Zusammenfassung
Die Krankenkassen sollen die Versicherten nach § 66 SGB V bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen aus Behandlungsfehlern unterstützen. Die durch das Patientenrechtegesetz v. 20.2.2013, BGBI. S. 277, von einer Kann- in eine Soll-Vorschrift überführte Norm bewirkt eine rechtsdogmatisch wie rechtspraktisch bedeutsame Verknüpfung verschiedener Rechtsgebiete. Es handelt sich um eine Regelung auf der Schnittstelle von Sozialversicherungsrecht, Zivilprozessrecht und zivilem Haftungsrecht mit Bezügen zum privaten Versicherungsrecht. § 66 SGB V hat seit seinem erstmaligen Inkrafttreten im Jahre 1989 keine größere praktische Aufmerksamkeit gewonnen und war nur in wenigen Fällen Gegenstand gerichtlicher Entscheidungen. Dies könnte sich nach der Neufassung ändern, die Vorschrift rückt zunehmend in den Fokus des öffentlichen Interesses.
This is a preview of subscription content, log in via an institution to check access.
Access this chapter
Tax calculation will be finalised at checkout
Purchases are for personal use only
Notes
- 1.
Vgl. Katzenmeier, Arzthaftung, 2002, S. 1 f., 10 ff.; ders., MedR 2011, 201.
- 2.
Eingehend Katzenmeier/Jansen, Rechtsgutachten zu § 66 SGB V, erstellt im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit, im Erscheinen. Für die Unterstützung Pflegebedürftiger verweist § 115 Abs. 3 S. 7 Halbs. 2 SGB XI auf § 66 SGB V. Für die Private Krankenversicherung vgl. § 192 Abs. 3 Nr. 4 VVG.
- 3.
Eingeführt durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits‐Reformgesetz, GRG) vom 20.12.1988, BGBl. I S. 2477.
- 4.
Abschnitt zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung, etwa durch Modellvorhaben, § 63 Abs. 1 und 2 SGB V; s. Roters, in: KassKomm, 83. Erg.‐Lfg. 2014, § 66 SGB V, Rdnr. 2, der im Übrigen die Hilfestellung als Nebenleistung aus dem Sozialversicherungsverhältnis bezeichnet, die auf der Betreuungs‐ und Fürsorgepflicht der Krankenkassen beruht.
- 5.
Gesetz vom 20.2.2013, in Kraft getreten am 26.2.2013, BGBl. I S. 277; dazu Katzenmeier, SGb 2012, 125 ff.; ders., NJW 2013, 817 ff.
- 6.
LSG SH, MedR 2016, 84, 85 führt dies darauf zurück, dass die Vorschrift nicht zu bestimmten Unterstützungsmaßnahmen zwingt.
- 7.
Bis 2013 sind als relevante Entscheidungen zu der Vorschrift lediglich BayLSG, Urt. v. 9.7.1998 – L 4 KR 4/98 und Urt. v. 20.1.2005 – L 4 KR 25/02 sowie BSG, NZS 2012, 557 zu verzeichnen. Seit 2013 haben sich die Gerichte vermehrt mit der Norm beschäftigt, s. LSG BW, Urt. v. 9.7.2013 – L 11 KR 5691/11 (noch zu § 66 SGB V a. F.); HessLSG, Urt. v. 4.5.2015 – L 1 KR 381/13; LSG SH, MedR 2016, 84 m. Anm. Süß; BSG, MedR 2016, 210.
- 8.
So Wenner, in: Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Aufl. 2016, § 66, Rdnr. 1, Fn. 1; s. auch Schultze‐Zeu/Riehn, VersR 2013, 1482.
- 9.
Im Wortlaut der Begründung heißt es: „übermäßiger“.
- 10.
So später dann auch zum PatRG BT‐Dr. 17/10488, S. 9.
- 11.
BT‐Dr. 11/2237, S. 189 (dort noch als § 74 des Entwurfs).
- 12.
Vgl. Finn, WzS 2015, 99, 100; Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, 2. Aufl. 2014, § 66 SGB V, Rdnrn. 1, 5.
- 13.
Zur Haftpflichtversicherung des Arztes s. Ratzel/Greiner, in: Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, 3. Aufl. 2015, Kap. 14; Katzenmeier/Brennecke, in: Wenzel, Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 4. Aufl. 2017, Kap. 5; monographisch Püster, Entwicklungen der Arzthaftpflichtversicherung, 2013; Anschlag, Entwicklungen der Betriebshaftpflichtversicherung des Krankenhausträgers, 2017; zu den Auswirkungen des PatRG Schirmer, Karlsruher Forum 2013: Patientenrechte und Arzthaftung, S. 83 ff.; zur Krise der Arzthaftpflicht, Entwicklungen, Perspektiven und Alternativen s. Katzenmeier, MedR 2011, 201 ff.
- 14.
Ein Direktanspruch gem. § 115 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 VVG (i. V. m. § 1 PflVG) besteht de lege lata nicht.
- 15.
Näher zur Regelung des Außenverhältnisses Katzenmeier/Brennecke, in: Wenzel, Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 4. Aufl. 2017, Kap. 5, Rdnrn. 66 ff., insb. 76; Ratzel/Greiner, in: Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, 3. Aufl. 2015, Kap. 14, Rdnr. 33; s. auch Ziffer 5.2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung (AHB, Stand Januar 2015). Der Haftpflichtversicherer wird nicht Partei des Prozesses, bestimmt aber im Innenverhältnis gegenüber dem Versicherungsnehmer die zu verfolgende Prozessstrategie und wählt im Zuge dessen auch den Prozessanwalt aus, dem der Versicherungsnehmer Prozessvollmacht zu erteilen hat.
- 16.
Nur diese Konstellation ist Gegenstand der folgenden Überlegungen. Daneben ergeben sich Regulierungsprobleme häufig auch im Innenverhältnis zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer, wenn letzterer die Gewährung der vereinbarten Versicherungsleistung hinauszögert.
- 17.
Zur zögerlichen Schadensregulierung in der Arzthaftpflicht bereits Teichner, in: AG RAe im MedR e. V., Arzthaftung – Mängel im Schadensausgleich?, 2009, S. 107 ff.
- 18.
Vgl. zum Folgenden auch Schreier, VersR 2013, 1232 ff.
- 19.
S. etwa „Die Nein‐Sager“, Bericht der ARD‐Sendung „Panorama“ vom 4.9.2012; zudem die Titelgeschichte „Versichert und Verraten“/„Verunsichert“, Der Spiegel 30/2015, S. 10 ff., auch zu der in der Folge geschilderten Entwicklung.
- 20.
Eine Auflistung von einschlägigen Entscheidungen findet sich bei Jaeger/Luckey, Schmerzensgeld, 8. Aufl. 2015, Rdnrn. 1013 ff. und Jaeger, MedR 2016, 197; s. auch Schreier, VersR 2013, 1232, 1234; Schellenberg, VersR 2006, 878 ff. Der BGH hat zu dieser gerichtlichen Praxis noch keine Stellung bezogen und die Frage nach der Zulässigkeit einer solchen Schmerzensgelderhöhung zuletzt ausdrücklich offen gelassen, s. BGH, NJW 2006, 1271, 1274. In Richtung einer Berücksichtigung von Verfahrensverzögerungen bei der Schmerzensgeldbemessung freilich bereits BGH, VersR 1960, 401; 1964, 1103; 1967, 254; 1970, 134.
- 21.
Forsa‐Umfrage der AG Versicherungsrecht im DAV zum Regulierungsverhalten der Versicherer vom 3.11.2014.
- 22.
Seit Ende 2013 Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz (BMJV).
- 23.
Schreiben des BMJ vom 11.2.2013 an die Landesjustizverwaltungen (LJV) zur Schadenregulierung bzw. Leistung durch die Versicherer (verzögerte Leistung). Erste Ergebnisse wurden am 18.7.2013 veröffentlicht. Demnach haben die LJV ganz überwiegend weder die erhobenen Vorwürfe bestätigt noch Rechtsänderungen für erforderlich gehalten.
- 24.
Krit. äußerte sich insb. der Bund der Versicherten (BDV, Stellungnahme vom 27.6.2013); keine Verzögerungsstrategie und daher auch keinen Reformbedarf sieht hingegen der Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV, Stellungnahme vom 1.7.2013).
- 25.
S. dazu die Pressemitteilung des BMJ zur Regulierungspraxis in der Versicherungswirtschaft vom 4.9.2013.
- 26.
Vgl. BT‐Dr. 17/10488, S. 9; dazu Katzenmeier, NJW 2013, 817, 822 f.; ders., Karlsruher Forum 2013: Patientenrechte und Arzthaftung, S. 36 ff.
- 27.
Zu deren Entwicklung Katzenmeier, Karlsruher Forum 2013: Patientenrechte und Arzthaftung, S. 9 ff.; ders., MedR 2011, 201 ff.
- 28.
Im Falle eines Unterliegens nicht übernommen werden dabei die Kosten des gegnerischen Anwalts, § 123 ZPO, so dass insofern weiterhin ein finanzielles Risiko besteht.
- 29.
Vgl. Weinmann, in: FS 25 Jahre AG RAe im MedR e. V., 2011, S. 309; s. auch Bruns, JZ 2000, 232 ff.; Dethloff, NJW 2000, 2225 ff.; Grunewald, BB 2000, 729 ff.; dies., AnwBl. 2001, 540 ff.; Frechen/Kochheim, NJW 2004, 1213 ff.
- 30.
Dazu Weinmann, in: FS 25 Jahre AG RAe im MedR e. V., 2011, S. 309, 310; s. auch Schreier, VersR 2013, 1232, 1235 f.
- 31.
Ausf. zu den Besonderheiten der Prozessfinanzierung in der Arzthaftung Weinmann, in: FS 25 Jahre AG RAe im MedR e. V., 2011, S. 309, 310 ff.; s. auch S. 313 ff. zu Vor‐ und Nachteilen aus unterschiedlicher Perspektive sowie S. 317 ff. zu praktischen Erfahrungen eines Prozessfinanzierers auf diesem Gebiet.
- 32.
Ausf. zu Ursachen überlanger Verfahrensdauern und Abhilfemöglichkeiten Keders/Walter, NJW 2013, 1697 (1699 f. zum Einfluss des Verfahrensgegenstands); diese fassen die Ergebnisse einer Untersuchung des OLG Hamm, des OLG Jena, des OLG Nürnberg sowie des KG zu dem Thema „Langdauernde Zivilverfahren“ aus dem Jahr 2013 zusammen.
- 33.
Zur Rolle des medizinischen Sachverständigen im Arzthaftungsprozess Katzenmeier, Arzthaftung, 2002, S. 395 ff.; ders., in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, 7. Aufl. 2015, Kap. XII. Allg. zum Sachverständigenbeweis ders., in: Prütting/Gehrlein, ZPO, 9. Aufl. 2017, Kommentierung der §§ 402 ff.
- 34.
Vgl. allg. Keders/Walter, NJW 2013, 1697, 1700 ff.; Meller‐Hannich, ZZP 129 (2016), 263 ff. Anregungen zur Verbesserung der Zusammenarbeit von Sachverständigem und Gericht insofern bereits bei Stamm, ZZP 124 (2011), 433 ff.; s. auch Seibel, NJW 2014, 1628 ff.; Keders/Walter, NJW 2013, 1697, 1701 f. Zur Reform des Sachverständigenrechts durch Gesetz vom 11.10.2016, BGBl. I S. 2222, Lüblinghoff, NJW 2016, 3329 ff.
- 35.
Etwa BVerfG, NJW‐RR 2010, 207; NJW 2008, 503, jeweils m.N.
- 36.
Etwa EGMR, NJW 2011, 1055; NVwZ 2008, 289.
- 37.
Vgl. zum Ganzen Keders/Walter, NJW 2013, 1697 f.
- 38.
BGH, NJW 2012, 2808.
- 39.
Rosenberg/Schwab/Gottwald, Zivilprozessrecht, 17. Aufl. 2010, § 1, Rdnrn. 5 ff.; Katzenmeier, in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, 7. Aufl. 2015, Kap. X, Rdnr. 111; ders., ZZP 115 (2002), 51, 79 ff.; zum Stellenwert des deutschen Zivilprozesses Hirtz, NJW 2012, 1686; Prütting, AnwBl. 2013, 401: historische Errungenschaft, hohes Kulturgut.
- 40.
Titel der berühmten, die ZPO nachhaltig prägenden Schrift von Rudolf von Ihering aus dem Jahr 1872; dazu Katzenmeier, ZZP 115 (2002), 51 ff.
- 41.
So verbreitet die Kritik am Zivilprozess, vgl. Katzenmeier, ZZP 115 (2002), 51 ff. Vorschläge zu einer „Modernisierung des Zivilprozesses“ unterbreitet Callies in seinem Gutachten A zum 70. DJT 2014; dazu krit. Roth, JZ 2014, 801 ff.; Hirtz, NJW 2014, 2529 ff.
- 42.
Allg. zu psychosozialen Belangen der Parteien in Arzthaftungsprozessen bereits Rumler‐Detzel, in: FS Steffen, 1995, S. 373 ff.
- 43.
Vgl. Katzenmeier, ZZP 115 (2002), 51 ff.; Hess, ZZP 124 (2011), 137 ff.; krit. Hirtz, NJW 2012, 1686 ff.
- 44.
Dazu Kilian, VersR 2000, 942; Scheppokat/Neu, VersR 2002, 397, 401; Katzenmeier, NJW 2008, 1116; monographisch Hattemer, Mediation bei Störungen im Arzt‐Patient‐Verhältnis, 2011 (zur Rolle der Krankenkassen dabei S. 157 f., 263 f.).
- 45.
Gesetz vom 21.7.2012, BGBl. I S. 1577; dazu Ahrens, NJW 2012, 2465.
- 46.
Im Jahr 2015 haben die Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen bundesweit insgesamt 7.215 Entscheidungen getroffen. In 2.132 Fällen lag ein Behandlungs‐/Aufklärungsfehler vor, in 1.774 Fällen wurde dieser auch ursächlich für einen Gesundheitsschaden. Quelle: Behandlungsfehler‐Statistik der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen 2015, abrufbar unter www.bundesaerztekammer.de, Zugriff am 10.2.2017.
- 47.
Dazu Katzenmeier, AnwBl. 2008, 819 ff.; monographisch Meurer, Außergerichtliche Streitbeilegung in Arzthaftungssachen, 2008 (S. 37 f. zur Möglichkeit einer Beteiligung der Krankenkassen).
- 48.
Vgl. Katzenmeier, ZZP 115 (2002), 51, 80 ff.; Luhmann, Legitimation durch Verfahren, 1969, S. 120; zum Begriff der Verfahrensgerechtigkeit Raiser, Grundlagen der Rechtssoziologie, 6. Aufl. 2013, S. 216 ff.
- 49.
Dazu Katzenmeier/Jansen, Rechtsgutachten zu § 66 SGB V (Fn. 2), C. II. 1.
- 50.
BayLSG, Urt. v. 9.7.1998 – L 4 KR 4/98, Rdnr. 14, zitiert nach juris; Lang, in: Becker/Kingreen, SGB V, 5. Aufl. 2017, § 66, Rdnr. 1; Rehborn, in: Berchtold/Huster/Rehborn, Gesundheitsrecht, 2015, § 66 SGB V, Rdnr. 11: jedwede Art der Geltendmachung, auch Verfahren vor Gutachterkommissionen/Schlichtungsstellen.
- 51.
Offen ist, ab wann genau Versicherte Ansprüche „verfolgen“, vgl. Süß, MedR 2016, 86.
- 52.
Sozialrechtliche Ansprüche sind nicht erfasst, vgl. BayLSG, Urt. v. 20.1.2005 – L 4 KR 25/02, Rdnr. 35, zitiert nach juris; Rehborn, in: Berchtold/Huster/Rehborn, Gesundheitsrecht, 2015, § 66 SGB V, Rdnr. 7.
- 53.
BayLSG, Urt. v. 9.7.1998 – L 4 KR 4/98, Rdnr. 14, zitiert nach juris.
- 54.
Dazu näher Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, 2. Aufl. 2014, § 66 SGB V, Rdnr. 2; Krauskopf, in: ders., Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 55. Erg.‐Lfg. 2006, § 66 SGB V, Rdnr. 8.
- 55.
„Entstanden sind“ statt „entstanden sein könnten“; vgl. insofern auch Lang, in: Becker/Kingreen, SGB V, 5. Aufl. 2017, § 66, Rdnr. 1; Wenner, in: Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Aufl. 2016, § 66, Rdnr. 1 („zumindest sein kann“).
- 56.
So Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, 2. Aufl. 2014, § 66 SGB V, Rdnr. 3.
- 57.
In diese Richtung Wenner, in: Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Aufl. 2016, § 66, Rdnr. 5; Rehborn, in: Berchtold/Huster/Rehborn, Gesundheitsrecht, 2015, § 66 SGB V, Rdnr. 16.
- 58.
Zum Begriff Katzenmeier, in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, 7. Aufl. 2015, Kap. X, Rdnrn. 3 ff. Der weite Behandlungsfehlerbegriff umfasst auch Organisationsfehler, vgl. Katzenmeier, ebd., Rdnrn. 41 ff.
- 59.
Näher Finn, WzS 2015, 99, 100 f.; Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, 2. Aufl. 2014, § 66 SGB V, Rdnr. 3; nach Süß, MedR 2016, 86 offen.
- 60.
So auch Rehborn, in: Berchtold/Huster/Rehborn, Gesundheitsrecht, 2015, § 66 SGB V, Rdnr. 5.
- 61.
Näher Rehborn, in: Berchtold/Huster/Rehborn, Gesundheitsrecht, 2015, § 66 SGB V, Rdnrn. 8 f.
- 62.
Diese Voraussetzung betont bereits BT‐Dr. 11/2237, S. 189.
- 63.
Krauskopf, in: ders., Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 55. Erg.‐Lfg. 2006, § 66 SGB V, Rdnr. 5; Finn, WzS 2015, 99, 100.
- 64.
Dazu Wenner, in: Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Aufl. 2016, § 66, Rdnr. 3; ders., SGb 2013, 162, 166, Fn. 27.
- 65.
So auch Krauskopf, in: ders., Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 55. Erg.‐Lfg. 2006, § 66 SGB V, Rdnr. 5: Kostenbeteiligung der Krankenkasse genügt.
- 66.
BayLSG, Urt. v. 9.7.1998 – L 4 KR 4/98, Rdnr. 14, zitiert nach juris: Schmerzensgeldforderungen gehen nicht auf Sozialversicherungsträger über, da diese Schmerzensgeld nicht gewähren; Lang, in: Becker/Kingreen, SGB V, 5. Aufl. 2017, § 66, Rdnr. 2. Auch der Gesetzgeber hatte vornehmlich Ansprüche auf Schmerzensgeld vor Augen, vgl. BT‐Dr. 11/2237, S. 189.
- 67.
BayLSG, Urt. v. 20.1.2005 – L 4 KR 25/02, Rdnr. 35, zitiert nach juris.
- 68.
Rehborn, in: Berchtold/Huster/Rehborn, Gesundheitsrecht, 2015, § 66 SGB V, Rdnr. 6.
- 69.
Finn, WzS 2015, 99, 100; Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, 2. Aufl. 2014, § 66 SGB V, Rdnr. 1 unter Verweis auch auf den Wirtschaftlichkeitsgrundsatz in der GKV; zur gemeinsamen Interessenlage auch Schultze‐Zeu/Riehn, VersR 2013, 1482, 1485, den Vorrang der Durchsetzung der Ansprüche des Geschädigten nach § 116 Abs. 4 SGB X betonend.
- 70.
Katzenmeier/Jansen, Rechtsgutachten zu § 66 SGB V (Fn. 2), C. II. 2. Zu beachten ist freilich, dass in der Praxis zur Vermeidung kostspieliger Rechtsstreitigkeiten ggf. keine einzelnen Regressansprüche geltend gemacht, zwischen Krankenkassen und Haftpflichtversicherern vielmehr sog. Regressverzichts‐ und Schadensteilungsabkommen geschlossen werden, in denen die Forderungen anteilig pauschal abgegolten werden; näher Kunte, VersR 2011, 307 ff.; s. auch Katzenmeier, Arzthaftung, 2002, S. 212 ff.; allg. ders., VersR 2002, 1449, 1454. In den letzten Jahren ist allerdings durchaus zu beobachten, dass Krankenkassen zunehmend im Regresswege gegen Ärzte vorgehen, vgl. Katzenmeier, in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, 7. Aufl. 2015, Kap. X, Rdnr. 128; näher Püster, Entwicklungen der Arzthaftpflichtversicherung, 2013, S. 111 ff.
- 71.
Vgl. Katzenmeier, Karlsruher Forum 2013: Patientenrechte und Arzthaftung, S. 31.
- 72.
Bereits im Jahr 1999 wurde eine solche Änderung angestrebt (BT‐Dr. 14/1245, S. 7), aber letztlich nicht umgesetzt.
- 73.
BT‐Dr. 17/10488, S. 32.
- 74.
Katzenmeier, SGb 2012, 125, 128 f.; Lang, in: Becker/Kingreen, SGB V, 5. Aufl. 2017, § 66, Rdnr. 3; Rehborn, in: Berchtold/Huster/Rehborn, Gesundheitsrecht, 2015, § 66 SGB V, Rdnr. 17.
- 75.
Wenner, Soziale Sicherheit 2012, 105, 107; Süß, MedR 2016, 86; näher zu den Ablehnungsgründen Finn, WzS 2015, 99, 101 f., der zutreffend anmerkt, dass sich diese weitgehen mit den Gründen decken dürften, die bislang zum Ausschluss auf Tatbestandsebene führen, weil Schadensersatzansprüche offensichtlich nicht in Betracht kommen, und nunmehr auf Rechtsfolgenseite zu prüfen seien. Eine Verweigerung kommt zudem in Betracht, wenn die geforderte Unterstützung in keiner Weise der Rechtsverfolgung dienlich wäre, vgl. Roters, in: KassKomm, 83. Erg.‐Lfg. 2014, § 66 SGB V, Rdnr. 6.
- 76.
In diese Richtung Roters, in: KassKomm, 83. Erg.‐Lfg. 2014, § 66 SGB V, Rdnr. 7; restriktiv Finn, WzS 2015, 99, 102.
- 77.
Näher Katzenmeier/Jansen, Rechtsgutachten zu § 66 SGB V (Fn. 2), C. II. 4.
- 78.
Katzenmeier, SGb 2012, 125, 128 f. Über den Unterstützungsanspruch des Versicherten entscheidet die Krankenkasse auf Antrag (§ 19 S. 1 SGB IV) durch Verwaltungsakt, s. BSG, MedR 2016, 210, 213. Der Anspruch „wurzelt in dem subordinationsrechtlich geprägten Sozialversicherungsverhältnis“.
- 79.
Es liegt im Ermessen der Krankenkasse, zwischen verschiedenen Verwaltungsmaßnahmen unter Zweckmäßigkeitserwägungen auszuwählen; die gerichtliche Überprüfung beschränkt sich insoweit auf eine reine Rechtskontrolle; so noch zu § 66 SGB V a. F. BayLSG, Urt. v. 9.7.1998 – L 4 KR 4/98, Rdnr. 13 m.N., zitiert nach juris.
- 80.
BT‐Dr. 17/10488, S. 32.
- 81.
Stellungnahme des Bundesrates, BT‐Dr. 17/10488, S. 48.
- 82.
Gegenäußerung der Bundesregierung, BT‐Dr. 17/10488, S. 57.
- 83.
LSG SH, MedR 2016, 84, 85 m. Anm. Süß; Wenner, in: Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Aufl. 2016, § 66, Rdnr. 3; ders., SGb 2013, 162, 166; ders., Soziale Sicherheit 2012, 105, 107.
- 84.
Süß, MedR 2016, 86.
- 85.
Gem. § 194 Abs. 1 Nr. 3 SGB V muss die Satzung der Krankenkassen insb. Bestimmungen enthalten über Art und Umfang der Leistungen, soweit sie nicht durch Gesetz bestimmt sind. Gem. § 194 Abs. 2 SGB V darf die Satzung andererseits keine Bestimmungen enthalten, die den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung widersprechen. Sie darf Leistungen nur vorsehen, soweit das SGB V sie zulässt.
- 86.
Gleiches gilt für die Festsetzung einschränkender Voraussetzungen; Wenner, SGb 2003, 162, 166 fragt etwa, ob die Krankenkassen in ihren Satzungen regeln können, dass die Versicherten vor Inanspruchnahme der Ressourcen der Krankenkasse eine Gutachterkommission oder Schlichtungsstelle einschalten müssen; s. auch ders., Soziale Sicherheit 2012, 105, 107 f.
- 87.
Äußerst krit. daher Preis/Schneider, NZS 2013, 281, 287; a. A. Rehborn, in: Berchtold/Huster/Rehborn, Gesundheitsrecht, 2015, § 66 SGB V, Rdnr. 19.
- 88.
Vgl. Wenner, in: Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Aufl. 2016, § 66, Rdnr. 1; ders., SGb 2013, 162, 165.
- 89.
Vgl. Finn, WzS 2015, 99, 100.
- 90.
Vgl. Rehborn, in: Berchtold/Huster/Rehborn, Gesundheitsrecht, 2015, § 66 SGB V, Rdnrn. 18 f.
- 91.
Einzelheiten bei Katzenmeier/Jansen, Rechtsgutachten zu § 66 SGB V (Fn. 2), C. I. Zur Unterstützungspraxis der Krankenkassen s. auch das Gutachten der Verbraucherzentrale NRW zum Thema „Unterstützung von Patienten mit Behandlungsfehlerverdacht“ aus dem Jahr 2014, in dem Ergebnisse einer Befragung der Krankenkassen zusammengefasst werden.
- 92.
Aber auch: Hinweise auf die Möglichkeit der Inanspruchnahme eines Anwalts, die kostenlose Geltendmachung von Ansprüchen vor Gutachterkommissionen oder Schlichtungsstellen, Beratung hinsichtlich der Einsichtnahme in die Patientenakte (§ 630g BGB), Aufzeigen des Weges einschließlich der Kosten einer Klage vor den Zivilgerichten. Unter Umständen erfolgt auch eine Unterstützung bei der Inanspruchnahme von Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen oder es werden Kontakte zu Einrichtung der Verbraucher‐ und Patientenberatung vermittelt; s. insg. Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, 2. Aufl. 2014, § 66 SGB V, Rdnr. 5.
- 93.
S. insg. auch Wenner, in: Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Aufl. 2016, § 66, Rdnr. 4; Lang, in: Becker/Kingreen, SGB V, 5. Aufl. 2017, § 66, Rdnr. 4; Rehborn, in: Berchtold/Huster/Rehborn, Gesundheitsrecht, 2015, § 66 SGB V, Rdnrn. 13 f.
- 94.
LSG BW, Urt. v. 9.7.2013 – L 11 KR 5691/11, Rdnr. 17, zitiert nach juris; s. auch HessLSG, Urt. v. 4.5.2015 – L 1 KR 381/13, Rdnr. 17, zitiert nach juris; LSG SH, MedR 2016, 84, 85: keine Durchführung des Prozesses.
- 95.
Krauskopf, in: ders., Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 55. Erg.‐Lfg. 2006, § 66 SGB V, Rdnr. 4.
- 96.
Vgl. BayLSG, Urt. v. 9.7.1998 – L 4 KR 4/98, Rdnr. 14, zitiert nach juris; Krauskopf, in: ders., Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 55. Erg.‐Lfg. 2006, § 66 SGB V, Rdnr. 4.
- 97.
Vgl. Wenner, in: Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Aufl. 2016, § 66, Rdnr. 5.
- 98.
Der MDK hat 2015 14.800 Behandlungsfehlergutachten erstattet, lediglich in 27,3 Prozent der Fälle hat sich der Behandlungsfehlervorwurf dabei bestätigt. Quelle: Jahresstatistik 2015 des Medizinischen Diensts des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) zur Behandlungsfehler‐Begutachtung der MDK‐Gemeinschaft, abrufbar unter www.mds-ev.de, Zugriff am 10.2.2017.
- 99.
Weitere Informationen auch zur Unterstützungspflicht nach § 66 SGB V liefert in diesem Kontext der vom MDS veröffentlichte Leitfaden für die Zusammenarbeit von Krankenkassen/Pflegekassen und MDK bei drittverursachten Gesundheitsschäden, insb. bei Behandlungsfehlern und Pflegefehlern, abrufbar unter www.mds-ev.de, Zugriff am 10.2.2017.
- 100.
S. etwa Wenner, Soziale Sicherheit 2012, 105, 108.
- 101.
Hierfür sind alle relevanten medizinischen Unterlagen beizuziehen und dem Versicherten zur Verfügung zu stellen; s. HessLSG, Urt. v. 4.5.2015 – L 1 KR 381/13, Rdnr. 18, zitiert nach juris. Der MDK ist im Rahmen der ärztlichen Berufsausübung zur Objektivität verpflichtet, da seine Ärzte bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgabe nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen und weisungsfrei sind (§ 275 Abs. 5 SGB V).
- 102.
LSG BW, Urt. v. 9.7.2013 – L 11 KR 5691/11, Rdnr. 17, zitiert nach juris. In § 276 SGB V findet sich im Übrigen die datenschutzrechtliche Ermächtigungsgrundlage für den MDK zur Verwendung der medizinischen Daten.
- 103.
In diese Richtung bereits Krasney, SGb 2003, 609, 610; im Anschluss daran Lang, in: Becker/Kingreen, SGB V, 5. Aufl. 2017, § 66, Rdnr. 4; Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, 2. Aufl. 2014, § 66 SGB V, Rdnr. 5; s. auch Süß, MedR 2016, 86 f.
- 104.
HessLSG, Urt. v. 4.5.2015 – L 1 KR 381/13, Rdnr. 17, zitiert nach juris; LSG SH, MedR 2016, 84, 85 f. m.N.
- 105.
HessLSG, Urt. v. 4.5.2015 – L 1 KR 381/13, Rdnr. 17, zitiert nach juris; LSG SH, MedR 2016, 84, 85 f. m.N.; krit. Süß, MedR 2016, 86, 87: Leerformel; nicht zielführend, einen unklaren Begriff gegen den nächsten auszutauschen.
- 106.
So bereits BayLSG, Urt. v. 9.7.1998 – L 4 KR 4/98, Rdnr. 14, zitiert nach juris.
- 107.
BT‐Dr. 11/2237, S. 189.
- 108.
HessLSG, Urt. v. 4.5.2015 – L 1 KR 381/13, Rdnr. 17, zitiert nach juris; LSG SH, MedR 2016, 84, 85 f. m.N.
- 109.
LSG SH, MedR 2016, 84, 85 m. Anm. Süß.
- 110.
LSG SH, MedR 2016, 84, 86 m. Anm. Süß.
- 111.
Süß, MedR 2016, 86.
- 112.
BT‐Dr. 17/10488, S. 9; s. auch Katzenmeier, Karlsruher Forum 2013: Patientenrechte und Arzthaftung, S. 31.
- 113.
Süß, MedR 2016, 86, 87, der die Grenze im Einzelfall ziehen möchte: „Einerseits ist die tiefergehende Rechtsberatung nicht Aufgabe der Sozialversicherungsträger, andererseits sind Amtspflichten nicht an der Gerichtspforte abzustreifen. Entscheidend wird mit dem Gesetzeszweck sein, welchen Beweisschwierigkeiten sich der Patient ausgesetzt sieht und wie viel Hilfe er zur Durchsetzung seiner Ansprüche zweckmäßig erwarten darf.“
- 114.
Vgl. Rehborn, in: Berchtold/Huster/Rehborn, Gesundheitsrecht, 2015, § 66 SGB V, Rdnr. 12.
- 115.
So Krauskopf, in: ders., Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 55. Aufl. 2006, § 66 SGB V, Rdnr. 3.
- 116.
Dazu etwa Schultze‐Zeu/Riehn, VersR 2013, 1482, 1483 ff. (mit Hinweisen für den Erstkontakt zum Versicherten); krit. Finn, WzS 2015, 99, 100.
- 117.
Gegen eine entspr. Unterstützungspflicht noch BayLSG, Urt. v. 9.7.1998 – L 4 KR 4/98, Rdnrn. 14, 16, zitiert nach juris: Die Krankenkasse kann nur zu einer Unterstützung mit den Beweismitteln verpflichtet sein, die sich aus der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen ergeben, ihr daher bekannt und in ihren Akten dokumentiert sind, die sie also ohne zusätzliche Kosten herausgeben kann. Anders nunmehr wohl HessLSG, Urt. v. 4.5.2015 – L 1 KR 381/13, Rdnr. 17, zitiert nach juris.
- 118.
Hierfür ist eine (tatsächliche oder mutmaßliche) Einwilligung des Patienten in die Entbindung des Arztes von seiner Schweigepflicht erforderlich; näher Schultze‐Zeu/Riehn, VersR 2013, 1482, 1485 ff., auch zur Mitwirkungspflicht des Versicherten. Zum Übergang des Einsichtsrechts des Patienten (vgl. nunmehr § 630g BGB) auf die Krankenkasse gem. § 116 Abs. 1 SGB X i. V. m. §§ 401 Abs. 1 analog, 412 BGB s. BGHZ 185, 74 = MedR 2010, 854 m. Anm. Jaeger; Katzenmeier, in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, 7. Aufl. 2015, Kap. IX, Rdnr. 66. § 294a SGB V begründet im Übrigen Mitteilungspflichten der Ärzte und Krankenhäuser gegenüber einer Krankenkasse allein bei drittverursachten Gesundheitsschäden, vgl. Terminbericht des BSG Nr. 43/10 vom 12.8.2010 zum Verfahren B 3 KR 16/09 R; dazu auch Schultze‐Zeu/Riehn, VersR 2013, 1482, 1487.
- 119.
Etwa das Sozialgeheimnis des § 35 SGB I; zum Sozialdatenschutz s. auch die §§ 67 ff. SGB X; gem. § 284 Abs. 1 S. 1 Nr. 5 SGB V dürfen die Krankenkassen Sozialdaten für Zwecke der Krankenversicherung (nur) erheben und speichern, soweit diese für die Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern erforderlich sind.
- 120.
Näher Finn, WzS 2015, 99, 102 f.
- 121.
Dazu auch Finn, WzS 2015, 99, 103.
- 122.
Katzenmeier/Jansen, Rechtsgutachten zu § 66 SGB V (Fn. 2), C. II. 6. c) (2).
- 123.
BT‐Dr. 11/2237, S. 189.
- 124.
Fraglich ist etwa, ob die Krankenkassen verpflichtet sind, neben oder anstelle der Zusammenarbeit mit dem MDK auch externe (und damit kostenpflichtige) Begutachtungen durchführen zu lassen; dazu Süß, MedR 2016, 86 f. (durchaus offen); auch die Begründung zum PatRG ist insofern nicht auf MDK‐Gutachten beschränkt, vgl. BT‐Dr. 17/10488, S. 32; abl. aber bereits BayLSG, Urt. v. 9.7.1998 – L 4 KR 4/98, Rdnrn. 14 ff., zitiert nach juris; ebenso HessLSG, Urt. v. 4.5.2015 – L 1 KR 381/13, Rdnrn. 17 f., zitiert nach juris; keine Einholung freier Gutachten auch laut LSG BW, Urt. v. 9.7.2013 – L 11 KR 5691/11, Rdnr. 17, zitiert nach juris; offen gelassen von LSG SH, MedR 2016, 84, 86.
- 125.
Lang, in: Becker/Kingreen, SGB V, 5. Aufl. 2017, § 66, Rdnr. 4.
- 126.
BayLSG, Urt. v. 9.7.1998 – L 4 KR 4/98, Rdnr. 14, zitiert nach juris; LSG BW, Urt. v. 9.7.2013 – L 11 KR 5691/11, Rdnr. 17, zitiert nach juris; HessLSG, Urt. v. 4.5.2015 – L 1 KR 381/13, Rdnr. 17, zitiert nach juris; LSG SH, MedR 2016, 84, 85 m. Anm. Süß.
- 127.
Lang, in: Becker/Kingreen, SGB V, 5. Aufl. 2017, § 66, Rdnr. 4; Nebendahl, in: Spickhoff, Medizinrecht, 2. Aufl. 2014, § 66 SGB V, Rdnr. 5; Rehborn, in: Berchtold/Huster/Rehborn, Gesundheitsrecht, 2015, § 66 SGB V, Rdnr. 15; Wenner, in: Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Aufl. 2016, § 66, Rdnr. 4; ders., SGb 2013, 162, 166; ders., Soziale Sicherheit 2012, 105, 107 f., insb. Fn. 21; Preis/Schneider, NZS 2013, 281, 287; Süß, MedR 2016, 86, 87.
- 128.
BSG, NZS 2012, 557, 558 unter Verweis auf BT‐Dr. 11/2237, S. 189 und die einschlägige Kommentarliteratur; daher hier keine Revisionszulassung gem. § 160 Abs. 2 SGG.
- 129.
Zur (Umlage-)Finanzierung des MDK s. § 281 SGB V.
- 130.
BayLSG, Urt. v. 9.7.1998 – L 4 KR 4/98, Rdnrn. 16 f., zitiert nach juris; HessLSG, Urt. v. 4.5.2015 – L 1 KR 381/13, Rdnr. 18, zitiert nach juris; Preis/Schneider, NZS 2013, 281, 287 unter Verweis auf das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V; Hinweis auch auf kostenfreie Gutachter‐ und Schlichterstellen.
- 131.
BayLSG, Urt. v. 9.7.1998 – L 4 KR 4/98, Rdnr. 16 m.N., zitiert nach juris; im Anschluss daran HessLSG, Urt. v. 4.5.2015 – L 1 KR 381/13, Rdnr. 18, zitiert nach juris; LSG SH, MedR 2016, 84, 85 m. Anm. Süß.
- 132.
BayLSG, Urt. v. 9.7.1998 – L 4 KR 4/98, Rdnr. 16 m.N., zitiert nach juris.
- 133.
Anders wäre die Lage, wenn sich erwiesene Behandlungsfehler oder Aufklärungsmängel auf den Vergütungsanspruch auswirkten.
- 134.
Vgl. Katzenmeier, Karlsruher Forum 2013: Patientenrechte und Arzthaftung, S. 31.
- 135.
So Rehborn, in: Berchtold/Huster/Rehborn, Gesundheitsrecht, 2015, § 66 SGB V, Rdnr. 15; s. auch Süß, MedR 2016, 86, 87.
- 136.
Auch Wenner, Soziale Sicherheit 2012, 105, 107 f. moniert, dass das PatRG insofern zentrale Fragen offen lasse.
- 137.
Vgl. §§ 27 ff. SGB V.
- 138.
Vgl. zu diesem Ziel der GKV auch die §§ 20 ff. SGB V.
- 139.
In der GKV wurden 2015 Ausgaben für die Verwaltung in Höhe von 12,7 Milliarden Euro getätigt, davon allein 9,1 Milliarden Euro an Personalkosten. Quelle: Statistik des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) zur Entwicklung der Personal‐ und Verwaltungskosten der GKV im Jahr 2015, abrufbar unter www.bmg.bund.de, Zugriff am 10.2.2017.
- 140.
Auch in der Gesetzesbegründung zum PatRG (BT‐Dr. 17/10488, S. 13, 15) wird angemerkt, durch die Umwandlung der Unterstützung der Versicherten durch die Krankenkassen bei Behandlungsfehlern (§ 66 SGB V) von einer Ermessens‐ in eine Pflichtleistung könnte bei den Krankenkassen ein Erfüllungsmehraufwand sowie Mehrkosten in einer nicht quantifizierbaren Größenordnung entstehen. Weiter heißt es: „Nach den vorläufigen Jahresrechnungsergebnissen 2011 wurden in der GKV dafür bisher 3,8 Mio. Euro – nahezu ausschließlich von den Allgemeinen Ortskrankenkassen (3,4 Mio. Euro) – aufgewendet. Dem stehen in erheblichem Umfang Rückerstattungen von Vergütungen bei der Feststellung von Behandlungsfehlern gegenüber. Diese werden nicht gesondert erfasst und können demzufolge nicht quantifiziert werden.“
- 141.
Vgl. § 72 Abs. 1 S. 1 SGB V; s. auch § 70 Abs. 1 S. 1 SGB V.
- 142.
S. insg. Wenner, Soziale Sicherheit 2012, 105, 108; zust. Preis/Schneider, NZS 2013, 281, 287; Rehborn, in: Berchtold/Huster/Rehborn, Gesundheitsrecht, 2015, § 66 SGB V, Rdnr. 18.
- 143.
S. etwa monographisch Mohr, Die Haftung der Krankenkassen und Vertragsärzte für Behandlungsfehler, 2007; Rabe, Ärzte zwischen Heilauftrag und Kostendruck, 2009, S. 153 ff.
- 144.
Die Krankenkassen selbst haften grds. nicht für Behandlungsfehler, die Haftung trifft die konkreten Leistungserbringer, vgl. Wenner, in: Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Aufl. 2016, § 66, Rdnr. 3.
- 145.
So Wenner, in: Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Aufl. 2016, § 66, Rdnr. 6; ders., Soziale Sicherheit 2012, 105, 108, insb. Fn. 22. Perspektivisch Katzenmeier/Jansen, Rechtsgutachten zu § 66 SGB V (Fn. 2), E., F., G.
Author information
Authors and Affiliations
Editor information
Editors and Affiliations
Rights and permissions
Copyright information
© 2017 Springer-Verlag GmbH Germany
About this chapter
Cite this chapter
Katzenmeier, C., Jansen, C. (2017). Die Rolle der GKV bei Arzt-Patient-Streitigkeiten – Überlegungen zu einer „Materialisierung“ des § 66 SGB V. In: Katzenmeier, C., Ratzel, R. (eds) Festschrift für Franz-Josef Dahm. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-662-54115-9_16
Download citation
DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-662-54115-9_16
Published:
Publisher Name: Springer, Berlin, Heidelberg
Print ISBN: 978-3-662-54114-2
Online ISBN: 978-3-662-54115-9
eBook Packages: Social Science and Law (German Language)