Advertisement

Dystone Bewegungsstörungen bei Kindern

  • F. Hertel
Chapter

Zusammenfassung

Bei den Dystonien handelt es sich um eine heterogene Gruppe verschiedenartiger Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen. Klassifikation, Differenzialdiagnosen und Therapien sind komplex und sollten von spezialisierten Zentren durchgeführt werden. Die Erkrankungen können vom Säuglings- bis ins späte Erwachsenenalter auftreten. Das Spektrum reicht von oligosymptomatischen Formen bis hin zu solchen, die schwerste Beeinträchtigungen in der Lebensqualität und Behinderungen bedingen können. Zur konservativen Therapie werden Krankengymnastik, orale Medikamente sowie lokale Injektionsbehandlungen eingesetzt. Von neurochirurgisch operativer Seite existieren die Neuromodulationstherapien (implantierbare Pumpen, Tiefe Hirnstimulation) sowie ablative Verfahren. Die neuere Literatur zeigt, dass insbesondere die kognitive Entwicklung bei Kindern umso günstiger beeinflusst werden kann, je früher eine effektive Therapie erfolgt.

52.1 Definition und Klassifikation

Eine der ersten klinischen Berichte einer dystonieartigen Bewegungsstörung stammt von Gowers 1888, der die Bewegungsstörungen bei Zwillingen mit dem Begriff tetanoide Chorea beschrieb. Später stellte sich heraus, dass diese an einem M. Wilson erkrankt waren. Somit handelte es sich hierbei also nach heutiger Definition um eine sekundäre Dystonie (Goetz et al. 2001).

Der Begriff Dystonie geht auf Oppenheim zurück. In seiner Publikation aus dem Jahr 1911 wurden 4 Patienten mit generalisierten Bewegungsstörungen beschrieben. Er nannte diese damals Dystonia musculorum deformans (Oppenheim 1911).

Bei der Dystonie handelt es sich um die Beschreibung eines klinischen Syndroms, hinter dem sich eine Vielzahl an verschiedenen Erkrankungen und Ursachen verbergen kann. In den letzten 100 Jahren wurden Begriffe wie Dystonie, Chorea, Spastik, Torsionsdystonie etc. vielfach synonym und teils verwirrend gebraucht. Die heutige Klassifikation dystonieartiger Erkrankungen ist mehrdimensional und beinhaltet im Wesentlichen 3 Klassifikationsachsen (Tab. 52.1):
  1. 1.

    Alter bei Symptombeginn: Diesbezüglich lässt sich die Early-Onset-Dystonie (Alter <26 Jahre) von der Late-Onset-Dystonie (> 26 Jahre) abgrenzen.

     
  2. 2.

    Verteilungsmuster der pathologischen Bewegungen: Man differenziert zwischen fokaler (z. B. Schreibkrampf), segmentaler (z. B. Torticollis spasmodicus), multisegmentaler oder generalisierter sowie der Hemidystonie.

     
  3. 3.

    Ursache der Bewegungsstörungen: Hinsichtlich der Ursachen gibt es die primären (idiopathischen) Formen, sekundäre dystonieforme Bewegungsstörungen auf dem Boden anderer Erkrankungen (z. B. Hirntrauma, Schlaganfall, Tumor, Vergiftungen, Zerebralparese etc.) sowie die heredodegenerativen Dystonien (LUBAG [X-chromosomales Parkinson-Dystonie-Syndrom], M. Huntington, Eisenspeichererkrankungen etc.) (Tab. 52.2).

     
Tab. 52.1

3-Dimensionale Klassifikation der Dystonien

Dimension

 

Symptomverteilung

Fokal

Segmental

Multifokal

Generalisiert

Hemidystonie

Ursache

Primär (idiopathisch)

Dystonie-plus

Sekundäre Dystonie

Heredodegenerative Dystonie

Andere Erkrankungen mit Dystoniesymptomen (z. B. dystone Tics, paroxysmale Dyskinesien, M. Parkinson, progressive supranukleäre Parese)

Manifestationsalter

Kindheit/Jugend

Erwachsenenalter

Tab. 52.2

Wichtige Dystonien und deren Ursachen

Gruppe

Erkrankung

Primäre (idiopathisch) Dystonien

Oppenheim-Dystonie (DYT1-Gen)

Autosomal dominant (TOR1A-Mutation)

Early onset, vor allem in den Extremitäten

Kinder und Erwachsene

Familiäre kraniale und Extremitätendstonie (DYT6-Gen), autosomal dominante LOH auf 8p21–q22

Kinder und Erwachsene, v. a. Mennoniten und Amischen

Familiärer Torticollis (DYT7-Gen), autosomal dominante LOH auf 18p

Erwachsene

Familiäre zervikokraniale Dystonie (DYT13-Gen), autosomal dominante LOH auf 1p36

Weitere noch nicht markierte familiäre Formen

Sporadisch, meist Erwachsene, meist fokal oder segmental

Dystonie-plus-Syndrome

Dystonie mit Parkinsonismus

Dopamin-abhängige Dystonie (DRD) (DYT5-Gen):

– GTP-Cyclohydrolase-I-Defekt, autosomal dominante LOH auf 14q22.1; Kinder mit Gangstörung und Dystonie der unteren Extremitäten, bei Erwachsenen Beginn mit Parkinsonismus

– Tyrosin-Hydroxylase-Defekt, autosomal rezessiv, Beginn im Kleinkindesalter

Rapid-Onset-Dystonie-Parkinson-Syndrom (RDP) (DYT12-Gen), autosomal dominante LOH auf Na/K-ATPase-Gen (ATP1A3-Gen), Adoleszente, Erwachsene, Entwicklung in Stunden bis Wochen mit Plateauphasen

Myoklonus-Dystonie-Syndrom mit positiver Alkoholreaktion, Kinder, Adoleszente, Erwachsene, autosomal dominante Mutation im Epsilon-Sakroglykan-Gen auf Chromosom 7q21 (DYT11-Gen), autosomal dominant auf 18p11 (DYT15-Gen)

Sekundäre Dystonien

Zerebralparese

Enzephalitis, Infektionen, postinfektiös

Hirntraumata, Basalganglien oder Thalamusläsionen

Hypoxie

Periphere Verletzungen

Medikamenten-induziert (Dopamin, D2-Rezeptorblocker)

Toxine (Mangan, CO, Zyanide)

Metabolisch (Hypoparathyreoidismus)

Autoimmunenzephalopathien (Sjögren-Syndrom, Rasmussen-Syndrom)

Psychogen

Heredodegenerative Dystonien

X-gekoppelt rezessiv

– LUBAG (X-chromosomales Dystonie-Parkinson-Syndrom), TAF1-Gen, philippinische Männer, stetig progressiv, führt zu schweren Behinderungen

– autosomal dominant, juveniler Parkinson, Huntington-Erkrankung, IT15-Gen, lokalisiert auf 4p16.3

– Neuroferritinopathie

– autosomal rezessiv

M. Wilson (Cu-ATPase-Gen auf 13q14.3)

M. Niemann-Pick Typ C (Gen auf Chromosom 18)

 

Juvenile Ceroidlipofuszinose

GM1-Gangliosidose

GM2-Gangliosidose

Metachromatische Leukodystrophie

Lesch-Nyhan-Syndrom

Homocystinurie

Glutarsäureazidose

Neurodegeneration mit Eisenakkumulation (PKAN, Typ1)

Neuroakanthozytose

– möglicherweise autosomal rezessiv

Familiäre Basalganglienverkalkung, progressive Pallidumdegeneration

– mitochondrial

M. Leigh

M. Leber

Dystonien mit anderen neurologischen Symptomen

Parkinsonismus – M. Parkinson, progressive supranukleäre Paralyse, Multisystematrophie, kortikobasale Degeneration

Tourette-Syndrom

Paroxysmale Dyskinesien

LOH, loss of heterozygosity

52.2 Pathophysiologie

Für die primären Dystonien konnten inzwischen neben der TOR1A-(DYT1-)Mutation (Deletion von 3 CAG-Paaren auf 9q34, verantwortlich für die generalisierte Torsionsdystonie, Oppenheim-Erkrankung) 14 weitere DYT-Mutationen gefunden werden. Diese Mutationen sind mit Ausnahme von DYT2 (autosomal rezessiv) und DYT3 (LUBAG-Erkrankung, X-chromosomal rezessiv) autosomal dominant.

Planung und Kontrolle von Bewegungen werden über komplexe Regelkreise gesteuert. Diese beinhalten Strukturen der Basalganglien (Pallidum, Putamen), des Thalamus, der subthalamischen Region (Nucleus subthalamicus, Substantia nigra), sowie verschiedener kortikaler Areale. Schlüsselrollen bei der Entstehung von hyperkinetischen Bewegungsstörungen spielen unter anderem das interne Pallidum (Globus pallidus internus, GPI) und der zentromediane Thalamus (CMPF).

Für Dystonien, vor allem für die sekundären Formen, werden Läsionen innerhalb spezifischer, für die Bewegung wichtiger zerebraler Netzwerke sowie Medikamente (Neuroleptika, Dopaminrezeptorblocker), Hirnschädigungen durch Hypoxie, Trauma, Schlaganfall oder Neurodegeneration verantwortlich gemacht. Auch hochrepetitive Bewegungen werden als mögliche Ursache für fokale Dystonien angesehen, z. B. Musiker - oder Schreibkrampf (Bajwa et al. 2009).

Auf der Ebene der Pathophysiologie wird eine gestörte Inhibition von benachbarten neuronalen Einheiten auf verschiedenen Ebenen (Kortex, Thalamus, Basalganglien) vermutet (Kaji 2003).

52.3 Diagnostik

52.3.1 Klinische Diagnose

Charakteristisch für Dystonien sind repetitive, unwillkürliche Bewegungsmuster. Hierbei kontrahieren sich meist agonistische und antagonistische Muskelgruppen gleichzeitig. Typisch sind Mischmuster aus schnellen phasischen Bewegungskomponenten gemischt mit langsamen, eher tonischen sowie auch spastischen Anteilen. Es können sowohl hypertone als auch hypotone Anteile vorhanden sein.

Differenzialdiagnostisch müssen dystone Bewegungen von Chorea, Spastik, Tics und gelegentlich auch von verschiedenen anderen Tremorformen unterschieden werden.

Die Diagnose wird durch eine geschulte klinisch-neurologische Untersuchung gestellt. Hilfreich kann ein Elektromyogramm (EMG) sein (z. B. in der Differenzierung von essenziellem versus dystonem Tremor oder Spastik versus fixierter Dystonie) (Kaji 2003). Nach der klinischen Diagnosestellung ist es wichtig, die ursächlich behandelbaren Formen von Dystonien zu erkennen, z. B. die neuroleptikainduzierte tardive Dystonie, infektions- oder tumorbedingte sekundäre Dystoien oder M. Wilson. Ferner sollte zunächst ein medikamentöser Behandlungsversuch mit L-DOPA erfolgen, da das Segawa-Syndrom (DYT5- bzw. DYT14-Mutation) hierdurch effektiv behandelt werden kann (DRD, dopaminabhängige Dystonie ).

Nähere Informationen sind der weiterführenden Literatur zu entnehmen: Jankovic u. Tolosa 2007, Masuhr 2002, Ceballos Baumann u. Conrad 2005.

52.3.2 Bildgebung

Im Rahmen der Dystoniediagnostik muss immer eine Magnetresonanztomographie (MRT) erfolgen, u. a. zum Ausschluss behandelbarer sekundärer Dystonieformen (z. B. Tumoren). Das MRT muss mit Kontrastmittel und nach Möglichkeit mit hochauflösenden Sequenzen durchgeführt werden.

Die Ergebnisse der Bildgebung für Dystonien generell sind heterogen. Aktuelle Publikationen zeigen Veränderungen im diffusionsgewichteten MRT bei Patienten und Genträgern von DYT1-Mutationen. Ebenfalls bei primären Dystonien zeigen Positronenemissionstomographie-(PET-)Studien einen Hypermetabolismus in basalganglionär-thalamo-zerebello-kortikalen Netzwerken. PET- und funktionelle MRT-(fMRT-)Studien bezüglich fokaler Dystonien sind widersprüchlich. Immer wieder werden strukturelle Veränderungen insbesondere im dorsalen Putamen beschrieben, die mit dystonieformen Bewegungsstörungen assoziiert sind.

Des Weiteren werden Läsionen im Pallidum bei Dystonien beschrieben. Dies ist vor allem auch deshalb interessant, weil Läsionen (stereotaktische Thermo- oder Kryoläsionen) im internen Pallidum (Pallidotomien) andererseits auch zur Behandlung von Dystonien eingesetzt werden. Ähnlich ist dies mit thalamischen Läsionen, die bei Dystonien beschrieben wurden, während andererseits Läsionen in der Vim- oder Vop-Thalamusregion (Hassler-Klassifikation) sofort dystonieartige Bewegungen reduzieren können.

Nähere Informationen sind der weiterführenden Literatur zu entnehmen: Bajwa et al. 2009; Kaji 2003.

52.4 Therapie

52.4.1 Medikamentöse Therapie

Sind primär behandelbare Formen der Dystonie ausgeschlossen (siehe oben, M. Wilson, Infektionen, Tumoren), muss ein suffizienter Behandlungsversuch mit L-DOPA erfolgen (DYT5, DYT14). Falls dies erfolglos bleibt, stehen verschiedene symptomatische Behandlungsoptionen zur Verfügung. Fokale Dystonien können oft effektiv durch Injektionen von Botulinumtoxin therapiert werden.

Auf der Seite der symptomatischen medikamentösen Therapie sollten Anticholinergika (z. B. Trihexiphenidyl), Benzodiazepine oder Baclofen versucht werden. Auch Carbamazepin und Tetrabenazin haben gewisse positive Effekte gezeigt.

Generell gilt, dass die medikamentöse respektive Botulinumtoxinbehandlung möglichst früh begonnen werden sollte (insbesondere bei Kindern). Wenn diese Therapien nicht greifen, sollte ebenfalls möglichst früh an eine chirurgische Behandlung gedacht werden.

52.4.2 Stereotaktisch läsionelle Therapie

In den 1950er-Jahren wurde die stereotaktische läsionelle Neurochirurgie durch Spiegel und Wycis eingeführt. Zur Behandlung von Dystonien wurden verschiedene Zielpunkte benutzt. Ursprünglich wurden vor allem Thalamotomien eingesetzt, während in den späteren Jahren mehrheitlich Pallidotomien durchgeführt wurden (Cooper 1969; Tasker et al. 1988; Mundinger et al. 1972; Lozano et al. 1997).

Trotz teilweise sehr guter Ergebnisse war problematisch, dass vereinzelt die Einschlusskriterien für eine operative Behandlung sowie gelegentlich die Definitionen der Erkrankungen nicht eindeutig waren. Die Bildgebung war seinerzeit nicht mit der heutigen vergleichbar (keine CT oder MRT). Klassischerweise benutzte man die Ventrikulographie in Kombination mit stereotaktischem Röntgen (Kontrastmittelgabe ins Ventrikelsystem, Röntgenaufnahmen mit fest installierten, einige Meter vom OP-Situs entfernten Röntgenröhren). So konnten geometrische Verzerrungen reduziert werden. Die Zielpunkte wurden indirekt anhand statistischer Daten aus den Koordinaten der Begrenzungen des 3. Ventrikels (vordere Kommissur und hintere Kommissur) bestimmt. Somit sind viele Daten aus dieser Zeit der klassischen läsionellen Stereotaxie nur eingeschränkt verwertbar. Dennoch stellt dies den Ursprung der heutigen stereotaktischen Operationen dar.

Auch heute noch haben stereotaktische Läsionen einen festen Stellenwert in der funktionellen Behandlung von Bewegungsstörungen, obwohl in den industrialisierten Ländern diese mehr und mehr von den tiefen Hirnstimulationen verdrängt werden.

Eine gewisse Wiederbelebung der läsionellen Therapie gibt es in Form der funktionellen Radiochirurgie (stereotaktisch radiochirurgische Läsionen mittels Cyber-Knife oder Gamma-Knife) und neuerdings auch der fokussierten Ultraschalläsionen. Vorteil hierbei ist die geringe Invasivität, Nachteile die Irreversibilität und die fehlende Adaptationsmöglichkeit sowie die fehlende (oder zumindest stark eingeschränkte) intraprozedurale elektrophysiologische Zielpunktverifikation. Dem kann bei der fokussierten Ultraschalltherapie allerdings ein gewisses intraprozedurales Monitoring mittels temperatursensitivem MRT entgegengestellt werden.

Diese Techniken sollten bei Kindern nach Ansicht des Autors derzeit nicht oder bestenfalls in Ausnahmesituationen eingesetzt werden.

52.4.3 Tiefe Hirnstimulation

Operative Technik

Bei der Tiefe Hirnstimulation (THS) werden eine oder mehrere Elektroden mithilfe einer stereotaktischen Operationstechnik in die Zielstrukturen (in der Regel tief im Gehirn liegend) implantiert. Diese Elektroden werden an der Schädelkalotte befestigt und mit einem Schrittmacher verbunden. Der Schrittmacher wird in der Infraklavikularregion oder – meist bei Kindern – am Bauch im subkutanen oder im subfaszialen Bereich implantiert. Die Verbindungskabel werden unter der Haut durchgezogen (Abb. 52.1).
Abb. 52.1

Bei der THS werden eine oder mehrere Elektroden im Gehirn implantiert (a) und über subkutane Kabel mit einem Schrittmacher (b) verbunden

Klassischerweise wird die Elektrodenimplanation mithilfe der rahmengestützten Technik durchgeführt. Der stereotaktische Grundring ermöglicht eine Zielpunktgenauigkeit von unter 2 mm. Hierfür stehen verschiedenste Stereotaxiesysteme von unterschiedlichen Firmen zur Verfügung. Als Alternative hierzu existieren rahmenlose Systeme bzw. Systeme mit Minirahmen. Deren Genauigkeit ist allerdings geringer, als die der rahmengestützten Systeme. Bisher hat sich diese Technik noch nicht durchgesetzt, ist aber nach Ansicht des Autors zukunftsweisend.

Insbesondere bei Kindern ist bei der Auswahl der Elektrodenbefestigung an der Schädelkalotte auf die Schädeldicke zu achten, und es sollten aufgrund der oft recht dünnen Haut und Subkutis nicht allzu prominente Befestigungsmethoden benutzt werden (Gefahr der Hautperforation).

Die Kabel und Elektroden müssen subgaleal verlegt werden (wiederum Gefahr der Hautperforation) (Abb. 52.2). Auch die Schrittmacher selbst sollten bei Kindern subfaszial implantiert werden, um das Risiko einer Hautperforation zu minimieren (Abb. 52.2).
Abb. 52.2

a Ein bilateraler Bügelschnitt ermöglicht die beidseitige Implantation und bietet den Vorteil, weniger Haare rasieren zu müssen. Die Verwendung von speziellen flachen Bohrlochbefestigungen für die Elektroden ist weniger auftragend und kosmetisch besser als klassische Bohrlochkappen. b Subgaleale Kabelverlegung vermindert das Risiko von Hautperforationen. c Klebung der Hautwunden ermöglicht den Verzicht auf Pflasterverbände; dies ist v. a. für Kinder wesentlich angenehmer, da das Pflasterentfernen meist schmerzhaft ist

Bei der Schrittmacherimplantation ist es wichtig, dass die überschüssigen Kabelschlaufen hinter dem Stimulator verlegt werden, da es sonst zu Problemen beim Programmieren und Aufladen kommt.

Es gibt aufladbare und nicht aufladbare Schrittmachersysteme verschiedener Firmen. Erfahrungsgemäß brauchen Patienten mit einer Pallidumstimulation aufgrund der Größe des zu stimulierenden Areals deutlich mehr Strom als z. B. Parkinson-Patienten mit einer THS im Nucleus subthalamicus. Daher und aufgrund der viel kleineren Abmessungen der aufladbaren Stimulatoren werden bei Kindern mit Dystonien meist aufladbare Systeme implantiert. Zu beachten ist hierbei aber auch der soziale Kontext; es muss ein Umfeld vorhanden sein, bei dem gewährleistet ist, dass das System auch regelmäßig aufgeladen wird.

Die Aufladeintervalle hängen von der Stimulationsstromstärke (bzw. Spannung) ab und liegen zwischen mehreren Tagen und ca. 2 Wochen. Für den Aufladevorgang bekommen die Patienten tragbare Aufladsysteme, die während des Ladevorgangs nicht an den Stromkreislauf angeschlossen werden müssen. Dies ermöglicht maximale Freiheit beim Laden. Von der Haltbarkeit der Akkus gibt es seitens der Herstellerfirmen angegebene Laufzeiten zwischen 9 und 25 Jahren.

Hinsichtlich der postoperativen Kompatibilität der Stimulatoren bestehen keine Probleme bei der Verwendung von Fernbedienungen oder elektrischen Apparaten, wie z. B. elektrischer Zahnbürste oder Rasierapparat. Manche Stimulatoren sind MR-kompatibel, aber nicht alle; dies ist im Einzelfall mit dem Hersteller zu klären (nützliche Internetseite: www.MRIsafety.com).

Neuerdings gibt es neben den konventionellen Ringelektroden auch solche mit segmentierten Kontakten (direktionale Elektroden). Diese ermöglichen es, den Strom nach Implantation durch entsprechende Programmierung in verschiedene Richtungen dirigieren zu können. Potenziell könnten hierdurch effektivere Stimulationen bei günstigerem Nebenwirkungsspektrum erreicht werden. Vergleichende Literatur für Dystoniebehandlungen liegt derzeit allerdings noch nicht vor.

Anästhesie

Die Elektrodenimplantationen bei der THS können grundsätzlich in lokaler Betäubung oder unter Vollnarkose erfolgen. Bei Kindern sollte dies nach Möglichkeit unter Vollnarkose durchgeführt werden. Eine relativ flache Narkose mit Propofol und einem kurzwirksamen Opiat reicht generell aus. Die Narkosetiefe sollte mittels BIS-Monitoring überwacht werden (Abb. 52.3).
Abb. 52.3

Intraoperatives BIS-Monitoring bei einem Kind mit THS zur Dystoniebehandlung in Vollnarkose mit rahmengestützter Stereotaxie

Eine rein bildgestützte Elektrodenimplantation (ohne intraoperative Elektrophysiologie) ist für die THS im Globus pallidus internus (GPI) möglich. Der Autor bevorzugt eine intraoperative Mikroelektrodenableitung (Abb. 52.4) und eine Teststimulation zur Verifikation, ab wann Nebenwirkungen durch Mitstimulation der Capsula interna auftreten (dies bedeutet, dass die Elektrode z. B. beim GP zu weit medial lokalisiert ist, Abb. 52.5). Bei dieser Technik muss darauf geachtet werden, dass der Patient nicht relaxiert ist und dass verschiedene zentral wirksame Medikamente und Narkotika die Mikroableitungssignale zerstören können.
Abb. 52.4

a Mikroelektrode (verschiedene Typen erhältlich); hier mit einer beweglichen Mikrospitze (Durchmesser 0,24 mm) zur extrazellulären Einzelzellableitung und einer Semimakrospitze zur Teststimulation. b Multielektrodenhalter (sog. Ben‘s-Gun-Prinzip) zur simultanen Einführung von bis zu 5 Mikroelektroden; hier im Abstand von je 2 mm. c Gängiger Mikroelektrodenvorschub mit Befestigung am Stereotaxiering. d Mikroelektrodenableitung bei einem Dystoniepatienten unter Vollnarkose; jede Spur beinhaltet die Ableitung von einem bis maximal 3 Neuronen. e Teststimulation in Narkose; Test auf Nebenwirkungen z. B. der internen Kapsel

Abb. 52.5

a Das axiale, stark T1-gewichtete MRT zeigt vordere Kommissur, hintere Kommissur, Putamen, internes (GPI) und externes (GPE) Pallidum. Blauer Punkt = typischer Zielpunkt im motorischen GPI zur Dystoniebehandlung. b Das koronare T1-gewichtete MRT zeigt ebenfalls GPI, GPE, Putamen und zusätzlich den Tractus opticus als Hilfsstruktur bei der Zielpunktplanung (unterhalb und medial des GPI). c Schematische Darstellung im koronaren Schnitt

Der zweite Teil der Operation mit Implantation der Kabel und des Schrittmachers muss immer in Vollnarkose erfolgen.

Postoperativ sollten die Patienten grundsätzlich eine Nacht auf einer Überwachungseinheit beobachtet werden (Intensiv- oder Intermediate-Care-Station).

Bildgebung

Prinzipiell kann eine rein MRT-gestützte Operationsplanung erfolgen (MRT am Operationstag mit MR-kompatiblem Stereotaxiering) oder ein CT/MRT-Matching. Bei der am weitesten verbreiteten Technik, dem CT/MRT-Matching , wird das MRT üblicherweise einige Tage vor der Operation angefertigt (bei Kindern eventuell in Narkose). Am Operationstag wird ein stereotaktischer Ring am Kopf des Patienten befestigt und ein stereotaktisches CT angefertigt. Die beiden Datensätze werden an einer Stereotaxieplanungsstation in Übereinstimmung gebracht (Abb. 52.6). Hierbei dient das CT-Bild als geometrische Referenz, da dieses, im Gegensatz zum MRT, keine Inhomogenitäten oder Verzerrungen aufweist.
Abb. 52.6

Multimodaler Datensatz zur Stereotaxieplanung nach Matchen von CT und MRT. A CT (links, Lokalisatoren und Befestigungen des Stereotaxieringes) und MRT (rechts) gematcht. B Multimodaler Datensatz mit Projektion der Trajektorien (T2- und T1-MRT)

Der GPI kann direkt in stark T1-gewichteten, in Inversion-Recovery- oder in hypersuszeptibilitätsgewichteten MRT-Sequenzen visualisiert werden (Abb. 52.5). Die verschiedenen Zielpunkte innerhalb des Thalamus lassen sich mit der derzeitigen MRT-Technologie nicht direkt visualisieren; hier muss eine indirekte Zielpunktplanung über die Bestimmung des Mittelpunkts von vorderer (AC) und hinterer (PC) Kommissur erfolgen.

Die Trajektorienplanung erfolgt klassischerweise über das T1-gewichtete Bild mit Gadoliniumkontrast. Hierbei ist darauf zu achten, dass das Trajekt keine Gefäßstrukturen, Sulci oder das Ventrikelsystem kreuzt. Neuere Untersuchungen zeigen, dass die Trajektorienplanung auch ohne Kontrastmittelgabe mittels hypersuszeptibilitätsgewichteten Sequenzen möglich sein kann (Abb. 52.2).

Die MRT-Sequenzen müssen als 3D-Datensätze aufgenommen werden. Das MRT und das CT müssen mit dünnen Schichtdicken (1,25–2 mm) gefahren werden. Mit diffusionsgewichteten MRT-Techniken (Diffusions-Tensor-Bildgebung, Fibre Tracking) können Faserbahnsysteme im Gehirn visualisiert werden. Erste Ansätze zeigen, dass diese Techniken auch zur Zielpunktplanung für die funktionelle Stereotaxie benutzt werden können. Problematisch ist allerdings, dass diese Bildgebungstechniken derzeit nicht standardisiert sind.

Intraoperativ muss bei der Umsetzung von den Testelektroden auf die dauerhaften Elektroden eine radiologische Verifikation mittels Bildwandler (Abb. 52.7) oder (besser) mittels intraoperativem CT bzw. 3D-Flatpanel-Röntgen erfolgen.
Abb. 52.7

Intraoperatives Röntgen zur Verifikation der Elektrodenlage (Umsetzung der Test- auf die definitiven Elektroden) – hier bei einer Operation mit rahmenlosem System (Schraublokalisatoren in der Kalotte)

Postoperativ sollte ebenfalls eine Schnittbildgebung erfolgen, entweder mittels CT oder MRT. Die postoperativen Aufnahmen sollten zur Qualitätskontrolle auf die Planungsdaten gematcht werden. Zu beachten hierbei ist der möglicherweise intraoperativ aufgetretene brain shift (Massenverschiebung im Gehirn, die bis zu mehreren Millimetern betragen kann). Somit herrscht kein klarer Konsens, wann insbesondere CT-Aufnahmen sinnvollerweise angefertigt werden sollten, um die Elektrodenlage aussagekräftig zu dokumentieren (durch Liquorverlust kann intrakranielle Luft im unmittelbar postoperativen oder intraoperativen CT vorhanden sein).

Bei den MRT-Geräten ist unbedingt zu beachten, dass nicht alle THS-Systeme eine uneingeschränkte MRT-Zulassung haben.

Dies muss unbedingt den Patienten/Eltern mitgeteilt werden; im Zweifel ist der Hersteller des THS-Systems zu kontaktieren.

Outcome

Seit 2003 ist die Tiefe Hirnstimulation für die Behandlung von Dystonien in Europa und in den USA zugelassen (CE- und FDA-Zertifikat). Seither liegt eine Vielzahl von Publikationen mit heterogenen Ergebnissen für verschiedene Formen der Dystonien vor.

Die besten Resultate liegen derzeit für primäre und segmentale Dystonien vor. 2005 konnten Vidailhet et al. in einer randomisierten prospektiven Multicenterstudie von Patienten mit primär generalisierter Dystonie zeigen, dass nach 12 Monaten die GPI-stimulierten Patienten Verbesserungen von über 50 % in der BFMDRS (Burke Fahn Marsden Dystonia Rating Scale; gängige Skala zur Beurteilung von Dystoniepatienten) aufwiesen (Vidailhet et al. 2005). In einer randomisierten Doppelblindstudie konnte gezeigt werden, dass die Gruppe der GPI-stimulierten eine Verbesserung von 39 % gegenüber den Sham-stimulierten Patienten (Verbesserung von 4,9 %) aufwies (Evidenzlevel 1, Kupsch et al. 2006).

Eine weitere europäische Multicenterstudie mit geblindetem Videoassessment bestätigte diese Ergebnisse bei primär generalisierter und zervikaler Dystonie mit Verbesserungen der Lebensqualität von über 50 % (Vallderiola et al. 2010). In Langzeitanalysen waren diese Effekte über 10 Jahre immer noch stabil (Cif et al. 2010).

Verbesserungen von 35–85 % in der BFMDRS bei Patienten mit Mige-Syndrom (oromandibuläre Dystonie) und segmentaler zervikaler Dystonie mit Follow-up-Zeiten von 78–120 Monaten wurden ebenfalls in mehreren Studien beschrieben (Houser u. Waltz 2005; Ostrem et al. 2007). Die Ergebnisse bei sekundären und heredodegenerativen Dystonien sind generell im Mittel schlechter, variieren aber von Fall zu Fall mit teils sehr guten und teils fast fehlenden Effekten. Sehr gute Effekte sind für die tardive Dystonie beschrieben (Spindler et al. 2013).

Sowohl Kinder als auch Erwachsene mit Zerebralparese (sekundäre Dystonie) zeigen Verbesserungen von über 20 % in der BFMDRS und Verbesserungen der Lebensqualität (Marks et al. 2011, Vidailhet et al. 2009; Koy et al. 2013). Ferner gibt es Berichte über Verbesserungen zwischen 20 und 91 % bei Patienten mit sekundärer heredodegenerativer Dystonie bei Lesh-Nyhan-Syndrom, GM-1-Gangliosidose, LUBAG-Erkrankung und PANK-2-Mutation (Cif et al. 2007; Roze et al. 2006; Evidente et al. 2007; Oyama et al. 2010).

Das Outcome im Hinblick auf motorische sowie auch kognitive Funktionen scheint besser zu sein, wenn die Krankheitsdauer kürzer ist. Obgleich kontrovers diskutiert, könnte dies ein Hinweis darauf sein, dass man Kinder mit therapieresistenten Dystonien früher operieren sollte (Markun et al. 2012, Andrews et al. 2010; Lumsden et al. 2013).

Die meisten Publikationen für THS bei Dystonien berichten über THS im Globus pallidus internus; einige über thalamische Stimulationen. Der GPI stellt sicherlich derzeit den primären Zielpunkt für die THS bei hyperkinetischen Bewegungsstörungen dar.

52.4.4 Andere operative Verfahren

Im Rahmen der Behandlung von dystonen und vor allem spastischen Bewegungsstörungen werden auch Medikamentenpumpen zur intrathekalen Medikamentenapplikation eingesetzt ( Kap. 49). Es gibt ferner einige Berichte über den positiven Effekt der Motorkortexstimulation bei Dystonien. Größere Studien liegen hierüber derzeit allerdings nicht vor; insbesondere gibt es keine Publikationen zur Motorkortexstimulation bei Kindern mit Dystonien. Ebenfalls vorrangig bei Erwachsenen werden selektive Neurotomien (ablatives mikrochirurgisches Verfahren) zur Therapie von segmentalen zervikalen Dystonnien eingesetzt; dies wird bei Kindern derzeit in Europa und in den USA nur selten gemacht.

Literatur

  1. Andrews C, Alives-Olmos I, Hariz M et al. (2010) Which patients with dystonia benefit from deep brain stimulation? A metaregression of individual patient outcomes. J Neurol Neurosurg 81:1383–1389CrossRefGoogle Scholar
  2. Bajwa JA, Johnson MD, Vitek JL (2009) Pathophysiology of Dystonia. In: Lozano A M, Gildenberg P L, Tasker R R (Hrsg) Pathophysiology of Dystonia in Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery, 2. Aufl. Springer, BerlinGoogle Scholar
  3. Ceballos-Baumann A, Conrad B (2005) Bewegungsstörungen, 2. Auflage, Thieme, SturttgartGoogle Scholar
  4. Cif L, Biosi B, Gavarini S et al. (2007) Antero-ventral internal pallidum stimulation improves behavioral disorders in Lesh Nyhan disease. Mov Disord 22:2126–2129CrossRefGoogle Scholar
  5. Cif L, Vasques X, Gonzalez V et al. (2010) Long term follow up of DYT1 dystonia patients treated by deep brain stimulation: an open label study. Mov Disord 25:289–299CrossRefGoogle Scholar
  6. Cooper IS (1969) Dystonia musculorum deformans: natural history and neurosurgical alleviation. J Pediatr 74:585–592CrossRefGoogle Scholar
  7. Evidente VG, Lyons MK, Wheeler M et al. (2007) First case of X-linked dystonia – parkinsonism (Lubag) to demonstrate a response to bilateral pallidal stimulation. Mov Disord 22:1790–1793CrossRefGoogle Scholar
  8. Goetz CG, Chmura TA, Lanska DJ (2001) History of dystonia: part 4 of the MDS-sponsored history of movement disorders exhibit, Barcelona, June 2000. Mov Disord 16:339–345CrossRefGoogle Scholar
  9. Houser M, Waltz T (2005) Meige syndrome and pallidal deep brain stimulation. Mov Disord 20:1203–1205CrossRefGoogle Scholar
  10. Jankovic J, Tolosa E (2007) Parkinson’s disease and movement disorders, 5. Aufl. Lippincott Williams and Wilkins, PhiladelphiaGoogle Scholar
  11. Kaji R (2003) Dystonia. In: Hallet M (Hrsg) Movement Disorders, Handbook of Clinical Neurophysiology, Vol. 1. Elsevier, PhiladelphiaGoogle Scholar
  12. Koy A, Hellmich M, Pauls KA et al. (2013) Effects of deep brain stimulation in dyskinetic cerebral palsy a meta-analysis. Mov Disord 28:647–654CrossRefGoogle Scholar
  13. Kupsch A, Benecke R, Muller J et al. (2006) Pallidal Deep Brain Stimulation in primary generalized or segmental dystonia. N Engl J Med, 355:1978–1990CrossRefGoogle Scholar
  14. Lozano AM, Kumar R, Gross RE, Giladi N, Hutchison WD, Dostrovsky JO et al. (1997) Globus pallidus internus pallidotomy for generalized dystonia. Mov Disord 12:865–870CrossRefGoogle Scholar
  15. Lumsden DE, Kaminska M, Gimeno H et al. (2013) Proportion of life lived with dystonia inversely correlates with response to pallidal deep brain stimulation in both primary and secondary childhood dystonia. Dev Med Child Neurol 55:567–574CrossRefGoogle Scholar
  16. Marks WA, Honeycutt J, Acosta F Jr et al. (2011) Dystonia due to cerebral palsy responds to deep brain stimulation of the globus pallidus internus. Mov Disord 26:1748–1751CrossRefGoogle Scholar
  17. Markun LC, Starr PA, Air EL et al. (2012) Shorter disease duration correlates with improved long term deep brain stimulation outcome in young onset DYT1 dystonia. Neurosurgery 71:325–330CrossRefGoogle Scholar
  18. Masuhr KF (2002) Extrapyramidale Hyperkinesen. Ein Leitfaden für die Praxis. Thieme, StuttgartGoogle Scholar
  19. Mundinger F, Riechert T, Disselhoff J (1970) Long term results of stereotaxic operations on extrapyramidal hyperkinesia (excluding parkinsonism). Confined Neurology 32:71–78CrossRefGoogle Scholar
  20. Oppenheim H (1911) Über eine eigenartige Krampfkrankheit des kindlichen und jugendlichen Alters (Dysbasia lordotica progressiva, Dystonia musculorum deformans). Neurologisches Centralblatt 30:1090–1107Google Scholar
  21. Ostrem JL, Marks WJ Jr, Volz MM et al. (2007) Pallidal deep brain stimulation in patients with cranial cervical dystonia (Meige syndrome). Mov Disord 22:1885–1891CrossRefGoogle Scholar
  22. Oyama G, Fernandez HH, Foote KD et al. (2010) Differential response to dystonia and parkinsonism following globus pallidus internus deep brain stimulation in X-linked dystonia parkinsonism (Lubag). Stereotactic and Functional Neurosurgery 88:329–333CrossRefGoogle Scholar
  23. Roze E, Navarro S, Cornu P et al. (2006) Deep barin stimulation of the globus pallidus for generalized dystonia in GM1 type 3 gangliosidosis: technical case report. Neurosurgery 59:E1340CrossRefGoogle Scholar
  24. Spindler MA, Galifianakis NB, Wilkinsons JR et al. (2013) Globus pallidus interna deep brain stimulation for tardive dyskinesia: case report and review of the literature. Parkinsonism Related Disorders 19:141–147CrossRefGoogle Scholar
  25. Tasker RR, Doorly T, Yamashiro K (1988) Thalamotomy in generalized dystonia: Advances in Neurology 50:615–631Google Scholar
  26. Vallderiola F, Regidor I, Mignez-Castellanos A et al. (2010) Efficacy and safety of pallidal stimulation in primary dystonia results of the Spanish multicentic study. J Neurol Neurosurg 81:65–69CrossRefGoogle Scholar
  27. Vidailhet M, Verceuil L, Houeto JL et al. (2005) Bilateral deep brain stimulation of the globus pallidus internus in primary generalized dystonia. N Engl J Med 352:459–467CrossRefGoogle Scholar
  28. Vidailhet M, Yelnik J, Lagrange C et al. (2009) Bilateral deep brain stimulation for the treatment of patients with dystonia – choreoathetosis cerebral palsy: a prospective pilot study. Lancet Neurology 8:709–617Google Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2018

Authors and Affiliations

  1. 1.NeurochirurgieCentre Hospitalier de LuxembourgEuropaLuxembourg

Personalised recommendations