Zusammenfassung
Nachdem die Elemente privater Versicherung anhand der Seeversicherung und im Anschluß daran ihre Weiterentwicklung dargelegt wurden, werden im folgenden die drei Elemente der privaten Krankenversicherung beschrieben.124 Es handelt sich dabei um
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die vertragliche Äquivalenz zwischen Prämie und bedingten Schadenauszahlungen,
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die Kapitalisierung eines zum Zwecke seiner Kapitalisierung definierten Versicherungsfalles und
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die Vorwegnahme zukünftiger, zum Ausgleich von Krankheitskosten dienender Schadenauszahlungen.
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Literatur
Dabei wird die Betrachtung auf die Krankheitskostenversicherung begrenzt.
Da es sich um einen Antrag des zukünftigen Versicherungsnehmers handelt, ist es demzufolge rechtlich nur als eine Aufforderung zu einem Antrag zu betrachten, wenn ein Außendienstmitarbeiter einen Versicherungskandidaten versucht zu werben.
Unter Gefahr wird dabei die Möglichkeit des Eintritts des Versicherungsfalles verstanden. Vgl. Manes (1922a) S. 14.
Vgl. zur vorvertraglichen Anzeigepflicht § 16 VVG.
Die aktuelle Fassung der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung sind die MB/KK von 1994, kurz MB/KK 94. Vor der Novellierung des VAG aufgrund der dritten Schadenversicherungsrichtlinie wurden die MB/KK für alle Krankenversicherer einheitlich formuliert und mit dem Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen (BAV) abgestimmt.
Vgl. Möller (1977) S. 86 und S. 109 ff. Bei Nichtbeachtung der Obliegenheiten, die sich über die Versicherungsdauer erstrecken, kann dies zur Leistungsfreiheit oder Kündigungsberechtigung des Versicherers führen. Vgl. auch Renger (1992) S. 1393.
Die Versicherungsprämie wird mit dem Änderungsvorbehalt der Beitragsanpassungsklausel vertraglich festgelegt. Vgl. Bach/Moser (1993) S. 30 f.
Vgl. Möller (1977) S. 39 f. Die Krankheitskostenversicherung wird ebenso wie beispielsweise die Haftpflichtversicherung zu den sogenannten Passivenversicherungen gezählt. Passivenversicherungen versichern analog zur Systematik einer Bilanz Verbindlichkeiten gegenüber Dritten, im Falle der Krankheitskostenversicherung die Verbindlichkeiten des Versicherten gegenüber Leistungserbringern.
Vgl. Teil II.3.1.
Vgl. Farny (1989) S. 303. Da eine Heilbehandlung sich über einen Zeitraum erstrecken kann, kann der Versicherungsfall auch eine zeitliche Dimension haben.
Vgl. Möller (1977) S. 20.
Vgl. Teil II.3.3.
Vgl. § 4 Abs. 2 und 4 MB/KK 94.
Unter einer versicherten Gefahr wird heute allgemein die Möglichkeit der Entstehung eines Schadens oder eines Nachteiles begriffen. Sie wird in den Versicherungsbedingungen abstrakt umschrieben, z.B. als Schiffsuntergang, als Unfall oder Brand. Vgl. Winter (1988) S. 1203.
Vgl. zur Unterscheidung der Begriffe Versicherungsfall und Schaden auch Bach/Moser (1993) S. 38 ff.
Vgl. Bach/Moser (1993) S. 40.
Vgl. Bach/Moser (1993) S. 40 zur Ungeeignetheit des Krankheitsbegriffs zur Definition des Versicherungsfalles.
§ 1 Abs. 2 der Musterbedingungen der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 94).
Vgl. Tauer/Linden (1965) S. 64. Damit ist die Behandlungsbedürftigkeit ausschlaggebend für die Bestimmung des Versicherungsfalles. Bei der Frage, wann Behandlungsbedürftigkeit eintritt, stellt sich jedoch wiederum die Frage nach dem Krankheitsbegriff für die private Krankenversicherung. Vgl. Schmid-Grotjohann (1995) S. 55.
Dies unterscheidet die Krankheitskostenversicherung von allen Summenversicherungen, aber auch von vielen Schadenversicherungen, wie z.B. der Feuerversicherung und der Einbruch-Diebstahlversicherung.
Vgl. zur allgemeinen Kalkulation der Versicherungsprämie Bauermeister/Bohn (1988) S. 403 f. und Albrecht/Lippe (1988) S. 526.
In der Literatur der Krankenversicherungsmathematik wird die Nettorisikoprämie Nettoprämie genannt. Vgl. Albrecht/Lippe (1988) S. 526 und Bauermeister/Bohn (1988) S. 403.
Der Sicherheitszuschlag wird i.d.R. ausgehend von der Standardabweichung für den Erwartungswert der Schadenauszahlungen ermittelt. Vgl. Helten (1988) S. 1079.
Diese Äquivalenz wird nach dem sogenannten Äquivalenzprinzip gefordert. Vgl. zum Äquivalenzprinzip Karten (1983a) S. 120.
In der Krankheitskostenversicherung läßt sich die Höhe der einzelnen Schadenauszahlungen nur sehr schwierig im vorhinein abschätzen, da der Aufwand der Krankheitskosten unabhängig von einem zu erhaltenden Vermögen ist. Vgl. Möller (1977) S. 39.
Vgl. Bach/Moser (1993) S. 32. Die Geldzahlung des Krankenversicherers dient zwar zur Dekkung des konkreten Kapitalverlustes, sie muß aber je nach vertraglicher Vereinbarung den Kapitalverlust nicht vollständig abdecken.
Vgl. Koch (1988b) S. 1252.
Vgl. Teil II.3.1.
Die Krankheitskostenversicherung dient somit dazu, daß der Versicherte seine Heilbehandlungen bezahlen kann. Indirekt dient die Krankheitskostenversicherung damit auch dazu, daß die Leistungserbringer ihre Rechnungen beglichen bekommen. So erfolgt auch zum Teil nach Vorlage einer Versicherungskarte bei Behandlung in Krankenhäusern die Schadenauszahlung nicht an den Versicherten, sondern an den Leistungserbringer direkt.
Langjährige Aufsichtspraxis hat in Deutschland dazu geführt, daß die Krankheitskostenversicherung generell nach Art der Lebensversicherung betrieben wurde. Vgl. Bach/Moser (1993) S. 27. Diese Kalkulationsart von Tarifen ist nach der Novellierung des VVG im Jahre 1994 für die substitutive Krankheitskostenversicherung vorgeschrieben. Im der nicht-substitutiven Krankenversicherung können hingegen Risikotarife kalkuliert werden, ohne daß Alterungsrückstellungen für höhere Schadenauszahlungen im Alter eingerechnet werden.
Vgl. Bauermeister/Bohn (1988) S. 401 ff.
Neben diesem Differenzbetrag setzt sich die Alterungsrückstellung aus den rechnungsmäßigen Zinsen auf die Rückstellung sowie den Übergang von angesparten Rückstellungen auf die Versichertengemeinschaft infolge von Storno und Tod, die sogenannte Vererbung, zusammen.
Vgl. § 8 a Abs. 2 MB/KK 94.
Vgl. z.B. kritisch zu diesen Annahmen Schmid-Grotjohann (1995) S. 100 ff.
Vgl. Bauermeister/Bohn (1988) S. 402 f.
Für die Sterbewahrscheinlichkeit wird dabei eine sogenannte Sterbetafel zugrunde gelegt.
Vgl. Helten (1988) S. 1078 f.
Vgl. Albrecht/Lippe (1988) S. 530.
Die rechtliche Grundlage für eine Prämienanpassung und eine Veränderung der Äquivalenz des Äquivalenztausches finden sich im VAG in §§ 12 b Abs. 1 und 2 und § 12 c Abs. 1 und in den MB/KK 94 in den §§ 8 b und 18. Die Prämienanpassungsklausel selbst befindet sich in den Tarifbestimmungen der AVB.
Vgl. Bohn (1980) S. 11.
Zur Identifizierung von möglichst ähnlichen Risiken werden im Rahmen einer Schadenursachenforschung Risikofaktoren identifiziert, die die Zufallsgesetzmäßigkeit des Gesamtschadens bzw. die Zufallsgesetzmäßigkeiten seiner Komponenten Schadenzahl und Schadenhöhe beeinflussen. Aus diesen Risikofaktoren werden für den Tarif diejenigen Schadenursachen ausgewählt, die den größten Beitrag zur Erklärung und Prognose der Schadengesetzmäßigkeit leisten können, die sogenannten Tariffaktoren (Tarifmerkmale). In eine Tarifgruppe, ein Versichertenkollektiv, werden dann alle Risiken zusammengefaßt, die bezüglich der Tariffaktoren die gleiche Merkmalsausprägung aufweisen. Diese werden für praktische Zwecke als hinreichend homogen, d.h. genügend gleichartig, angesehen. Vgl. Albrecht/Lippe (1988) S. 528 und auch Helten (1988) S. 1079.
Bildet man den Quotientenk x =K X IK,wobei x0ein ausgewähltes festes Alter darstellt, so gewinnt man aus der Reihe der Kopfschäden eine Zahlenreihe, die ausschließlich darüber Auskunft gibt, wie sich das Risiko jedes Alters x relativ zum Risiko des Auswahlalters x0verhält. Die auf diese Weise von der Leistungshöhe des jeweiligen Untersuchungstarifs losgelösten kxwerden als normierte Kopfschäden oder auch als Profile bezeichnet. In der Praxis wird meist als Auswahlalter x0= 28 oder x0 = 43 verwendet. Der Kopfschaden des Auswahlalters x0 wird als Grundkopfschaden G bezeichnet.
Eine weitere Differenzierung der Risikoprämie erfolgt je nach den Gesundheitsangaben und Vorerkrankungen des Antragstellers im Versicherungsantrag. Diese analysiert der Krankenversicherer daraufhin, welche zukünftigen Schadenauszahlungen aufgrund des Gesundheitszustandes zu erwarten sind, die infolge von Heilbehandlungen entstehen können. Für die Bewertung von Vorerkrankungen erstellen Krankenversicherer eine besondere Statistik. In den meisten Tarifen der privaten Krankenversicherung können sogenannte alte Leiden - dies sind Vorerkrankungen, die die wahrscheinlichen zukünftigen Schadenauszahlungen erhöhen - gegen Zahlung eines Risikozuschlags auf die Normalprämie mitversichert werden. Dabei wird unterstellt, daß die Auswirkungen der Risikoerhöhung unabhängig vom Älterwerden während der Vertragsdauer ist. Vgl. Bohn (1980) S. 25.
Vgl. Grotjohann (1995) S. 82 f.
Vgl. Bohn (1980) S. 98 ff.
Vgl. § 12 b Abs. 2 Satz 2 VAG. Die Prämienanpassung ist neben der Möglichkeit der Erhöhung des Selbstbehalts die vorgesehene Reaktion des Krankenversicherers auf dauerhaft erhöhte
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Schencking, F. (1999). Die Elemente privater Krankenversicherung. In: Entwicklungsmöglichkeiten privater Krankenversicherung. Gabler Edition Wissenschaft. Deutscher Universitätsverlag, Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-663-08197-5_5
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