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Empirische Erkenntnisse zur Prozeß- und Ergebnisqualität der zahnmedizinischen Versorgung

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Zusammenfassung

Um konkrete Ansatzpunkte für die Umsetzung des Qualitätsmanagements in der zahnmedizinischen Versorgung1 herauszuarbeiten, sind entsprechend der in Abschnitt 1.3 dargestellten Qualitätsmanagementsystematik empirische Qualitätsanalysen notwendig. Voraussetzung für die Durchführung solcher Qualitätserhebungen ist die Herstellung von Leistungs- und Kostentransparenz sowie die Ermittlung von Qualitätsleitproblemen.

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Literatur

  1. 1.
    Vgl. Kapitel 5 dieser Arbeit.Google Scholar
  2. 2.
    Darauf hatten bereits zu Beginn der Qualitätssicherungsdebatten in Deutschland Qualitätssiche rungsexperten hingewiesen. Stellvertretend dafür sei hier Eichhorn, S. angeführt: Methodische, or ganisatorische und finanzielle Fragen der Qualitätssicherung in: Der Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung (Hrsg.): Symposium zur Qualitätssicherung, Teil 1, Bonn, 1990, S. 214f und 220.Google Scholar
  3. 3.
    Vgl. Friedrichs, J.: Methoden der empirischen Sozialforschung, Opladen, 1982, S. l00f und Schaich, E.: Schätz- und Testmethoden für Sozialwissenschaftler, München, 1977, S. 7f.Google Scholar
  4. 4.
    Vgl. Klapproth, J.: Einführung in die psychologische Methodik, Stuttgart-Berlin, 1975, S. 70f.Google Scholar
  5. 5.
    Vgl. Kromrey, H.: Empirische Sozialforschung, Opladen, 1986, S. 80ff.CrossRefGoogle Scholar
  6. 6.
    Vgl. Viethen, G.: Qualitätssicherung in der Medizin, Teil 1, in: QualiMed, 2, 4, 1994, S. 9ff.Google Scholar
  7. 7.
    Zur Problematik der Reliabilität siehe beispielsweise: Elmore, J. et al.: Variability in Radiologist’s Interpretations of Mammograms, in: The New England Journal of Medicine, 331, 22, 1994, S. 1493ff.CrossRefGoogle Scholar
  8. 8.
    Vgl. Klapproth, J.: Einführung in die psychologische Methodik, Stuttgart-Berlin, 1975, S. 70f.Google Scholar
  9. 9.
    Vgl. Klapproth, J.: Einführung in die psychologische Methodik, Stuttgart-Berlin, 1975, S. 70f.Google Scholar
  10. 10.
    Vgl. Sinha, M.: Entwicklung und Nutzung von Qualitätsindikatoren für zahnärztliche Leistungen, in: Die Betriebskrankenkasse, 3/4, 1991, S. 224–226.Google Scholar
  11. 11.
    Insbesondere in neueren Untersuchungen zur Qualität der Krankenhausversorgung finden sich Prozeßindikatoren. Dabei wird die Versorgungsqualität im Krankenhaus als Ergebnis abgestimmter, in Wechselwirkung stehender, ärztlicher, pflegerischer,verwaltungstechnischer Prozesse begriffen.Google Scholar
  12. 12.
    Vgl. dazu Indikatoren Opp, K.-D.: Methodologie der Sozialwissenschaften — Einfuhrung in Probleme ihrer Theoriebildung, Reinbek, 1976, S. 219ff;Google Scholar
  13. 12a.
    vgl. Indikatoren als Instrumente indirekten Messens, Randolph, R.: Pragmatische Theorie der Indikatoren, Göttingen, 1979, S. 29ff. Neben den Arten von Indikatoren wird bei der Qualitätsfeststellung unterschieden, ob sie retrospektiv, simultan und prospektiv zum Behandlungsgeschehen stattfindet. In der retrospektiven Qualitätsbeurteilung wird nach der Erbringung der Gesundheitsleistungen das erreichte Qualitätsniveau ermittelt. In der simultanen Qualitätsbeurteilung wird die Erhebung des Qualitätsniveaus begleitend zur medizinisch-pflegerischen Versorgung durchgeführt. Bei der prospektiven Qualitätsbeurteilung schließlich wird das Versorgungsgeschehen kontinuierlich an den Qualitätsanforderungen überprüft; vgl. dazu den analytischen Teil des Qualitätsmanagement-Ansatzes in Abschnitt 1.3 dieser Arbeit.Google Scholar
  14. 13.
    Vgl. Haekel, R.: Qualitätssicherung im Labor — kritische Bilanz nach fünf Jahren, in: Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Hrsg.): Qualitätssicherung ärztlicher Leistungen, Köln, 1981, S. 38–46.Google Scholar
  15. 14.
    Gerade die Festlegung von Indikatoren und Qualitätsstandards im Konsensusverfahren bereitet vielfach auch Probleme; sie birgt den Nachteil, nur den kleinsten gemeinsamen Nenner als validen Indikator gelten zu lassen. Daher ist die Transparenzschaffung und Evaluation über das Zustandekommen der als intersubjektiv valide geltenden Indikatoren von besonderer Wichtigkeit.Google Scholar
  16. 15.
    Vgl. Schwartz, F.W., Doming, H.: Evaluation von Gesundheitsleistungen; in: Andersen, H. et al. (Hrsg.): Gesundheitsökonomie, Band 1, Berlin, 1992, S. 176f;Google Scholar
  17. 15a.
    vgl. auch Viethen, G.: Qualitätssicherung in der Medizin-Teil 1, in: QualiMed 2, 4, 1994, S. 10.Google Scholar
  18. 16.
    Vgl. Scheibe, O.: Chirurgische Qualitätssicherung, in: Der Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung (Hrsg.): Symposium zur Qualitätssicherung, Teil 1, Bonn, 1990, S. 125ff.Google Scholar
  19. 17.
    Vgl. Selbmann, H.-K.: Stand der medizinischen Qualitätssicherung in der Bundesrepublik, in: Der Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung (Hrsg.): Symposium zur Qualitätssicherung, Teil 1, Bonn, 1990, S. 35ff.Google Scholar
  20. 18.
    Zur Problematik der Entwicklung von Qualitätsindikatoren vgl. verschiedene Studien: American Dental Association, Quality Assurance in Dentistry, Executive Summary, Part 1–3, 1977; vgl. Abramowitz, J.: Control of Quality in Dentistry, Greater Milwaukee Dental Bulletin, 39, 173, 1973;Google Scholar
  21. 18a.
    vgl. Bailit, H. L.: Quality Assurance and Development of Criteria and Standards, in: Dental Clinical North Am, 29, 1985, S. 457f; vgl. Demby et al.: A Comprehensive Quality Assurance System for Practicing Dentists, in: Dental Clinical North Am, 3, 1985, S. 545ff.Google Scholar
  22. 19.
    Vgl. Arbeitsgruppe Qualitätssicherung in der Zahnmedizin (Hrsg.): Studienhandbuch — Qualitätssicherung in der Zahnmedizin, Würzburg, 1988.Google Scholar
  23. 20.
    Vgl. Marxkors, R.: Zur Untersuchung zahnärztlicher Prothetikarbeiten, in: Der Bundesminister für Gesundheit (Hrsg.): Beiträge zur Qualitätssicherung in der Zahnmedizin, Teil 2, Baden-Baden, 1993, S. 279–328.Google Scholar
  24. 21.
    Vgl. Pieper, K.: Kriterien für die Zahnerhaltungskunde, in: Arbeitsgruppe Qualitätssicherung in der Zahnmedizin (Hrsg.): Studienhandbuch — Qualitätssicherung in der Zahnmedizin, Würzburg, 1988, S. 62–69.Google Scholar
  25. 22.
    Vgl. Lange, D.E.: Kriterien für die Parodontologie, in: Arbeitsgruppe Qualitätssicherung in der Zahnmedizin (Hrsg.): Studienhandbuch — Qualitätssicherung in der Zahnmedizin, Würzburg, 1988, S. 51–60.Google Scholar
  26. 23.
    Vgl. Ovretveit, J.: Health Service Quality, Oxford, 1995, S. 39ff.Google Scholar
  27. 24.
    Vgl. Schwartz, L.R., Overton, D.: The management of patient complaints and dissatisfaction, in: Emerg Medic Clin North Am, 10, 1992, S. 557–572.Google Scholar
  28. 25.
    Vgl. Crall, J.: Evaluations of Effectiveness and Quality of Care, in: Journal of Dental Education, Nr. 53, 1989, S. 673–676.Google Scholar
  29. 27.
    Vgl. Chapko et al.: Development and Validation of a Measure of Dental Patient Satisfaction, Medical Care, 23, 1985, S. 39–49; vgl. Davies, A.R., Ware, J.E.: Measuring patient satisfaction with dental care, Social Science and Medicine 15a, 1981, S. 751–760;Google Scholar
  30. 27a.
    vgl. Davies, A.R., Ware, J.E.: Development of a Dental Satisfaction Questionnaire for the Health Insurance Experiment, Santa Monica, 1982;Google Scholar
  31. 27b.
    für die ambulante ärztliche Versorgung vgl. beispielsweise Mechanic, D.: Handbook of Health, health care and the health professions, London-New York, 1983, S. 328–330.Google Scholar
  32. 28.
    Vgl. WHO: Quality Assurance Indicators in Oral Health Care, Final list of quality assurance indicators, Copenhagen, 1992.Google Scholar
  33. 29.
    Vgl. hierzu beispielsweise Locker, D.: Measuring oral health: a conceptual framework, in: Community Dental Health, 5, 1988, S. 5ff.Google Scholar
  34. 30.
    Vgl. Klein, H., Palmer, M.: The DMFT Index, in: Public Health Reports, 53, 1938, S.751ff.Google Scholar
  35. 31.
    Vgl. Pieper, K., Kessler, P.: Methoden der Kariesepidemiologie — eine kritische Übersicht, in: Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 40, 1985, S. 372–381.Google Scholar
  36. 32.
    Vgl. Cohen, L., Jago, J.: Toward the formulation of socio-dental indicators, in: International Journal of Health Services, 6, 1976;Google Scholar
  37. 32a.
    vgl. auch Reisine, S.T. et al.: Impact of dental conditions on patients quality of life, in: Community Dent Oral Epidemiol, 17, 1989, S. 7;Google Scholar
  38. 32b.
    vgl. auch Gilson, B.S. et al.: The sickness impact profile, Development of an outcome measure of health care, in: Am Journal of Public Health, 65, 1975, S. 1304;CrossRefGoogle Scholar
  39. 32c.
    vgl. auch Cushing, A.M. et al.: Developing sociodental indicators — the social impact of dental disease, in: Community Dent Health, 3, 1986, S. 3f;Google Scholar
  40. 32d.
    vgl. auch Atchison, K.A., Dolan, T.A.: Development of the Geriatric Oral Health Assessment Index, in: Journal Dental Education, 54, 1990, S. 680–687;Google Scholar
  41. 32e.
    vgl. auch Strippel, H.: Oralepidemiologische Krankheitsindizes und Gesundheitsmaße — traditionelle Konzepte werden durch neue soziodentale Indikatoren ergänzt, Manuskript, Essen, 1995, S. 7ff.Google Scholar
  42. 33.
    Vgl. dazu die jüngste Berichterstattung: Bauer, J., Neumann, T., Saekel, R.: Mundgesundheit und zahnmedizinische Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland 1994, Beiträge zur Sozialpolitik und zum Sozialrecht, Band 14, Berlin, 1995;Google Scholar
  43. 33a.
    vgl. auch Saekel, R., Neumann, T., Bauer, J.: Mundgesundheit in Deutschland — weiter verbessert, aber international noch großer Rückstand, in: Die Ersatzkasse, 3, 1996, S. 89ff;Google Scholar
  44. 33b.
    vgl. auch Micheelis, W., Bauch, J.: Mundgesundheit und -verhalten in der Bundesrepublik Deutschland, Ergebnisse des nationalen IDZ-Survey, 1989, Köln, 1991 sowie ergänzend für Ostdeutschland, dieselben: Mundgesundheit und -verhalten in Ostdeutschland, Ergebnisse des IDZ-Ergänzungssurvey 1992, Köln, 1993.Google Scholar
  45. 34.
    Vgl. Dünninger, P.: Qualitätssicherung in der Zahnmedizin, in: Bundesverband der Betriebskrankenkassen (Hrsg.): Qualitätssicherung in der Zahnmedizin, München-Wien, 1990, S. 25.Google Scholar
  46. 35.
    Vgl. Abschnitt 4.2 dieser Arbeit.Google Scholar
  47. 36.
    Vgl. Abschnitt 4.2 dieser Arbeit.Google Scholar
  48. 37.
    Vgl. Abbildung 4–1: Empirischer Zugang zu Defiziten der zahnmedizinischen Versorgungsqualität.Google Scholar
  49. 38.
    Vgl. Abschnitt 4.3 dieser Arbeit.Google Scholar
  50. 39.
    Vgl. Kapitel 5 dieser Arbeit.Google Scholar
  51. 40.
    Vgl. Jahn, E.: Analyse von Prozeßdaten, in: Selbmann, H.-K.: Qualitätssicherung ärztlichen Handelns, Band 16, Gerlingen, 1984, S. 197f.Google Scholar
  52. 41.
    Vgl. Klose, J.: Zahnärztliche Behandlung, in: Der Bundesminister für Gesundheit (Hrsg.): Kassen-artenübergreifende Nutzung von Leistungsdaten in der GKV, vorläufiger Endbericht, Kapitel 4.6, S. 16ffGoogle Scholar
  53. 42.
    Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Medizinische und ökonomische Orientierung, Jahresgutachten 1987, Baden-Baden, 1987, S. 129.Google Scholar
  54. 43.
    Vgl. Der Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung (Hrsg.): Analyse der Bewertungsrelationen zahnärztlicher Gebührenordnung, Gesundheitsforschung Band 113, Bonn, 1984.Google Scholar
  55. 44.
    Vgl. dazu Abschnitt 4.4 dieser Arbeit.Google Scholar
  56. 45.
    Vgl. dazu beispielsweise Krankenhaus-Benchmarking Hildebrand, R.: Benchmarking, in: f & w, 12,3, 1995, S. 245–247.Google Scholar
  57. 46.
    Die Ausführungen folgen im wesentlichen dem Kapitel 2 vgl. Sinha, M.: Qualität und Wirtschaftlichkeit in der zahnmedizinischen Versorgung, in: Der Bundesminister für Gesundheit (Hrsg.): Beiträge zur Qualitätssicherung in der Zahnmedizin, Teil 1, Baden-Baden, 1993, S. 35–46.Google Scholar
  58. 47.
    Und nicht zusätzlich nach Zahnärzten. Im kassenbezogenen Vergleich zeigte sich, daß die Versicherten der BKK SEL von wesentlich mehr verschiedenen Zahnärzten behandelt wurden als die Versicherten der BKK Voith. Die im Stuttgarter Raum tätigen Zahnärzte vereinigten wesentlich weniger Scheine auf sich als die Zahnärzte in der Heidenheimer Region, was sicherlich mit der höheren Zahnärztedichte im Ballungsgebiet Stuttgart zu begründen ist.Google Scholar
  59. 48.
    Die Ausführungen folgen im wesentlichen den Kapiteln 3 und 4 vgl. Sinha, M.: Qualität und Wirtschaftlichkeit in der zahnmedizinischen Versorgung, in: Der Bundesminister für Gesundheit (Hrsg.): Beiträge zur Qualitätssicherung in der Zahnmedizin, Teil 1, Baden-Baden, 1993, S. 51–180.Google Scholar
  60. 49.
    Als Teilwiederholungsfüllungen wurden diejenigen Füllungen gewertet, die einzelne, bereits gefüllte Zahnflächen betrafen.Google Scholar
  61. 50.
    Identische Wiederholungsfüllungen ergaben sich, wenn genau dieselben Füllungsflächen wiederholt gefüllt wurden wie die originäre Füllung.Google Scholar
  62. 51.
    Die durchschnittlichen Raten für die einzelnen Folgebehandlungen lassen sich der ausführlichen Darstellung in: Sinha, M.: Qualität und Wirtschaftlichkeit in der zahnmedizinischen Versorgung, in: Bundesministerium für Gesundheit, Teil 1, Baden-Baden, 1993, S. 63–84 entnehmen.Google Scholar
  63. 52.
    Es wurden die BEMA-Positionen 32, 35, 54 und 56 abgefragt.Google Scholar
  64. 53.
    Vgl. Lehmann, K.M.: Einführung in die Zahnersatzkunde, München-Wien, 1982, S. 76f.Google Scholar
  65. 54.
    Vgl. Lehmann, K.M.: Einführung in die Zahnersatzkunde, München-Wien, 1982, S. 77ff.Google Scholar
  66. 55.
    Vgl. Körber, E.: Die prothetische Versorgung des Lückengebisses, München, 1987, S. 179ff und Körber, E.: Physiologie, Präzisionstechnik und Psychologie, Philip Journal 1, Standortbestimmung, Prothetik, 1989.Google Scholar
  67. 56.
    Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen Nr. 1 und Nr. 7.Google Scholar
  68. 57.
    Vgl. dazu Längsschnittanalysen von Zahnersatzversorgungen auf der Basis von GKV-Abrechnungsdaten und von klinischen Untersuchungen Kerschbaum, Th., Gaa, M.: Longitudinale Analyse von festsitzendem Zahnersatz privatversicherter Patienten, in: Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 42, 1987, S. 345–351;Google Scholar
  69. 57a.
    vgl. Kerschbaum, T.: Überlebensraten von Kronen- und Brük-kenzahnersatz in: Zahnärztliche Mitteilungen, 20, 1986, S. 2315ff;Google Scholar
  70. 57b.
    vgl. Kerschbaum, T., Paszyna, C, Klapp, S., Meyer, G.: Verweilzeit- und Risikofaktorenanalyse von festsitzendem Zahnersatz, in: Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 46, 1991, S. 20ff;Google Scholar
  71. 57c.
    vgl. Kerschbaum, T., Mühlenbein, F.: Longitudinale Analyse von herausnehmbarem Zahnersatz privatversicherter Patienten, in: Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 42, 1987, S. 352;Google Scholar
  72. 57d.
    vgl. auch Leempoel, P.J.B., De Haan, A.F.J., Reintjes, A.G.M.: The survival rate of crowns in forty dutch practies, in: Journal of. Dental Restaurations. 4, 1986, S. 239;Google Scholar
  73. 57e.
    vgl. Roberts, D.H.: The failure of retainers in bridge prosthesis, in: British Dental Journal, 128, 1970, S. 117;CrossRefGoogle Scholar
  74. 57f.
    vgl. Körber, E.: Die prothetische Versorgung des Lückengebisses, München, 1987, S. 220–228;Google Scholar
  75. 57f.
    vgl. Rueger, K.: Nachuntersuchungen zur Langzeitprognose von festsitzendem Zahnersatz, Medizinische Dissertation Zürich, 1979;Google Scholar
  76. 57g.
    vgl.Ganther, K.E., Wirz, J.: Frontbrücken nach längerer Tragezeit, Medizinische Dissertation Zürich, 1969;Google Scholar
  77. 57h.
    vgl. Wirz, J.: Unbrauchbare Kronen und Brücken — ihre Lebensdauer und die Gründe für den Verlust ihrer Verwendbarkeit, in: Prothetische Zahnheilkunde, 10, 1972, S. 46–70.Google Scholar
  78. 58.
    Vgl. Kerschbaum, T., Gaa, M.: Überlebensangaben von Kronen- und Brückenersatz — eine Longitudinale Analyse von festsitzendem Zahnersatz privatversicherter Patienten, in: Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, 42, 1987, S. 345–351Google Scholar
  79. 58a.
    Saekel, R.: Ergebnisorientierte Qualitätssicherung aus Sicht des Bundesministers für Arbeit und Sozialordnung, in: Kimmel, K. (Hrsg.): Qualitätssicherung bei der zahnmedizinischen Versorgung, Balingen, 1989, Teil 3, Kap. 9.4Google Scholar
  80. 59.
    Zu den detaillierteren Auswertungsergebnissen vgl. Sinha, M: Qualität und Wirtschaftlichkeit in der zahnmedizinischen Versorgung, in: Der Bundesminister für Gesundheit (Hrsg.): Beiträge zur Qualitätssicherung in der Zahnmedizin, Teil 1, Baden-Baden, 1993, S. 122ff.Google Scholar
  81. 60.
    Vgl. Abschnitt 4.2 dieser Arbeit.Google Scholar
  82. 61.
    Zur Methode der hier angewandten Clusteranalyse: Vgl. Everit, B.S., Cluster Analysis, London, 1980,Google Scholar
  83. 61a.
    vgl. Steinhausen, D., Langer, K.: Clusteranalysen Einführung in Methoden und Verfahren der automatischen Klassifikation, Berlin-New York, 1977Google Scholar
  84. 61b.
    Borz, J.: Lehrbuch der Statistik für Sozialwissenschaftler, Berlin-Heidelberg, 1977, S. 716ff. Der Ablauf clusteranalytischer Verfahren läßt sich in mehrere grundlegende Schritte unterteilen:Google Scholar
  85. 61c.
    Wahl der Clustervariablen, d.h. im vorliegenden Fall: Wahl der gleichzeitig zu betrachtenden zahnarztbezogenen QualitätsindikatorenGoogle Scholar
  86. 61d.
    Wahl eines Ähnlichkeits- bzw. Distanzmaßes in Abhängigkeit vom Meßniveau der Clustervariablen; in den vorliegenden Auswertungen wurde wegen des durchgehend metrischen Skalenniveaus der Qualitätsmerkmale das quadrierte euklidische Distanzmaß gewähltGoogle Scholar
  87. 61e.
    Wahl des Fusionierungsalgorithmus zur Bildung von Gruppen undGoogle Scholar
  88. 61f.
    Charakterisierung der gewonnenen Clusterlösungen.Google Scholar
  89. 62.
    Für weitere Leistungsbilder anderer Zahnarztgruppen wird auf die Ausführungen vgl. Sinha, M: Qualität und Wirtschaftlichkeit in der zahnmedizinischen Versorgung, in: Der Bundesminister für Gesundheit (Hrsg.): Beiträge zur Qualitätssicherung in der Zahnmedizin, Teil 1, Baden-Baden, 1993, S. 170ff verwiesen.Google Scholar
  90. 63.
    Vgl. Abschnitt 5.2 dieser Arbeit.Google Scholar

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