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Der Standard des SGB V – oder: Wer entscheidet eigentlich mit welchem Recht darüber, welche Leistungen Krankenversicherte erhalten?

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Medizin und Standard

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Zusammenfassung

Das krankenversicherungsrechtliche System der Standardsetzung ist vor allem im Bereich der ärztlichen Leistungserbringung sehr ausgefeilt. Die grundlegende Werkidee der krankenversicherungsrechtlichen Standardsetzung lässt sich dabei zunächst noch vergleichsweise einfach auf den Punkt bringen: Es besteht ein immanentes Spannungsverhältnis zwischen medizinischer Notwendigkeit, medizinischem Fortschritt und nicht zuletzt auch ökonomischen Interessen der Leistungserbringer auf der einen Seite und dem volkswirtschaftlichen Interesse an einem sinnvollen und damit vor allem wirtschaftlichen Einsatz von Ressourcen sowie dem Verbraucherschutz der Patienten auf der anderen Seite.

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Notes

  1. 1.

    Vgl. mit umfangreichen Nachweisen auf die Rspr. Butzer, in: Becker/Kingreen (Hrsg.), SGB V, 6. Aufl. 2018, § 33, Rdnr. 9.

  2. 2.

    BSGE 77, 209, 213.

  3. 3.

    Hellkötter-Backes, in: Hänlein/Schuler (Hrsg.), LPK-SGB V, 5. Aufl. 2016, § 12, Rdnr. 9.

  4. 4.

    BSG, NZS 2003, 477, 479.

  5. 5.

    BSG, NZS 2003, 477 ff. (Anspruch bejaht).

  6. 6.

    BSG, Urt. v. 25.06.2009 – B 3 KR 4/08 R, juris-Rdnr. 17: kein Anspruch auf „Optimalversorgung“.

  7. 7.

    Jedenfalls für Arzneimittel bejahend: BSGE 96, 261, 282 f.

  8. 8.

    EbM = Evidenzbasierte Medizin.

  9. 9.

    EBM = Einheitlicher Bewertungsmaßstab, vgl. § 87 Abs. 2 SGB V.

  10. 10.

    Hauck, in: Marckmann (Hrsg.), Kostensensible Leitlinien, 2015, S. 142 f.

  11. 11.

    Dazu Katzenmeier, in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, 7. Aufl. 2015, Kap. X, Rdnrn. 10 f.

  12. 12.

    Schott/Ludwig, GuP 2016, 201, 203 ff.

  13. 13.

    Bohmeier/Schmitz-Luhn/Streng, MedR 2011, 704, 707.

  14. 14.

    Vgl. die Beiträge in Marckmann (Hrsg.), Kostensensible Leitlinien, 2015.

  15. 15.

    Vgl. zu dieser Problematik Kingreen, Knappheit und Verteilungsgerechtigkeit im Gesundheitswesen, VVDStRL 70 (2011), 152, 169 ff.

  16. 16.

    BVerfGE 25, 216, 227; 98, 265, 301 = MedR 1999, 119, 121.

  17. 17.

    Dazu umfassend Katzenmeier, in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, 7. Aufl. 2015, Kap. X, Rdnrn. 21 ff.

  18. 18.

    Grundlegend BSGE 78, 70, 74 ff. = MedR 1997, 123, 125 ff.; zur Entwicklung der Rspr. näher Kingreen, ZMGR 2010, 216, 217 ff.

  19. 19.

    Vgl. dazu mit umfangreichen Nachweisen auf die langjährige Debatte Schmidt-De Caluwe, in: Becker/Kingreen (Hrsg.), SGB V, 6. Aufl. 2018, § 92, Rdnrn. 9 ff.

  20. 20.

    BSGE 96, 261.

  21. 21.

    BVerfG, NJW 2016, 1505, 1507 = MedR 2016, 970, 972.

  22. 22.

    In diesem Sinne bereits Kingreen, NJW 2006, 877, 880.

  23. 23.

    BVerfG, NJW 2016, 1505, 1507 = MedR 2016, 970, 972. Diese Linie wird durch die Entscheidung BVerfG, Beschl. v. 15.08.2018 – 1 BvR 1780/17 und 1781/17, nicht in Frage gestellt. Hier wird zwar gesagt, dass es keine Bedenken gegen die demokratische Legitimation der Vertragspartner der Bundesmantelverträge gebe (juris-Rdnr. 21). Es gab hier aber keinen Drittbetroffenen, denn die Beschwerdeführer waren als Vertragsärzte Mitglieder der vertragschließenden Kassenärztlichen Vereinigungen.

  24. 24.

    BVerfG, NJW 2016, 1505, 1507 = MedR 2016, 970, 972.

  25. 25.

    Darüber sind sich die unterschiedlichen Lager in der Debatte einig, vgl. nur Hase, MedR 2018, 1, 10 einerseits und Sodan/Hadank, NZS 2018, 804, 805 andererseits.

  26. 26.

    BSGE 78, 70, 78 = MedR 1997, 123, 127.

  27. 27.

    BSGE 81, 73, 83.

  28. 28.

    So vor allem und grundlegend Axer, Normsetzung der Exekutive in der Sozialversicherung, 2000, S. 299 ff.; ferner etwa Becker, in: Münsterische Sozialrechtsvereinigung (Hrsg.), 7. Münsterische Sozialrechtstagung, 2002, S. 122, 146 f.; Muckel, NZS 2002, 118, 125.

  29. 29.

    Zum Folgenden grundlegend Käsbauer, Die Neuordnung der Rechtsbeziehungen zwischen Ärzten und Krankenkassen durch das Berliner Abkommen vom 23.12.1913, 2015, vor allem S. 343 ff.

  30. 30.

    Käsbauer, Die Neuordnung der Rechtsbeziehungen zwischen Ärzten und Krankenkassen durch das Berliner Abkommen vom 23.12.1913, 2015, S. 91 ff.

  31. 31.

    Tempel-Kromminga, Die Problematik der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen nach dem neuen Recht des SGB V, 1994, S. 12.

  32. 32.

    Gesetz über Änderungen von Vorschriften des Zweiten Buches der Reichsversicherungsordnung und zur Ergänzung des Sozialgerichtsgesetzes (Gesetz über Kassenarztrecht – GKAR) v. 17.08.1995, BGBl. I S. 513.

  33. 33.

    Vgl. dazu Hess/Venter, Handbuch des Kassenarztrechts, Bd. I, Das Gesetz über Kassenarztrecht, 1955.

  34. 34.

    Käsbauer, Die Neuordnung der Rechtsbeziehungen zwischen Ärzten und Krankenkassen durch das Berliner Abkommen vom 23.12.1913, 2015, S. 352.

  35. 35.

    Käsbauer, Die Neuordnung der Rechtsbeziehungen zwischen Ärzten und Krankenkassen durch das Berliner Abkommen vom 23.12.1913, 2015, S. 353 ff.

  36. 36.

    Das wirft, nur am Rande, die Frage der Legitimation einer über Art. 87 Abs. 2 GG hinausgehenden Bundesverwaltung im Gesundheitswesen auf. Das Traditionsargument geht hier also nach hinten los, weil der G-BA im verfassungsrechtlichen Verwaltungsorganisationsrecht keinen Raum hat. Er kann schon deshalb keine allgemeinverbindliche exekutive Staatsgewalt i. S. v. Art. 20 Abs. 2 S. 2 GG ausüben.

  37. 37.

    Peters, Gutachten über verfassungsrechtliche Fragen des Entwurfs eines Gesetzes über die Regelung der Beziehungen zwischen Ärzten, Zahnärzten und Krankenkassen (Kassenarztrecht), 1953, S. 6 ff.

  38. 38.

    BSGE 35, 10, 14 (3. Senat).

  39. 39.

    BSGE 38, 35 (6. Senat).

  40. 40.

    BSGE 38, 35, 37 ff.

  41. 41.

    Dazu näher Kingreen, ZMGR 2010, 210, 219 f.

  42. 42.

    So vor allem Kluth, Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nach § 91 SGB V aus der Perspektive des Verfassungsrechts: Aufgaben, Funktionen und Legitimation, 2015, S. 77 ff.; www.g-ba.de/downloads/17-98-3899/Rechtsgutachten_G-BA_Kluth_2015-04-13.pdf, Zugriff am 17.07.2019.

  43. 43.

    Kluth, Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nach § 91 SGB V aus der Perspektive des Verfassungsrechts: Aufgaben, Funktionen und Legitimation, 2015, S. 115; www.g-ba.de/downloads/17-98-3899/Rechtsgutachten_G-BA_Kluth_2015-04-13.pdf, Zugriff am 17.07.2019.

  44. 44.

    S. nochmals vorstehend 3.2.1.

  45. 45.

    BVerfGE 135, 155, 223.

  46. 46.

    So, krit., Groß, VVDStRL 66 (2007), 172, 173; vgl. ferner etwa Hänlein, Rechtsquellen im Sozialversicherungsrecht, 2000, S. 501 ff.

  47. 47.

    Zu diesem auch im Bereich der Gemeinsamen Selbstverwaltung verbreiteten, letztlich antidemokratischen Argument Kingreen, MedR 2017, 8, 14.

  48. 48.

    Trute, in: Hoffmann-Riem/Schmidt-Aßmann/Voßkuhle (Hrsg.), Grundlagen des Verwaltungsrechts, Bd. 1, 2. Aufl. 2012, § 6, Rdnr. 53, Fn. 271.

  49. 49.

    Möllers, Demokratie – Zumutungen und Versprechungen, 2009, S. 43 f.

  50. 50.

    Krit. daher auch Klafki/Loer, VerwArch 2017, 343, 363 f.

  51. 51.

    Seewald, SGb 2018, 71, 79.

  52. 52.

    Begriff bei Jestaedt, Demokratieprinzip und Kondominialverwaltung, 1993, S. 592.

  53. 53.

    V. Zezschwitz, in: FS Söllner, 1990, S. 644, 651.

  54. 54.

    Möllers, Demokratie – Zumutungen und Versprechungen, 2009, S. 4; krit. etwa auch Gärditz, AöR 135 (2010), 251, 278 f. und Köller, Funktionale Selbstverwaltung und demokratische Legitimation, 2009, S. 233 ff.

  55. 55.

    Vgl. dazu die drei vom Bundesministerium für Gesundheit in Auftrag gegebenen Rechtsgutachten von Gassner/Holzner, Kingreen und Kluth; diese finden sich unter www.bundesgesundheitsministerium.de/service/publikationen/ministerium/details.html?bmg%5Bpubid%5D=3162, Zugriff am 17.07.2019.

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Authors and Affiliations

  1. Lehrstuhl für Öffentliches Recht, Sozialrecht und Gesundheitsrecht der Universität Regensburg, Regensburg, Deutschland

    Thorsten Kingreen

Authors
  1. Thorsten Kingreen
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Corresponding author

Correspondence to Thorsten Kingreen .

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Editors and Affiliations

  1. Institut für Medizinrecht, Universität zu Köln, Köln, Germany

    Christoph Jansen

  2. Institut für Medizinrecht, Universität zu Köln, Köln, Germany

    Christian Katzenmeier

  3. ceres, Universität zu Köln, Köln, Germany

    Christiane Woopen

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Kingreen, T. (2020). Der Standard des SGB V – oder: Wer entscheidet eigentlich mit welchem Recht darüber, welche Leistungen Krankenversicherte erhalten?. In: Jansen, C., Katzenmeier, C., Woopen, C. (eds) Medizin und Standard. Schriften zu Gesundheit und Gesellschaft - Studies on Health and Society, vol 3. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-662-60002-3_5

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  • Publisher Name: Springer, Berlin, Heidelberg

  • Print ISBN: 978-3-662-60001-6

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