Zusammenfassung
Rund ein Drittel der gesamten Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) werden für die stationäre Behandlung im Krankenhaus ausgegeben1. Mit ca. 1,7 Mio. Beschäftigten und einem Umsatz von 100 Mrd. DM ist dieser Sektor größer als die Deutsche Bahn und die Deutsche Telecom zusammen2. Nach konservativen Schätzungen entsprechen die fir die stationäre Versorgung aufgewendeten Ausgaben ca. 3,3% des Bruttoinlandsproduktes3. Dabei fällt die Steigerungsrate der Kosten für die Krankenhausversorgung seit Jahren größer aus als die Beitragsentwicklung der GKV oder das Wirtschaftswachstum. Vor dem angestrebten Ziel der Beitragssatzstabilität4 in der GKV gibt diese Ausgabenentwicklung Anlaß zur Besorgnis5. Aktuell wird sowohl durch die Politik als auch durch die Krankenkassen (Kostenträger) dabei die Ansicht vertreten, daß im Krankenhausbereich weitere einschneidende Reformschritte zur Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven notwendig sind6. Offenbar gelang es weder durch 46 Reformgesetze noch durch 6800 Einzelverordnungen7, den Ausgabenanstieg an das Beitragsaufkommen der GKV anzupassen. In diesem Zusammenhang scheint sich zunehmend die Erkenntnis durchzusetzen, daß nachhaltige Erfolge im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsziel im Krankenhaus wohl nur dann zu erreichen sind, wenn sich die Anreizstrukturen auf der Individualebene der Leistungsanbieter und Leistungsempfänger verändem8. Dabei gilt, daß ca. 70% aller Krankenhauskosten mittelbar und unmittelbar durch ärztliche Entscheidungen verursacht werden9. Allein im Bereich des medizinischen Sachbedarfs beziffert der Krankenhausarzt Eschbom (1988) den direkten Einfluß der Ärzte auf 10% des Jahresbudgets eines Krankenhauses10. Bereits in einem Krankenhaus mittlerer Größe entspricht dies rund 5 Mio. DM11 In diesem Zusammenhang kommt den rund 13.900 Chefärzten im bundesdeutschen Krankenhauswesen12 offensichtlich besondere Bedeutung zu, da sie an der Spitze des ärztlichen Dienstes stehen und gegenüber allen nachgeordneten Ärzten in medizinischen Angelegenheiten weisungsberechtigt sind13.
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Literatur
Absolut wendete die GKV 1995 34,4% aller Leistungsausgaben für die stationäre Versorgung auf, das entsprach 77,5 Mrd. DM, vgl. o. V. (1997),Kostenfalle Krankenhaus, S. 38 (Daten BMG).
Vgl. Clade (1998i), A-2768 f..
Vgl o. V. (1999),Alte Hüte, S. 3.
Vgl. § 141 Abs. 2 des V. Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V). Taupitz (1998), S. 89, weist darauf hin, daß theoretisch problemlos das gesamte Bruttosozialprodukt der Bundesrepublik für Gesundheit ausgegeben werden könnte.
Laut statistischem Bundesamt betrugen die Gesamtkosten des Krankenhaussektors (inklusive der durch die Bundesländer finanzierten Investitionen) im Jahr 1995 101,7 Mrd. DM. Die Steigerungsrate gegenüber 1994 betrug 5,5%, zu den Daten vgl Grab (1997), S. 177.
So spricht der Kassenvertreter Knieps (1998), S. 3, gar von der “Schicksalsfrage Krankenhaus”, ähnlich Gerdelmann (1996), S. 34ff.. Für die Politik vgl. den Tagungsband der AOK-Veranstaltung “Zur künftigen Ausrichtung der Gesundheitspolitik” vom 16.06.1998 mit den Beiträgen von Kirch (1998), S. 17, Fink (1998), S. 24, und Thomae (1998), S, 57 ff.
Vgl. Eberle (1998), S. 53. Der Zeitraum umfaßt 1977 bis heute.
Vgl. Sachverständigenrat (1994), S. 217.
Vgl. Westphal (1986), S. 46. Eisenberg (1986), S. 4, zitiert Studien aus den USA, wonach 80% aller Ausgaben im dortigen Gesundheitswesen von Ärzten verursacht werden.
Vgl. Eschborn (1988), S. 16.
Jaufmann/Kistner (1994), S. 65, weisen darauf hin, daß das Kostenvolumen der Wegwerfartikel das von elaborierten Großgeräten bei weitem übersteigt.
Vgl. o. V. (1998), Ärzte-Statistik S. 3 und S. 9.
Zur Organisation des ärztlichen Dienstes vgl. ausführlich Hoffmann (1983), S. 103–248.
Jensen/Meckling (1976), S. 308: “We define an agency relationship as a contract under which one or more persons (the principal(-s)) engage another person (the agent) to perform some services on their behalf which involves delegating some decision making authority to the agent”. Eine leicht abweichende Definition findet sich bei Baiman (1990), S. 342.
Vgl. Holmström (1979), S. 74–91, und Shavell (1979), S. 55–73, fir die grundlegenden Arbeiten.
Diese vorläufige Charakterisierung ist angelehnt an Köpper (1995), S. 46.
Phelps (1995), S. 342.
Vgl. etwa Gaynor (1994), S. 238, McGuire/Riordan (1994), S. 3, und Newhouse (1996), S. 1236 ff.. Jüngst heben Pfaff/Zweifel (1998), S. 184–190, die (potentielle) Bedeutung der Agency-Theorie fir Analysen des Gesundheitswesens hervor.
Vgl. Arrow (1963), S. 941–973.
Vgl. Zeckhauser (1970), S. 10–26. Zu Moral Hazard Verhalten im Fall einer Krankenversicherung vgl. den Beitrag von Pauly (1974b), S. 44–62.
Vgl. Phelps (1995), S. 335.
Vgl. Phelps (1995), S. 340.
Vgl. Phelps (1995), S. 347. Daneben gelten weitere Anforderungen, so etwa die Notwendigkeit verstärkter interdisziplinärer Zusammenarbeit in der Gesundheitsökonmie.
Offensichtliche Gegenpole bilden etwa das eher marktwirtschaftlich ausgerichtete System der USA und der staatliche Gesundheitsdienst National Health Service (NHS) in Großbritannien vor seiner Reform.
Vgl Helmig/Tscheulin (1998), S. 95, zum Fall des Krankenhausmanagements.
So erlebt in Großbritannien kaum ein Nierenkranker seinen 60. Geburtstag, vgl. Schlich (1998), S. 88 ff.
Anschaulich beschreibt dies Russel (1979), S. 3: “freed of economic restraints by third party-payment, the medical sector in general-and hospitals in particular [..], has pulled in new resources almost as fast as it can separate them from other areas of the economy, in order to provide all the care that might be of some benefit”.
Dies gilt insbesondere, wenn die Leistungsempfänger vollständig gegen Krankheitsrisiken versichert sind. Vgl. Breyer/Zweifel (1997), S. 4, für eine kritische Diskussion des Begriffes “Kostenexplosion”.
Vgl. die umfassende Darstellung bei Luxemburger (1981).
Vgl. Eichhorn/Schmidt-Rettig (1995), S. 280.
Vgl. Kiener (1990), S. 28.
Vgl. Holmström/Milgrom (1991), S. 24–52, und die Übersicht bei Wagenhofer (1996), S. I55–165.
Vgl. zunächst Wuttke (1985), S. 65–67, und Westphal (1987), S. 2–5.
Zur klinischen Autonomie und der Letztverantwortung des Chefarztes für alle in seiner Abteilung ergriffenen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen vgl. Hinderer (1986), S. 44, Eichhorn (1991), S. 456, Eichhorn (1993), Sp. 2430, Lippert/Kern (1993), S. 106, und WeìJ3auer (1998b), S. 462–468.
Eichhorn (1990), S. 14 ff., weist darauf hin, daß diese Autonomie im klinischen Bereich oft dazu führt, daß der Chefarzt seine Kompetenzen auch auf die Organisation und die Finanzen seiner Abteilung ausdehnt.
Selbmann (1992), S. 21–24, weist darauf hin, daß jedes ärztliche Tätigwerden als Heilversuch zu beurteilen ist, der allenfalls statistisch zugänglich ist.
Vgl. Korzilius (1998a), A-2446.
Vgl. dazu ein amerikanisches Zitat bei Schriewer (1998), A- 2687: “Clinical medicine seems to consist of a few things we know, a few things we think we know (but probably don’t) and lots of things we don’t know anything about”. Phelps (1995), S. 344 ff., argumentiert, daß selbst Ärzten Ursache-WirkungsZusammenhänge i. S. einer Produktionsfunktion weitgehend unbekannt sind. Er dokumentiert dies anhand zahlreicher empirischer Studien zu den immensen Unterschieden ärztlicher Behandlungsgepflogenheiten (practice patterns) für ein und dasselbe Krankheitsbild. Diese unterscheiden sich selbst innerhalb eines Landes oder einer Region so erheblich, daß dieses Phänomen immer wieder Überraschung hervorruft, vgl dazu ausführlich Eisenberg (1986), S. 7 ff..
Zu denken wäre etwa an einen Außendienstmitarbeiter im Vertrieb.
Vgl. Breyer/Zweifel (1997), S. 166.
Vgl. etwa Sung (1995), S. 720–743, Meth (1996), S. 309–328, und Gillenkirch (1997).
Vgl. Helmig/Tscheulin (1998), S. 95, die von einem stiefmütterlichen Dasein des Forschungsgebietes Krankenhausmanagement sprechen. Sie belegen dies anhand einer von ihnen durchgeführten Untersuchung deutscher betriebswirtschaftlichen Publikationen zum Thema Krankenhausmanagement in den Jahren 1976 bis 1996 im Vergleich zu den USA.
Die Natur dieses Interessenkonfliktes wird noch detailliert erläutert.
Vgl. zu diesem Begriff Ewert/Wagenhofer (1997), S. 447. Es entsteht aus Interessenkonflikten und asymmetrischer Information.
Vgl den Titel eines Beitrages von Henle (1993): “Nicht alles Mögliche ist bezahlbar, Medizinische Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit eines Krankenhauses aus Sicht des Verwaltungsleiters”.
In diesem Ansatz wird als zentrale Zwecksetzung des Controlling die Koordination des Führungsgesamtsystems einer Unternehmung herausgestellt. Der bier relevante Aspekt betrifft die Abstimmung zwischen Ziel-und Personalfiihrungssystem. Vgl. Köpper (1995), S. 13 ff., und Ewert/Wagenhofer (1997), S. 451.
Die Existenz dieses Koordinationsproblems im Krankenhaus betonen Eichhorn/Schmidt-Rettig (1990), S. 5. 48Dies zeigt etwa Ewert (1992), S. 279 ff..
Vgl. Ewert/Wagenhufer (1997), S. 444 ff..
Für eine detaillierte Darstellung solcher Verbundeffekte vgl. Laux/Liermann (1993), S. 208 ff., zu Lösungsansätzen vgl. Köpper (1995), S. 37 ff..
So kann etwa nur ein Chefarzt beurteilen, ob ein junger Assistenzarzt bereits in der Lage ist, einen Nachtdienst zu übernehmen. Dasselbe gilt für die Aufteilung der Patienten auf die OP-Kapazitäten. Hinzuweisen ist in diesem Zusammenhang auf die hohe Planungsunsicherheit aufgrund von Notfällen.
In einer empirischen Studie dokumentieren Burns/Wholey (1992), S. 58, daß die Sir die USA typischen Belegärzte Patienten vornehmlich nach dem Kriterium der eigenen Bequemlichkeit (Entfemung zur eigenen Praxis, etc.) ins Krankenhaus einweisen.
Hierauf wird noch detailliert eingegangen.
Zu diesem Bereich existieren eine Reihe von aktuellen Arbeiten. Vgl. die entsprechenden Darstellungen bei Andreas (1994), Sachs (1994), Kehres (1995), Bruckschen (1995) und Schwartz (1997).
Zur Abgrenzung der formal arbeitenden und hier verwendeten normativen Agency-Theorie von der positiven Agency-Theorie vgl. zunächst Wenger/Terberger (1988), S. 506 ff..
Der Zusatz “interne” hat sich im Krankenhausrechnungswesen als Fachbegriff eingebürgert, um dieses Instrument von den mit den Kassen verhandelten “externen” Budgets abzugrenzen, vgl. die Arbeit von Böing (1990).
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Ernst, C. (2000). Einführung in die Thematik. In: Krankenhaus-Controlling und monetäre Anreize für leitende Ärzte. Schriften zur quantitativen Betriebswirtschaftslehre. Deutscher Universitätsverlag, Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-663-08665-9_1
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