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Medizin und Standard pp 77–92Cite as

Der GKV-Standard – eine kritische Würdigung

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Zusammenfassung

Das Wort „Standard“ atmet Gewöhnlichkeit. Und geht es um den Standard der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), assoziieren viele „Zwei-Klassen-Medizin“ und die berüchtigte Holzklasse. In der rechtlichen Diskussion spiegeln sich diese Auffassungen in der Sorge um eine Unterschreitung der haftungsrechtlichen Maßstäbe durch die GKV, die den Arzt immer stärker in das Dilemma führe, entweder einen Haftungsprozess zu riskieren oder vom Patienten eine zumindest anteilige Selbstzahlung verlangen zu müssen. Aber sind diese Sorgen berechtigt und verdient der GKV-Standard sein schlechtes Image? Oder handelt es sich womöglich um einen „Goldstandard“? Zeit für eine kritische Würdigung des GKV-Standards und seiner Bedeutung für das Haftungsrecht.

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Notes

  1. 1.

    Vgl. die Stellungnahme der Expertengruppe, Frahm/Jansen/Katzenmeier u.a., MedR 2018, 447 ff. m. w. N. (S. 1 ff. in diesem Band).

  2. 2.

    Nach Duden (Zugriff unter www.duden.de am 17.07.2019) ist der Standard „etwas, was als mustergültig, modellhaft angesehen wird und wonach sich anderes richtet“ und beschreibt eine „im allgemeinen Qualitäts- und Leistungsniveau erreichte Höhe“. Nach Wikipedia meint er „eine vergleichsweise einheitliche oder vereinheitlichte, weithin anerkannte und meist angewandte (oder zumindest angestrebte) Art und Weise, etwas herzustellen oder durchzuführen, die sich gegenüber anderen Arten und Weisen durchgesetzt hat.“

  3. 3.

    S. dazu näher Abschnitt 5.2.

  4. 4.

    Er findet seinen rechtlichen Niederschlag im Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V und in § 630a Abs. 2 BGB.

  5. 5.

    Zum Begriff der Schulmedizin vgl. BGHZ 123, 83, 85 f. = NJW 1993, 2369, 2370 = MedR 1993, 433, 434; Roters, in: KassKomm-SGB V, § 12, Rdnr. 42 m. w. N.

  6. 6.

    Zutreffend Hase, GesR 2012, 601, 602.

  7. 7.

    So beschreibt der Katalog der sog. Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) die von GKV-Versicherten selbst zu zahlenden Leistungen, welche im Einzelfall sinnvoll sein können, für die aber keine medizinische Notwendigkeit besteht oder die ohne begründeten Krankheitsverdacht oder mit noch nicht anerkannten Behandlungsmethoden durchgeführt werden.

  8. 8.

    Vgl. Frahm/Jansen/Katzenmeier u.a., MedR 2018, 447, 453 (S. 15 in diesem Band), wonach die Diskrepanzen zwischen Haftungs- und GKV-Recht „angesichts des (bei aller Kritik) unverändert hohen Versorgungsniveaus des öffentlichen Gesundheitssystems in der Praxis noch nicht offen zu Tage getreten“ sind.

  9. 9.

    S. BSGE 103, 106 = MedR 2010, 347.

  10. 10.

    Vgl. LG Dortmund, Urt. v. 28.06.2017 – 2 O 106/15; abweichend für lokal begrenzten Prostatakrebs VG Gießen, Urt. v. 19.05.2017 – 4 K 2064/16.GI.

  11. 11.

    Vgl. bereits Hase, in: DS 60 Jahre BSG, Bd. 1, 2014, S. 424.

  12. 12.

    S.u. 4.

  13. 13.

    Vgl. BVerfGE 115, 25 = NJW 2006, 891 = MedR 2006, 164; zur Anwendbarkeit auch außerhalb der GKV (mit allerdings fragwürdigen Erwägungen) vgl. LG Magdeburg, Urt. v. 08.08.2013 – 11 U 379/13.

  14. 14.

    So zuletzt BSGE 115, 95 (allogene Stammzelltherapie); ähnlich Hart (für den zivilrechtlichen Standard: „wissenschaftliche Erkenntnis, praktische Erfahrung und Akzeptanz in der Profession“), MedR 1998, 8, 10; s. auch die Darstellung bei Ihle, GesR 2011, 394; Engelmann, MedR 2006, 245; Roters, SGb 2015, 413.

  15. 15.

    Vgl. zur Ablehnung der Kostenübernahme durch die PKV unter Berufung auf evidenzbasierte Entscheidung des G-BA OLG Hamm, VersR 2006, 826, und zur Bedeutung der Wirtschaftlichkeit für die Erstattung durch die PKV OLG München, Urt. v. 08.02.2001 – 29 U 4946/00.

  16. 16.

    So z. B. nach BGH, NJW 2004, 1452; LG München, MedR 2018, 978; OLG Köln, MedR 2012, 527 (Nichtzulassungsbeschwerde zurückgewiesen durch BGH, Beschl. v. 10.07.2012 – VI ZR 281/11); OLG Düsseldorf, Urt. v. 27.10.1994 – 8 U 81/93; LG Landshut, Urt. v. 26.07.2013 – 72 O 1837/12; OLG Dresden, Urt. v. 20.09.2001 – 4 U 1598/95; OLG Nürnberg, Urt. v. 20.04.2017 – 5 U 458/16; OLG Köln, MedR 2013, 532.

  17. 17.

    Vgl. AWMF, Manual Systematische Recherche für Evidenzsynthesen und Leitlinien (Version 2.0 vom 01.04.2019); Zugriff unter www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk/ll-entwicklung.html am 17.07.2019.

  18. 18.

    Insbesondere im Bereich des Qualitätsmanagements; vgl. Eberlein-Gonska, Bundesgesundheitsbl. 2011, 148 m. w. N.; das Deutsche Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V. spricht insoweit von der „Praxis der EbM“, welche im Sinne des Erfinders der EbM, David Sackett, „die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung“ fordert (recherchiert unter www.ebm-netzwerk.de/was-ist-ebm/grundbegriffe/definitionen, Zugriff am 17.07.2019).

  19. 19.

    So etwa von Hart, MedR 2015, 1; ähnlich Hauck, in: FS 50 Jahre saarländische Sozialgerichtsbarkeit, 2009, S. 49, 67, der den Wandel vom unter der RVO geltenden „Prinzip Hoffnung“ zum „Prinzip Verantwortung“ unter dem SGB V ebenso bezeichnet.

  20. 20.

    Deshalb wäre es nach hiesiger Auffassung wichtig, durch das gerichtliche Gutachten immer abzusichern, dass der Sachverständige seine Aussagen unter Berücksichtigung der Studienlage und nicht allein auf Grundlage seiner persönlichen Einschätzungen und Erfahrungen trifft.

  21. 21.

    Vgl. Gablers Wirtschaftslexikon (Zugriff unter www.wirtschaftslexikon.gabler.de/definition/goldstandard-33537 am 17.07.2019).

  22. 22.

    So darf wohl mit Recht in der PKV eine schwächere Bindung an wissenschaftliche Belege konstatiert werden. Trotz Aufhebung der Wissenschaftlichkeitsklausel (durch BGH, VersR 2013, 1558) bleibt die Kostenübernahme der PKV an Belege für die Wirksamkeit einer Behandlung geknüpft, denn weiterhin ist vorrangig zu prüfen, ob die für die Heilung einer Krankheit in Betracht kommenden schulmedizinisch anerkannten Maßnahmen im konkreten Einzelfall auszuschließen sind, bevor nicht etablierte Therapien angewandt werden. Deshalb ist weiterhin § 4 Abs. 6 MB/KK 2009 gültig, welcher lautet: „Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.“; zur daraus entstehenden Begrenzung des Erstattungsanspruchs vgl. OLG Oldenburg, VersR 2016, 457; vgl. auch zur anspruchslimitierenden Wirkung der GOÄ OLG Naumburg, Urt. v. 26.06.2014 – 4 U 56/13.

  23. 23.

    § 630a Abs. 2 BGB: „Die Behandlung hat nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist.“

  24. 24.

    St. Rspr.; vgl. zuletzt BGH, NJW 2016, 713 = MedR 2016, 794; dazu Frahm/Jansen/Katzenmeier u.a., MedR 2018, 447, 450 (S. 8 in diesem Band).

  25. 25.

    Vgl. §§ 34 Abs. 4 S. 1, 35 Abs. 1b, 35a, 91 Abs. 4 S. 1 Nr. 1, 92 Abs. 1 S. 1, 135 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, 137c Abs. 1, 137e Abs. 1, 137h Abs. 1, 138, 139 Abs. 4 SGB V; zum Nutzenbegriff ausführlich Bertelsmann et al., ZaeFQ 2007, 455; Roters, NZS 2010, 612.

  26. 26.

    Ebenso Wagner, in: Krauskopf, SGB V, § 12, Rdnr. 8; Noftz, in: Hauck/Noftz (Hrsg.), SGB V, § 12, Rdnr. 23; Trenk-Hinterberger, in: Spickhoff (Hrsg.), Medizinrecht, § 12, Rdnr. 5; Huster, ZefQ 2012, 443; Roters, in: KassKomm-SGB V, § 12, Rdnr. 41.

  27. 27.

    So geregelt in § 92 Abs. 1 S. 1 letzter Halbs. SGB V.

  28. 28.

    Vgl. 2. Kap. § 13 Abs. 2 VerfO; umfassend zur Methodenbewertung Roters, NZS 2007, 176.

  29. 29.

    Vgl. § 4 Abs. 1 Nr. 3 der Richtlinie des G-BA zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus (zu recherchieren unter www.g-ba.de).

  30. 30.

    Maßgeblich waren am Ende zwei Studien, welche über eine Subgruppe von insgesamt 15 Patienten zu berichten wussten, vgl. Abschlussbericht vom 13.01.2011 (zu recherchieren unter www.g-ba.de), S. 55.

  31. 31.

    Mit der Einschränkung: „[…] es sei denn das Geschwür lässt sich durch Operation entfernen“.

  32. 32.

    Zu den faktischen Auswirkungen und der Bedeutung für die Aufklärung vgl. unten 5.

  33. 33.

    Eingeführt durch Gesetz vom 14.11.2003 (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG; BGBl. I S. 2190) mit Wirkung vom 01.01.2005.

  34. 34.

    Vgl. BVerfGE 115, 25 = NJW 2006, 891 = MedR 2006, 164.

  35. 35.

    Allerdings ausweislich BVerfGE 140, 229 = NJW 2016, 1505 = MedR 2016, 970 zu weitreichend.

  36. 36.

    Diese abstrakt-generelle Konkretisierung der erstattungsfähigen Leistungen gibt es in der PKV nicht – wobei weitgehend unbemerkt auch für die PKV eine Vielzahl von Entscheidungen aus der gemeinsamen Selbstverwaltung des GKV-Systems bereits wirken; so z. B. die gesamten Regelungen der Qualitätssicherung, welche nach § 136 Abs. 1 S. 1 SGB V „grundsätzlich einheitlich für alle Patienten“ gelten, sowie die nach § 35a i. V. m. § 130b SGB V bestimmten Preise für neue Arznei-Wirkstoffe gem. § 78 Abs. 3a AMG.

  37. 37.

    Vgl. hierzu Schüßler-Lenz et al., DÄBl. 2018, A-1702.

  38. 38.

    Sollregegelungen finden sich zahlreich etwa in der für die ambulante Erbringung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden maßgeblichen Richtlinien Methoden vertragsärztliche Versorgung – MVV-RL (zu recherchieren unter www.g-ba.de); so z. B. Anlage I Nr. 1 § 1 Abs. 2; Nr. 2 § 3 Abs. 3 und § 7 Abs. 1; Nr. 3 § 3 Abs. 5; Nr. 16 § 1 Abs. 2.

  39. 39.

    So die st. Rspr.: BSGE 81, 54, 65 f.; 88, 62; 76, 194.

  40. 40.

    Vgl. BSGE 93, 236.

  41. 41.

    S. BSG, Urt. v. 19.07.2004 – B 3 KR 38/04 R; NZS 2007, 370.

  42. 42.

    In Teilbereichen, wie bei der Versorgung durch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus, bedarf es keiner ausdrücklichen Entscheidung des G-BA, damit eine innovative Leistung auf Kosten der GKV erbracht werden darf (vgl. § 137c SGB V).

  43. 43.

    So das Ergebnis einer eigenen umfassenden Recherche auf juris (Stand September 2018), in der geprüft wurde, ob die Einhaltung von G-BA-Normen zu Verurteilung von Ärzten aufgrund zivilrechtlicher Haftung geführt haben.

  44. 44.

    Vgl. die Nachweise unter Fn. 16.

  45. 45.

    Zum Verfahren im Einzelnen (am Beispiel Methodenbewertung) Roters, NZS 2007, 176.

  46. 46.

    Zur Definition s.o. Fn. 21.

  47. 47.

    Besonders anschaulich beschrieben bei Antes et al., Medizinisches Wissen, Entstehung, Aufbereitung, Nutzung, in: Rebscher/Kaufmann (Hrsg.), Wissensmanagement in Gesundheitssystemen, 2014, S. 29, 32: „Die kommerzielle wie öffentliche klinische Forschung hat sich zu einem gigantischen Wissensproduzenten entwickelt: Seit dem zweiten Weltkrieg steigt die Zahl der Studien kontinuierlich an. Aktuell existieren ca. 600.000–1.000.000 abgeschlossene randomisierte kontrollierte klinische Studien. Jährlich werden weit mehr als 20.000 weitere Studien publiziert und man schätzt, dass aktuell mindestens 45.000 klinische Studien in der Phase der Durchführung sind.“

  48. 48.

    Vgl. Hase, in: DS 60 Jahre BSG, Bd. 1, 2014, S. 424, 427.

  49. 49.

    So ausdrücklich BGH, NJW 2017, 2685 = MedR 2018, 43.

  50. 50.

    So wirbt auch DIN für die Entwicklung von Standards als „bewährte strategische Mittel, um innovative Lösungen schnell und unkompliziert am Markt zu etablieren und zu verbreiten“ (recherchiert unter www.din.de/de/ueber-normen-und-standards/basiswissen, Stichwort „Was ist ein Standard?“, Zugriff am 17.07.2019).

  51. 51.

    Wobei die Berichte des G-BA nach § 91 Abs. 11 SGB V zeigen, dass er besser als sein Ruf ist, da in 2017 nur 6 von 359 Verfahren (also ungefähr 1,7 Prozent) nicht fristgerecht abgeschlossen wurden; vgl. Beerheide, DÄBl. 2018, A-9.

  52. 52.

    S. Gilbert/Salanti/Harden/See, International Journal of Epidemiology 2005, 874.

  53. 53.

    So Frahm/Jansen/Katzenmeier u.a., MedR 2018, 447, 454 (S. 18 in diesem Band).

  54. 54.

    Vgl. Interview mit dem Vizepräsidenten des BVerfG, Ferdinand Kirchhof, Die Selbstverwaltung hat sich historisch bewährt, in der DAZ am 23.05.2016.

  55. 55.

    Vgl. BVerfG, Beschlüsse v. 31.08.2018 – 1 BvR 1780/17 und 1 BvR 1781/17.

  56. 56.

    S. BVerfGE 140, 229 = NJW 2016, 1505 = MedR 2016, 970.

  57. 57.

    Die Leistungszusage durch die PKV/Beihilfe ist einer stärkeren vertraglichen Heterogenität einerseits und einer individuelleren Prüfung der jeweiligen Versicherung unterworfen, welche zur Vermeidung von Rechtsstreitigkeiten und insbesondere nach Aufhebung der Wissenschaftlichkeitsklausel zu einer großzügigeren Erstattungspraxis und demzufolge auch einer weitreichenderen Entscheidungsfreiheit ohne ökonomischen Druck bei Arzt und Patient führt.

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Authors and Affiliations

  1. Gemeinsamer Bundesausschuss, Berlin, Deutschland

    Dominik Roters

Authors
  1. Dominik Roters
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Editors and Affiliations

  1. Institut für Medizinrecht, Universität zu Köln, Köln, Germany

    Christoph Jansen

  2. Institut für Medizinrecht, Universität zu Köln, Köln, Germany

    Christian Katzenmeier

  3. ceres, Universität zu Köln, Köln, Germany

    Christiane Woopen

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Roters, D. (2020). Der GKV-Standard – eine kritische Würdigung. In: Jansen, C., Katzenmeier, C., Woopen, C. (eds) Medizin und Standard. Schriften zu Gesundheit und Gesellschaft - Studies on Health and Society, vol 3. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-662-60002-3_6

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