Systematische Analyse kritischer Ereignisse – Das London Protokoll

Zusammenfassung

Die Untersuchung medizinischer Behandlungsfehler liefert häufig nicht die Schuld Einzelner, sondern systemische Mängel in Organisationen und Prozessabläufen zu Tage. Die Analyse dieser Zwischenfälle schafft ein tieferes Verständnis für die Mechanismen und Ursachen, die diesen Behandlungsfehlern zugrunde liegen. Dieses Verständnis wiederum ermöglicht die Ableitung konkreter und wirksamer Maßnahmen zur Vermeidung künftiger Behandlungsfehler. Das London Protokoll (Taylor Adams und Vincent), basierend auf den Forschungsarbeiten von James Reason, bietet eine systematische Struktur zur Analyse und Bewältigung schwerer Zwischenfälle. Die systemischen Einflussfaktoren des Schadensfalles werden durch Sammlung und Verdichtung verfügbarer Informationen identifiziert und analysiert. Aufgrund der Detailtiefe der Untersuchung liefert die Schadenfallanalyse als Gegenstück zu CIRS-Plattformen wichtige Informationen, die weit über die einfache Analyse von Beinahe-Zwischenfällen hinausgehen. Anhand eines konkreten Schadensfalls aus der präklinischen Notfallversorgung eines Patienten wird der Prozessablauf des London Protokolls dargestellt.