsame Vorschriften zur GKV und zur gesetzlichen Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung sind in den §§ 1 bis 13, 20 bis 28, 28 a bis 28 r, 87 bis 90, 91 bis 94 SGB IV zu finden. Regelungen über das Verwaltungsverfahren, den Schutz der Sozialdaten und die Zusammenarbeit der Leistungsträger befinden sich in SGB X, in dessen Geltungsbereich (auch) die GKV fällt.
Schulin (1994), §6, Rz. 4.
Lueg u.a. (1998), Rz. 81.
Die Grundprinzipien besitzen, anders als verfassungsrechtliche Grundsätze wie beispielsweise das Sozialstaatsprinzip, „nicht die Qualität rechtssatzförmiger Prinzipien mit Normcharakter [...], die unmittelbar geltendes Recht“ (Schulin (1994), § 6, Rz. 5) darstellen. Vielmehr handelt es sich bei den Grundprinzipien „lediglich um leitende Rechtsgedanken, die der normativen Konkretisierung bedürfen und deren wichtigste Funktion in Verständnishilfen und Auslegungshilfen hinsichtlich des Krankenversicherungsrechts“ (Schulin (1994), § 6, Rz. 5) besteht. Sie nehmen eine „‘vermittelnde’ Position zwischen sozialpolitischen Leitbildern und einzelnen sozialpolitischen Maßnahmen“ (Schulin (1994), § 3, Rz. 108) ein, stellen damit aber gleichzeitig auch eine „eigentümliche Vermengung von Ist-Analyse und Soll-Zustand“ (Döhler (1993), S. 123 ff., zitiert nach Schulin (1994), § 3, Rz. 110) dar.
Vgl. BT-D 11/2237, S. 157; Schulin (1994), § 3, Rz. 111; Weber (1995), S. 21; Lueg u.a. (1998), Rz. 81; zum Sachleistungsprinzip vgl. Kapitel 2.2.6.4.2.1, S. 54.
Vgl. Lueg u.a. (1998), § l, Rz. 11.
Vgl. Smigielski(1985), S. 78.
Die „gemeinsame Deckung eines möglichen, in seiner Gesamtheit schätzbaren Bedarfs durch Verteilung auf eine organisierte Vielheit“ (BVerfG (1987), S. 146) wird als Versicherungsprinzip bezeichnet und als Merkmal sämtlicher Zweige der Sozialversicherung gesehen; vgl. auch BVerfG (1988a), S. 101; BVerfG (1992), S. 25; Weber (1995), S. 22 f. m.w.N. Nach Siebeck (1981), S. 854, war das Versicherungsprinzip bereits im Krankenversicherungsgesetz von 1885 verwirklicht; als Mischsystem zwischen „‘richtigem’ Versicherungsprinzip und dem Versorgungsprinzip“ sieht die GKV dagegen Schulin (1994), § 3, Rz. 122, unter Bezugnahme auf Henke (1985), S. 55 ff. Allerdings besteht in bezug auf die GKV kein enges „Entsprechungsverhältnis von Leistung und Gegenleistung“ (Schmähl (1985), S. 3), sondern es erfolgt ein So-lidarausgleich zwischen gesunden und kranken Versicherten, zwischen jungen und alten Versicherten, zwischen Männern und Frauen sowie ein Familienlastenausgleich; vgl. BT-D 11/6380, S. 150 ff. Dieses Abweichen vom sog. Äquivalenzprinzip erfährt nach Auffassung des BVerfG seine (erforderliche) besondere Rechtfertigung im „Prinzip der sozialen Gerechtigkeit“ (BVerfG (1988b), S. 236).
Vgl. Lueg u.a. (1998), Rz. 83.
Vgl. beispielsweise BSG (1984a), S. 191 ff; BVerfG (1988b), S. 236 f., jeweils m.w.N.
BT-D 11/2237, S. 146; vgl. auch ebenda, S. 1.
Zur Begründung vgl. auch BT-D 11/2237, S. 149 und S. 157.
Dem Gesetzeswortlaut von § 4 Abs. 2 SGB V zufolge fallen unter den Begriff der gegliederten Krankenversicherung bzw. des gegliederten Krankenversicherungssystems nur die Kassenarten der GKV; in diesem Sinne auch BT-D 11/2237, S. 158; vgl. ferner Krauskopf (1998), § 4 SGB V, Rz. 2; Hauck/Haines (1998), K §4, Rz. 1 und Rz. 5; K§ 143, Rz. 1; Kasseler Kommentar (1998), 5 SGB V, §4, Rz. 4, § 143 SGB V, Rz 4. Dagegen wird auch die PKV dem System der gegliederten Krankenversicherung zugerechnet bei Frommknecht (1990), S. 7; Moser (1991), S. 257; Greisler (1993), S. 894 f.; PKV-Verband (1994), S. 12. Im folgenden werden unter dem Begriff des Krankenversicherungssystems sowohl GKV als auch PKV subsumiert.
Vom 21. Dezember 1992.
Fiedler (1995), S. 211; ähnlich Schneider (1993), S. 49 und S. 57; Knieps (1993), S. 154; Lueg u.a. (1998), Rz. 88; Kasseler Kommentar (1998), 5 SGB V, § 4, Rz. 6; Dalichau/Grüner (1998), A § 4, S. 58.
Vgl. Schneider (1993), S. 57.
Lueg u.a. (1998), Rz. 86.
Vgl. § 12 SGB V und § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V.
Vgl. Mildenberger u.a. (1998) A/II1, § 1, Rz. 4.
Im folgenden wird auf die Beihilfevorschriften des Bundes (BhV) abgestellt.
Sowohl in den Beihilfevorschriften von Ländern des erstgenannten als auch des letztgenannten Typs finden sich Abweichungen vom Bundesrecht hinsichtlich der Beihilfefähigkeit von Wahlleistungen; vgl. dazu auch Fn. 1128, S. 194.
Abweichend von diesem personenbezogenen Beihilfebemessungssystem enthalten die Beihilfevorschriften der Bundesländer Bremen und Hessen familienbezogene Beihilfebemessungssysteme.
Es wird im folgenden der Begriff des Arztrechts von Deutsch zugrunde gelegt: „Das Arztrecht ist nicht ein subjektives Recht, also nicht ein dem Arzt als Person oder Berufsausübender zustehender Anspruch. Vielmehr stellt es als objektives Recht die Zusammenfassung aller Rechtsregeln dar, die sich auf die Berufsausübung durch den Arzt und auf das Verhältnis des Patienten zum Arzt bezieht“ (Deutsch (1991), S. 3).
Vgl. dazu im einzelnen Narr (1997), Rz. B3.
Vom 2. Oktober 1961, hier in der Fassung vom 27. April 1993 zugrunde gelegt.
Vom 16. April 1987.
Satzungen stellen Rechtsvorschriften dar, die eine dem Staat eingeordnete juristische Person des öffentlichen Rechts aufgrund gesetzlicher Ermächtigung im Rahmen der ihr gesetzlich verliehenen Autonomie erläßt zur Regelung eigener, nicht unmittelbar staatlicher Angelegenheiten mit Wirksamkeit für die ihr an-gehörigen und unterworfenen Personen; vgl. BVerfG (1959), S. 20, S. 49 f.
Hier in der Fassung der Beschlüsse des 100. Deutschen Ärztetages in Eisenach zugrunde gelegt.
Hier in der Fassung der Beschlüsse des 95. Deutschen Ärztetages in Köln zugrunde gelegt.
Unterschiede resultieren aus „durch die Kammer- und Heilberufsgesetze der Länder erzwungenen Änderungen“ (Ratzel/Lippert (1995), § 1, Rz. 1).
Vgl. Ratzel (1990), S. 9 f.; Laufs/Uhlenbruck (1992), §5, Rz. 4, § 13, Rz. 17; Narr (1994), Rz. B6, Rz. B67.
Der ärztliche Behandlungsvertrag ist ein Dienstvertrag gemäß § 611 BGB und kein Werkvertrag gemäß §631 BGB. Der Arzt schuldet dem Patienten folglich (lediglich) die ordnungsgemäße Erfüllung der Dienstleistung, nicht jedoch einen bestimmten Erfolg; vgl. Narr (1987), S. 22.
Vom 18. März 1965, hier in der Fassung vom 9. Februar 1996 zugrunde gelegt.
Vom 18. März 1965, hier in der Fassung vom 26. September 1994 zugrunde gelegt.
Auf Vorschriften der GOZ wird im folgenden nur insoweit verwiesen, als grundsätzliche Unterschiede zur GOÄ bestehen.
Vom 26. September 1994, hier in der Fassung vom 19. Dezember 1998 zugrunde gelegt.
Der Punktwert für za/wärztliche Behandlungen beträgt nach § 5 Abs. 1 Satz 3 GOZ gegenwärtig 11 Pfennige. Sonderregelungen bestehen sowohl in bezug auf die GOÄ als auch in bezug auf die GOZ fur die Neuen Bundesländer aufgrund des Einigungsvertragsgesetzes; vgl. dazu Wezel/Liebold (1998), 12 § 5, S. 1.
Nach § 4 Abs. 1 GOÄ sind Gebühren Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.
Vgl. Abbildung 15.
Die Schwierigkeit kann einmal in der einzelnen Leistung begründet sein; in diesem Fall ist die Verwendung eines höheren Multiplikators für sämtliche liquidierten Leistungen nicht gerechtfertigt. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann aber nach § 5 Abs. 2 Satz 2 Halbs. 1 GOÄ auch durch die Schwierigkeit des gesamten Krankheitsfalles begründet sein (allerdings nicht bei sog. technischen Leistungen), vgl. § 5 Abs. 2 Satz 2 Halbs. 1 GOÄ; auch in diesem Fall ist lediglich die Berechnung der einzelnen Leistung zu einem höheren Multiplikator gerechtfertigt. In jedem Fall ist zur Beurteilung der Schwierigkeit einer Leistung auf den Einzelfall, nicht jedoch auf die Person des Arztes abzustellen; vgl. Wezel/Liebold (1998), 12 § 5, S. 3; Hoffmann u.a. (1997), Erl. § 5 GOÄ, Rz. 7.
Unstrittig ist, daß nur ein außergewöhnlicher Zeitaufwand es rechtfertigt, einen höheren Multiplikator anzusetzen. Umstritten ist dagegen, ob es dafür bereits genügen soll, daß der liquidierende Arzt für die fragliche Leistung mehr Zeit benötigt, als dies üblicherweise bei ihm der Fall ist, oder ob als Vergleichsmaßstab ein Arzt mit ausreichender Erfahrung bei der Erbringung dieser Leistung zu berücksichtigen ist; vgl. zu den verschiedenen Positionen Bach/Moser (1993), nach § 1 MB/KK, Rz. 5 m.w.N.
Durch dieses Kriterium soll derjenige Aufwand berücksichtigt werden, der dem Leistungserbringer durch besondere Umstände wie beispielsweise bestimmte Patientenwünsche entsteht; vgl. Wezel/Liebold (1998); 12 § 5, S. 3.
Nach Auffassung des BVerwG können Besonderheiten des Behandlungsfalles i.S.v. § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbs. 2 GOÄ nur in Ausnahmefallen, „abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfalle“ (BVerwG (1994), 270 § 5 Nr. 5, S. 5.), vorliegen. Folglich bezieht sich die „in der Regel“ einzuhaltende Spanne zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen Gebührensatz auf die überwiegende Zahl aller Behandlungsfalle, also nicht nur auf durchschnittlich schwierige und durchschnittlich aufwendige Behandlungsfalle; auch die Mehrzahl der aufwendigeren und schwierigeren Fälle wird folglich von der Regelspanne der GOÄ abgedeckt; vgl. BVerwG (1994), 270 § 5 Nr. 5, S. 6. Den (ambulanten) Leistungserbringern ist es somit zwar grundsätzlich nicht gestattet, für Behandlungsfalle schematisch den 2,3fachen Gebührensatz anzusetzen. Tatsächlich läuft „die Vorschrift, daß in der Regel nur ein Wert zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes abgerechnet werden darf, [...] in der Praxis [...] weitgehend leer, ohne daß erkennbar wäre, daß die vom Arzt bei der Bestimmung des Steigerungssatzes geforderte Abwägung nach den in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ/GOZ genannten Kriterien dies gebietet“ (BT-D 13/4945, S. 56). Nach Berechnungen des PKV-Verbandes werden sowohl ambulante Heilbehandlungsleistungen (88,88 %) als auch stationäre Heilbehandlungsleistungen (66,67 %) und zahnärztliche Heilbehandlungsleistungen (66,67 %) überwiegend zum „Regelhöchstsatz“ abgerechnet; vgl. PKV-Verband (1995b), S. 53 und S. 55. Umstritten ist im übrigen, ob durch § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 1 GOÄ ein weiterer Mittelwert innerhalb der Regelspanne, welcher für durchschnittliche Behandlungsfälle anzusetzen wäre, begründet wird; ablehnend noch OLG Koblenz, das die Auffassung vertritt, „ein — nach den Bemessungskriterien — Fall von mittlerer Schwierigkeit, durchschnittlichem Zeitaufwand, normalen Umständen der Ausführung und üblichen örtlichen Verhältnissen (Mittelfall) ist in der Mitte des Gebührenrahmens mit dem sogenannten Mittelwert (1,8- bzw. 2,3facher Satz) anzusetzen“ (OLG Koblenz (1988), S. 2309 (Leitsatz 4)); ablehnend ebenfalls Hess (1987), S. 275, mit dem Hinweis, daß aufgrund bürokratischer Schwierigkeiten beim Überschreiten des Schwellenwertes regelmäßig nur noch bis zum Schwellenwert abgerechnet werde; Tie-mann/Grosse (1990), § 5, Rz. 7; Laufs/Uhlenbruck (1992), § 82, Rz. 11 ff. m.w.N.; Kastenbauer/Pillwein (1996), § 5, Rz. 14; Hoffmann u.a. (1997), Erl. § 5, Rz. 5. A.M. BVerwG (1994), 270 § 5 Nr. 5, S. 5; a.M. auch AG Braunschweig (1984), S. 689; a.M. auch ausdrücklich AG Essen: „Den Berechnungen des Kl. ist jedoch nur ein Steigerungssatz gem. § 5 I, II 4 GOÄ in Höhe von 1,65 hinsichtlich der ärztlichen, persönlichen Leistungen und von 1,4 hinsichtlich der medizinsch-technischen Leistungen zugrunde zu legen. Hierbei geht das Gericht davon aus, daß es sich um eine Untersuchung mittleren Schwierigkeitsgrades und durchschnittlichen Zeitaufwandes handelt“ (AG Essen (1987), S. 1525 f.); AG Lüdenscheid mit Bezugnahme auf Hess (1987): „Damit ist vom finanziellen Ergebnis her der von Hess angeführte Verzicht auf die Überschreitung in Einzelfällen unter Kompensation durch ständige Berechnung des Regelhöchstsatzes in Wahrheit eine erhebliche, ermessensfehlerhafte und damit rechtswidrige Überkompensation“ (AG Lüdenscheid (1987), S. 1527); Bach/Moser (1993), nach § 1 MB/KK, Rz. 4; (unter Bezugnahme auf das Urteil des BVerwG) PKV-Verband (1995a), S. 64; BT-D 13/4945, S. 11 und S. 55. Vermittelnd Narr/Rehborn: „Die Festlegung der rein ärztlichen Liquidation bis zum 2,3- bzw. bis zum 1,8-fachen bedarf keiner gesonderten Begründung des Arztes bei der Liquidation. Der Schwellenwert ist jedoch keine Mittel- oder Regelgebühr, die für den Normalfall angesetzt werden darf. Vielmehr ist auch bei einer Liquidation zwischen dem 1- bis 2,3-fachen bei ärztlichen Leistungen [...] im Einzelfall unter Berücksichtigung der genannten Bewertungskriterien (Schwierigkeit der Leistungen usw.) das insgesamt angemessene Honorar für eine ärztliche Leistung festzusetzen. In der Praxis hat sich jedoch eine regelmäßig nicht zu beanstandende Übung durchgesetzt, nach der im Regel- und Durchschnittsfall nicht bis zum 2,3-fachen, sondern das 2,3-fache bzw. das 1,8-fache unbeanstandet liquidiert werden darf (Narr/Rehborn (1991), S. 77, Hervorhebung im Original).
Vgl. BVerwG (1994), 270 § 5 Nr. 5, S. 5.
Zur Bestimmung des Anspruchsträgers für die Vergütung stationärer Heilbehandlungleistungen ist der Typus des zwischen Versichertem und seinen Vertragspartnern geschlossenen Vertrags maßgeblich. 1st der Krankenhausträger alleiniger Vertragspartner des Patienten, so entsteht ein totaler Krankenhausvertrag; schließt der Patient mit einem zur Liquidation berechtigten Krankenhausarzt einen Vertrag ab, aufgrund dessen sowohl der Krankenhausträger als auch der Arzt die Behandlung schulden, handelt es sich um einen totalen Krankenhausbehandlungsvertrag mit Arztzusatzvertrag; tritt neben den Krankenhausträger auch ein Belegarzt (§ 23 Abs. 1 Satz 1 BPflV: „Belegärzte im Sinne dieser Verordnung sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten.“) mit dem Patienten in vertragliche Beziehungen, so liegt ein gespaltener Krankenhausvertrag vor; vgl. Luxenburger (1981), S. 76 ff.; Laufs/Uhlenbruck (1992), § 93, Rz. 3 ff; Bach/Moser (1993), nach § 1 MB/KK, Rz. 23 ff; Laufs (1993), Rz. 95 f.
Vgl. zum folgenden Vollmer/Vollmer (1999), 352.06, S. 1 f.
Der Katalog der Krankenhausleistungen in § 2 Abs. 1 BPflV ist nicht abschließend. Zu den Krankenhausleistungen zählen beispielsweise auch Leistungen ohne unmittelbaren Zusammenhang zu den in § 2 Abs. 1 BPflV genannten Leistungen, etwa Krankenhausverwaltung, -küche, -Wäscherei usw.; vgl. Tu-schen/Quaas (1995), S. 169; Vollmer/Vollmer (1999), 352.06, S. 2.
Nicht unter den Begriff der Krankenhausleistungen fallen dagegen die übrigen in § 39 Abs. 1 SGB V unter dem Begriff „Krankenhausbehandlung“ subsumierten Leistungen, die vor- und nachstationär (§ 115a SGB V) sowie ambulant (§ 115b SGB V) erbracht werden. Ferner fallen nicht unter diesen Begriff Leistungen, die im Krankenhaus nicht voll- oder teilstationär erbracht werden, also die ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte (§116 SGB V), Leistungen der Polikliniken (§ 117 SGB V), Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen (§118 SGB V), Leistungen der sozialpädriatischen Zentren (§ 119 SGB V) sowie Leistungen ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen (§§ 95, 120 SGB V); vgl. auch Vollmer (1999), 352.06, S. 1.
Hierzu zählen nach § 2 Abs. 2 Satz 2 BPflV auch die während eines Krankenhausaufenthaltes durchgeführten Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne des SGB V, die vom Krankenhaus ver-anlaßten Leistungen Dritter, die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufhahme einer Begleitperson des Patienten sowie die besonderen Leistungen von Tumorzentren und onkologischen Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von krebskranken Patienten, dagegen nicht eine Dialyse unter den in § 2 Abs. 2 Satz 3 BPflV genannten Voraussetzungen.
BAG (1980), S. 255.
Die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen bei stationärer Heilbehandlung erfolgt nach GOÄ. Gemäß § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ sind die in Rechnung gestellten Gebühren in diesem Fall um 25 % zu mindern.
Eine Abgrenzung zwischen allgemeinen Krankenhausleistungen und Wahlleistungen ist im Einzelfall schwierig. So kann beispielsweise die Unterbringung in einem Einbettzimmer medizinisch notwendig sein, nicht aber die in diesem Zimmer verfügbaren Komfortleistungen. Grundsätzlich sind alle medizinisch notwendigen Leistungen, auf die der Patient zu seiner Versorgung angewiesen ist, als allgemeine Krankenhausleistungen zu qualifizieren; vgl. Tuschen/Quaas (1995), S. 341.
Vgl. Laufs/Uhlenbruck (1992), §86, Rz. 132; Bach/Moser (1993), nach § 1 MB/KK, Rz. 25; Tuschen/Quaas (1995), S. 341.
Ein Katalog für (nach Organen gegliederte) Fallpauschalen wird in Anlage 1 (zu § 11 Abs. 1 BPflV) geführt; daneben können Fallpauschalen auch landesweit für bestimmte Behandlungsfälle vereinbart werden. Die Zuordnung eines Patienten zu einer Fallpauschale erfolgt nach der in Anlage 1 genannten „Behandlung in Verbindung mit der genannten Hauptdiagnose für den Krankenhausaufenthalt oder einer entsprechenden Diagnose“ (§ 14 Abs. 4 Satz 2 BPflV). In dem Fallpauschalenkatalog werden Bewertungsrelationen (Punktzahlen) gefuhrt, die die Vergütungsrelationen einzelner Fallpauschalen untereinander bestimmen; die Entgelthöhe ergibt sich aus der multiplikativen Verknüpfung der Punktzahlen mit landeseinheitlich zu vereinbarenden Punktwerten. Für hauptamtlich geführte Abteilungen und Belegärzte werden gesonderte Bewertungsrelationen geführt, wobei diejenigen für letztere grundsätzlich niedriger sind als für erstere, da Belegärzte ihre Leistungen gesondert liquidieren und insofern doppelte Leistungsabrechnungen vermieden werden sollen; vgl. BR-D 381/94, S. 39.
Lediglich bei Überschreiten der in Anlage 1 genannten Grenzverweildauern ist gemäß § 14 Abs. 7 BPflV die zusätzliche Abrechnung tagesgleicher Pflegesätze gestattet.
Sonderentgelte umfassen nach § 11 Abs. 2 Satz 2 BPflV „insbesondere die Kostenarten nach den Nummern 1 bis 4 und 14 in Blatt K 1 der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung.“ Dies sind: Ärztlicher Dienst, Pflegedienst, Med.-technischer Dienst, Funktionsdienst und Medizinischer Bedarf.
Derzeit werden durch Sonderentgelte ausschließlich Operationen vergütet; vgl. Tuschen/Quaas (1995), S.235.
Ein Katalog für (ebenfalls nach Organen gegliederte) Sonderentgelte wird in Anlage 2 (zu § 11 Abs. 2 BPflV) geführt. Anders als bei Fallpauschalen, erfolgt die Zuordnung eines Patienten zu einem Sonderentgelt allein nach der Behandlungsart.
Die Bestimmung dieser Entgelte erfolgt durch Vereinbarung eines krankenhausindividuellen flexiblen Budgets. Dieses Budget ist insofern flexibel, als auf einer von der Vorauskalkulation abweichenden Belegung resultierende Mehr- oder Mindererlöse nach § 12 Abs. 4 BPflV im folgenden Pflegesatzzeitraum auszugleichen sind: „Die tagesgleichen Pflegesätze haben auch weiterhin lediglich die Funktion von Ab-Schlagszahlungen auf das Budget“ (BR-D 381/94, S. 34). Das Budget dient zur anteiligen Umlegung der nicht in Fallpauschalen oder Sonderentgelten enthaltenen Leistungen auf die Patienten oder deren Kostenträger (§ 12 Abs. 1 BPflV). Zur Bestimmung der verschiedenen Pflegesätze wird das ermittelte Budget im Wege der Divisionskalkulation auf die voraussichtlichen Belegungstage der Planungsperiode umgelegt (sog. tagesgleiche Pflegesätze). Hierbei handelt es sich um • den Abteilungspflegesatz als Entgelt für ärztliche und pflegerische Tätigkeit und die durch diese veran-laßten Leistungen; Abteilungspflegesätze sind einmal fur alle organisatorisch selbständigen, bettenfuh-renden Abteilungen, daneben auch für belegärztlich geführte Abteilungen zu vereinbaren (§ 13 Abs. 2 BPflV), • den stets anfallenden Basispflegesatz als Entgelt für nicht durch ärztliche und pflegerische Tätigkeit ver-anlaßte Leistungen des Krankenhauses (z.B. Hauspersonal, Verwaltung usw.) (§ 13 Abs. 3 BPflV), • den teilstationären Basispßegesatz für teilstationär aufgenommene Patienten (§ 13 Abs. 4 BPflV).
Zu einzelnen Fallpauschalen und Sonderentgelten können individuell zwischen den Vertragsparteien Zu-und Abschläge vereinbart werden; vgl. dazu im einzelnen Ocker (1995), S. 266.
Vgl. §§241 bis 432 BGB.
Zu den (auch) auf Versicherungsverträge bezogenen Bestimmungen des BGB vgl. Prölss/Martin (1998), Vorbem. I, Rz. 9.
Vom 1. Januar 1958, hier in der Fassung vom 16. August 1998 zugrunde gelegt.
Vgl. Teil 2, insbes. Kapitel 2.2.5.2, S. 25, und Kapitel 2.2.5.4, S. 31.
Anlage A zum VAG wurde mit dem Ersten Durchführungsgesetz/EWG zum VAG (vom 18. Dezember 1975) eingeführt.
Eg. 22 Dritte RL Schaden; vgl. auch den Wortlaut von Art. 54 Abs. 1 Dritte RL Schaden.
In Art. 54 Abs. 1 Dritte RL Schaden wird auf „Zweig 2 von Buchstabe A des Anhangs der Richtlinie 73/239/EWG“ abgestellt; s.o.
Vgl. dazu Fn. 515, S. 90.
Erklärung für das Ratsprotokoll zu Art. 54 Dritte RL Schaden; zitiert nach Sahmer (1994b), S. 1.
Der Begriff der substitutiven Krankenversicherung wurde in § 12 Abs. 1 VAG durch das Dritte Durchfüh-rungsgesetz/EWG zum VAG eingeführt.
Vgl. dazu Kapitel 3.4.2.3.1, S. 131, und Kapital 3.8, S. 186.
Vgl. dazu Kapitel 3.9, S. 197.
Vgl. § 178a Abs. 4 Satz 1 VVG.
Renger (1992), S. 1389; Renger (1993), S. 681, der darauf verweist, daß die Unterscheidung zwischen Krankheitskosten-, Krankenhaustagegeld- und Krankentagegeldversicherung in § 178b VVG „in Übereinstimmung mit der Praxis“ erfolgt; ähnlich Sahmer (1994b), S. 4; von einem „gesetzlichen Leitbild der privaten Krankenversicherung“ sprechen Moser (1993), S. 10; Moser (1994a), S. 34; Sahmer (1994a), S. 247, die darauf verweist, daß sich den in § 178b VVG vorgegebenen Typen „kein auf dem deutschen Markt tätiger Krankenversicherer entziehen kann“; Wedler (1995), S. 18 ff.; Abram (1996), S. 926.
Vgl. dazu Kapitel 3.4.2.3.1, S. 131.
Renger bezeichnet die Krankentagegeldversicherung i.S.v. § 178b Abs. 2 VVG folglich als „verunreinigte Summenversicherung“ (Renger (1992), S. 1388).
Vgl. Moser (1993), S. 7; Sahmer (1994b), S. 4.
Vgl. die Begründung zu §§ 178a bis o VVG, BT-D 12/6959, S. 103 f.; vgl. auch Renger (1992), S. 1390; Sahmer (1994a), S. 247.
Renger (1992), S. 1390.
§ 1 MB/KK: „(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er gewährt im Versicherungsfall a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. [...] Als Versicherungsfall gelten auch a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung, b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen) [...].“ § 1 MB/KT: „ (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er gewährt im Versicherungsfall für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld im vertraglichen Umfang.“
Bach/Moser (1993), § 1 MB/KK, Rz. 1 ; vgl. auch Bruck/Möller (1990), Rz. G4.
Krankheit, Unfall, Schwangerschaft usw. stellen in der privaten Krankenversicherung keine Gefahrereignisse, sondern dem Gefahrereignis („medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen [...]“) zugrunde liegende Ereignisse dar; vgl. Bach/Moser (1993), Ein!., Rz. 42; vgl. auch Bruck/Möller (1990), Rz. G4, die allerdings als versicherte Gefahr die Entstehung materieller Einbußen (wegen Krankheit usw.) definieren.
Vgl. Kapitel 3.7.1.2, S. 172.
Auch als Kumulverbot bezeichnet.
Der Gemeinschaftsgesetzgeber hob allerdings in der Begründung zur ersten Schadenversicherungsrichtlinie bereits hervor, daß durch ein Fortbestehen der Spartentrennung Behinderungen der Niederlassungsfreiheit bestehen bleiben würden; aus diesem Grund sollte „eine Lösung dieses Problems [...] im Rahmen einer späteren Koordinierung, die in verhältnismäßig naher Zukunft vorzunehmen ist, vorgesehen werden“ (Eg. 5 Erste RL Schaden). In Art. 12 Abs. 3 Zweite RL Schaden wurde das Gebot der Spartentrennung in der Krankenversicherung allerdings zunächst noch fortgeschrieben.
Eg. 25 Dritte RL Schaden.
Vgl. Prölss (1997), §8, Rz. 26 f.; in der privaten Krankenversicherung besteht die Verpflichtung zur Spartentrennung bereits seit 1927; vgl. Rohde-Liebenau (1973), S. 33.
Als solche Sparte galt seinerzeit die private Krankenversicherung; vgl. Goldberg/Müller (1980), § 6, Rz. 7. Durch das Vierzehnte Gesetz zur Änderung des Versicherungsaufsichtsgesetzes vom 29. März 1983 wurde die Spartentrennung im VAG ausdrücklich nur für die Lebensversicherung geregelt (vgl. § 8 VAG a.F.), aus § 8 Abs. la i.V.m. Abs. 2 VAG a.F. ergab sich aber weiterhin die Geltung des Spartentrennungsgrundsatzes für die private Krankenversicherung; vgl. ausführlich Reiter (1993), S. 45 f.
Durch das zum 1. Januar 1993 in Kraft getretene GSG.
Zur Bedeutung der weiteren in § 257 Abs. 2a SGB V genannten Voraussetzungen für den Anspruch auf einen Arbeitgeberzuschuß zum Krankenversicherungsbeitrag vgl. Kapitel 3.4.2.2.3.1, S. 115.
Vgl. Dreher (1993), S. 288 m.w.N.; Farny (1995a), S. 102.
Vgl. BT-D 12/6959, S. 54; vgl. auch BR-D 627/1/90, S. 4 und BT-D 12/3209, S. 58, mit dem Hinweis, daß in der Bundesrepublik auch die gesetzliche Krankenversicherung spartengetrennt betrieben wird.
Vgl. BT-D 12/3209, S. 58; Reiter (1993), S. 49.
Die Fortführung des Spartentrennungsgebots wurde auch von der deutschen Versicherungswirtschaft befürwortet; vgl. beispielsweise Greisler (1992), S. 786; Jannott (1993), S. 751.
Vgl. die Antwort der EG-Kommission vom 9. April 1992 auf die schriftliche Anfrage Nr. 2640/91, Kommission (1992), S. 14. Das Prinzip der Spartentrennung gilt auch für das Auslandsgeschäft deutscher Krankenversicherer; vgl. Müller (1995a), Rz. 486.
Vgl. § 105 Abs. 2 VAG.
Dreher kommt zu dem Ergebnis, daß die Regelung des § 257 Abs. 2a Nr. 5 SGB V, als europarechtswidrig anzusehen ist. Insbesondere läßt sich nach Auffassung Drehers das Gebot der Spartentrennung nicht aus der aufgrund von Art. 54 Abs. 1 Dritte RL Schaden bestehenden Möglichkeit zum Erlaß von nationalen Rechtsvorschriften zum Schutz des Allgemeininteresses herleiten; vgl. Dreher (1993), S. 290; vgl. auch Prölss/Armbrüster (1993), S. 402. Als gemeinschaftsrechtlich unbedenklich sehen das Gebot der Spartentrennung dagegen Reiter (1993), S. 50 ff; Präve (1994b), S. 228; Präve (1997), S. 1304 m.w.N.
Vgl. dazu Prölss (1997), § 6, Rz. 6.
Vgl. dazu Kapitel 3.4.2.3.1, S. 131, Kapitel 3.4.2.2.2, S. 113, und Kapitel 3.8.4, S. 191.
Vgl. dazu Kapitel 3.9, S. 197.
Es handelt sich hierbei um Bedingungen, die ausschließlich von den die Krankenversicherung betreibenden Unternehmen erfüllt werden können; vgl. Schulin (1994), § 14, Rz. 146. Gleichwohl hat der Arbeitnehmer zur Geltendmachung eines Zuschußanspruchs das Bestehen eines Krankenversicherungsvertrags nachzuweisen und eine Bescheinigung beizubringen, aus der hervorgeht, daß das jeweilige Krankenversicherungsunternehmen die Voraussetzungen gemäß § 257 Abs. 2a SGB V erfüllt. Voraussetzung für diese Bescheinigung ist wiederum, daß das BAV dem Krankenversicherungsunternehmen die Erfüllung der in § 257 Abs. 2a SGB V genannten Voraussetzungen testiert; vgl. dazu im einzelnen Präve (1997), S. 1301 f.; BMI (1997), S. 514 f.
Vgl. zu diesem Personenkreis Kapitel 3.4.2.2.3.7, S. 127.
Einen entsprechenden Zuschuß erhalten auch Personen, die die genannten Bedingungen erfüllen und freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind; vgl. dazu im einzelnen BMI (1997), S. 510.
Überschrift zum dritten Kapitel des SGB V.
Vgl. auch Kapitel 3.4.2.1, S. 110.
Vgl. Schulin (1994), § 14, Rz. 33; Hauck/Haines (1998), K § 257, Rz. 3, Rz. 11, Rz. 26 f. und Rz. 52.
Krankentagegeldtarife von Privatkrankenversicherungsunternehmen sind grundsätzlich als substitutiv anzusehen, da sie das in § 44 SGB V vorgesehene Krankengeld ersetzen. Es ist insofern unerheblich, daß das Krankengeld in der gesetzlichen Krankenversicherung solange ruht, wie Verletztengeld durch die gesetzliche Unfallversicherung (§ 49 Nr. 3 SGB V) gewährt wird; vgl. Reiter (1993), S. 22.
Noch weitergehend die Definition der substitutiven privaten Krankenversicherung von Reiter: „Dabei haben Substitutionsfunktion zur PKV in Deutschland grundsätzlich alle Versicherungsarten der PKV mit Ausnahme der Krankenhauszusatzversicherung“ (Reiter (1991), S. 764). Enger dagegen die Definition von Bohn: „[...] die substitutive Krankenversicherung, d.h. also die Krankheitskosten voll Versicherung“ (Bohn (1996), S. 130).
„[...] daß Aufwendungen für private Versicherungen zuschußfähig sind, soweit diese Leistungen gewähren, die das SGB V vorsieht. Eine Absicherung des gesamten Leistungskatalogs nach dem SGB V ist also nicht erforderlich“ (BT-D 11/3480, S. 185); „Versicherungsbeiträge sind zuschußfähig, soweit die Vertragsleistungen der Art (nicht dem Umfang) nach den Leistungen des SGB V entsprechen. Dabei genügt es, wenn die Vertragsleistung im Kern einer Leistung nach dem SGB V entspricht“ (BMI (1989), S. 543); ähnlich die Begründung zu Art. 43a (später Art. 54) Dritte RL Schaden: „Artikel 43a gilt nicht für Zusatzversicherungsverträge in den Fällen, in denen die gesetzliche Sozialversicherung keinerlei Deckung gewährt“ (Rat (1991), Fn. 34), zitiert nach PKV-Verband (1992), S. 12 und Reiter (1993), S. 21, Fn. 29; ähnlich auch PKV-Verband: substitutive Krankenversicherung umfaßt die „Absicherung gegen den Krankheitsfall, aufgrund deren Nichtmitglieder der GKV einen nach Qualität (Sicherheit) und Art (versicherte Risiken) vergleichbaren privaten Krankenversicherungsschutz bewirken können. Damit ist jedenfalls die Krankheitskostenvollversicherung einschließlich der Verdienstausfalldeckung in ihren unterschiedlichen Gestaltungsformen als substitutiv anzusehen“ (PKV-Verband (1993), S. 14).
Sog. beihilfekonforme Krankheitskostenversicherung.
Zu denken ist hierbei an die Ergänzung eines sog. Kompakttarifs, der lediglich die Erstattung von Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen vorsieht, um einen Zusatztarif, der die Erstattung von Wahlleistungen (Unterbringung im Ein-/Zweibettzimmer, privatärztliche Behandlung) umfaßt. In bezug auf Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung wäre derselbe Zusatztarif dagegen als nichtsubstitutiv anzusehen; vgl. auch Sahmer (1996), S. 485.
So genügt es für die Substitutivitätseigenschaft von Privatkrankenversicherungsprodukten bereits, daß im Krankenversicherungsvertrag nur eine Leistungsart vorgesehen ist, die auch das SGB V vorsieht; vgl. Hauck/Haines (1998), K § 257, Rz. 27.
Vgl. Sahmer (1996), S. 484.
Diese Tarife können arbeitgeberzuschußfähig sein, wenn die versicherte Person nicht Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung ist. Zur Ausstellung eines entsprechenden Testats, wenn derartige Tarife auch von Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung abgeschlossen werden können; vgl. BAV (1998b), S. 52 f.
Vgl. auch Hauck/Haines (1998), K § 11, Rz. 8 ff.
Hauck/Haines schließen „aus dem Gesamtgefüge des Regelungsbereichs des SGB V“ (Hauck/Haines (1998), K § 11, Rz. 10), insbes. aber aus § 269 Abs. 1 Satz 2 SGB V, daß weiterhin zwischen Regelleistungen und Mehrleistungen zu unterscheiden ist, obwohl die explizite Nennung von Regelleistungen mit der Änderung von § 179 Abs. 2 RVO nicht mehr erfolgt.
Vgl. beispielsweise § 23 Abs. 1 SGB V: „Versicherte haben Anspruch auf...“.
Vgl. beispielsweise § 20 Abs. 2 SGB V: „Die Krankenkasse kann in der Satzung Schutzimpfungen [...] vorsehen.“
Die Möglichkeit von satzungsmäßigen Mehrleistungen wurde durch das 2. G KV-Neuordnungsgesetz erheblich erweitert. Nach § 56 Abs. 1 SGB V können Krankenkassen sämtliche im SGB V vorgesehenen Leistungen erweitern, sofern es sich nicht um in § 56 Abs. 3 SGB V aufgeführte Leistungen handelt. § 56 Abs. 2 SGB V räumt den Krankenkassen das Recht ein, aufgrund Gesetzes oder durch Satzung ausgeschlossene Leistungen in ihrer Satzung vorzusehen.
Hauck/Haines (1998), K § 11, Rz. 13 und pass., bezeichnen diese als Rechtsanspruchsleistungen.
Vgl. wieder § 23 Abs. 1 SGB V.
D.h. der Versicherte kann verlangen, daß die Krankenkasse von ihrem Ermessen fehlerfreien Gebrauch macht; vgl. § 39 Abs. 2 SGB I.
Vgl. beispielsweise § 23 Abs. 2 SGB V: „Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Absatz 1 [medizinische Vorsorgeleistungen] nicht aus, kann die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche Maßnahmen in Form einer ambulanten Vorsorgekur erbringen. Die Satzung der Krankenkasse kann zu den übrigen Kosten der Kur einen Zuschuß von bis zu 15 Deutsche Mark täglich vorsehen.“
Vgl. § 2 Abs. 1 f. SGB V.
Die Zuschüsse zu den Kosten für Zahnersatz und Zahnkronen sind zwar Barleistungen, sie stellen aber „Leistungen eigener Art mit teilweiser oder völliger Kostenerstattung“ (BSG (1974b), S. 77 m.w.N.) dar.
Nach der Begründung des Regierungsentwurfs zum GRG wird durch den Wortlaut von §2 Abs. 2 Satz 1 SGB V das Prinzip der Sachleistung als Leistungsmaxime festgeschrieben; vgl. BT-D 11/2237, S. 157. Die Kostenerstattung bei Kieferorthopädie (§29 SGB V) und Zahnersatz (§ 30 SGB V) stellen nach Auffassung des Gesetzgebers Ausnahmen vom Prinzip der Sachleistung dar, die mit dem Argument der Kostentransparenz und vorgängigen Überinanspruchnahme begründet werden; vgl. BT-D 11/2237, S. 75.
Vgl. Dalichau/Schiwy (1998), § 2, S. 7; Hauck/Haines (1998), K § 2, Rz. 6.
Vgl. dazu im einzelnen § 13 SGB V.
Neben der „Krankenbehandlung“ (§§ 27 – 43b SGB V) zählt hierzu auch das Krankengeld (§§ 44 – 51 SGBV).
Zu diesem Begriff und zur Abgrenzung vom Begriff „Leistungen der Krankenversicherung“ (Titel zum 3. Kapitel des SGB V) vgl. Heinze, § 11, S. 2.
Bestimmungen zu Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft enthalten die §§ 195 ff. RVO; zu weiteren Rechtsgrundlagen außerhalb des SGB V für Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen vgl. Kasseler Kommentar (1998), 5 SGB V, § 11, Rz. 2 f.
Vgl. BT-D 11/2237, S. 143; BT-D 12/3608, S. 66 f.
Vgl. BT-D 11/2237, S. 143; BT-D 12/3608, S. 66 f.
Vom 1. November 1996.
Vgl. BT-D 11/2237, S. 167; vgl. auch Krauskopf (1998), § 20 SGB V, Rz. 3 ff.
Vgl. Krauskopf (1998), § 20 SGB V, Rz. 16.
Ebenfalls begründet die Verpflichtung der Krankenkassen zur Durchführung gruppenprophylaktischer Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (§ 21 SGB V) keinen Individualanspruch. Anders die die Gruppenprophylaxe ergänzende Individualprophylaxe (§ 22 SGB V); vgl. BT-D 12/3608, S. 77 f.; vgl. zum ganzen auch Schulin (1994), § 21, Rz. 22 ff.
Vgl. § 20 Abs. 2 SGB V a.F.
Vgl. § 20 Abs. 3a SGB V a.F.
Vgl. Schulin (1994), §21, Rz. 29.
Vgl. BSG (1980a), S. 45.
Vgl. dazu im einzelnen beispielsweise Schulin (1994), § 21, Rz. 36 ff.
Vgl. BT-D 11/2237, S. 170.
Vgl. zum Krankengeld Kapitel 3.4.2.2.3.5, S. 124.
Durch § 27 SGB V, insbesondere durch seinen Abs. 1 Satz 1 sollen nach dem Wortlaut der amtlichen Begründung Zielrichtung und Zweckbestimmung aller Leistungen der Krankenbehandlung zusammenge-faßt werden; vgl. BT-D 11/2237, S. 170.
§ 27a SGB V zählt auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft zu den Leistungen der Krankenbehandlung. Nach § 27 Satz 5 SGB V, i.d.F. des GRG stellten diese keine Leistungen im Rahmen der Krankenbehandlung dar. Mit Gesetz vom 26. Juni 1990 wurde diese Bestimmung aufgehoben und § 27a SGB V eingefügt.
Vgl. Kasseler Kommentar (1998), 5 SGB V, § 27, Rz. 7.
In der amtlichen Begründung zu § 27 SGB V wird lediglich auf die herrschende Rechtsprechung und Praxis verwiesen. Von einer Legaldefinition des Begriffs Krankheit wurde abgesehen, da sein Inhalt ständigen Änderungen unterliege; vgl. BT-D 11/2237, S. 170.
Zur Abgrenzung des sozialversicherungsrechtlichen Krankheitsbegriffs zum medizinischen und zu sonstigen Krankheitsbegriffen vgl. Schulin (1994), § 20, Rz. 27; Kasseler Kommentar (1998), 5 SGB V, § 27, Rz. 11.
Vgl. BSG (1960), S. 136 m.w.N.; vgl. zum folgenden auch, jeweils m.w.N., Schulin (1994), §20, Rz. 30 ff., § 22, Rz. 30; Kasseler Kommentar (1998), 5 SGB V, § 27, Rz. 9 ff; Dalichau/Grüner (1998), A §27, S. 1105.
Vgl. BSG (1967), S. 240.
Vgl. Kasseler Kommentar (1998), 5 SGB V, § 27, Rz. 17; Lueg u.a. (1998), § 27, Rz. 21.
Vgl. BSG (1967), S. 241.
Gegenüber der Auflistung von Maßnahmen der Krankenbehandlung in § 182 Abs. 1 Nr. 1 RVO wurde das Wort „insbesondere“ gestrichen; vgl. auch BT-D 11/2237, S. 170.
§ 35 SGB V, für Arznei- und Verbandmittel, § 36 SGB V für Hilfsmittel.
Zuzahlungen sind zu entrichten für Zahnersatz (§ 30 SGB V), Arzneimittel (vgl. § 31 Abs. 3 SGB V), Heilmittel (vgl. § 32 Abs. 2 SGB V), bestimmte Hilfsmittel (§ 33 Abs. 2 SGB V), stationäre Krankenhausbehandlung (§39 Abs. 4 SGBV), Rehabilitationsmaßnahmen (§40 Abs. 1, 5, 6 SGB V), Müttergenesungskuren (§ 41 Abs. 3 SGB V) sowie Fahrten zur ambulanten und stationären Heilbehandlung (§ 60 Abs. 2 SGB V). Zu ausgeschlossenen Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln vgl. § 34 SGB V.
Vgl. BSG (1991), § 182, Nr. 8.
Vgl. Kapitel 3.4.2.2.3.4, S. 122.
Vgl. BSG (1971), S. 203.
Vgl. BSG (1984b), S. 228 f. m.w.N. aus der Rspr. des BSG und des Reichsversicherungsamtes.
Zu Beispielen für Fälle von stationärer Behandlung ohne Arbeitsunfähigkeit vgl. Schulin (1994), §23, Rz. 20; Kasseler Kommentar (1998), 5 SGB V, § 44, Rz. 23.
§ 46 SGB V regelt den Zeitpunkt, von dem an ein Anspruch auf Zahlung von Krankengeld besteht. Dagegen räumt § 44 SGB V den Versicherten einen Krankengeldanspruch dem Grunde nach bereits dann ein, „wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§23 Abs. 4, §§24, 40 Abs. 2 und §41) behandelt werden“.
Vgl. BT-D 11/2237, S. 181.
Vgl. § 3 Entgeltfortzahlungsgesetz.
Das Regelentgelt wird nur bis zur Höhe der kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt (§ 47 Abs. 6 SGB V).
Vgl. Kasseler Kommentar (1998), 5 SGB V, § 47, Rz. 3.
Gemeint ist das nach § 47 Abs. 2 SGB V ermittelte Nettoarbeitsentgelt; zur Ermittlung des Nettoarbeitsentgelts vgl. BSG (1991), § 182, Nr. 8.
Durch diese Regelung soll die faktische Rentenfunktion des Krankengeldes ausgeschlossen werden; vgl. BT-D 11/2237, S. 181.
Vgl. Schulin (1994), § 20, Rz. 179; Kasseler Kommentar (1998), 5 SGB V, § 60, Rz. 2.
Vgl. BSG (1980b), § 194, Nr. 5 m.w.N.
Zu den Hintergründen der Einführung von §§ 24a f. SGB V vgl. Kasseler Kommentar (1998), 5 SGB V, Vorbemerkungen zu § 24a, 24b, Rz. 1, m.w.N.; zur Frage der Rechtswidrigkeit von Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch vgl. die Nachweise bei Kasseler Kommentar (1998), 5 SGB V, § 24b, Rz. 7 ff.
Vgl. Hauck/Haines (1998), K § 5, Rz. 2; Lueg u.a. (1998), § 5, Rz. 6.
Der Kreis der pflichtversicherten Personen wurde seit dem Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter vom 15.6.1883 mehrfach modifiziert; vgl. dazu Wannagat (1965), S. 65 ff.; Schirmer (1991), S. 512; Schulin (1994), § 15, Rz. 4 ff.
Vgl. Schulin (1994), § 16, Rz. 1; Hauck/Haines (1998), K § 5, Rz. 49 ff; Kasseler Kommentar (1998), 5 SGB V, § 5, Rz. 143. Eine Ausnahme stellen insofern lediglich unständig Beschäftigte, Künstler und Publizisten dar; vgl. § 186 Abs. 2, 3 SGB V.
Deren Anteil am Kreis aller Pflichtversicherten betrug im April 1995 (Mikrozensus) knapp 86%; vgl. Statistisches Bundesamt (1996), S. 22.
Einschließlich mitarbeitender Familienangehöriger und Altenteiler.
Vgl. Schulin (1993), Rz. 118; Schulin (1994), § 17, Rz. 29; Kasseler Kommentar (1998), 5 SGB V, § 6, Rz. 37.
Vgl. Dalichau/Grüner (1998), A § 6, S. 310 f.; Hauck/Haines (1998), K § 6, Rz. 1 und Rz. 14 ff.
Gemäß der „Verordnung über maßgebende Rechengrößen der Sozialversicherung für 1998“ wurde die Beitragsbemessungsgrenze in der Rentenversicherung der Arbeiter und der Angestellten für 1998 auf 100.800 DM jährlich bzw. 8.400 DM monatlich (West) und 84.000 DM jährlich bzw. 7.000 DM monatlich (Ost) festgesetzt. Hieraus ergeben sich gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V Beitragsbemessungsgrenzen in der gesetzlichen Krankenversicherung von 6.300 DM monatlich (West) und 5.250 DM (Ost).
Vgl. Schulin (1993), Rz. 120; Kasseler Kommentar (1998), 5 SGB V, § 7, Rz. 2 f.; Hauck/Haines (1998), K § 7, Rz. 1 und Rz. 8 ff.
Durch den Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge.
Vgl. Schulin (1993), Rz. 120; Kasseler Kommentar (1998), 5 SGB V, § 7, Rz. 2 f.; Hauck/Haines (1998), K § 7, Rz. 1 und Rz. 8 ff.
Nach § 245 Abs. 1 SGB V beträgt der Beitragssatz für Studenten sieben Zehntel des durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatzes, wobei fiktiv die niedrigste Einkommensstufe unterstellt wird.
Vgl. Schulin (1993), Rz. 138.
Zu den weiteren Tatbeständen, die zur Befreiung von der Krankenversicherungspflicht führen, vgl. § 8 Abs. 1 Nr. 2, 4 bis 7 SGB V.
Die Möglichkeit der freiwilligen Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung ist insbesondere durch das Gesundheitsstrukturgesetz eingeschränkt worden; auf diese Weise soll „das Solidaritätsprinzip gestärkt und die Versichertengemeinschaft vor unzumutbaren Belastungen geschützt werden“ (BT-D 12/3608, S. 76).
Vgl. Schulin (1993), Rz. 142. Zugleich stellt diese Personengruppe in finanzieller Hinsicht regelmäßig ein günstiges Risiko dar, an dem die Solidargemeinschaft grundsätzlich interessiert ist; vgl. Lueg u.a. (1998), § 9, Rz. 34.
Diese Personen können sich nur dann freiwillig in der GKV krankenversichern, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens zwölf Monate in der GKV versichert waren (§ 9 Abs. 1 Nr. 1 SGB V).
Vgl. Schulin (1993), Rz. 142; Schulin (1994), § 17, Rz. 47 ff.
Dies sind Personen, deren Familienversicherung erlischt, sei es durch Scheidung, Beendigung der Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung, Tod eines Mitglieds oder Überschreiten der Altersgrenze bei Kindern, ferner Kinder, wenn sie wegen eines höherverdienenden Elternteils nicht gemäß § 10 Abs. 3 SGB V familienversichert sind (§ 9 Abs. 1 Nr. 2 SGB V); Schwerbehinderte (§ 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V); Arbeitnehmer, deren Mitgliedschaft in der deutschen GKV wegen einer Beschäftigung im Ausland endete und die innerhalb von zwei Monaten nach Rückkehr in das Inland wieder eine Beschäftigung aufnehmen (§ 9 Abs. 1 Nr. 5 SGB V).
§ 205 ff. RVO räumte noch dem „Stammversicherten“ einen Anspruch auf Leistungen für seine Familienangehörigen ein; folglich konnten mitversicherte Familienangehörige nach alter Rechtslage Krankenversicherungsansprüche nicht selbständig geltend machen. Diese Rechtslage entsprach nach Meinung des Gesetzgebers nicht mehr den tatsächlichen gesellschaftlichen Gegebenheiten und wurde daher im Zuge des Gesundheits-Reformgesetzes geändert; vgl. BT-D 11/2237, S. 161.
Eine Ausnahme stellt beispielsweise der Anspruch auf Krankengeld dar; vgl. dazu auch Kapitel 3.4.2.2.3.5, S. 124.
Es ist umstritten, ob die Mitgliedschaft aus dem Versicherungsverhältnis folgt oder umgekehrt; vgl. zu unterschiedlichen Positionen Tons (1983), S. 32; Schulin (1989), S. 215.
Durch das GRG wurde die zuvor noch bestehende Versicherungspflicht bestimmter Berufsgruppen (kleiner) Selbständiger (Hausgewerbetreibende, selbständige Lehrer, Hebammen und Krankenschwestern) abgeschafft (vgl. § 166 RVO a.F.).
Eine solche Beitrittsmöglichkeit bestand aber nach § 176 Abs. 1 Nr. 2 RVO a.F. Durch die Neuregelung soll vermieden werden, daß ein (versicherungsfreier) Selbständiger durch Aufnahme einer versicherungspflichtigen Nebenbeschäftigung versicherungspflichtig wird und auf diese Weise den umfassenden Versicherungsschutz der gesetzlichen Krankenversicherung erhält; vgl. BT-D 11/2237, S. 159 f.
Gemeint sind beispielsweise aus dem GRG und dem GSG resultierende Leistungseinschränkungen.
Diese Zielgruppe ist deshalb ausschließlich auf die private Krankenversicherung angewiesen, da es den gesetzlichen Krankenkassen untersagt ist, sog. Wahlleistungen anzubieten. Von diesen Wahlleistungen sind Satzungsleistungen zu unterscheiden; vgl. dazu bereits Kapitel 3.4.2.2.3.2, S. 118.
Einschließlich der Krankengeldleistungen (GKV) bzw. der Leistungen aus einer Krankentagegeldversicherung (PKV).
Vgl. dazu bereits Kapitel 3.4.2.2.3.7, S. 127.
Vgl. dazu bereits Kapitel 3.4.2.2.3.7, S. 127.
Vgl. Kapitel 2.2.6.2.2, S. 43.
Vgl. Jabornegg (1979), S. 90.
Vgl. Deutsch (1993), Rz. 63 ff.; Sieg (1994a), S. 82 f.; Moser (1994a), S. 24 ff; Römer/Langheid (1997), § 2, Rz. 2.
Eg. 24 Satz 4 Dritte RL Schaden.
Vgl. Eg. 24 Satz 2 Dritte RL Schaden.
Vgl. § 3 MB/KK, § 3 MB/KT.
Wartezeiten dienen in der Krankenversicherung der Begrenzung des Risikos. Es sollen insbesondere Leistungen für Krankheitsfälle, die bei Vertragsabschluß „latent“ vorhanden sind, ausgeschlossen werden; vgl. Moser (1994a), S. 26.
Vgl. § 3 Abs. 3 MB/KK. Die allgemeine Wartezeit entfallt bei Unfällen und für neu versicherte Ehegatten bei Antragstellung innerhalb von drei Monaten nach Eheschließung; vgl. § 3 Abs. 2 MB/KK.
Sog. Übertrittversicherung; vgl. Ullmann/Schäfer (1967), S. D 44 ff.
Vgl. BT-D 12/6959, S. 104.
Um einen Zeitraum ohne Versicherungsschutz zu verhindern, beginnt die Versicherung nicht erst am Mittag des Tages, an dem der Vertrag geschlossen wird, sondern bereits um null Uhr; vgl. § 7 Abs. 2 VVG, § 187 Abs. 2 BGB; vgl. auch Sahmer (1994b), S. 4.
Vgl. BT-D 12/6959, S. 104.
§ 8 Abs. 2 Satz 3 VVG: „Auf das Kündigungsrecht können die Parteien in gegenseitigem Einvernehmen bis zur Dauer von zwei Jahren verzichten.“
Vgl. BT-D 12/6959, S. 104.
Zur Kündigung eines Gruppenversicherungsvertrags durch den Krankenversicherer vgl. § 178i Abs. 3 VVG; vgl. dazu auch erläuternd Moser (1993), S. 19; Sahmer (1994b), S. 6.
§ 14 Abs. 1 MB/KK: „Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht in der Krankheitskostenversicherung, wenn die Versicherung ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Krankenversicherungsschutz ersetzen kann. Das gilt auch für eine Krankenhaustagegeldversicherung, die neben einer Krankheitskostenvollversicherung besteht.“
§ 14 Abs. 2 MB/KK: „Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer Krankheitskosten-teilversicherung die Voraussetzungen nach Abs. 1 nicht vor, so kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis nur innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen.“
§ 14 Abs. 1 MB/KT94: „Der Versicherer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten kündigen, sofern kein gesetzlicher Anspruch auf einen Beitragszuschuß des Arbeitgebers besteht.“ Dagegen noch MB/KT78: „Der Versicherer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten kündigen.“
Aus der Formulierung von § 14 Abs. 1 MB/KT94 ist zu entnehmen, daß im übrigen (d.h. sofern ein gesetzlicher Anspruch auf einen Beitragszuschuß des Arbeitgebers besteht) kein Kündigungsrecht des Versicherers besteht; vgl. Präve (1997), S. 1303.
Bach/Moser sehen eine Begründung für das dreijährige Kündigungsrecht in der Krankentagegeldversicherung in deren wartezeitähnlicher Funktion (die im übrigen auch in der Sozialversicherung existiere, beispielsweise bei Berufsunfähigkeitsrenten), die dem Versicherer zu Beginn des Versicherungsverhältnisses die Gelegenheit gebe, „sich von einem für die Gefahrengemeinschaft untragbaren Risiko zu trennen“ (Bach/Moser (1993), § 14 MB/KK, Rz. 6); darüber hinaus sei die Möglichkeit zur ordentlichen Kündigung durch den Versicherer umso mehr geboten, Je krasser das Verhältnis zwischen Beiträgen und möglichen Leistungen wird“ (Bach/Moser (1993), § 14 MB/KK, Rz. 7).
Vgl. Bruck/Möller (1990), Rz. D43; mit Bezug auf Bruck/Möller BGH (1983), S. 80 f., hinsichtlich der Krankentagegeldversicherung und BGH (1986), S. 257, hinsichtlich der Krankheitskostenversicherung; Bach/Moser (1993), § 14 MB/KK, Rz. 2.
Aus seiner Auffassung: „Dem Wesen der Krankenversicherung entspricht ein Kündigungsrecht des Versicherers nicht“ folgert Wriede weitergehend, daß dem Versicherer ein Kündigungsrecht von vornherein nicht zustehe und nicht, daß es lediglich im Versicherungsvertrag auszuschließen sei, wie im VAG und im VVG gefordert; vgl. Wriede (1994), S. 253.
In dieser Übersicht bedeuten: KKW — Krankheitskostenvollversicherung, KKTV — Krankheitskostenteil-versicherung, KTV — Krankentagegeldversicherung, KHTV — Krankenhaustagegeldversicherung.
Eine zu § 178h Abs. 3 VVG analoge Regelung war in den Musterbedingungen — § 13 MB/KK76 bzw. § 13 MB/KT78 — nicht enthalten.
Vgl. auch § 5 Abs. 9 SGB V: „Wer versicherungspflichtig wird und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist, kann den Versicherungsvertrag mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht an kündigen. Dies gilt auch, wenn eine Versicherung nach § 10 eintritt.“
Aus dem Wortlaut von § 5 Abs. 9 SGB V ist nicht zu folgern, daß der Versicherungsnehmer den Vertrag -entgegen § 178h Abs. 2 Satz 1 VVG — zu einem beliebigen Zeitpunkt nach Eintritt der Versicherungspflicht kündigen kann; vgl. Bach/Moser (1993), § 13 MB/KK, Rz. 19; Moser (1993), S. 18.
Vgl. Moser (1993), S. 18; Römer/Langheid (1997), § 178h, Rz. 6.
Vgl. Römer/Langheid (1997), § 178h, Rz. 9 f.
Vgl. Römer/Langheid (1997), § 178h, Rz. 11.
Vgl. zu diesen Kapitel 3.4.2.2.3.1, S. 115.
Zum Begriff der Versicherungssumme in der Schadensversicherung einerseits und in der Summenversicherung andererseits vgl. bereits Kapitel 2.2.6.2.3, S. 46.
§ 50 VVG gehört zum zweiten Abschnitt („Schadensversicherung“), erster Titel („Vorschriften für die gesamte Schadensversicherung“) des Versicherungsvertragsgesetzes.
Sofern diese als Summenversicherung ausgestaltet ist; vgl. Kapitel 3.4.2.2.1, S. 111.
Vgl. Bruck/Möller (1980), § 50, Rz. 15.
Zu Mindest- und Höchstversicherungssummen in anderen Versicherungssparten vgl. Jabornegg (1979), S. 85; Bruck/Möller (1980), § 50, Rz. 11 ff.
Vgl. zum folgenden Ohrt (1961), S. 139 ff.
Vgl. § 68a VVG.
Vgl. Bruck/Möller (1980), § 50, Rz. 33.
Vgl. allgemein Jabornegg (1979), S. 84 m.w.N.; Bruck/Möller (1980), § 50, Rz. 4; Sieg (1994a), S. 163.
Durch § 49 VVG wird folglich der zivilrechtliche Grundsatz des Naturalersatzes (§ 249 Abs. 1 BGB) umgekehrt; vgl. auch Bruck/Möller (1980), § 49, Rz. 5; Deutsch (1993), Rz. 155.
Vgl. § 68a VVG.
Zur Abgrenzung zwischen verschiedenen Formen der Kompensationsleistung vgl. Kapitel 2.2.6.4, S. 53.
Vgl. dazu Kapitel 2.2.6.2, S. 41, und Kapitel 3.6, S. 154.
Zu berücksichtigen sind in diesem Zusammenhang jedoch auch Vorschriften des AGBG; vgl. zu diesen Kapitel 3.7.1.2, S. 172.
Die unselbständige Dread-Disease-Versicherung wurde bei der erstmaligen Genehmigung durch das BAV der Lebensversicherung zugeordnet; wie Präve nachweist, kann die selbständige Dread-Disease-Versicherung grundsätzlich als Krankenversicherung betrieben werden; vgl. Präve (1998c); vgl. aber auch Fn. 836, S. 140.
Begründung zu § 178b VVG, BT-D 12/6959, S. 103.
Vgl. Kapitel 3.4.2.1, S. 110.
Präve (1998c) kommt jedoch zu dem Ergebnis, daß die selbständige Dread-Disease-Versicherung aufsichtsrechtlich als unzulässig anzusehen ist, da die Belange der Versicherten nicht ausreichend i.S.v. § 8 Abs. 1 Nr. 3 Halbs. 1 VAG gewährt sein dürften.
Auf S. 139.
Prölss(1997), § 12, Rz. 5.
Die Begriffe Substitutivität und Arbeitgeberzuschußfähigkeit sind folglich keine Synonyme; so aber beispielsweise die Auffassung von Sieg (1994b), S. 253.
Vgl. BSG (1974a), S. 294 f.; Moser (1994b), S. 21.
Vgl. S.U.
Kosmetische Operationen stellen i.d.R. keine medizinisch notwendige Heilbehandlung dar; vgl. Bach/Moser (1993), § 1 MB/KK, Rz. 49.
Vgl. Kapitel 3.4.2.2.2, S. 113.
Vgl. jedoch die von Präve geltend gemachten Einwände hinsichtlich der Wahrung der Belange der Versicherten, insbesondere im Hinblick auf die — in der unselbständigen Dread-Disease-Versicherung übliche -Karenzzeit oder die ärztliche Feststellung des Eintretens eines Versicherungsfalls; vgl. Präve (1998c), S. 365 ff. und Fn. 836, S. 140.
§ 178 i VVG ist gemäß § 178o VVG nicht dispositiv. Durch § 257 Abs. 2a Nr. 4 SGB V werden die versi-chererseitigen Kündigungsfristen im Verhältnis zu § 12 Abs. 1 Nr. 3 VAG und § 178i VVG nicht weitergehend beschränkt; vgl. Kapitel 3.4.2.3.1, S. 131.
In § 12 Abs. 5 VAG wird mit dem Bezug u.a. auf § 12 Abs. 1 Nr. 1 f. VAG für einen Tatbestand auf Rechtsfolgen verwiesen, die teilweise zum Tatbestand selbst gehören.
§ 178 h VVG ist gemäß § 178o VVG nicht dispositiv.
§ 50 VVG ist gemäß § 68a VVG dispositiv.
Vgl. dazu Kapitel 2.2.6.2.3, S. 46, und Kapitel 2.2.6.2.5, S. 49.
Vgl. Messerschmidt (1986), S. 5 und pass.; Werber (1994), S. 323; Osing (1996), S. 53.
Vgl. Messerschmidt (1986), S. 75 ff.; kritisch dazu Werber (1994), S. 331 ff.
Eine Ausnahme stellt insofern § 8 Abs. 4 VVG dar; vgl. dazu Kapitel 3.5.2.3, S. 148.
Messerschmidt (1986), S. 7.
Vgl. Messerschmidt (1986), S. 6 f.; Werber (1994), S. 326 ff.
Vgl. dazu im einzelnen Messerschmidt (1986), S. 92 ff.
Vgl. dazu im einzelnen Messerschmidt (1986), S.308 ff.
Eg. 19 Satz 1 Dritte RL Schaden.
Eg. 3 Dritte RL Schaden.
Vgl. dazu ausführlich Kapitel 3.8.3, S. 189.
Vgl. dazu die im Vergleich zu Eg. 23 Dritte RL Schaden ausführlichere Begründung in Eg. 23 Dritte RL Leben.
Vgl. wiederum Eg. 23 Dritte RL Leben.
Bereits vor Einfügung von § 10a VAG durch das dritte Durchführungsgesetz/EWG zum VAG hatten Versicherungsunternehmen bestimmte Informationspflichten gegenüber Versicherungsnehmern zu erfüllen. Derartige Aktivitäten, beispielsweise die Übergabe allgemeiner Versicherungsbedingungen bei Antragstellung oder deren Übersendung mit dem Versicherungsschein beruhten jedoch auf Anweisungen der Versicherungsaufsicht; vgl. beispielsweise die entsprechende Anordnung durch Reichsaufsichtsamt (1912), S. 2; weitere Beispiele bei Osing (1996), S. 59 ff.
„Die Informationen sind dem Versicherungsnehmer mitzuteilen. Der Begriff erfaßt auch diejenigen Personen, die den Abschluß eines Versicherungsvertrages erst beabsichtigen und die nach Abschluß des Versicherungsvertrages Versicherungsnehmer sein werden“ (BAV (1995a), S. 283, Hervorhebung im Original).
Zu Inhalt und Form der Verbraucherinformation im einzelnen vgl. Kapitel 3.7.1.3, S. 177, und Kapitel 3.7.2.2, S. 181.
Vgl. zu diesen Kapitel 3.3.3.2, S. 95.
Vgl. Lorenz (1995), S. 108; im Anschluß an Lorenz Baumann (1995), S. 11; Schirmer (1996), S. 1046; Reiff (1997), S. 268; Römer/Langheid (1997), § 5a, Rz. 14 ff.
Vgl. die Nachweise in Fn. 392, S. 73.
Vgl. Wandt (1995), S. 7; Lorenz (1995), S. 105; Schirmer (1996), S. 1046; Reiff (1997), S. 268; Rö-mer/Langheid (1997), § 5a, Rz. 17.
Der Regierungsentwurf fur das dritte Durchführungsgesetz/EWG zum VAG sah lediglich § 10a VAG vor; vgl. BT-D 12/6959. Der federführende Finanzausschuß griff jedoch die Argumentation der Versicherungswirtschaft auf und schlug zusätzlich die Einführung eines § 5a VVG vor; vgl. Protokoll 12/74, S. 225; BT-D 12/7595, S. 74 f., S. 102, S. 111. Vgl. zum ganzen auch Osing (1996), S. 66 ff.
Mit § 5a VVG stellt — nicht zuletzt aufgrund der Tatsache, daß Versicherungsverträge in der Praxis überwiegend nach dem Policenmodell abgeschlossen werden, s.o. — der Gesetzgeber nach h.M. ein dem Antragsmodell gleichwertiges Verfahren zur Verfügung; vgl. Baumann (1995), S. 11; Lorenz (1995), S. 112; Wandt (1995), S. 34 f.; Schirmer (1996), S. 1046; Reiff (1997), S. 269 mit Verweis auf BT-D 12/7595, S. 102; diese Auffassung wird offensichtlich auch vom BAV geteilt: „Die Versicherer können somit wählen, ob sie die Verbraucherinformation dem Versicherungsnehmer schon bei Antragstellung oder erst mit dem Versicherungsschein zusenden“ (BAV (1995c), S. 313); als „Ausnahmevorschrift” betrachtet § 5a VAG dagegen Werber (1994), S. 339; vgl. auch Präve (1994a), S. 379.
Umstritten ist im Schrifttum, durch welche Art der Willenserklärungen, zu welchem Zeitpunkt und mit welchem Inhalt ein nach dem Policenmodell abgeschlossener Versicherungsvertrag zustande kommt. Nach h.M. kommt der Vertrag erst durch Verstreichen der Widerspruchsfrist (trotz Belehrung) zustande und nicht bereits mit Übersendung von Versicherungsschein, allgemeinen Versicherungsbedingungen und Verbraucherinformation. Der Vertrag wird jedoch — nach Ablauf der Widerspruchsfrist — rückwirkend mit dem Zugang des Versicherungsscheins beim Versicherungsnehmer auf der Grundlage der allgemeinen Versicherungsbedingungen wirksam; vgl. Präve (1994a), S. 382; Wandt (1995), S. 19; Lorenz (1995), S. 110 ff.; Osing (1996), S. 76 ff.; Reiff (1997), S. 270; Römer/Langheid (1997), § 5a, Rz. 18 ff; a.M. ins-bes. Renger (1994a), S. 758.
Von dem Widerspruchsrecht wird in der Praxis nur in einer geringen Zahl von Fällen Gebrauch gemacht; vgl. Hübner (1998), S. 51.
Die Unterlagen sind dem Versicherungsnehmer in diesem Fall auf Anforderung, spätestens mit dem Versicherungsschein zu überlassen (§ 5a Abs. 3 Satz 2 VVG). Bei Gewährung sofortigen Versicherungsschutzes entfallt das Widerspruchsrecht nach § 5a Abs. 1 VVG (§ 5a Abs. 3 Satz 3 VVG).
Vgl. BT-D 12/7869, S. 1; Präve (1994a), S. 379; Lorenz (1995), S. 112; Osing (1996), S. 72 f. m.w.N.
Darüber hinaus muß der Versicherungsnehmer mit der Geltung der allgemeinen Versicherungsbedingungen einverstanden sein (§ 2 Abs. 1 AGBG).
Vgl. Römer/Langheid (1997), § 5a, Rz. 30.
Vgl. Ulmer u.a. (1993), § 2, Rz. 48a, Rz. 55; Wolf u.a. (1994), § 2, Rz. 35.
Es wird von Seiten des Gesetzgebers insofern unterstellt, daß zur Antragstellung ein dafür entwickeltes Formular des Versicherers verwendet wird.
Der Versicherungsschein kann auch vom Vertrag abweichen, sofern dieser bei Erteilung des Versicherungsscheins bereits besteht; vgl. Messerschmidt (1986), S. 52 f.; Römer/Langheid (1997), § 5, Rz. 13.
Abweichungen sind nicht bereits gegeben, wenn der Versicherungsschein nicht in allen Punkten das „getreue Spiegelbild des Antrags“ (Prölss/Martin (1998), § 5, Rz. 3) darstellt. Ferner ist keine Abweichung gegeben, wenn dem Versicherungsnehmer eine Verbraucherinformation erst mit dem Versicherungsschein ausgehändigt wird; in diesem Fall liegt eine Information entsprechend dem Policenmodell und gemäß § 5a VVG vor; § 5 VVG findet in diesem Fall keine Anwendung; vgl. Präve (1994a), S. 381.
Als Abweichungen i.S.v. § 5 VVG gelten hingegen Divergenzen zwischen Antrag und Versicherungsschein im Hinblick auf die Versicherungsdauer oder die Beschreibung des zu versichernden Risikos; vgl. Prölss/Martin (1998), § 5, Rz. 3.
Abs. 2 findet keine Anwendung bei für den Versicherungsnehmer günstigen Abweichungen; vgl. Römer/Langheid (1997), § 5, Rz. 21.
Verfahrt der Versicherer nach dem Policenmodell, so hat der Versicherungsnehmer im Falle einer vom Antrag abweichenden Police sowohl ein Widerspruchsrecht nach § 5 VVG als auch nach § 5a VVG; vgl. Hemmer (1996), S. 79 f.; Dörner/Hoffmann (1996), S. 159.
Vgl. Messerschmidt (1986), S. 65; Werber (1994), S. 324.
Mit der Ausnahme von Versicherungsverträgen der Lebensversicherung; vgl. dazu § 8 Abs. 5 VVG.
Im letztgenannten Fall wird der Versicherungsnehmer durch das Widerspruchsrecht nach § 5a VVG geschützt.
Vgl. die Hinweise in Fn. 882, S. 148.
Die Belehrung gemäß § 8 Abs. 4 VVG wird von Werber (mit Bezug auf Messerschmidt) als erforderlich angesehen, „weil der Versicherungsnehmer (ähnlich wie andere Verbraucher) angesichts der doch sehr allgemeinen Verankerung des Grundprinzips einer Bindung an einmal zugegangene Anträge im Gefühl der Rechtsteilnehmer mit dem Widerrufsrecht nicht ohne weiteres rechnet“ (Werber (1994), S. 326). Diese Argumentation berücksichtigt jedoch nicht, daß ein vergleichbares Rücktrittsrecht beispielsweise auch nach § 1 Abs. 1 Gesetz über den Widerruf von Haustürgeschäften, nach § 7 Verbraucherkreditgesetz und nach § 4 Abs. 1 Fernunterrichtsschutzgesetz besteht.
BAV (1995c), S. 312.
Hierzu zählt insbesondere der Versicherungsantrag, ferner Erklärungen über den Gesundheitszustand, ein Widerspruch gemäß § 5 Abs. 1 VVG usw.; vgl. dazu ausführlich Prölss/Martin (1998), § 3, Rz. 49; Rö-mer/Langheid (1997), § 3, Rz. 10.
Vgl. Kapitel 2.2.5.6.3, S. 38.
So aber Albrecht; vgl. den Nachweis in Fn. 207, S. 39.
§ 12 Abs. 3 VVG ist nur auf Leistungsansprüche aus dem Versicherungsvertrag anwendbar, nicht aber auf andere, beispielsweise gesetzliche Ansprüche; vgl. Prölss/Martin (1998) § 12, Rz. 22; Römer/Langheid (1997), § 12, Rz. 36.
Prölss/Martin (1998), § 12, Rz. 35, m.w.N. aus der Rechtsprechung; vgl. auch Römer/Langheid (1997), § 12, Rz. 74.
Vgl. Prölss/Martin (1998), § 12, Rz. 27.
Vgl. BGH (1968), S. 885.
Zu den Rechtsfolgen der Nichtzahlung der Erstprämie vgl. § 38 VVG.
Vgl. zum Verzug des Schuldners §§ 284 f. BGB.
Vgl. Raiser (1978), S. 379.
Vgl. Messerschmidt (1986), S. 18, S. 26.
Die Belehrung bei Zahlungsverzug stellt insofern eine „in besonderer Weise qualifizierte Mahnung des Versicherers“ (Bruck/Möller (1961), § 39, Rz. 16) dar.
Vgl. Römer/Langheid (1997), § 39, Rz. 3 ff; Prölss/Martin (1998), § 39, Rz. 14.
Vgl. Kapitel 3.5.3.2, S. 150.
Vgl. Henry (1977), S. 310, S. 521 ff; Surminski (1986); Hürlimann/Fopp (1991), S. 568; Schmidt/Natter (1991); Bechmann (1993), S. 822 ff; Schäfer/Feilbach (1993), S. 820; Ullmann/Peill (1994), S. 1266 f.; Krust (1995), S. 26; Protz (1996), S. 95; Peill/Eck (1997), S. 1072; Schobesberger (1997), S. 1725 f.
Eine Ausnahme stellt insofern § 8 Abs. 4 VVG dar; vgl. dazu Kapitel 3.5.2.2, S. 147.
Vgl. auch Abbildung 13, S. 69.
Vgl. dazu im einzelnen Kapitel 3.7.1, S. 169.
Vgl. dazu im einzelnen Kapitel 3.7.2, S. 179.
Vgl. dazu Kapitel 2.2.5.3.2, S. 28, und Kapitel 2.2.6.3.2, S. 50.
Vgl. die Beispiele in Kapitel 3.6.3, S. 166.
Vgl. Kapitel 2.2.6.4.2.3, S. 58.
Zu den verschiedenen Managed-Care-Organisationsformen vgl. Kapitel 2.2.6.4, S. 53.
Zum unterschiedlichen Umfang der Versicherungsmarktleistungen bei Geldersatz einerseits und Naturalersatz andererseits vgl. Kapitel 2.2.6.4.2.1, S. 54.
Vgl. zu diesen ausführlich Kapitel 2.2.6.4.2.3, S. 58.
Ratzel/Lippert (1995), § 13, Rz. 1.
Zu Ausnahmen vgl. Ratzel/Lippert (1995), § 13, Rz. 1.
Als Ansatz in die Richtung der Schaffung derartiger Organisationen kann die Gründung von „SANA“, einer Träger- und Managementgesellschaft für Kliniken, gesehen werden. Zum Konzept vgl. Uleer (1992), S. 303; Boetius (1996), S. 36 f.
Dieser lag nach dem Mikrozensus 1993 bei etwa 10,7 %; vgl. PKV-Verband (1995b), S. 17 f. und S. 29.
Für die Durchführung von Managed-Care-(Pilot-)Projekten wird die Beschränkung auf Ballungsräume als zweckmäßig angesehen, um eine möglichst hohe Zahl von potentiellen Managed-Care-Versicherten und -Leistungserbringern zu erreichen; vgl. Finsinger (1988b), S. 182; Boetius (1996), S. 35; Wiebe (1998).
Tatsächlich liegen die Marktanteile — gemessen am Anteil der laufenden Beiträge ohne Einmalbeträge aus der Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung an den Beitragseinnahmen aller deutschen Privatkrankenversicherungsunternehmen, die dem PKV-Verband angehören, jeweils bezogen auf 1996 -der meisten deutschen privaten Krankenversicherer sogar noch niedriger: Von den 40 größten deutschen Privatkrankenversicherungsunternehmen besitzen nur vier einen Marktanteil von mehr als fünf Prozent; elf Unternehmen weisen einen Marktanteil zwischen zwei und fünf Prozent auf, 25 einen Marktanteil zwischen 0,01 und 1,9 %; Berechnungen nach Surminski (1998), S. 560, Tabelle 1; PKV-Verband (1996b), S. 33.
Zugrunde gelegt wird die Beteiligungsquote für das Schweizer Hausarztmodell „Wintimed“ bzw. „MedCa-re“. Diese beträgt ca. 10 %; vgl. Geser (1995), S. 31.
Vgl. Geser (1995), S. 33; ähnlich die Schätzung von Baumberger: „In Switzerland the break-even-point for an HMO is at about 4.000 to 5.000 enrolled people“ (Baumberger (1995), S. 170).
Vgl. zum folgenden BGH (1998), S. 876 ff; vgl. auch das vorangegangene Urteil des Kammergerichts Berlin, KG Berlin (1996), S. 1 ff, und den Beschluß des Bundeskartellamts, BKartA (1996), S. BKartA 2795 ff.
Bis 1995 wurden dann Verträge mit insgesamt 58 weiteren Kfz-Versicherern geschlossen.
Vgl. BGH (1998), S. 877 ff.
Vgl. Schmid-Grotjohann (1995), S. 140; Boetius (1996), S. 18; Neuffer (1997), S. 219 ff; Stillfried (1997), S. 43f.;Wiebe(1998).
Die KH-Versicherer sind als Nachfrager i.S.v. § 1 GWB anzusehen: „Durch den Abschluß von Rahmenabkommen und bilateralen Verträgen versetzen sich die Versicherer insoweit in die Position von Nachfragern, als sie anstelle des Geschädigten die für dessen Mietverhältnis maßgeblichen Konditionen mit dem Autovermieter aushandeln.“ (BKartA (1996), S. BKartA 2808).
Hierin liegt nach Meinung des Bundeskartellamts ein wesentliches Kriterium zur Marktabgrenzung: „Für das Unfallersatzwagengeschäft ist vor allem der Umstand kennzeichnend, daß das Leistungsentgelt in der Regel von den Versicherern entrichtet wird, obwohl die Hauptleistung, nämlich die Zurverfügungstellung des Kraftfahrzeuges, von dem Geschädigten in Anspruch genommen wird, der auch den Mietvertrag abschließt“ (BKartA (1996), S. BKartA 2808).
BKartA (1996), S. BKartA 2809.
BKartA (1996), S. BKartA 2809.
Vgl. mit Bezug auf das Carpartner-Modell BKartA (1996), S. BKartA 2810; vgl. auch schon BKartA (1985), S.BKartA 2201.
Vgl. zum folgenden auch Köhler (1995), S. 2019 ff., der die Nichtigkeit von zwischen Kfz-Versicherern und Autovermietern geschlossenen sog. Regulierungsabkommen aufgrund eines Verstoßes gegen § 15 GWB folgert.
Zur Unterscheidung vgl. im einzelnen Immenga/Mestmäcker (1992), § 15, Rz. 11.
Köhler (1995), S. 2020.
Immenga/Mestmäcker (1992), § 15, Rz. 12 m.w.N.
Immenga/Mestmäcker (1992), § 15, Rz. 12.
So auch Immenga/Mestmäcker: „Die Tatsache, daß nach § 1 Abs. 2 der Bundesärzteordnung der ärztliche Beruf kein Gewerbe ist [...], wird man für die wettbewerbsrechtliche Einordnung als irrelevant ansehen müssen. [...] Nach der hier vertretenden Auffassung genügt jede selbständige... Tätigkeit im geschäftlichen Verkehr [...]. Daß sich die ärztliche Tätigkeit außerhalb des geschäftlichen Verkehr abspielt, wäre nur bei völligem Verzicht auf eine Gegenleistung anzunehmen“ (Immenga/Mestmäcker (1992), § 1, Rz. 88).
Beispielsweise könnte eine direkte Abrechnung zwischen Arzt und Krankenversicherer vereinbart werden.
Analog wiederum mit Bezug auf die Regulierungsabkommen zwischen Kfz-Versicherern und Autovermietern die Argumentation von Köhler: „Sie [die Kfz-Versicherer] übernehmen, vergleichbar einer Bank, Finanzierungsdienstleistungen: Sie garantieren dem Autovermieter Zahlung eines anhand der Vereinbarung zu errechnenden Betrags und Zahlung einer Verzugszinsenpauschale. Diese Leistungen werden gewerblich, nämlich im Rahmen der Unternehmenstätigkeit erbracht. Daß der Zahlung eine gesetzliche Zahlungsverpflichtung aufgrund abgetretener Ersatzansprüche zugrunde liegt, ändert an diesem Befund nichts. Das wird deutlich, wenn man sich die Vereinbarung hinwegdenkt: Dann kann der Versicherer nach ‚Sach- und Rechtslage2018; abrechnen, und der Autovermieter muß ggf. den Rechtsweg beschreiten, wenn er seine Rechnung als zu Unrecht gekürzt ansieht. So aber hat der Autovermieter die rechtliche und kalkulatorische Sicherheit, innerhalb bestimmter Zeit sein Geld zu bekommen, ohne Einwendungen gewärtigen zu müssen. Dem Autovermieter wird ein geldwerter Vorteil zugewendet“ (Köhler (1995), S. 2020).
Unerheblich ist in diesem Zusammenhang die fehlende Identität zwischen den Waren bzw. gewerblichen Leistungen des Erstvertrags und denen des Zweitvertrags; vgl. Immenga/Mestmäcker (1992), § 15, Rz. 52.
Immenga/Mestmäcker (1992), § 1, Rz. 318.
A.M. Bunte, der die Auffassung vertritt, daß es bei Regulierungsabkommen zwischen Versicherungsunternehmen und Leistungserbringern — bei der gebotenen wirtschaftlichen Betrachtungsweise — insofern an einem Zweitvertrag fehle, als die Versicherungsunternehmen die wirtschaftlichen Folgen der zwischen den Versicherten und den Leistungserbringern geschlossene Verträge vollständig tragen; vgl. Bunte (1997), S. 1434 und S. 1436.
Immenga/Mestmäcker (1992), § 15, Rz. 10 (Hervorhebung im Original).
BT-D 13/4945, S. 54.
Im Ergebnis übereinstimmend Bunte (1997), S. 1434 ff.; a.M. ohne nähere Begründung Boetius (1996), S. 40.
Vgl. Kapitel 2.2.6.4.2.3, S. 58.
In der Fassung von 1965 besaß § 1 GOÄ noch folgenden Wortlaut: „Den Ärzten stehen für ihre Berufstätigkeit Vergütungen (Gebühren, Entschädigungen und Auslagen) nach dieser Verordnung zu. Durch Vereinbarung kann eine von dieser Verordnung abweichende Regelung getroffen werden.“ Die GOÄ 1965 war somit durch abweichende Vereinbarungen zwischen Arzt und Patienten abdingbar, „d.h. die Gebührenordnung war unmittelbar auf den Sachverhalt anzuwenden, wenn ihre Anwendung nicht dadurch ausgeschlossen wurde, daß der Arzt und der Zahlungspflichtige eine abweichende Regelung vereinbarten“ (Schmatz u.a. (1983), S. 29). Noch weitergehend die amtliche Begründung zur GOÄ in der Fassung von 1965: „Die amtliche Gebührenordnung soll wie bisher nur subsidiär gelten, d.h. es wird Ärzten und Ärzte Vereinigungen einerseits und Patienten, Versicherungsträgern und anderen zur Zahlung der Entgelte Verpflichtungen andererseits freigestellt, Vereinbarungen über die ärztliche Vergütung zu treffen“ (BR-D 550/64, S. 4).
„Anderweitige gesetzliche Regelungen, die dieser Verordnung vorgehen, sind z.B. die in § 37 Abs. 3 des Bundessozialhilfegesetzes, § 18c Abs. 4 des Bundesversorgungsgesetzes und in den §§ 368 ff. und § 557 Abs. 3 der Reichsversicherungsverordnung enthaltenen Regelungen“ (BR-D 295/82, S. 12).
Vgl. Fn. 945.
Vgl. Schmatz u.a. (1983), S. 30; Hoffmann u.a. (1997), Erl. Vorspann GOÄ 2018;82, S. 3; Laufs/Uhlenbruck (1992), § 82, Rz. 1 m.w.N.; Narr (1994), Rz. 988; Brück (1998), § 2, Rz. 1; Wezel/Liebold (1998), 12 § 2, S. 1.
Vgl. insbesondere die Entscheidung des LG Stuttgart (1984), S. 688; vgl. auch König (1992), S. 728.
Diese Auffassung vertritt offenbar die „Expertenkommission zur Untersuchung der Problematik steigender Beiträge der privat Krankenversicherten im Alter“: „Die Kommission regt die Ergänzung des Tarifangebots um Tarife, denen vertragliche Vereinbarungen zwischen privater Krankenversicherung und Leistungserbringern im Gesundheitswesen zugrunde liegen, allerdings auch für Leistungsbereiche an, in denen gegenwärtig für die Leistungserbringer staatliche Gebührenordnungen bzw. Preisregulierungen bestehen. Hier besteht zum einen die Möglichkeit, Vereinbarungen zu treffen, die von den geltenden staatlichen Gebührenordnungen als Basis ausgehen (und z.B. den Gebührenrahmen für bestimmte Personengruppen oder aber Auslegungs- und Anwendungsfragen zum Gegenstand haben). Preisvereinbarungen könnten sich aber auch von den staatlichen Gebührenordnungen lösen und statt dessen eine eigene Gebührenstruktur, oder aber auch alternative Vergütungsformen (etwa pauschalierte Honorare) zum Gegenstand haben. Hierzu wäre es erforderlich, solchen vertraglichen Vereinbarungen zwischen privater Krankenversicherung und Leistungserbringern qua Gesetz Vorrang vor den staatlichen Gebührenordnungen bzw. Preisregulierungen einzuräumen, so daß letztere nurmehr subsidiär gelten und immer dann zur Anwendung kommen, wenn Krankenversicherer und Leistungserbringer sich nicht auf eine vertragliche Regelung verständigen“ (BT-D 13/4945, S. 54).
BT-D 10/186, S. 2.
Vgl. Hoffmann u.a. (1997), Erl. § 2 GOÄ ’82, Rz. 8; Schmatz u.a. (1983), § 2, Rz. 2b; Brück (1998), § 5, Rz. 13; Wezel/Liebold (1998), 12 § 2, S. 1.
Vgl. Brück (1998), § 5, Rz. 13; vgl. auch Hoffmann u.a. (1997), Erl. § 2 GOÄ ’82, Rz. 8; Schmatz u.a. (1983), § 2, Rz. 2b; Wezel/Liebold (1998), 12 § 2, S. 1.
Brück (1998), § 2, Rz. 1; vgl. auch Schmatz u.a. (1983), § 2, Rz. 3; Wezel/Liebold (1998), 12 § 2, S. 2.
BR-D 295/82, S. 13.
BR-D 118/88, S. 45.
Sog. Einsteigertarife der privaten Krankheitskostenvollversicherung sehen teilweise nur eine Erstattung von Aufwendungen für ärztliche Leistungen bis zu den Regelhöchstsätzen vor.
BR-D 295/82, S. 13.
Ähnlich Schmatz u.a.: „Es sind nicht nur Vereinbarungen zwischen dem Arzt und dem Zahlungspflichtigen, sondern auch Vereinbarungen zwischen Verbänden und rechtsfähigen Einrichtungen auf Seiten der Ärzte und Zahlungspflichtigen zulässig (Kollektivverträge)“ (Schmatz u.a. (1983), § 2, Rz. 1). Ein derartiges Abkommen besteht derzeit beispielsweise zwischen der Bundesärztekammer und dem Verband der Rentenversicherungsträger; vgl. o.V. (1996b), S. A-1360.
Daneben werden im Rahmen der stationären Heilbehandlung unter Umständen Leistungen von Belegärzten erbracht, die jedoch gemäß § 2 Abs. 1 Satz 2 BPflV nicht zu den Krankenhausleistungen gehören.
Im Ergebnis übereinstimmend Schmid-Grotjohann (1995), S. 146.
Seit Inkrafttreten des zweiten NOG können die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Verband der privaten Krankenversicherung gemäß § 22 Abs. 1 Satz 4 BPflV auch Empfehlungen zur Bemessung der Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen abgeben.
Die Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen dürfen gemäß § 22 Abs. 1 Satz 3 BPflV in keinem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. „Verlangt ein Krankenhaus ein unangemessen hohes Entgelt für nichtärztliche Wahlleistungen, kann der Verband der privaten Krankenversicherug die Herabsetzung auf eine angemessene Höhe verlangen“ (§ 22 Abs. 1 Satz 5 BPflV).
Die Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen müssen mindestens die bei der Ermittlung der pflegesatzfähigen Kosten abzuziehenden Beträge decken (§ 7 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4, 5 und 7 BPflV).
Vgl. Kapitel 3.6.2.1, S. 155.
Vgl. auch Kapitel 2.2.6.4, S. 53.
Die entsprechende gemeinschaftsrechtliche Vorschrift ist Art. 5 Dritte RL Schaden.
Vgl. Goldberg/Müller (1980), § 7, Rz. 3; abzustellen ist insofern auf die Verkehrsauffassung; vgl. Prölss (1997), §7, Rz. 10.
Vgl. Kapitel 3.4.4, S. 138.
So auch die Auffassung der Monopolkommission: „Das Verbot versicherungsfremder Geschäfte (§ 7 Abs. 2 VAG) sollte einer Gründung von HMO’s durch Unternehmen der privaten Krankenversicherung nicht entgegenstehen“ (Monopolkommission (1988), Rz. 618).
Vgl. S. 154.
Einzelne der nachfolgende genannten Managed-Care-Elemente werden von Unternehmen der deutschen privaten Krankenversicherung bereits angeboten. Hierzu gehören: • Hausarztprinzip: Erhöhter tariflicher Erstattungsprozentsatz, sofern zunächst ein Hausarzt konsultiert wird; vgl. o.V. (1998e); Schlingensiepen (1998). • Hotlines: Telefonische Informationen beispielsweise über geeignete Fachärzte, Wirkungen und Nebenwirkungen von Arzneimitteln, impf- und tropenmedizinische Hinweise; vgl. Stoscheck (1997); Herden (1998a); o.V. (1998a); o.V. (1998b); o.V. (1998c); o.V. (1998d), S. 280; Wiebe (1998). • Disease Management: Z.B. Beratung von Kunden mit langwierigen (und teuren) Krankheitsbildern und deren Vermittlung an geeignete Therapieeinrichtungen, Sicherstellung der sachgerechten Einnahme von Medikamenten, Einhaltung der Termine für Kontrolluntersuchungen; vgl. o.V. (1998d); Knospe (1998), S. 781; Rohde-Liebenau (1998), S. 342. • Case Management: Optimierung der Behandlung einzelner schwerer Behandlungsfälle durch deren Begleitung und Steuerung; vgl. Boetius (1996), S. 24; Knospe (1998), S. 781 f. Ein privater Krankenversicherer hat darüber hinaus bereits begonnen, Leitlinien zur Behandlung von Krankheiten (als Beispiele werden Diabetes, Suchtkrankheiten und Aids genannt) zu erarbeiten; vgl. Weber (1998).
Erfahrungen aus dem Schweizerischen Wintimed-Projekt zeigen, daß Prämienreduktionen „minimal zwischen 10 und 20 Prozent“ (Geser (1995), S. 30) betragen müssen, um Versicherte zur Teilnahme gewinnen zu können.
Einzelne private Krankenversicherer bieten bereits Tarife an, nach denen der Erstattungsprozentsatz für ambulante ärztliche Heilbehandlungsleistungen höher ist, wenn vor einer fachärztlichen Behandlung zunächst ein Allgemeinarzt konsultiert wird (Ausnahmen: Kinder-, Augen- und Frauenärzte können unmittelbar in Anspruch genommen werden.
Derartige Listen wurden von Privatkrankenversicherungsunternehmen bereits in der Vergangenheit eingesetzt: „In der Frühzeit der PKV war es durchaus üblich, daß in den Geschäftsstellen der Versicherer Namenslisten jener Ärzte auslagen, die der Versicherte aufsuchen durfte, wenn er Versicherungsleistungen in Anspruch nehmen wollte. Oft wurden ihm diese Listen auch mit den Versicherungsunterlagen zugeschickt und laufend ergänzt“ (Surminski (1996), S. 229). Ein anderes Verzeichnis, welches von privaten Krankenversicherern bereits seit einigen Jahren veröffentlicht wird, ist der sog. Krankenhaus-Michel in.
Verzeichnisse, in denen Leistungserbringer aufgeführt werden, sind somit insbesondere im Hinblick auf ihre Gültigkeit zu kennzeichnen. Ferner könnte es sinnvoll sein, die — nach verschiedenen Kriterien wie etwa der alphabetischen oder postalischen Ordnung von Leistungserbringern gegliederten — Verzeichnisse um eine individuelle Auflistung derjenigen Leistungserbinger zu erweitern, die in einem bestimmten räumlichen Umkreis vom Wohn- bzw. Aufenthaltsort des Versicherten niedergelassen sind.
„Call Center ermöglichen nicht nur die Kommunikation von Mensch zu Mensch [...], sondern auch zwischen Mensch und Maschine. Ein Ansageband kann zum Beispiel Auskunft geben, wo der für den Kunden nächstgelegene Kfz-Sachverständige zu finden ist [...]“ (Neudahm (1996), S. 12).
Vgl. Kapitel 3.2.2.3.2.1, S. 78.
Vom 21. Dezember 1992.
So der EuGH in dem sog. Feuerversicherungs-Urteil; vgl. EuGH (1987), S. 405 ff, insbes. S. 447.
Sog. KartellVO, vom 21. Februar 1962.
Müller (1995a), Rz. 127 m.w.N.; Adel (1994), S. 78, beziffert die Zahl der Anträge seit dem genannten EuGH-Urteil mit mehr als 300.
Sog. ErmächtigungsVO, vom 31. Mai 1991.
Vom Kartellverbot werden ferner die gemeinsame Festsetzung von Risikoprämientarifen, die auf gegenseitig abgestimmten Statistiken oder der Anzahl der Schadensfälle beruhen (Art. 1 Buchst, a GVO), die gemeinsame Deckung bestimmter Risiken (Art. 1 Buchst, c GVO) sowie die gemeinsame Aufstellung von Regeln für die Prüfung und Anerkennung von Sicherheitsvorkehrungen (Art. 1 Buchst, d GVO) ausgenommen.
Eg. 7 Satz 1 GVO.
Erfaßt werden nicht nur vollständige Muster-Bedingungswerke, sondern auch einzelne Musterklauseln; vgl. Prölss (1997), § 81, Anh. II, Rz. 51.
„Die Unverbindlichkeit einer Empfehlung ist bereits dann nicht mehr gewährleistet, wenn die beteiligten Unternehmen verpflichtet sind, Abweichungen von den Standardbedingungen dem empfehlenden Verband zu melden“ (Prölss (1997), § 81, Anh. II, Rz. 52).
Eg. 7 Satz 2 GVO.
Vgl. Eg. 9 GVO.
Adel (1994), S. 84; Prölss (1997), § 81, Anh. II, Rz. 55.
Entscheidend für die Zuordnung ist, ob nach der Verkehrsanschauung der betroffenen Kreise in einer bestimmten Versicherungssparte der jeweilige Schaden üblicherweise abgedeckt wird; vgl. Büchner (1994), S. 54 f.; Prölss (1997), § 81, Anh. II, Rz. 56.
Es soll hierdurch „sichergestellt werden, daß der Verbraucher einen Versicherungsschutz angeboten bekommt, der möglichst weitgehend auf seinen persönlichen Bedarf zugeschnitten ist. Die Zusammenstellung von unsinnigen, weil zu umfangreichen Paketversicherungen durch entsprechende Musterbedingungen soll so verhindert werden“ (Prölss (1997), § 81, Anh. II, Rz. 58).
Auf diese Weise soll eine Standardisierung des summenmäßigen Deckungsumfangs verhindert werden. Umstritten ist, ob Entschädigungsobergrenzen ebenfalls nicht zulässige Angaben über die Versicherungssumme darstellen; bejahend Prölss (1997), § 81, Anh. II, Rz. 59; a.M. Büchner (1994), S. 56.
Hierbei kann es sich um eine Einschränkung des Deckungsumfangs, eine Prämienerhöhung ohne Änderung des Risikos oder Ausdehnung des Leistungsumfangs oder um eine Änderung der Vertragsbedingungen handeln.
Gleichwohl können besondere Versicherungsbedingungen für bestimmte soziale oder berufliche Bevölkerungsgruppen (z.B. Frauen oder Beamte) aufgestellt werden; vgl. Prölss (1997), § 81, Anh. II, Rz. 64.
Vgl. zu diesen ausführlich Kapitel 2.2.6.2.2, S. 43.
Gemäß § 102 Abs. J GWB in der bis 31. Dezember 1998 gültigen Fassung galten die §§ 1, 15 und 38 Abs. 1 Nr. 11 GWB nicht für Verträge und Empfehlungen von Versicherungsunternehmen sowie für Beschlüsse und Empfehlungen von Vereinigungen dieser Unternehmen, wenn sie im Zusammenhang mit Tatbeständen stehen, die auf Grund eines Gesetzes der Genehmigung oder Überwachung durch das BAV unterliegen (Nr. 1), und wenn sie geeignet und erforderlich sind, die Leistungsfähigkeit der beteiligten Unternehmen in technischer, betriebswirtschaftlicher oder organisatorischer Beziehung, insbesondere durch zwischenbetriebliche Zusammenarbeit oder durch Vereinheitlichung von Vertragsbedingungen zu heben und zu erhalten und dadurch die Befriedigung des Bedarfs zu verbessern (Nr. 2). Unter den Begriff Vertragsbedingungen fallen auch allgemeine Versicherungsbedingungen, mithin die Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung (MB/KK und MB/KT) (vgl. die Begründung zu § 102 GWB, BT-D 11/4610, S. 29.
Vgl. wiederum das sog. Feuerversicherungsurteil des EuGH, in dem die Zwischenstaatlichkeit einer nationalen Verbandsempfehlung bejaht wurde, da sie sich auch an inländische Zweigniederlassungen ausländischer Unternehmen richtete; vgl. EuGH (1987), S. 413.
Vgl. Prölss (1997), § 81, Anh. II, Rz. 1 ff., Rz. 10 ff, Rz. 120 ff.
Vgl. Kommission (1990), S. 7 f.; Eg. 10 RLMK; vgl. auch Hommelhoff/Wiedenmann (1993), S. 564.
Vgl. Wolf u.a. (1994), RiLi Art. 1, Rz. 30.
Diese Klauseln dürfen allerdings insoweit zur Beurteilung der Mißbräuchlichkeit anderer Klauseln herangezogen werden, als sich ein Zusammenhang geradezu aufdrängt; vgl. Wolf u.a. (1994), RiLi Art. 4, Rz. 20.
Der Gemeinschaftsgesetzgeber geht bei derartigen Rechtsvorschriften davon aus, daß diese keine miß-bräuchlichen Klauseln enthalten; vgl. Eg. 13 RLMK.
Vgl. Eg. 23 RLMK.
Gemäß Art. 6 Abs. 1 Halbs. 2 RLMK bleibt der Restvertrag wirksam, sofern er ohne die unwirksamen Klauseln durchgeführt werden kann. Zur Auffüllung der durch unwirksame Klauseln entstehenden Vertragslücken vgl. ausführlich Wolf u.a. (1994), RiLi Art. 6, Rz. 7.
Allerdings unterfallen der Richtlinie über mißbräuchliche Klauseln auch — nicht im einzelnen ausgehandelte — sog. Individualklauseln, die lediglich in einem einzigen Vertrag verwendet werden; vgl. Frey (1993), S. 576; Hommelhoff/Wiedenmann (1993), S. 566; a.M. Ulmer (1993), S. 343; Eckert (1993), S. 1072.
Zu den weiteren Inhalten des AGBG vgl. Kapitel 3.3.5, S. 99.
Vgl. Römer (1994b), S. 55; Dreher (1995), S. 248; Ulmer u.a. (1997), § 9, Rz. 28.
Vgl. Bach/Geiger (1993), S. 659; Schirmer (1993), S. 83 f.; (mit Bezug auf die MB/KK und MB/KT) Bach/Moser (1993), Einl., Rz. 88 und Rz. 93.
Vgl. BGH (1993a), S. 2369 f.
Vgl. Hübner (1998), S. 52; vgl. auch Kapitel 3.2.2.1, S. 73.
Vgl. BGH (1995), S. 537; weitere Nachweise bei Hübner (1998), S. 52, Fn. 29.
Zum Begriff und zur Diskussion um die Zulässigkeit der geltungserhaltenden Reduktion vgl. ausfuhrlich Wolf u.a. (1994), § 6, Rz. 26 ff; Ulmer u.a. (1997), § 6, Rz. 14 ff.
Zu Sonderfällen, in denen eine AGBG-konforme Auslegung von Klauseln u.U. zulässig ist, vgl. Bach/Geiger (1993), S. 659.
Ausnahmen stellen Fälle dar, in denen die Aufrechterhaltung zulässiger Teile durch bloße Streichung unzulässiger Passagen zu bewerkstelligen ist; vgl. Ulmer u.a. (1997), § 6, Rz. 12, § 9, Rz. 50, jeweils m.w.N.
Vgl. Wolf u.a. (1994), § 50, Rz. 30; Ulmer u.a. (1997), § 5, Rz. 4.
Hieraus ist gleichwohl nicht zu folgern, daß im VVG nicht geregelte Versicherungszweige nicht der Inhaltskontrolle nach dem AGB-Gesetz unterliegen sollen (so aber noch Schaefer (1978), S. 9). Diese Auffassung würde vielmehr „in einer zentralen Frage des Versicherungsrechts zu ganz unterschiedlichen Ergebnissen allein aufgrund der eher zufälligen Entwicklung fuhren, ob ein Versicherungszweig entsprechend dem vom VVG-Gesetzgeber vorgefundenen rechtstatsächlichen Material bereits im VVG geregelt worden ist oder nicht“ (Baumann (1991a), S. 491).
Vgl. Ulmer u.a. (1997), § 8, Rz. 30. § 8 AGBG entspricht insofern Art. 1 Abs. 2 RLMK; vgl. Hübner (1998), S. 58; Präve (1998a), Rz. 339.
Vgl. BT-D 7/3919, S. 22.
Vgl. Präve (1998a), Rz. 357 ff. m.w.N.
Die vertretenen Auffassungen reichen von der Kontrolle nahezu sämtlicher Klauseln bis hin zur fast vollständigen Kontrollfreiheit allgemeiner Versicherungsbedingungen; vgl. zu den unterschiedlichen Positionen Baumann (1991a), S. 490; Hübner (1993), Rz. 133 ff.; Choi (1995), S. 208 ff.; Präve (1998a), Rz. 341 ff.
BGH (1993a), S. 2369. Durch dieses Urteil wurde die Unwirksamheit der sog. Wissenschaftlichkeitsklau-sel (§ 5 Abs. If MB/KK 76) festgestellt.
Vgl. zum Wortlaut von § 1 MB/KK Fn. 672, S. 113.
Vgl. Römer (1994c), S. 468, mit Bezug auf das Urteil des BGH zur sog. Wissenschaftlichkeitsklausel (vgl. dazu Fn. 1022). Ein Ausschluß von der Inhaltskontrolle dürfte darüber hinaus auch insofern gegeben sein, als § 1 MB/KK den Inhalt von § 178b Abs. 1 VVG deklaratorisch wiederholt.
Vgl. zum folgenden Präve (1998a), Rz. 371 f., Rz. 387 ff, Rz. 543 ff.
Durch das Verbot der unangemessenen Benachteiligung soll ein angemessener vertraglicher Interessenausgleich zwischem dem AGB-Verwender, hier: Versicherer, und dessen Vertragspartner, hier: Versicherungsnehmer, hergestellt werden. Zu den Bewertungsrichtlinien der Rechtsprechung bei der Interessenabwägung vgl. die Übersicht bei Bach/Geiger (1993), S. 670 ff.
Vgl. BGH (1991a), S. 2415.
Vgl. Ulmer u.a. (1997), § 9, Rz. 137.
Bach/Geiger (1993), S. 674 m.w.N.; vgl. auch Römer (1994c), S. 467.
Der BGH hat beispielsweise entschieden, daß durch ein zeitlich unbefristetes Kündigungsrecht des Versicherers in der Krankentagegeldversicherung der Vertragszweck gefährdet wird; vgl. dazu bereits Fn. 810, S. 134.
Römer (1994c), S. 465.
Vgl. dazu Schirmer (1993), S. 84 ff.; Römer (1994c).
Vgl. Wolf u.a. (1994), Vor §§ 10, 11, Rz. 9 f.
Vgl. Ulmer u.a. (1997), § 9, Rz. 10.
Allerdings bestehen für Versicherungsverträge insofern „nur rudimentäre gesetzliche Regelungen“ (Präve (1998a), Rz. 202).
So die inzwischen gefestigte Rechtsprechung des BGH. Vgl. BGH (1992), S. 99 m.w.N.; vgl. auch Wolf u.a. (1994), § 5, Rz. 23; Ulmer u.a (1997), § 6, Rz. 24 ff.
Vgl. BGH (1992), S. 98.
Bach/Geiger (1993), S. 675.
Abschnitt I Nr. 2 Anlage D zum VAG betrifft die Lebensversicherung und die Unfallversicherung mit Prämienrückgewähr.
Streng genommen bleibt die Vorschrift von Anl. Teil D Abschn. I Nr. 1 Buchst, a VAG damit hinter der Vorgabe des Art. 43 Abs. 3 Satz 1 Dritte RL Schaden zurück, da dieser eine Einbeziehung der genannten Angaben in den Vertrag verlangt, während die Anlage zum VAG lediglich deren Mitteilung vorsieht. Praktisch bleibt dieser Unterschied jedoch ohne Bedeutung, da diese Angaben regelmäßig in den Versicherungsvertragsformularen enthalten sind; vgl. Bach (1994), S. 48.
Die Prämien sind einzeln auszuweisen, wenn das Versicherungsverhältnis mehrere selbständige Versicherungsverträge umfassen soll.
Nach § 10a Abs. 3 Satz 2 VAG sind Versicherungsnachfrager auf die rechtliche Selbständigkeit der Verträge ausdrücklich hinzuweisen.
Sofern der Vertrag keinen Auslandsbezug aufweist, besteht im Bereich der sog. Massenrisiken keine Rechtswahlmöglichkeit; vgl. Art. 7 Zweite RL Schaden.
Dem Versicherungsinteressenten ist die ggf. maßgebliche Antragsbindungsfrist konkret zu benennen. Ein Hinweis auf § 147 Abs. 2 BGB („Der einem Abwesenden gemachte Antrag kann nur bis zu dem Zeitpunkt angenommen werden, in welchem der Antragende den Eingang der Antwort unter regelmäßigen Umständen erwarten darf.“) reicht dagegen nicht aus. Aus der bisherigen Praxis ist zu folgern, daß die Antragsbindungsdauer in der Krankenversicherung höchstens sechs Wochen betragen darf; vgl. Präve (1995a), S. 94.
Die Belehrung über das Recht zum Widerruf oder Rücktritt im Rahmen der Verbraucherinformation besitzt lediglich deklaratorischen Charakter, da sich die Verpflichtung hierzu bereits aus § 8 Abs. 4 Satz 3 VVG ergibt. Der Interessent ist ggf. auch darauf hinzuweisen, daß keine Antragsbindung erfolgen soll. Dies ist regelmäßig dann der Fall, wenn der Versicherungsinteressent die Verbraucherinformation erst mit dem Versicherungsschein erhält (Policenmodell); vgl. Präve (1995a), S. 94; BAV (1995a), S. 285.
Der ursprüngliche Gesetzentwurf für das dritte Durchführungsgesetz/EWG zum VAG sah vor, daß die Gefahr hoher Prämiensteigerungen in der privaten Krankenversicherung in der Verbraucherinformation durch Extrapolation der Prämienentwicklung bis zum 80. Lebensjahr verdeutlicht werden sollte. Abgesehen davon, daß eine solche Schätzung kaum auf seriöser Grundlage vorgenommen werden könnte, hätte einem Versicherungsinteressenten mitgeteilt werden müssen, daß der Referenzbeitrag der AOK im 80. Lebensjahr des Versicherten (im Jahr 2030) ca. 90.000 DM betragen würde; vgl. Sahmer (1994a), S. 249; ähnlich die Rechnung von Rieger (1994), S. 163 f. Auf Betreiben der Versicherungswirtschaft wurde die ursprüngliche Gesetzesfassung daher zurückgezogen, vgl. dazu Bach (1994), S. 52; Präve (1994c), S. 556; Renger (1994a), S. 754; Sahmer (1994a), S. 249; Prölss (1997), § 10a, Rz. 27.
Nach der entsprechenden Anordnung des BAV sind Versicherungsnehmer „darüber zu informieren, in welcher Weise sich die Entwicklung der Kosten im Gesundheitswesen auf die Beiträge für den Versicherungsschutz auswirkt. Hierbei kann die stabilisierende Wirkung der Alterungsrückstellung für den Fall unveränderter Kostenverhältnisse erwähnt werden. Zugleich ist aber darzulegen, daß der Anstieg der Aufwendungen, der sich aus den Veränderungen im Gesundheitswesen ergibt, in der Alterungsrückstellung noch nicht berücksichtigt ist. Dem Versicherungsnehmer ist deutlich zu machen, daß diese Kostensteigerungen zu Beitragsanpassungen führen“ (BAV (1995a), S. 286). Darüber hinaus sind unternehmensindividuelle Möglichkeiten zur Begrenzung des Beitrags im Alter, etwa der sog. Standardtarif (vgl. zu diesem Tarif auch Kapitel 3.8.4, S. 191), besondere Tarife, die zur Beitragsentlastung im Alter dienen oder das Recht zum Wechsel in einen anderen Tarif des Versicherers (vgl. dazu Kapitel 3.8.5, S. 192) darzustellen; vgl. BAV (1995a), S. 286.
Vgl. BT-D 12/6959, S. 55.
Vgl. dazu Kapitel 3.8.2, S. 186.
Vgl. BT-D 12/6959, S. 55.
Gestaltungsrechte sind Rechte auf Rechtsänderung; hierzu zählen beispielsweise Widerrufs-, Rücktrittsund Kündigungsrechte.
In den AVB zu nennen sind insbesondere Regelungen der Verjährung und der Klagefrist; vgl. Prölss (1997), § 10, Rz.27.
Vgl. S. 110.
BGH (1991c), S. 1235.
BGH (1991c), S. 1235.
BGH (1991c), S. 1235.
Vgl. BGH (1993b), S. 113 f.
Vgl. OLG Hamm (1991), S. 862.
OLG Saarbrücken (1987), S. 1283.
Vgl. dazu und zu weiteren Beispielen Schimikowski (1998), S. 358; Präve (1998a), Rz. 228 ff.
Vgl. Kapitel 3.5, S. 144.
Zur materiellen Gestaltung der Verbraucherinformation vgl. Kapitel 3.7.1.3, S. 177.
Ebenfalls keine ausreichend erteilte Verbraucherinformation ist gegeben, wenn die Unterrichtung durch werbende Zusätze entwertet oder an völlig untergeordneten Stellen in Druckstücken des Versicherers „versteckt“ wird; vgl. Präve (1995a), S. 90.
BAV (1995a), S. 284. Die formalen Anforderungen an die Verbraucherinformation gemäß § 10a Abs. 2 VAG werden beispielsweise verletzt, wenn diese durch wertende Zusätze ergänzt und mithin entwertet wird oder wenn die Verbraucherinformation „an völlig untergeordneter Stelle in den Druckstücken des Versicherers versteckt“ (Präve (1995a), S. 90) wird.
Vgl. BAV (1995a), S. 284. Die Trennung von Verbraucherinformation und Antragsformular ist aber keineswegs zwingend; vgl. Präve (1995a), S. 90.
Vgl. BAV (1995a), S. 284.
Vgl. BAV (1995c), S. 314. Das BAV empfiehlt folgende Formulierung: „Ich kann dem Versicherungsvertrag ab Stellung des Antrages bis zum Ablauf von vierzehn Tagen nach Zugang des Versicherungsscheins, der Versicherungsbedingungen und der übrigen Verbraucherinformation widersprechen“ (BAV (1995c), S. 313).
Vgl. BAV (1995c), S. 313.
Vgl. Römer/Langheid (1997), § 5, Rz. 14.
Vgl. OLG Karlsruhe (1990), S. 227.
Vgl. OLG Köln (1995), S. 283.
Vgl. Römer/Langheid (1997), § 8, Rz. 60.
Vgl. BAV (1995c), S. 312.
D.h. soweit sie Teil I der allgemeinen Versicherungsbedingungen, also den Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung, MB/KK und MB/KT, entsprechen.
Vgl. Schumm (1995), S. 84.
Die Tarifbedingungen privater Krankenversicherer beziehen sich, analog zu den Musterbedingungen, zumeist auf die Krankheitskostenversicherungs- und Krankenhaustagegeldversicherungs-Produkte einerseits und auf die Krankentagegeldversicherungs-Produkte andererseits. Daneben verwenden private Krankenversicherungsunternehmen auch Tarifbedingungen, die sich nur auf ein Produkt beziehen.
Hiervon ist nach den Ausführungen in Kapitel 3.7.1.2, S. 172, auszugehen.
Auch Wedler weist — insbesondere im Hinblick auf die Gestaltung sog. „Billigtarife“ — daraufhin, daß die Produktmuster von § 178b VVG „zusammen mit dem AGBG [...] eine durchaus fundamentale Bedeutung für unsere [der Unternehmen der privaten Krankenversicherung] Produktpolitik [haben]. Wenn denn schon Verbilligungen durch Leistungseinschränkungen gewünscht werden, dann sollte der Versicherer, der solche Tarife auf den Markt bringt, in seiner Werbung gezielt auf solche Einschränkungen hinweisen“ (Wedler (1995), S. 22). Ähnlich Schimikowski: „Bestimmten Vorschriften des Gesetzesrechts kommt — auch wenn es sich um Regelungen handelt, die z.B. nach dem VVG nicht zwingend oder halbzwingend ausgestaltet sind — der Charakter eines gesetzlichen Leitprinzips zu, der nicht zur Disposition des Verwenders einer AGB steht“ (Schimikowski (1998), S. 358).
Vgl. BGH (1991b), S. 911 f.
BGH (1991c), S. 912.
Vgl. Prölss(1997), §5, Rz. 1.
Daneben wurde die Institution eines sog. Prämientreuhänders geschaffen; vgl. § 12b Abs. 1 VAG und KapitelS. 3.8.2, S. 186.
Vgl. §§ 8 Abs. 1 Nr. 3, 81 Abs. 1 Satz 5 VAG.
Vgl. BT-D 12/6959, S. 105; Renger (1994b), S. 1258; Römer/Langheid (1997), § 178g, Rz. 6.
Vgl. Renger (1995), S. 874; Renger (1997), S. 11; Wedler (1997), S. 448.
Vgl. Renger (1994b), S. 1258; Präve (1995b), S. 740; Renger (1995), S. 874; Aumüller (1997), S. 38.
§ 12b Abs. 3 VAG: „Zum Treuhänder darf nur bestellt werden, wer zuverlässig, fachlich geeignet und von dem Versicherungsunternehmen unabhängig ist, insbesondere keinen Anstellungsvertrag oder sonstigen Dienstvertrag mit dem Versicherungsunternehmen abgeschlossen hat. Die fachliche Eignung setzt ausreichende Kenntnisse auf dem Gebiet der Prämienkalkulation in der Krankenversicherung voraus.“ Vgl. dazu auch Renger (1994b), S. 1259; Präve (1995b), S. 734; Behne (1997), S. 51 f.; Wedler (1997), S. 447.
Ein vertraglicher Ausschluß des versichererseitigen ordentlichen Kündigungsrechts ist auch gegeben, wenn dieser zum Ende eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre das Versicherungsverhältnis kündigen kann, der Tarifbestand jedoch nahezu ausnahmslos länger als drei Jahre versichert ist; vgl. Aumüller (1997), S. 42.
Kritisch zur Unbestimmtheit des Begriffs „Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens“ insbesondere Wriede: „Mit einer solchen in ihren Voraussetzungen reichlich unbestimmt und weit gefaßten Klausel kann theoretisch das Gefüge der Leistungen des Versicherers im Vertrage erheblich umgestaltet, insbesondere zu Ungunsten des VN minimiert werden“ (Wriede (1994), S. 254); ähnlich Präve (1994b), S. 259; Präve (1995b), S. 737; a.M. Aumüller (1997), S. 43.
Aumüller(1997), S. 43.
Vgl. Präve (1995b), S. 737; Aumüller (1997), S. 44; Prölss/Martin (1998), § 178g, Rz. 25.
Vgl. Aumüller (1997), S. 44. Ein Beispiel für eine derartige Modifikation stellt die Herabsetzung des tariflichen Erstattungsprozentsatzes in sog. Zahnersatztarifen der privaten Krankenversicherung für nach 1978 geborene gesetzlich Krankenversicherte als Reaktion auf die Wiedereinführung von Leistungen für Zahnersatz der gesetzlichen Krankenkassen für diesen Personenkreis durch das GKV-SolG zum 1. Januar 1999 dar; vgl. PKV-Verband (1998).
Vgl. Renger (1997), S. 28.
Vgl. Renger (1997), S. 28.
Eine Änderung ist auch dann nicht möglich, wenn diese allein zugunsten der Versicherten wirken soll; vgl. Aumüller (1997), S. 44.
Vgl. dazu im einzelnen Prölss (1997), § 81, Rz. 26 ff.
Vgl. Aumüller (1997), S. 45; Wedler (1997), S. 449.
Zur ergänzenden Vertragsauslegung gemäß § 6 AGBG vgl. Kapitel 3.7.1.2, S. 172.
Vgl. Kommission (1990), S. 6; Kommission (1991), S. 27.
Weitere Ausnahmen betreffen die Pflichtversicherungen; vgl. dazu Art. 30 Abs. 2 Dritte RL Schaden.
Der Aufsichtsbehörde soll es durch die systematische Mitteilung allgemeiner Versicherungsbedingungen und sonstiger Unterlagen ermöglicht werden zu prüfen, ob Verträge der substitutiven Krankenversicherung ganz oder teilweise den Schutz ersetzen können, der durch das Sozialversicherungssystem gewährt wird; vgl. Eg. 23 Satz 1 Dritte RL Schaden.
Vgl. Eg. 23 Satz 2 Dritte RL Schaden.
§ 5 Abs. 3 VAG a.F. lautete: „Als Bestandteil des Geschäftsplans sind insbesondere einzureichen [...] 2. Die allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie die fachlichen Geschäftsunterlagen, soweit solche nach der Art der Versicherungen erforderlich sind [...]“. § 5 Abs. 5 VAG a.F. lautete: „Zusätzlich sind einzureichen 1. Die Tarife, soweit sie nicht unter Absatz 3 Nr. 2 fallen [...]“.
Den Geschäftsplan bilden Schrift- oder Druckstücke, in denen die rechtlichen, versicherungstechnischen und finanziellen Grundlagen des Unternehmens dargestellt werden (nicht jedoch alle Geschäftsgrundlagen schlechthin). Der Geschäftsplan ermöglicht es der Aufsichtsbehörde zum einen zu prüfen, ob ein aufsichtspflichtiger Betrieb beabsichtigt ist, ob einer der im VAG vorgesehenen Versagungsgründe vorliegt, ob der Geschäftsbetrieb gegen die guten Sitten verstoßen würde und ob und welche Auflagen erforderlich erscheinen. Der Geschäftsplan soll zum anderen den Rahmen abstecken, in dem das Versicherungsunternehmen tätig werden wird und dessen Überschreiten eine Geschäftsplanänderung i.S.v. § 13 VAG darstellt; vgl. Prölss (1989), § 5, Rz. 4 m.w.N.
Da die Erlaubnis zum Geschäftsbetrieb jeweils spartenbezogen erteilt wird, ist bei den Angaben zu den betriebenen Versicherungssparten von Anlage A zum VAG auszugehen; vgl. BT-D 12/6959, S. 48; Prölss (1997), § 5, Rz. 13. In bezug auf die private Krankenversicherung wären somit folgende Angaben möglich: „Tagegeld“, „Kostenversicherung“ oder „kombinierte Leistungen“, vgl. Nr. 2 a bis c Anlage A zum VAG; vgl. zu dieser Einteilung auch Kapitel 3.4.2.1, S. 110.
BT-D 12/6959, S. 49.
Vgl. BT-D 12/6959, S. 49.
Die Vorlage der allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt somit nicht als Bestandteil des Geschäftsplans und stellt folglich kein Genehmigungserfordernis dar; vgl. BT-D 12/6959, S. 50.
Vgl. BT-D 12/6959, S. 49, mit Bezug auf Eg. 23 Dritte RL Schaden. Von § 5 Abs. 5 Nr. 1 VAG werden alle Bedingungen, „die regelmäßig bei einer Vielzahl von Versicherungsverträgen ohne Rücksicht auf individuelle Verschiedenheiten des einzelnen Wagnisses Anwendung finden“ (BT-D 12/6959, S. 49), erfaßt, also auch besondere Versicherungsbedingungen, Zusatzbedingungen, Musterbedingungen usw.
Vgl. Golz(1993), S. 13.
BT-D 12/6959, S. 68.
Das BAV sieht folgendes Verfahren vor: „1. Soweit es sich um eine Änderung von Allgemeinen Versicherungsbedingungen handelt, die dem Bundesaufsichtsamt bereits vorliegen, werden die bisherigen Bestimmungen den neuen Bestimmungen unter Hervorhebung der Änderungen gegenübergestellt. 2. Soweit es sich um neue Allgemeine Versicherungsbedingungen handelt, werden Bestimmungen, die auch in bereits vorgelegten Versicherungsbedingungen enthalten sind, mit einem entsprechenden Hinweis versehen“ (BAV (1995b), S. 288). Diese Vorgehensweise wird vom BAV als erforderlich angesehen, da andernfalls für die Versicherungsaufsicht nur mit unverhältnismäßigem Aufwand ersichtlich wäre, welche Teile von Bedingungswerken bereits vorgelegten Versicherungsbedingungen entsprechen. Dies könnte nach Ansicht des BAV dazu führen, daß eine zeitnahe Prüfung nicht möglich wäre, was wiederum zur Folge hätte, daß Beanstandungen ggf. erst nach erfolgtem Aufbau größerer Bestände erfolgen könnten; vgl. BAV (1995b), S. 287.
Vgl. BT-D 12/6959, S. 68.
Vgl. auch Eg. 24 S. 2 Dritte RL Schaden.
Zu den weiteren Voraussetzungen vgl. Kapitel 3.4.2.2.3.1, S. 115.
Vgl. BAV (1994), S. 342 ff.
l.S.v. § 6 SGB V.
Vgl. Merkens/Birgelen (1994), S. 201; Kasseler Kommentar (1998), 5 SGB V, § 257, Rz. 13.
Gemäß § 178f Abs. 2 VVG besteht das Umstufungsrecht nach § 178f Abs. 1 VVG nicht für befristete Versicherungsverhältnisse, also beispielsweise Tarife der Auslandsreisekrankenversicherung.
Vom 18. November 1996.
§ 12 Abs. 2 KalV: „Versicherungsfähigkeit ist eine personengebundene Eigenschaft des Versicherten, deren Wegfall zur Folge hat, daß der Versicherte bedingungsgemäß nicht mehr in diesem Tarif versichert bleiben kann.“ Konkretisierend BAV: „Die Versicherungsfähigkeit des Versicherten umfaßt persönliche Merkmale wie Alter, Geschlecht und Berufszugehörigkeit“ (BAV (1997b), S. 40). Folglich kann beispielsweise ein Angestellter nicht unter Berufung auf § 178f VVG in einen Tarif wechseln, nach dem nur Ärzte versicherungsfähig sind; vgl. Sommer (1998), S. 71.
Vgl. Wriede (1996), S. 273. Zur Anrechnung der Alterungsrückstellung bei einem Tarifwechsel vgl. im einzelnen § 13 KalV.
Vgl. BT-D 12/6959, S. 105.
Vgl. Römer/Langheid (1997), § 178f, Rz. 1.
Wriede (1996), S. 272.
Gleichartigkeit des Versicherungsschutzes bedeutet somit nicht Identität. Es ist vielmehr auf eine Vergleichbarkeit des Versicherungsschutzes abzustellen. Mehr- oder Minderleistungen schließen insofern die Gleichartigkeit nicht aus; vgl. BAV (1997b), S. 40. Zur Beurteilung der Gleichartigkeit sind eine objektive und eine subjektive Komponente heranzuziehen: „Objektive Gleichartigkeit bedeutet gleiche tarifliche Leistungsbereiche, subjektive Gleichartigkeit die Versicherungsfähigkeit des Versicherten nach dem jeweiligen Tarif (BAV (1997b), S. 40); zur Bedeutung der Versicherungsfähigkeit in bezug auf das Umstellungsrecht des Versicherungsnehmers gemäß § 178fVVG vgl. bereits Fn. 1121, S. 193.
Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse und Wartezeiten dürfen sich ausschließlich auf die Mehrleistung des neuen Tarifs beziehen; vgl. Römer/Langheid (1997), § 178f, Rz. 3. Leistungsausschlüsse dürfen sich nicht auf sämtliche Mehrleistungen des neuen Tarifs beziehen, da in diesem Fall eine Umstufung sinnlos wäre; vgl. Wriede (1996), S. 272. Bei einer Umstufung ohne Mehrleistungen können Risikozuschläge nur erhoben werden, wenn bereits bei Abschluß des ursprünglichen Tarifs entsprechende Risikozuschläge vereinbart wurden; vgl. BAV (1997b), S. 41.
Von § 178e VVG wird nicht nur der vollständige Wegfall des Beihilfeanspruchs erfaßt (dieser ist aufgrund der Fürsorgepflicht des Dienstheim im öffentlichen Dienst ohnehin nur theoretisch denkbar), sondern auch die Streichung einzelner Aufwendungen oder Aufwendungskategorien aus der Beihilfefähigkeit; vgl. Römer/Langheid (1997), § 178e, Rz. 1; LG Saarbrücken (1997), S. 7; Präve (1998b), S. 399 f. Beispiele hierfür sind der Wegfall von Aufwendungen für Wahlleistungen in den Bundesländern Schleswig-Holstein (seit 1. März 1998; vgl. § 95 Abs. 2 des Landesbeamtengesetzes Schleswig-Holstein), Berlin (seit 1. April 1998; vgl. Art. 5 des Haushaltsstrukturgesetzes 1998) und Brandenburg (seit 1. Januar 1999; vgl. Art. 3 Haushaltsstrukturgesetz 1999); nur noch eingeschränkt beihilfefähig sind diese Aufwendungen in den Bundesländern Nordrhein-Westfalen (seit 1. Januar 1999; vgl. Haushaltssicherungsgesetz 1999) und Niedersachsen (seit 1. Februar 1999; vgl. Art. 2 Haushaltsbegleitgesetz 1999).
Der Versicherer kann insofern nicht verpflichtet werden, aufgrund von Kürzungen bzw. Streichungen neue Produkte einzuführen; vgl. Präve (1998b), S. 398.
Es ist nicht erforderlich, daß der bisherige Krankenversicherungsschutz Leistungen vorsieht, die der Art nach solchen entsprechen, deren Beihilfefähigkeit wegfallt; vgl. LG Saarbrücken (1997), S. 8 f., Präve (1998b), S. 399.
Vgl. Herden (1998b); Söhler (1998); Wortmann (1999).
BT-D 13/4945, S. 42 f.
Vgl. die in Fn. 1131 genannten Quellen.
Vgl. Kapitel 2.5, S. 67.
Auch die nicht-substitutive Krankenversicherung kann nach Art der Lebensversicherung betrieben werden; vgl. § 12 Abs. 5 VAG.
Vgl. Fn. 1120, S. 193.
Vgl. BT-D 12/6959, S. 105.
Alternativ kann auch ein Risikoausschluß vorgenommen werden.
Weitere Einflußfaktoren sind: • Geschlecht: Der Risikobeitrag von Frauen liegt über dem von Männern, bedingt durch die vergleichsweise stärkere Inanspruchnahme von Leistungen für Schwangerschaft und Entbindung sowie aufgrund längerer Lebenserwartung; • Beruf: Die unterschiedliche Gefährdung der Angehörigen verschiedener Berufe führt zu unterschiedlichen Risikobeiträgen; • Gesundheitszustand: Individuell erhöhte Risikobeiträge resultieren aus bestimmten Vorerkrankungen; vgl. Bohn (1980), S. 18 ff.; Bauermeister/Bohn (1988), S. 401; Brünjes (1990), S. 49; Schmid-Grotjohann (1995), S. 73; Fiedler (1995), S. 212; Jäkel (1996), S. 57 f.; BT-D 13/4945, S. 59; Scheepker (1997), S. 33 f.
AufS. 199.
Scheepker (1997), S. 36.
BT-D 13/4945, S. 59; vgl. auch Bach/Moser (1993), § 8a MB/KK, Rz. 15.
Ausnahmen werden in § 10 Abs. 3 KalV genannt. Danach dürfen planmäßig steigende Prämien für Versicherte kalkuliert werden, die das 21. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sowie in Ausbildungstarifen bis zum vollendeten 34. Lebensjahr des Versicherten.
„Ein dem Sparen ähnlicher Vorgang ist gegeben, wenn in langfristigen Versicherungsverträgen der Versicherungsnehmer konstante Prämien zahlt, obwohl der Schadenerwartungswert des versicherten Risikos steigt“ (Farny (1995a), S. 41). Ein Unterschied zum Sparvorgang, wie er beispielsweise fiir die gemischte Lebensversicherung typisch ist, besteht in der privaten Krankenversicherung aber insofern, als in dieser Sparte „nicht auf eine bestimmte einzelvertraglich der Höhe nach exakt zugesagte Leistung hingespart [wird], bei der wie in der Lebensversicherung lediglich der Zeitpunkt des Eintretens der Fälligkeit ungewiß ist; vielmehr ist in der Krankenversicherung nicht nur der Zeitpunkt des Eintretens eines Versicherungsfalles ungewiß, sondern auch, ob er überhaupt eintritt und gegebenenfalls in welcher Höhe Versicherungsleistungen zu erbringen sind“ (Bohn (1980), S. 83).
Zur Abgrenzung der Begriffe Alterungsrückstellung und Deckungsrückstellung vgl. Bauermeister/Bohn (1988), S. 404; Scheepker (1997), S. 69.
Vgl. BR-D 414/96, S. 4 f.
Zum Begriff der Nettoprämie vgl. Kapitel 3.9.3.2, S. 200.
In allgemeiner Form gilt das Äquivalenzprinzip auch für die gesetzliche Krankenversicherung, denn auch hier „soll die Summe der gesamten Versicherungsleistungen [...], die ein Versicherer zu erbringen hat, dem gesamten Prämienaufkommen [...] gleich sein“ (Bohn (1980), S. 30); vgl. auch Behne (1995), S. 39.
Die bis zum Inkrafttreten der KalV geltenden Kalkulationsgrundsätze für die private Krankenversicherung des Zonenamtes des Reichsaufsichtsamtes für das Versicherungswesen schrieben eine prospektive Betrachtungsweise vor: „Die Berechnung der Rückstellungen hat alljährlich nach der prospektiven Methode zu erfolgen“ (III Abs. 1 Satz 2 der Kalkulationsgrundsätze, vgl. Reichsaufsichtsamt (1951), S. 130). Nach der prospektiven Darstellung besteht Gleichheit zwischen dem Erwartungswert zukünftiger Aufwendungen, d.h. dem Leistungsbarwert, und dem Erwartungswert der Prämieneinnahmen, d.h. dem Prämienerwartungswert und dem Erwartungswert der zum Betrachtungszeitpunkt angesammelten Alterungsrückstellung; vgl. Bohn (1980), S. 70 ff; Brünjes (1990), S. 57; Schmid-Grotjohann (1995), S. 79 ff.; Scheepker (1997), S. 71 ff.
Der Risikozuschlag hat „angemessen“ zu sein; vgl. § 178g Satz 2 VVG.
Zum Begriff des Überzinses vgl. Fn. 1164, S. 201.
Vgl. Bohn(1980), S. 30.
Vgl. Bohn(1980), S. 30.
Vgl. Bauermeister/Bohn (1988), S. 401; Brünjes (1990), S. 40.
Zu verschiedenen Arten von Definitionen des Kopfschadenbegriffs vgl. Scheepker (1997), S. 53 ff.
Das BAV erstellt auf der Grundlage entsprechender Unterlagen der Krankenversicherungsunternehmen mit Sitz im Inland (zu Art und Umfang der dem BAV einzureichenden Unterlagen vgl. § 17 KalV) Wahrscheinlichkeitstafeln bzw. Kopfschadenreihen (vgl. erstmals BAV (1998a), S. 4 ff. und S. 39 ff). Werden bei Neueinführung eines Tarifs andere als die vom BAV veröffentlichten Wahrscheinlichkeitstafeln verwendet, so sind die ihnen zugrunde liegenden Annahmen zu belegen. Ferner sind für Neutarife, deren Lei stungen von denen abweichen, die den vom BAV veröffentlichten Tafeln zugrunde liegen, die vorgesehenen Kopfschäden abzuändern (§ 2 Abs. 2 KalV).
Auf S. 202.
Das rechnungsmäßige Endalter, d.h. das Alter, ab dem für höhere Alter rechnungsmäßig kein Bestand mehr vorhanden sein soll, beträgt in der Praxis 100 Jahre; vgl. Bohn (1980), S. 39.
Die Vertragsbeendigung kann freiwillig erfolgen, beispielsweise bei Wechsel zu einem anderen privaten Krankenversicherer; sie kann auch erzwungen sein, beispielsweise bei Eintreten der Versicherungspflicht. Darüber hinaus kommt eine Vertragsbeendigung auch bei Wegzug aus dem Tätigkeitsgebiet des Versicherers oder bei dauernder Berufsunfähigkeit (in der Krankentagegeldversicherung) infrage; vgl. Bohn (1980), S. 32 f.
Bohn (1980), S. 74.
Bei einem Wechsel von einem Tarif in einen anderen desselben Krankenversicherers ist die bis dahin angesammelte Alterungsrückstellung hingegen anzurechnen; vgl. § 178f S. 1 VVG.
Die Annahmen zur Sterbewahrscheinlichkeit und zu sonstigen Abgangswahrscheinlichkeiten sind gemäß § 5 KalV unter dem Gesichtspunkt vorsichtiger Risikoeinschätzung festzulegen und zu überprüfen; vgl. dazu Sommer (1998), S. 68; zur Messung des Sterbe- und Stornoverhaltens vgl. Scheepker (1997), S. 44 ff.
In der Begründung zu § 4 KalV wird ausgeführt: „Es bestand keine Veranlassung, von der Vorgabe des Gesetzes (§ 12 Abs. 1 Nr. 1 und 5 VAG) abzuweichen, die auch der bisherigen Aufsichtspraxis entspricht“ (BR-D 414/96, S. 5).
Der Gesetzgeber geht jedoch davon aus, daß die Kapitalanlagen zur Bedeckung der Alterungsrückstellung tatsächlich eine höhere Verzinsung erzielen als 3,5 %. § 12a VAG macht daher Vorschriften zur Verwendung dieses sog. Überzinses. Die Ermittlung und Verteilung des Überzinses hat nach der Maßgabe der (basierend auf der Ermächtigung gemäß § 12c Abs. 1 Nr. 3 VAG erlassenen) Verordnung zur Ermittlung und Verteilung von Überzins und Überschuß in der Krankenversicherung (Überschußverordnung — ÜbschV) zu erfolgen; vgl. dazu im einzelnen auch Scheepker (1997), S. 110 ff.
Beispiel: Ambulanttarif; Männer: Grundkopfschaden DM 1.510, Selbstbeteiligung DM 36 (Erwachsene), DM 65 (Jugendliche), DM 50 (Kinder); Frauen: Grundkopfschaden DM 2.713, Selbstbeteiligung DM 36 (Erwachsene), DM 60 (Jugendliche), DM 50 (Kinder); Alter 40 entspricht 1.
Die unmittelbaren Abschlußkosten umfassen Abschlußprovisionen, feste Vergütungen (anstelle von Ab-schlußprovisionen), zusätzliche Provisionen und Reisekosten; alle weiteren Abschlußkosten, beispielsweise Kosten der Antragsbearbeitung, zählen zu den mittelbaren Abschlußkosten; vgl. Bohn (1980), S. 54. Unmittelbare Abschlußkosten dürfen gemäß § 8 Abs. 3 KaIV durch Zillmerung in die Prämie eingerechnet werden; vgl. zu diesem Verfahren Bohn (1980), S. 56 ff.; Scheepker (1997), S. 83 ff; Sommer (1998), S. 69.
Die Aufzählung in § 8 Abs. 1 KaIV ist abschließend; vgl. Sommer (1998), S. 69.
Der Sicherheitszuschlag soll Zufallsschwankungen ausgleichen; vgl. BR-D 414/96, S. 6. Kritisch dazu Schmid-Grotjohann (1995), S. 78 m.w.N.
Zur Bemessung der sonstigen Zuschläge (unmittelbare Abschlußkosten, mittelbare Abschlußkosten, Schadenregulierungskosten, sonstige Verwaltungskosten, Zuschlag für eine erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung, Zuschlag für den Standardtarif) vgl. § 8 KaIV.
Versicherte dürfen in der Altersgruppe der Kinder bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres, in der Altersgruppe der Jugendlichen bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres geführt werden. Dabei darf die Altersgruppe der Jugendlichen nicht mehr Alter umfassen als die der Kinder. Ferner können in Ausbildungstarifen Eintrittsaltergruppen gebildet werden, die jedoch nicht mehr als fünf Eintrittsalter umfassen dürfen (§ 10 Abs. 2KalV).
Vgl. zum folgenden Bohn (1980), S. 111 ff.; Bauermeister/Bohn (1988), S. 406; Frommknecht (1990), S. 8 ff; Bohn (1991), S. 27; Jäkel (1992), S. 1473; Bach/Moser (1993), § 8aMB/KK, Rz. 21 ff; Neil (1993), S. 54 ff; Bauer (1994), S. 8 f.; Behne (1995), S. 42; Fiedler (1995), S. 214; Schmid-Grotjohann (1995), S. 82 ff; Jäkel (1996), S. 58; BT-D 13/4945, S. 15 f., S. 60.
„Grundlage des Phänomens der ‚anbieterinduzierten Nachfrage‘ im Bereich der medizinischen Versorgung ist das mangelnde Wissen des Patienten über seinen konkreten Behandlungsbedarf. Er registriert eine Befindlichkeitsstörung und sucht deshalb einen Arzt auf. Welche medizinische Leistung aber zur Diagnose und zur Therapie erforderlich ist, bestimmt der Arzt. Die Delegation der Entscheidungskompetenz an den Leistungserbringer hat zur Folge, daß der Arzt als Sachwalter oder Agent der Patienteninteressen eine Undefinierte Primärnachfrage in eine konkrete Nachfrage nach bestimmten Leistungen umwandelt. So ergeben sich Menge und Struktur der nachgefragten Gesundheitsgüter aus den Entscheidungen der Anbieter -damit ist die Nachfrage anbieterdeterminiert“ (Hustadt (1998), S. 130).
Vgl. BT-D 12/6959, S. 105.
Oder einer Senkung der Zahlungen; gemeint sind die Kompensationsleistungen des Versicherers.
Vgl. dazu im einzelnen § 14 KalV.
Tariflich kann ein geringerer Prozentsatz vorgesehen werden; vgl. § 12b Abs. 2 Satz 2 VAG.
Zu den weiteren Einflußfaktoren vgl. Kapitel 3.9.3.2, S. 200.
Auf S. 206.
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Wehn, R. (2000). Rechtliche Rahmenbedingungen der Gestaltung von Krankenversicherungsprodukten. In: Versicherungsprodukt und rechtliche Rahmenbedingungen der Produktgestaltung. Gabler Edition Wissenschaft. Deutscher Universitätsverlag, Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-663-09106-6_3
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