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Der Standard der gesetzlichen Krankenversicherung

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Medizin und Standard

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Zusammenfassung

Standard und Standardsetzung sind im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) allgegenwärtig. Gemeint sind damit aber weder eine für gesetzlich Versicherte vorgegebene „standardisierte Behandlung“ noch von medizinischen Entwicklungen abgekoppelte Vorgaben, anhand derer die Ärzte die Leistungen erbringen müssen. Der krankenversicherungsrechtliche Standard steckt vielmehr den Rahmen für die Leistungen ab, die von den Krankenkassen bezahlt werden und auf die gesetzlich Versicherte einen Anspruch haben. Kernstück der Standardsetzung ist damit die Definition des Leistungskataloges: Welche Leistungen können zulasten der GKV durch wen erbracht werden?

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Notes

  1. 1.

    Vgl. hierzu unter 2.

  2. 2.

    Vgl. hierzu unter 3.

  3. 3.

    Vgl. für den Bereich des Leistungserbringungsrechts auch § 70 Abs. 1 S. 1 SGB V und § 72 Abs. 2 SGB V.

  4. 4.

    Die hier vorgenommene Zusammenfassung beschränkt sich auf den Bereich der ärztlichen Behandlungen; zur Standardsetzung auch in den anderen Bereichen vgl. zusammenfassend Schroeder-Printzen, in: Arbeitsgemeinschaft Rechtsanwälte im Medizinrecht e.V. (Hrsg.), Standard-Chaos?, Der Sachverständige im Dickicht zwischen Jurisprudenz und Medizin, 2015, S. 25 ff.

  5. 5.

    U. a. BSGE 115, 95; vgl. hierzu insbesondere die sog. Kozijavkin-Entscheidungen des BSG (Kozijavkin I-III): BSGE 84, 90; BSG, Urt. v. 14.02.2001 – B 1 KR 29/00 R; Urt. v. 07.05.2013 – B 1 KR 26/12 R; das BSG betonte in diesen Entscheidungen, dass auch die im Ausland erbrachten Leistungen den Kriterien des § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V entsprechen müssen; zum Umgang der Sozialgerichte mit der evidenzbasierten Medizin vgl. auch Augsberg, GesR 2012, 595; Rixen, SGb 2013, 140; zur Ausformung des Qualitätsgebots in der ambulanten und stationären Versorgung vgl. unter 3.

  6. 6.

    Vgl. hierzu ausführlich Noftz, in: Hauck/Noftz (Hrsg.), SGB V, Stand 7/18, § 2, Rdnrn. 38 ff.

  7. 7.

    Vgl. hierzu schon BSGE 55, 277.

  8. 8.

    U. a. BSG, Urt. v. 13.05.2015 – B 6 KA 18/14 R, juris-Rdnr. 37 m. w. N.

  9. 9.

    BSG, MedR 2016, 920, 922 m. w. N.

  10. 10.

    Vgl. BSG, Urt. v. 21.03.2018 – B 6 KA 47/16 R, juris-Rdnr. 20.

  11. 11.

    BSG, GesR 2013, 540.

  12. 12.

    SG Berlin, Urt. v. 09.04.2018 – S 81 KR 1002/17, juris-Rdnr. 28.

  13. 13.

    LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 11.10.2017 – L 9 KR 299/16; die Berufung ist anhängig beim BSG unter B 1 KR 34/17 R; vgl. zur Barthaarentfernung durch Nadelepilation bei einem Transsexuellen weiblichen Geschlechts durch einen nichtärztlichen Leistungserbringer auch LSG NRW, Urt. v. 08.05.2014 – L 16 KR 453/12.

  14. 14.

    Z. B. koloskopische Leistungen, kurative Mammographie, Erbringung von molekulargenetischen Untersuchungen bei monogenen Erkrankungen, Durchführung von Langzeit-elektrokardiographischen Untersuchungen und MR-Angiografie, etc.

  15. 15.

    Vereinbart von den Partnern der Bundesmantelverträge: Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-SpiBu).

  16. 16.

    § 2 der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gem. § 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (Kernspintomographie-Vereinbarung) v. 10.02.1993, Stand 01.01.2015.

  17. 17.

    Ihle, in: Schlegel/Voelzke (Hrsg.), jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 135, Rdnr. 70.

  18. 18.

    BT-Dr. 15/1525, S. 124.

  19. 19.

    BSG, MedR 2018, 511, 515; in dem zu entscheidenden Fall ging es um den Bereich der Teilnahme an einem Disease-Management-Programm (DMP) zu Diabetes mellitus Typ 2.

  20. 20.

    § 6 Abs. 1a HKG auf der Grundlage der vom G-BA nach § 136c Abs. 2 S. 1 SGB V übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien oder den im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsvorgaben.

  21. 21.

    Regelungen des G-BA gem. § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Mindestmengenregelungen, Mm-R) i.d.F.v. 20.12.2005, geändert am 17.05.2018, BAnz AT 07.06.2018 B3.

  22. 22.

    Vgl. Anlage 6 und Anlage 8 der Mm-R.

  23. 23.

    BSGE 117, 94.

  24. 24.

    Vgl. BSG, Urt. v. 19.04.2016 – B 1 KR 28/15 R.

  25. 25.

    Vgl. hierzu u. a. BSGE 81, 54.

  26. 26.

    So ausdrücklich in BT-Dr. 15/1525, S. 126.

  27. 27.

    Dies gilt auch für die Verordnung neuer Heilmittel, vgl. § 138 SGB V.

  28. 28.

    Nach § 92 Abs. 2 SGB V besteht das Beschlussgremium des G-BA aus einem unparteiischen Vorsitzenden, zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern, einem von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, jeweils zwei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft und fünf von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen benannten Mitgliedern.

  29. 29.

    Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses i.d.F.v. 18.12.2008, zuletzt geändert am 16.03.2018, BAnz AT 4.7.2018 B1; vgl. hierzu u. a. auch BSG, Urt. v. 08.07.2015 – B 3 KR 5/14 R.

  30. 30.

    BSG, GesR 2018, 321, 326.

  31. 31.

    Vgl. hierzu unter 5.

  32. 32.

    Vgl. u. a. BSGE 94, 221, Rdnr. 37; krit. zu dieser Rspr. u. a. Schmidt-De Caluwe, in: Becker/Kingreen (Hrsg.), SGB V, 6. Aufl. 2018, § 135, Rdnr. 28 m. w. N.

  33. 33.

    Vgl. hierzu auch ausführlich Engelmann, MedR 2006, 245.

  34. 34.

    Vgl. zu dem hier nicht zu vertiefenden Problem, dass sich aus dieser Regelung für die sog. besonderen Therapierichtungen (u. a. homöopathische, phytotherapeutische und anthroposophische Therapien, vgl. § 34 Abs. 3 S. 2 SGB V) ergibt, Schmidt-De Caluwe, in: Becker/Kingreen (Hrsg.), SGB V, 6. Aufl. 2018, § 135, Rdnr. 14 m. w. N.

  35. 35.

    BSG, NZS 2004, 99, 100.

  36. 36.

    Vgl. zu den einzelnen Evidenzstufen Roters, NZS 2007, 176, 177 ff.; ders., SGb 2015, 413.

  37. 37.

    Alle Richtlinien sind abrufbar unter www.g-ba.de, Zugriff am 17.07.2019.

  38. 38.

    Roters, in: KassKomm-SGB V, Stand 6/18, § 135, Rdnrn. 2, 27 ff.

  39. 39.

    BSGE 113, 241; BSG, MedR 2013, 616, 619; vgl. auch § 12 Abs. 1 BMV-Ä.

  40. 40.

    U. a. BSG, NZS 2015, 433, 435 m. w. N.

  41. 41.

    Vgl. hierzu unter 5.

  42. 42.

    BSG, Urt. v. 08.07.2015 – B 3 KR 5/14 R.

  43. 43.

    BSG, Urt. v. 11.05.2017 – B 3 KR 17/16 R, juris-Rdnr. 29.

  44. 44.

    Vgl. hierzu u. a. BSGE 86, 54.

  45. 45.

    Vgl. auch BT-Dr. 16/3100, S. 123 zu § 85b SGB V.

  46. 46.

    U. a. BSGE 88, 126.

  47. 47.

    Vgl. hierzu u. a. Felix, MedR 2018, 466, 468; BT-Dr. 18/4095, S. 121; die mit dem GKV-VStG eingeführte Regelung des § 137h SGB V hinsichtlich der Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Medizinprodukten hoher Risikoklasse bleibt im Rahmen der hier vorgenommenen Zusammenfassung außer Betracht.

  48. 48.

    Antragsberechtigt sind neben dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder einem Bundesverband der Krankenhausträger auch die anerkannten Patientenorganisationen auf Bundesebene (§ 140f Abs. 2 S. 5 SGB V).

  49. 49.

    Auch hier erfolgt die Überprüfung auf der Basis der evidenzbasierten Medizin, vgl. oben unter 3.1.

  50. 50.

    Vgl. hierzu auch ausführlich Felix, MedR 2018, 466.

  51. 51.

    GKV-Versorgungsstärkungsgesetz v. 11.07.2015, BGBl. I S. 1211.

  52. 52.

    Krit. zur Rspr. des BSG u. a. Felix, MedR 2014, 283 ff.; Bender, NZS 2012, 761, 766 ff.; Huster, GesR 2010, 337, 341 ff.

  53. 53.

    U. a. BSGE 115, 95; 101, 177 = MedR 2009, 353.

  54. 54.

    BT-Dr. 18/5123, S. 135.

  55. 55.

    BSG, NZS 2018, 694.

  56. 56.

    U. a. Schifferdecker, NZS 2018, 698.

  57. 57.

    BSGE 93, 137 = MedR 2005, 305; BSGE 113, 167 = MedR 2013, 820; BSGE 81, 182, 187 = MedR 1999, 43, 45.

  58. 58.

    BT-Dr. 18/4095, S. 121; ausführlicher dazu Schmidt-De Caluwe, in: Becker/Kingreen (Hrsg.), SGB V, 6. Aufl. 2018, § 135, Rdnrn. 20 ff.

  59. 59.

    Vgl. u. a. BSGE 119, 180; BSG, NZS 2015, 24, 26; BSG, Urt. v. 08.07.2015 – B 3 KR 5/14 R, juris-Rdnr. 33.

  60. 60.

    Vgl. u. a. Scholz, in: Becker/Kingreen (Hrsg.), SGB V, 6. Aufl. 2018, § 2, Rdnr. 5 m. w. N.

  61. 61.

    Den Ausnahmecharakter des verfassungsrechtlichen Anspruchs betonend BVerfG, MedR 2017, 954 m. Anm. Bernzen.

  62. 62.

    Vgl. hierzu auch Bockholdt, NZS 2017, 569, der eine ausführliche Bestandsaufnahme hinsichtlich der sog. „Nikolaus-Rechtsprechung“ vornimmt.

  63. 63.

    Vgl. hierzu auch die umfangreiche Rspr.-Sammlung unter www.nikolaus-beschluss.de, Zugriff am 17.7.2019 (ein Projekt des Instituts für Sozial- und Gesundheitsrecht der Ruhr-Universität Bochum).

  64. 64.

    LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 01.03.2018 – L 5 KR 215/17.

  65. 65.

    SG München, Urt. v. 29.06.2017 – S 15 KR 1793/15.

  66. 66.

    BSGE 93, 236.

  67. 67.

    BSGE 122, 170, 176.

  68. 68.

    Vgl. u. a. BSGE 97, 190.

  69. 69.

    BSGE 117, 10.

  70. 70.

    Vgl. BSGE 97, 190.

  71. 71.

    BVerfG, Nichtannahmebeschl. v. 23.03.2017 – 1 BvR 2861/16.

  72. 72.

    Vgl. hierzu BSGE 81, 54; Schmidt-De Caluwe, in: Becker/Kingreen (Hrsg.), SGB V, 6. Aufl. 2018, § 135, Rdnr. 17.

  73. 73.

    Vgl. zu den Gesundheitsspezifischen Bedarfen von gesetzlich krankenversicherten Leistungsempfängern nach dem SGB II Bockoldt, NZS 2016, 881.

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Authors and Affiliations

  1. Sozialgericht Berlin, Berlin, Deutschland

    Anne Barbara Lungstras

Authors
  1. Anne Barbara Lungstras
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Corresponding author

Correspondence to Anne Barbara Lungstras .

Editor information

Editors and Affiliations

  1. Institut für Medizinrecht, Universität zu Köln, Köln, Germany

    Christoph Jansen

  2. Institut für Medizinrecht, Universität zu Köln, Köln, Germany

    Christian Katzenmeier

  3. ceres, Universität zu Köln, Köln, Germany

    Christiane Woopen

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Lungstras, A.B. (2020). Der Standard der gesetzlichen Krankenversicherung. In: Jansen, C., Katzenmeier, C., Woopen, C. (eds) Medizin und Standard. Schriften zu Gesundheit und Gesellschaft - Studies on Health and Society, vol 3. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-662-60002-3_4

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  • DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-662-60002-3_4

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  • Publisher Name: Springer, Berlin, Heidelberg

  • Print ISBN: 978-3-662-60001-6

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