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Die Bedeutung der subjektiven Qualitätsmessung in Kliniken

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Zusammenfassung

Die Notwendigkeit der Sicherung einer hohen Qualität von Klinikdienstleistungen1 ist leicht einzusehen. Als wichtigster Grund läßt sich die moralische Bedeutung einer qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung anführen. In der Einführung des “Health For All” Programmes der World Health Organization (WHO) wird folgende Aussage getätigt:

“Health for all (HFA) is a universal aspirational goal of crucial importance to humanity. Its importance lies in its value system. The pursuit of health for all is a moral imperative, that seeks to obtain for all peoples the highest attainable level of health as one of the fundamental human rights.“2

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Literatur

  1. 1.
    Im Rahmen dieser Arbeit soll die Qualität von Klinikdienstleistungen betrachtet werden als: Ausdruck der vorhandenen Eigenschaften der medizinischen, pflegerischen und Hotelleistungen sowie zusätzlicher Leistungsangebote in Beziehung zu einer gewünschten oder erwarteten Ausprägung der Eigenschaften aus medizinischer, pflegerischer, ökonomischer und gesundheitspolitischer Sicht einerseits und aus Sicht der behandelten Patienten andererseits. Für die Beschäftigung mit dem Qualitätsbegriff in bezug auf Produkte und Dienstleistungen allgemein vgl. insbesondere Deutsches Institut für Normung (Hrsg.; 1987), Garvin (1984), Hentschel (1991), S. 314 f. sowie Juran (1990), S.12 ff. Für die Beschäftigung mit dem Qualitätsbegriff in bezug auf das Gesundheitssystem vgl. auch Donabedian (1986) sowie Blumenstock (1994), S. 18 ff.Google Scholar
  2. 2.
    WHO, WWW-Informationssystem, Einführung zum “Health For All” Programm, http://www.who.ch/programmes/ppe/policy/intro.htm
  3. 3.
    Vgl. dazu auch Krentz, Gierl (1997), S. 5.Google Scholar
  4. 1.
    Als Beispiele für Spätfolgen aufgrund einer mangelnden Qualität eines Klinikaufenthaltes lassen sich das Entstehen von Dekubitalgeschwüren oder der Erwerb von nosokomialen Infektionen während der stationären, medizinischen Behandlung anführen. An dieser Stelle sei angemerkt, daß eine Erklärung medizinischer Begriffe im Anhang Al erfolgt.Google Scholar
  5. 2.
    Vgl. dazu z.B. Roberts, Socket, Gill (1989) sowie Jilg (1996), S. B-2438 f.Google Scholar
  6. 3.
    Allerdings ist festzuhalten, daß mit der Verbesserung von Leistungsfähigkeit und Qualität der Medizin natürlich auch zusätzliche Kosten entstehen. Insbesondere sind moderne Behandlungsverfahren zum Teil erheblich teurer. Zudem werden Menschen am Leben gehalten, die unheilbar erkrankt sind, was aus moralischen Gründen natürlich in aller Regel als zwingend nötig angesehen werden muß. Damit entstehen zusätzliche Kosten für eine langfristige Pflege und Stabilisierung des Gesundheitszustandes solcher Menschen. Vgl. zu dieser Problematik Beleites (19%). Die einseitige Konzentration auf diesen Aspekt der finanziellen Auswirkungen der Qualitätssicherung ist aber grundfalsch. Ohne eine adäquate medizinische Versorgung der Bevölkerung eines Landes wäre eine moderne Volkswirtschaft überhaupt nicht leistungs- und überlebensfähig.Google Scholar
  7. 4.
    Vgl. dazu Satzinger, Seyfarth-Metzger, Hanel (1995).Google Scholar
  8. 1.
    Vgl. dazu z.B. Clade (1997); Glasmacher, Freter, Baumgarth, Axler (1995), S.25 ff.; Krentz, Gierl (1996), S. 3 sowie Lange (1995), S. 1 ff.Google Scholar
  9. 2.
    Vgl. dazu Jelastopulu, Kaiser (1996), S.205 ff. sowie Reister (19%), S. 230 ff.Google Scholar
  10. 3.
    Vgl. dazu Jacobs (1996), S. M 137 sowie Rath (1996), S. 25.Google Scholar
  11. 4.
    Vgl. dazu z.B. o.V. (1992) sowie o.V. (1995 b, c).Google Scholar
  12. 5.
    Vgl. dazu Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz — GRG) in der Fassung des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz — GSG), Handbuch Sozialgesetzbuch V, Altötting, 6. überarbeitete Auflage 1993; Bundespflegesatz-verordnung vom 21.08.1985, Bundesgesetzblatt 1, S. 1666 ff. sowie Bundespflegesatzverordnung vom 26.09.1994, Bundesgesetzblatt 1, S. 2750 ff.Google Scholar
  13. 6.
    Vgl. dazu z.B. Allgemeines Krankenhaus St. Georg (Hrsg.; 1994), S. 4 ff. sowie Klugel, Hoffman, Forth (1994).Google Scholar
  14. 1.
    Vgl. zur Problematik dualer im Gegensatz zur monistischen Finanzierung Thomae (1995), S. 52 ff.Google Scholar
  15. 2.
    Vgl. dazu Klugel, Hoffman, Porth (1994).Google Scholar
  16. 1.
    Vgl. dazu: o.V. (1995 b).Google Scholar
  17. 2.
    Vgl. dazu Thomae (1995), S. 52 ff.Google Scholar
  18. 3.
    Durch die Einsparung sogenannter Fehlerkosten sind Kostensenkungen möglich. Vgl. dazu auch Eichelberger (1991), S. 37 ff.; Wyckhoff (1988), S. 232 ff. sowie Zink (1992), S. 12 f.Google Scholar
  19. 4.
    Vgl. zur Problematik nosokomialer bzw. krankenhauserworbener Infektionen als Qualitätsmangel in der Krankenhaushygiene auch Zylka-Menhorn (1996) sowie Korzilius (1996).Google Scholar
  20. 5.
    Die Studie von Neander, vgl. dazu Neander (1995), kommt zu dem Ergebnis, daß ein einzelner Dekubitusfall für eine Klinik zu zusätzlichen Kosten von etwa 28.000 DM führt.Google Scholar
  21. 6.
    Vgl. zur Einteilung in variable und fixe Kosten hinsichtlich der Ausbringungsmenge von Sachgütern z.B. Zimmermann, Fries (1990), S. 127 ff.Google Scholar
  22. 1.
    Eine Ausnahme stellen z.B. nutzungsabhängige Abschreibungen auf bestimmte Geräte oder durch eine Erhöhung von Behandlungsfällen bestimmte Überstunden des Personals dar, die als fallvariabel anzusehen sind.Google Scholar
  23. 2.
    Es besteht ein grundsätzliches Recht auf eine freie Klinikwahl. Allerdings besteht dabei eine Einschränkung in bezug auf ein bestimmtes Einzugsgebiet des Wohnortes oder gegebenenfalls des Ortes an dem eine Notbehandlung erfolgen mußte. Für die Behandlung in Kliniken außerhalb dieses Gebietes wird die Zustimmung der Krankenkasse zur Garantie der Kostenübernahme benötigt.Google Scholar
  24. 3.
    Vgl. dazu auch Jacobs (19%), S. M 144.Google Scholar
  25. 1.
    Vgl. zum folgenden z.B. Allgemeines Krankenhaus St. Georg (Hrsg.; 1994), S. 17 ff. sowie o.V. (1995 a).Google Scholar
  26. 1.
    Über die gesundheitspolitischen Bemühungen zur Schaffung einer offiziellen bzw. staatlich kontrollierten Qualitätszertifizierung hinaus existieren bereits weitere Möglichkeiten für Krankenhäuser, Qualitätszertifikate im Rahmen der DIN ISO 9004 Teil 2 und durch die Weltgesundheitsorganisation zu erhalten und als Wettbewerbsvorteil zu nutzen. Vgl. dazu Hüllemann, Künzel (1995) sowie Pinter, Stürwold, Arnold, Plocek, Schramm, Sommer (1995). Die Bemühungen zur Erlangung derartiger Zertifikate werden allerdings nicht durch die Krankenkassen finanziert. Zudem werden derartige Zertifikate von ihnen weder anerkannt noch als Entscheidungsgrundlage genutzt. Vg. dazu Allgemeines Krankenhaus St. Georg (Hrsg.; 1994), S.19 f.Google Scholar
  27. 2.
    Trotzdem währe ein differenziertes Zertifizierungssystem wünschenswert, um die Effektivität dieses Steuerungsinstrumentes zu erhöhen. Die Existenz verschiedener Zertifizierungsstufen würde die Transparenz noch weiter erhöhen und einen noch höheren Anreiz für qualitätssichernde Maßnahmen über die Verschärfung des Qualitätswettbewerbes bieten. Ein solches differenzierteres System besteht in den USA durch die Joint Commission an Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), die ein umfassendes externes Qualitätssicherungs- und kontrollprogramm aufgebaut hat. Vgl. dazu JCAHO, World Wide Web Informationssystem, Informationen zu den “Accreditation Decisions”, http://www.jcaho.org/mainmenu.htm
  28. 3.
    Vgl. zur Tatsache, daß die Kundenzufriedenheit als Ausdruck der subjektiv von Konsumenten wahrgenommenen Qualität eines Produktes oder einer Dienstleistung grundsätzlich einen wichtigen strategischen Erfolgsfaktor im Wettbewerb von Unternehmen darstellt auch Simon, Homburg (1997).Google Scholar
  29. PIMS = Profit Impact of Market Strategy, Vgl. dazu insbesondere Buzzell, Gale (1987).Google Scholar
  30. 2.
    Vgl. zum Begriff der Wahrnehmung z.B. Felser (1997), S. 71 ff.Google Scholar
  31. 3.
    Vgl. dazu z.B. Buzzell, Gale (1987), S. 46,103 f. sowie Groocock (1986), S. 4 ff. Allerdings müssen bei der Übertragung der Ergebnisse der PIMS-Studie die Besonderheiten von Dienstleistungen und die Tatsache berücksichtigt werden, daß in der PIMS-Datenbank nur zu etwa 10 % Dienstleistungsunternehmen erfaßt sind. Vgl. dazu Biker (1991), S. 4 sowie Staffelbach (1988), S. 280.Google Scholar
  32. 4.
    Insbesondere sind hierbei die Kommunikation mit ehemaligen Patienten über deren subjektive Qualitätswahrnehmung; die Empfehlungen niedergelassener Ärzte, Krankenkassen und Medien auf Basis objektiver und subjektiver Qualitätsinformationen und der Besitz eines Qualitätszertifikates zu nennen. Der Mund-zu-Mund-Kommunikation mit ehemaligen Patienten kommt dabei eine sehr große Bedeutung zu. Untersuchungen zeigen, daß unzufriedene Kunden ihre negative Qualitätseinschätzung im Durchschnitt an etwa zehn weitere Personen kommunizieren. Vgl. dazu Becker, Wellins (1990), S. 49 sowie Hentschel (1992), S. 208.Google Scholar
  33. 1.
    § 2, Satz 1, Nr. 1 KHG, Vgl. dazu Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz — KHG), Bundesgesetzblatt Teil 1 in der Form der Bekanntmachung vom 23.12.1985, S. 33 ff.Google Scholar
  34. 2.
    Dabei handelt es sich insbesondere um Unterkunfts- und Verpflegungsleistungen.Google Scholar
  35. 3.
    Beispiele dafür sind Einkaufsmöglichkeiten, eine Patientenbibliothek oder eine Cafeteria.Google Scholar
  36. 4.
    Für die Kennzeichnung und Abgrenzung von Dienstleistungen vgl. insbesondere Benkenstein, Güthoff (1996 a); Clark (1960), S. 253 ff.; Bruhn (1991), S. 22; Berekoven (1983), S. 23; Meffert, Bruhn (1997), S. 23 ff. sowie Güthoff (1995), S. 2 ff.Google Scholar
  37. 5.
    Damit kommt dem Personal neben der Ausstattung des Dienstleisters eine besondere Bedeutung bei der Qualitätswahrnehmung der Kunden und der Steuerung der Dienstleistungsqualität zu. Vgl. dazu Lovelock (1991), S. 34 f.Google Scholar
  38. 6.
    Damit gehören Kliniken zu den sogenannten kundenpräsenz-bedingten Dienstleistungsbetrieben. Vgl. dazu Walterspiel (1966).Google Scholar
  39. 1.
    Externe Faktoren, die in den Dienstleistungserstellungsprozeß einbezogen werden, können Kunden eines Dienstleisters oder deren Verfügungsobjekte sein. Vgl. dazu z.B. Maleri (1994), S.131; Meffert, Bruhn (1997), S. 48 f. und S. 65 ff. sowie Güthoff (1995), S. 4.Google Scholar
  40. 2.
    a ist z.B. möglich, daß Patienten mit den Mahlzeiten unzufrieden sind, aber aufgrund medizinischer Notwendigkeit Diätessen erhalten müssen. Ebenso kann die Unzufriedenheit von Patienten, die eine Zeitlang kein Essen erhalten, weil dies, z.B. vor Operationen, zwingend medizinisch erforderlich ist, nicht entscheidungsrelevant für eine Klinik sein. Ein anderes Beispiel ist, daß Patienten, die sich in der Lage fühlen, selbständig die sanitären Anlagen aufzusuchen, durch eine anderweitige ärztliche Entscheidung unzufrieden sein können, wobei eine derartige Entscheidung aus medizinischer Notwendigkeit bestimmt wird, z.B. bei bestimmten Thrombosen oder einer Selbstüberschätzung des Patienten.Google Scholar
  41. 3.
    Zum Begriff der Komplexität vgl. insbesondere Luhmann (1975), 5.204 ff.Google Scholar
  42. 1.
    Vgl. dazu Güthoff (1995), S. 25 ff.Google Scholar
  43. 2.
    Vgl. Kupsch, Hufschmied, Mathes, Schöler (1978), S. 41 ff. , S. 174 ff. , S. 200 ff.Google Scholar
  44. 3.
    Vgl. zum folgenden Güthoff (1995), S. 31 ff. , S. 36 ff. sowie Benkenstein, Güthoff (1996 b), S.516 ff.Google Scholar
  45. 4.
    Nach Repels handelt es sich beim Risiko um ein: „kognitives Konstrukt, das die Ungewißheit hinsichtlich des Eintreten bestimmter nachteiliger Konsequenzen einer Entscheidung (=Risikoinhalt) und den Umfang dieser Konsequenzen (=Risikoausmaß) betrifft.“, (Repels (1996), S. 915) Es werden finanzielle, funktionale, gesundheitliche, soziale und psychologische Risiken unterschieden. Vgl. dazu z.B. Meffert (1992), S. 70 sowie Repels (1996), S. 916. Relevant für Qualitätswahrnehmung und Kaufverhalten bzw. Klinikwahlverhalten sind dabei allerdings nur die vom Konsumenten wahrgenommenen Risiken. Vgl. zum wahrgenommenen Risiko auch Bauer (1967), S. 24 sowie Cox (1967), S. 36 ff.Google Scholar
  46. 5.
    Involvement ist laut Meffert ein: „innerer Zustand der Aktivierung ... , der in Abhängigkeit von der persönlichen Relevanz beim Individuum unterschiedliche Wirkungen auf Informationsaufnahme, — verarbeitung und -speicherung auslöst.“ (Meffert (1992), S. 66) Hohes Involvement, also ein hoher Aktivierungs- oder Wichtigkeitsgrad besteht einerseits bei einer engen Verbindung einer Leistung mit der Persönlichkeit oder Selbsteinschätzung des Verbrauchers, und der daraus resultierenden Wichtigkeit, sowie emotionalen Wirkungen. Zum anderen besteht hohes Involvement im Zusammenhang mit hohen wahrgenommenen Risiken bei der Entscheidungsfindung.Google Scholar
  47. I Genauere Betrachtungen der Interdependenzen finden sich bei: Güthoff (1995), S. 40 f.Google Scholar
  48. 2.
    Im Unterschied zu Privatkliniken handelt es sich bei öffentlichen und freigemeinnützigen Kliniken un nicht-erwerbswirtschaftliche oder sogenannte „non-profit“ Organisationen, bei denen das oberste Unternehmensziel nicht in der Erwirtschaftung eines Gewinns oder einer bestimmten Rendite besteht. Vielmehr dient eine finanzielle Kostendeckung, inklusive der Gewinnung von Mitteln für nötige Investitionen, dem Oberziel, ein Angebot zur Deckung eines bestimmten öffentlichen Bedürfnisses, hier dem Bedürfnis nach Gesundheit, zu garantieren. Vgl. zu diesem Problemkreis Bruhn, Tilmes (1989), Eichhorn (1988) sowie Hasitschka, Hrutschka (1982).Google Scholar
  49. 1.
    Vgl. dazu auch Raspe, Voigt, Herlyn, Feldmeier, Meier-Rebentisch (19%), S. 373. sowie Köck (1995), S. 70 ff.Google Scholar
  50. 1.
    Vgl. dazu Grönroos (1991), S. 17 ff. sowie Gummesson (1991), S. 10.Google Scholar
  51. 2.
    Vgl. zur Abgrenzung von objektiver und subjektiver Qualitätsmessung z.B. Bruhn (1991), S. 36 f. sowie Meffert, Bruhn (1997), S. 205 f.Google Scholar
  52. 3.
    Vgl. zur objektiven Qualitätsmessung und zum Benchmarking bei klinischen Leistungen insbesondere Blumenstock (1994, 1996); Blumenstock, Selbmann (1994); JCAHO (Hrsg.; 1990); Krentz, Gierl (1997), S. 21 ff. sowie Henke, Paffrath, Wettke (1995).Google Scholar
  53. 1.
    Vgl. dazu auch Heskett, Sasser, Hart (1990), S. 115.Google Scholar
  54. 2.
    Vgl. dazu Parasuraman, Zeithaml, Berry (1984).Google Scholar
  55. 3.
    Vgl. zu den Ursachen der einzelnen Bruchstellen auch Zeithaml, Berry, Parasuraman (1988) sowie Zeithaml, Parasuraman, Berry (1990), S. 35 ff.Google Scholar
  56. 1.
    Vgl. dazu auch Allgemeines Krankenhaus St. Georg (Hrsg.;1994), S. 17 f.Google Scholar
  57. 2.
    Derartige Anspruchsgruppen sind insbesondere Patienten, Krankenkassen, Kliniken, private Investoren, und Gesundheitspolitiker.Google Scholar
  58. 3.
    Vgl. dazu insbesondere Blumenstock (1994); Blumenstock, Selbmann (1994); Bundesministerium für Gesundheit, Sport und Konsumentenschutz der Republik Österreich (Hrsg.), S. 17 ff.; JCAHO (Hrsg.; 1988, 1990) sowie JCAHO — World Wide Web Informationssystem.Google Scholar
  59. 4.
    Vgl. dazu auch die Beispiele für objektive Qualitätsindikatoren im Klinikbereich im Anhang A2.Google Scholar
  60. 5.
    Vgl. dazu auch Aust (1994), S. 2.Google Scholar
  61. 6.
    Vgl. für entsprechende Studien, die auch oder ausschließlich die subjektiv von Klinikpatienten wahrgenommene Qualität untersuchen insbesondere: Aust (1994); DAK (Hrsg.; 1996 a-d) im Zusammenhang mit Hamburger Morgenpost (Hrsg.; 1996); Glasmacher, Freter, Baumgarth, Axler (1995); Institut für Sozialmedizin, Medizinische Universität zu Lübeck (Hrsg.; 1996) im Zusammenhang mit Raspe, Voigt, Herlyn, Feldmeier, Meier-Rebentisch (1996); Klinikum der Philipps-Universität Marburg (Hrsg.; 1997); Knoblich, Stegmüller (1989); Krentz, Gierl (1996); Krentz, Olandt (1996); Russ, Wohlmannstetter (1987); Spießl, Klein (1995) sowie Swertz, Steininger (1987).Google Scholar

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