Zusammenfassung
Ganz allgemein gesprochen befaßt sich die Medizin mit Störungen der „Gesundheit“, mit der „Krankheit“. Traditionell liegt der Hauptakzent auf der „Behandlung“, der „Therapie“ von Fällen, deren Zustand bereits pathologische Formen angenommen hat, mit dem Ziel, die Gesundheit, den Normalzustand, wieder herzustellen. In der jüngeren Entwicklung fand zwar die „Präventivmedizin“ zunehmende Beachtung, d. h. die Kontrolle der krankheitsverursachenden Faktoren. Wir beschränken uns jedoch auf die Probleme der eigentlichen therapeutischen Funktion.
Dieser Beitrag ist eine Übersetzung des Kapitels X aus dem Werk The Social System, Glencoe, III., 1951; der Originaltitel lautet: Social Structure and Dynamic Process. The Case of Modern Medical Practice. Der Abdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung des Verlages The Free Press, Glencoe (Illinois), dem an dieser Stelle für sein Entgegenkommen gedankt sei. Für einen allgemeinen Vergleich sei auf die Arbeit von L. J. Henderson hingewiesen: Physician and Patient as a Social System, in: New England Journal of Medicine, Bd. 212, 1935. S. 819–823. Mehrere Jahre vor der Niederschrift dieser Abhandlung führte der Verfasser im Gebiet der Stadt Boston eine empirische Untersuchung über die Berufstätigkeit des Arztes durch. Verschiedene Umstände machten damals den Abschluß dieses Forschungsprojekts und die geplante Publikation unmöglich. Im vorliegenden Kapitel sind einige der wesentlichsten Ergebnisse verarbeitet. Natürlich wurden die damaligen Interpretationen beträchtlich abgeändert im Hinblick auf spätere theoretische Entwicklungen und im Hinblick auf andere Erfahrungen, unter denen eine psychoanalytische Ausbildung eine besondere Stellung einnimmt. Jedoch fand das Schema der „alternativen Orientierungsweisen“ im Zusammenhang mit der genannten empirischen Untersuchung eine erste ansatzweise Formulierung. Einige Teilergebnisse des ursprünglichen Forschungsprojekts wurden in drei Aufsätzen verarbeitet, in: The Professions and Social Structure, in: Propaganda and Social Control (abgedruckt in: Essays in Sociological Theory, Glencoe, III., 1949) und in: Education and the Professions, in: Ethics, Bd. 47, S. 365–369. Die ursprüngliche Untersuchung wurde finanziell durch das Harvard Committee on Research in the Social Sciences unterstützt, eine Hilfe, derer hier dankbar gedacht sei.
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Anmerkungen
(Anmerkung des Übersetzers). Da das hier abgedruckte Kapitel Teil einer systematischen theoretischen Abhandlung ist und somit den vorher erörterten begrifflichen Bezugsrahmen voraussetzt, ergeben sich für das Verständnis besondere terminologische Schwierigkeiten. Diese sind um so größer, als Talcott Parsons im Social System und in früheren Arbeiten (vor allem: The Structure of Social Action, New York 1937, und: Toward a General Theory of Action, Cambridge, Mass., 1951, hg. von T. Parsons und E. A. Shils) den Versuch unternahm, die traditionell als heterogen betrachteten theoretischen Ansätze von E. Durkheim, V. Pareto und M. Weber zu integrieren und darauf aufbauend einen konsistenten begrifflichen Bezugsrahmen für alle Sozialwissenschaften und speziell für die Soziologie zu schaffen. Um das Verständnis zu erleichtern, seien hier in aller Kürze einige Grundbegriffe dieses Bezugssystems skizziert. Den Ausgangspunkt bildet die Kategorie des „Handelns“, welche die Begriffe des „Handelnden“, der „Situation des Handelnden“ und die „Orientierung des Handelnden zur Situation“ impliziert. Dieses letztere Konzept der Orientierung ist der Ansatzpunkt für ein komplexes System von weiteren Begriffen; die Orientierung des Handelnden zur Situation kann nämlich unter dem Aspekt der Motivation und unter dem Aspekt der Wertung analysiert werden, wobei beide Aspekte sich in drei Modis differenzieren, den kognitiven, den emotional besetzenden (kathektischen) und den wertend entscheidenden Modus. Für das Verständnis des vorliegenden Kapitels ist aber eine andere Gruppe von Begriffen wichtiger als diese Aspekte und Modi der Orientierung. Wir meinen das sogenannte Schema der „pattern variables“, ein Ausdruck, den wir mit „Orientierungsalternativen“ übertrugen. Die Objekte, denen der Handelnde in seiner Situation begegnet, treten ihm nicht in solcher Weise entgegen, daß die Bedeutung der Situation vollständig festgelegt wäre, vielmehr muß der Handelnde eine Reihe von (bewußten oder unbewußten) „Entscheidungen“ treffen, bevor die Situation für ihn eindeutig „definiert“ ist. Jede konkrete Orientierung ist durch eine Kombination von „Wahlen“ aus fünf Orientierungsalternativen gekennzeichnet. Der Einfachheit halber seien diese vor einer weiteren Erläuterung zunächst einmal aufgezählt: 1. Emotionalität — emotionale Neutralität 2. Kollektivitätsorientierung — Selbst-Orientierung 3. Partikularismus — Universalismus 4. Vorgegebenheitsorientierung — Leistungsorientierung 5. funktional diffuse Orientierung — funktional spezifische Orientierung. Hier ist nicht der theoriegeschichtliche Zusammenhang dieser Dichotomien zu den Tönniesschen Begriffen „Gemeinschaft“ und „Gesellschaft“ und zu den vier Grundformen des Verhaltens bei Max Weber von Interesse, sondern ihre systematische Einordnung. Die erste Alternative stellt vor die „Entscheidung“, ob das oder die Objekte in der Situation unmittelbar der Befriedigung von aktuellen Bedürfnissen — dieses Wort in seinem weitesten Sinn verstanden — dienen sollen oder ob eine solche Befriedigung abhängig gemacht wird von den Konsequenzen für das übrige Verhalten und Befinden, ob mit anderen Worten der bewertend entscheidende Modus der Orientierung überhaupt eine Rolle spielen soll oder nicht. Bei der zweiten Alternative entscheidet sich, ob den moralischen Ansprüchen der Gesellschaft bzw. einer Teilgruppe Priorität eingeräumt wird oder nicht, während die dritte zur Entscheidung stellt, ob der Handelnde die Objekte nach ihrer Beziehung zu einem generellen Bezugsrahmen einordnet, nach „universellen“ Kriterien „ohne Ansehen der Person“ also, oder nach ihrer Beziehung zu ihm selbst, nach „partikulären“ Kriterien. Die vierte Alternativorientierung bestimmt weiterhin darüber, oh in einer Situation ein soziales Objekt nach seinem Verhalten — verglichen mit bestimmten Leistungsmaßstäben — beurteilt und gesehen wird oder ob vorgegebene Eigenschaften wie die Stellung der Familie, in die einer geboren wird, den Ausschlag geben. Endlich legt die fünfte Alternative den Umfang fest, in dem ein soziales Objekt für den Handelnden Bedeutung gewinnt; diese Bedeutung kann auf einen bestimmten funktionalen Bereich — etwa auf die Behandlung eines Käufers als Kunden — beschränkt sein, sie kann sich aber auch diffus auf die ganze Person des Partners erstrecken. Diese Umschreibungen der fünf Begriffspaare müssen hier notwendig abstrakt bleiben; allerdings erscheinen einige ergänzende Bemerkungen notwendig. Wenn von „Entscheidungen zwischen Alternativen“ die Rede war, so heißt das nicht, daß sich jeweils nur zwei Alternativmöglichkeiten ergeben; es handelt sich vielmehr um zwei Endpunkte eines Kontinuums, auf dem der Akzent mehr nach der einen oder der anderen Seite verschoben werden kann; diese Formulierung darf ferner nicht dahingehend mißverstanden werden, daß jeder einzelne Handelnde bewußt und völlig frei seine persönliche „Wahl“ trifft; diese kann durchaus in der sozial-kulturellen Umgebung vorgeformt sein und vom einzelnen unter Umständen völlig unreflektiert nachvollzogen werden. In diesem Zusammenhang gewinnt der Begriff der Institutionalisierung eine zentrale Bedeutung, weil er den Zusammenhang bezeichnet, auf Grund dessen es möglich wird, nicht nur das Handeln von Einzelnen, sondern auch soziale Gebilde mit Hilfe des Schemas der Alternativorientierungen zu analysieren. Man spricht von der Institutionalisierung einer Norm oder Wertung, wenn diese einerseits vom Handelnden selbst als verbindlich empfunden wird, wenn er sie „verinnerlicht“ hat, und wenn andererseits die Partner auf eine Abweichung mit negativen Sanktionen, auf Konformität mit der Norm mit positiven Sanktionen reagieren. Soziale Rollen lassen sich dann auffassen als Sektoren der Gesamtorientierung eines Menschen, die sich auf spezifische soziale Situationen beziehen und mehr oder minder im definierten Sinne institutionalisiert sind. Einige Bemerkungen seien schließlich an den Begriff des „sozialen Systems“ geknüpft, ohne seine systematische Stellung in dem begrifflichen Bezugsrahmen näher zu erörtern. Parsons definiert diesen Begriff als „eine Form der Organisation von Akten, die bezogen ist auf das Fortbestehen oder den geordneten Wandel des Interaktionsmusters einer Mehrheit von Handelnden“. Ein soziales System ist also nicht ein besonders „systematisch“ und formell organisiertes soziales Gebilde; ebensowenig ist der Begriff identisch mit dem der Gesamtgesellschaft; er kann gleichermaßen auf eine Kleingruppe angewandt werden, wenn auch diese letztere Verwendung im vorliegenden Kapitel nicht von besonderer Bedeutung ist.
Eine ausgezeichnete und sehr ins einzelne gehende Untersuchung einer dieser Randgruppen gibt Walter I. Wardwell, Social Strain and Social Adjustment in the Marginal Role of the Chiropractor, unveröffentliche Dissertation, Harvard University, 1951.
Es wird später deutlich werden, daß dies besonders wichtig für den therapeutischen Prozeß ist. Man sollte uns weder in dem Sinne mißverstehen, daß die kathektische Relevanz von Personen keinen Anteil an der Krankheitsgenese hat, noch dahingehend, daß die emotionale Besetzung des Arztes als Objekt der Kathexis nicht auftritt — sie ist jedoch kontrolliert.
Ein praktischer Arzt aus einer Vorstadt berichtete etwa, daß ihn im Laufe von mehreren Jahren nur ein Patient gefragt habe, an welcher Anstalt er seine Ausbildung erhalten habe.
Vgl. Richard Harrison Shryock, The Development of Medicine.
Es ist interessant festzustellen, daß sogar die Propaganda der Linken gegen das kapitalistische System, in der Ausbeutung eines der wesentlichen Stichworte ist, den Arzt im allgemeinen von der Kritik ausnimmt. Der Amerikanische Ärzteverband (AMA) wird angegriffen, aber nicht der Arzt als solcher. Das ist bezeichnend für das generelle Vertrauen der Öffentlichkeit in die Kollektivitätsorientierung des Arztes.
Vgl. Harvey Cushing, The Life of Sir William Osler.
Das soll nicht heißen, daß ein relativ hohes Niveau fachlicher Kompetenz niemals im Rahmen eines partikularistisch-vorgegebenheitsorientierten Rollenmusters zu erreichen oder aufrecht zu erhalten wäre. Ein bemerkenswertes Beispiel dafür geben die römischen Heerführer, welche für Rom das Imperium erobert haben und von denen keiner in unserem Sinne Berufssoldat war. Es handelte sich bei allen um Aristokraten, denen militärische Aufgaben übertragen wurden und die ihre militärische Führungsfunktion auf Grund einer weitgehend durch Geburt vorgezeichneten politischen Karriere innehatten. Aber die römischen Eroberungen waren auch nicht „angewandte Wissenschaft“ in dem Sinne und in dem Maße, wie es die moderne Medizin ist. Es ist keine Gesellschaft bekannt, in der allgemein die sehr hohe fachliche Kompetenz vom Typ der angewandten Wissenschaft institutionalisiert ist, während gleichzeitig partikularistischvorgegebenheitsorientierte Verhaltensmuster vorherrschen.
Nach Aussage eines beträchtlichen Teils der befragten Ärzte ist in den ersten Stadien der medizinischen Ausbildung eine gewisse sexuelle Erregung nicht ungewöhnlich; die entsprechenden Situationen werden aber bald „Teil der alltäglichen Arbeit“. Der „Schutz“ der Patientin davor, daß der Arzt erotisch „Vorteile“ aus ihr zieht, ist auch keineswegs das einzige Problem der Kontrolle. Recht häufig liegen die Dinge umgekehrt, wobei die Möglichkeit nicht auszuschließen ist, daß die „Ansprechbarkeit“ des Arztes zur Erpressung verwandt wird. In einem bedeutenden Krankenhaus war bei solchen Gelegenheiten immer eine Schwester zugegen, und man rechtfertigte das mit der Begründung: „Es bewahrt mindestens ebenso den Arzt wie die Patientin vor einer peinlichen Situation.“ Diese Schwester wurde plastisch als „Anstandsschwester“ bezeichnet.
Dem Verfasser wurde von einem bestimmten Fall berichtet, wo ein Mann seine Frau nicht zu einem männlichen Frauenarzt gehen lassen wollte. Der Arzt, der davon berichtete, betrachtete diese Einstellung als pathologisch. Vor nicht sehr langer Zeit war es jedoch in den meisten westlichen Gesellschaften einem männlichen Arzt nicht erlaubt, bei einer Geburt zugegen zu sein. Es existieren zwar populäre Vorstellungen — besonders verbreitet in billiger erotischer Literatur und den Witzen von Varietés solcher Art — von den besonders günstigen Gelegenheiten zu sexueller Befriedigung, die der Arzt besäße. Man könnte sagen: „Wo Rauch ist, da ist auch Feuer“; das vorhandene Material läßt aber mit einiger Wahrscheinlichkeit darauf schließen, daß es sich hier eher um Wunschdenken handelt, das auf die Rolle des Arztes projiziert wird, als um eine realistische Einschätzung des wirklichen Sachverhalts.
Vor ähnlichen Problemen steht der soziologische und psychologische Feldforscher bei seinen Beziehungen zu Menschen, die er zu befragen oder zu beobachten wünscht. Die verwandten Eigenarten seiner Rolle haben eine funktionale Bedeutung der gleichen Art.
Die Tatsache, daß seine Rolle kollektivitätsorientiert ist, führt andererseits der Tendenz nach zu einem emotionalen Engagement, eine Tendenz, die durch diese anderen Faktoren ausgeglichen werden muß.
Natürlich gibt es das Phänomen der „Gegenübertragung“. Aber der Therapeut ist gehalten, es auf ein Minimum zu reduzieren und zu überwachen; er darf sich nicht einfach „gehen lassen“.
Viele Einzelheiten der psychotherapeutischen und psychoanalytischen Technik sind unter den Tiefenpsychologen umstritten. Unsere Erörterung hier soll nicht zu solchen Fragen Stellung nehmen wie der, ob es unter bestimmten Umständen besser ist, daß der Patient nicht auf der Couch liegt, sondern dem Therapeuten von Angesicht zu Angesicht gegenüber sitzt. Wir wollten hier nur auf allgemeine Eigenarten der psychotherapeutischen Situation hinweisen.
Das ist manchmal als die „ärztliche Kunst“ bezeichnet worden.
Unter Ärzten sind zwei Konzeptionen mehr oder minder verbreitet, die ein unzulängliches Verständnis der Situation zeigen. Die eine besagt, daß der Arzt der „beste Freund“ des Patienten sei. Er ist es, was die Hilfsbereitschaft angeht. Ein Freundschaftsverhältnis ist jedoch weder auf einen funktional spezifischen Bereich beschränkt noch ist es affektiv neutral. Einem Freund steht nicht der „Archimedische Punkt“ außerhalb gewisser Gegenseitigkeitsrelationen zur Verfügung. Die andere findet sich häufig bei Psychoanalytikern, nämlich die Konzeption des „Arztes als Vater“. Es ist richtig, daß sich die Vaterrolle vielleicht am unmittelbarsten als Übertragungsrolle eignet, besonders wenn ein erheblicher Altersunterschied vorliegt. Aber wenn ein Sohn sich schlecht benimmt, reagiert der Vater mit Ärger und Bestrafung, nicht mit affektiv neutralem „Verständnis“. Vom Vater kann man auch Hilfe verlangen, wo der Arzt sie legitim verweigern darf. Es sind gerade die Unterschiede zu Freundschafts- und familiären Rollen, die den psychotherapeutischen Prozeß am stärksten vorantreiben.
Vgl. den Aufsatz des Verfassers, The Professions and Social Structure, in: Essays in Sociological Theory, Kap. VIII, wo eine allgemeine Analyse der Beziehungen zwischen Geschäftswelt und freiberuflicher Tätigkeit in unserer Gesellschaft unternommen wurde.
Durkheim war mit seiner klassischen Interpretation der Anomie im „Suicide“ einer der ersten, die adäquat das Wesentliche solcher Spannungen analysiert haben, welche aus Störungen des normalen Gleichgewichts im Verhältnis von Anstrengung, Fähigkeit und Erwartung eines positiven Resultats sich ergeben. Seine Analyse wurde generalisiert in unserer Behandlung der Komplementarität der Erwartungen in Interaktionsbeziehungen und der Konsequenzen für die Motivation, die aus Störungen dieser Komplementarität entstehen.
Ausgezeichnet lassen sich die letzteren auf dem Gebiet der pharmazeutischen Werbung untersuchen. Als Analyse einer solchen „Medizinmode“ sei genannt: L. J. Henderson, Aphorisms on the Advertising of Alkalis, in: Harvard Business Review, Bd. 16, 1937, S. 17–23.
Vgl. Bronislaw Malinowski, Magic, Science and Religion, Boston und Glencoe, III., 1948. Kroeber bezweifelt, daß diese Beziehung allgemein gilt, nicht aber daß sie in vielen Fällen tatsächlich besteht
vgl. A. L. Kroeber, Anthropology, New York 1948, S. 604.
Man kann die Hypothese aufstellen, daß der Gedanke an diesen Zusammenhang wesentlich, wenn auch nicht voll reflektiert, mitspielt, wenn der Arzt so oft darauf besteht, seine Patienten sollten „Vertrauen“ zu ihm haben.
Die Einschränkung „zumindest ideologisch“ ist hier am Platz. Fast die gesamte medizinische Ausbildung liegt heute in Händen der Universität, wie es auch die Berufsorganisationen ausdrücklich billigen und fördern. Die letzte Kontroll- und Entscheidungsbefugnis über die Universitäten haben aber in den Vereinigten Staaten gewöhnlich Verwaltungsräte inne, von denen sich keiner mehrheitlich aus Medizinern zusammensetzt. Für die Verwaltung von Krankenanstalten trifft weitgehend das gleiche zu. Trotzdem stellen viele Mediziner, die nie daran denken würden, gegen diese Verhältnisse zu protestieren, rundweg die These auf, es sei „prinzipiell“ untragbar, Mediziner in irgendeiner Hinsicht Laien zu unterstellen.
In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, daß sich in manchen Disziplinen der Medizin eine Bereitschaft findet, die eigene Arbeit fachlicher Kritik zu unterwerfen, die kaum eine Parallele in anderen Berufen hat. Die Arbeit des Chirurgen ist — im Rahmen des Berufsstandes — wesentlich öffentlich und unterliegt der zusätzlichen Kontrolle durch das pathologische Institut und die Sektion. Es ist aber interessant, daß sich diese Öffentlichkeit auf die Berufskollegen beschränkt; Laien werden im allgemeinen nicht zum Operationssaal zugelassen. Die Beobachtungen des Verfassers legen unter anderem folgendes als Erklärung dafür nahe. Die Familienangehörigen von Patienten, welche sich einer Operation unterziehen, sind gewöhnlich in starkem Maß affektiv erregt. Im Operationssaal herrscht dagegen im allgemeinen die Atmosphäre alltäglicher Arbeit mit ruhigen fachlichen Bemerkungen und Erörterungen und oft auch mit einigen Scherzen. Manches würde dem erregten Angehörigen als Frivolität und Gefühllosigkeit erscheinen — „die Ärzte machen sich nichts aus dem Schicksal meiner Frau“.
Diese Frage fand in zwei Aufsätzen eine ausführlichere Behandlung, nämlich in: The Professions and Social Structure und in: The Motivation of Economic Activities, abgedruckt in: Talcott Parsons, Essays in Sociological Theory, Kap. VIII und Kap. IX. Ubersetzt von Dr. Dietrich Rüschemeyer
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Parsons, T. (1958). Struktur und Funktion der Modernen Medizin. In: König, R., Tönnesmann, M. (eds) Probleme der Medizin-Soziologie. Kölner Zeitschrift für Soziologie und Sozialpsychologie, vol 3. VS Verlag für Sozialwissenschaften, Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-663-02851-2_2
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