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Veränderung des medizinischen Standards durch das SGB V?

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Standard-Chaos? Der Sachverständige im Dickicht zwischen Jurisprudenz und Medizin

Part of the book series: MedR Schriftenreihe Medizinrecht ((MEDR))

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Zusammenfassung

Bei der Beurteilung des Einflusses auf den medizinischen Standard innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird man grundlegend zu beachten haben, dass es sich bei der gesetzlichen Krankenversicherung „nur“ um eine Versicherung handelt, die keinen umfassenden Versicherungsschutz beinhaltet, sondern nur den im gesetzlichen Umfang vorgesehenen Versicherungsschutz. Einen mittelbaren Einfluss auf die Entwicklung von medizinischen Standards ist jedoch bejahen.

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Notes

  1. 1.

    Beschluss vom 06.12.2005 – 1 BvR 347/98 – NJW 2006, 891 ff.

  2. 2.

    Entsprechendes ergibt sich aus der Versicherungspflicht nach § 5 SGB V.

  3. 3.

    Beschluss vom 06.12.2005 – 1 BvR 347/98 – NJW 2006, 891 ff.; bestätigt durch Beschluss vom 26.02.2013 – 1 BvR 2045/12 – NJW 2013, 1664.

  4. 4.

    Vgl. Dettling, GesR 2006, 97 ff.; Huster, JZ 2006, 466 ff.; Franke/Hart, MedR 2006, 131 ff.; Deutsch, VersR 2006, 1472 ff.; Ramm, VSSR 2008, 203 ff.; kritisch Heinig, NVwZ 2006, 771 ff.; Knispel, SGb 2007, 369 ff.; allgemein auch Beeretz in Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, 2. Auflage 2011; § 6 Rdnr. 90; Franke/Hart, MedR 2006, 131 ff.

  5. 5.

    Vom 22.11.2011, BGBl I, 2938; die Regelung hat folgenden Wortlaut: „Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Stand entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, kann auch eine von Abs. 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder von spürbar positiver Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.“

  6. 6.

    Vgl. BT-Drucks 17/6906; S. 52 f. und BT-Drucks 17/8005, S. 103; zu dieser Gesetzesänderung Joussen, SGb 2012, 625 ff.

  7. 7.

    BVerfG, Beschluss vom 26.02.2013 – 1 BvR 2045/12 – NJW 2013, 1664 ff. Der Sachverhalt dieser Entscheidung stellt sich wie folgt dar: Die in der GKV Versicherte erkrankte im November 2009 an einem metasierenden Ovarialkarzinom. Nach Operation und Chemotherapie wurden im Dezember 2011 Metastasen zwischen Magen und Pankreas sowie am Milzhilus festgestellt. Im März 2012 wurde weiter eine Milzmetastase festgestellt. Unklar war, ob auch schon die Leber betroffen war. Die Versicherte beantragte die Übernahme der Kosten (15.000 € monatlich) einer kombinierten Immuntherapie (Hyperthermie, onkolytische Viren und dendritische Zellen). Die Krankenkasse lehnte die Übernahme der Kosten ab, das einstweilige Rechtsschutzverfahren vor der Sozialgerichtsbarkeit war erfolglos. Das BVerfG hob die Entscheidungen der Sozialgerichtsbarkeit auf.

  8. 8.

    Krauskopf in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand 83. Ergänzungslieferung 2013, § 2 SGB V Rdnr. 8.

  9. 9.

    Zu den Fragen der Sonderverträge in der hausarztinternen Versorgung sei auf § 73b SGB V; zu den vergleichbaren Verträgen auf § 73c SGB V sowie für den Bereich der integrierten Versorgung auf die §§ 140a ff. SGB V verwiesen. Ferner können die Krankenkassen noch für Modellvorhaben nach den §§ 63 ff. SGB V gesonderte Vereinbarungen schließen. Gleichzeitig können die Versicherten auch Kostenerstattung nach § 13 SGB V ausdrücklich mit der gesetzlichen Krankenkasse vereinbaren.

  10. 10.

    Vgl. §§ 95 ff. SGB V in Verbindung mit der Ärzte-ZV.

  11. 11.

    Für den Bereich der Heilmittel ist auf die §§ 124 ff. SGB V; für den Bereich der Hilfsmittel auf die §§ 126 ff. SGB V; für den Bereich der Haushaltshilfe und häusliche Krankenpflege auf die §§ 132f. SGB V; für den Bereich der Soziotherapie auf den § 132b SGB V; für den Bereich der sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen auf den § 132c SGB V sowie für den Bereich der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung auf § 132d SGB V zu verweisen.

  12. 12.

    Aufzuführen sind die Bundesmantelverträge für den ärztlichen und zahnärztlichen Bereich, in denen eine Vielzahl von Einzelheiten der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung geregelt sind, sowie die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie die Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV.

  13. 13.

    Vgl. für den Gemeinsamen Bundesausschuss § 91 Abs. 6 SGB V.

  14. 14.

    Vgl. dazu Engelmann, NZS 2000, 1 ff.; 76 ff. sowie Borchert, NZS 2004, 287 ff.

  15. 15.

    Nebendahl in Spickhoff, Medizinrecht, 2011, § 2 SGB V, Rdnr. 5.

  16. 16.

    Gaßner/Strömer, MedR 2012, 159 ff.

  17. 17.

    Urteil vom 21.03.2013 – B 3 KR 2/12 R – MedR 2013, 820 ff.; Urteil vom 13.12.2005 – B 1 KR 21/04 R – GesR 2006, 370 ff.

  18. 18.

    Exemplarisch seien hier folgende Richtlinien aufzuführen, sie sind sämtlichst veröffentlicht auf der Seite des G-BA (www.G-BA.de): „Richtlinie über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung“ in der Fassung vom 14.11.2013, BAnz AT 27.01.2014 B4; „Richtlinie über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung“ vom 18.12.2008/22.01.2009, BAnz. Nr. 49 (Beilage) vom 31.03.2009 in der Fassung vom 19.12.2013, BAnz AT 06.03.2014 B1; „Richtlinie über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung“ vom 20.12.2012, BAnz AT 31.12.2012 B7, in der Fassung vom 20.06.2013, BAnz AT 29.07.2013 B3; „Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung“ vom 20.01.2011/19.05.2011, BAnz. Nr. 96 (S. 2247) vom 30.06.2011; „Richtlinien über die Verordnung von Krankenhausbehandlung“ vom 24.03.2003, BAnz Nr. 188 (S. 22577) vom 09.10.2003; „Richtlinie über die Durchführung der Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung“ vom 19.02.2009, BAnz. Nr. 58 (S. 1399) vom 17.04.2009 in der Fassung vom 18.04.2013, BAnz AT 18.06.2013 B6; „Richtlinien über Kriterien zur Qualitätsbeurteilung arthroskopischer Operationen nach § 136 Abs. 2 SGB V“ vom 17.12.2009, BAnz. Nr. 33 (S. 832) vom 02.03.2010; „Richtlinie über grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren“ vom 18.10.2005, BAnz. Nr. 248 (S. 17329) vom 31.12.2005; „Richtlinie zu Auswahl, Umfang und Verfahren bei Qualitätsprüfungen im Einzelfall nach § 136 Abs. 2 SGB V“ vom 18.04.2006, BAnz. Nr. 135 (S. 5141) vom 21.07.2006; „Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung“ vom 17.01.2006, BAnz. Nr. 48 (S. 1523) vom 09.03.2006 in der Fassung vom 18.04.2013, BAnz AT 07.11.2013 B3.

  19. 19.

    Auch hier wurde nur eine Auswahl von Richtlinien aufgeführt: „Mindestmengenregelung gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V“ vom 21.03.2006, BAnz. Nr. 143 (S. 5389) vom 02.08.2006 in der Fassung vom 04.12.2013, BAnz AT 18.12.2013 B5; „Vereinbarung gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V über die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser“ vom 21.06.2005, BAnz. Nr. 242 (S. 16896) vom 22.12.2005; „Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen“ vom 20.09.2005, BAnz. Nr. 205 (S. 15684) vom 28.10.2005 in der Fassung vom 19.12.2013, BAnz AT 09.01.2014; „Regelungen gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V über Inhalt, Umfang und Datenformat eines strukturierten Qualitätsberichts für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser“ vom 16.05.2013, BAnz AT 24.07.2013 B5 in der Fassung vom 18.07.2013 BAnz AT 04.09.2013 B2; „Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus“ vom 21.03.2006, BAnz. Nr. 111 (S. 4466) vom 17.06.2006 in der Fassung vom 18.04.2013 BAnz AT 07.11.2013 B2; „Richtlinie gemäß § 137 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 135a SGB V über Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser“ vom 15.08.2006, BAnz. Nr. 178 (S. 6361) vom 20.09.2006 in der Fassung vom 20.06.2013, BAnz AT 05.11.2013 B1.

  20. 20.

    Sproll in Krauskopf, a. a. O. (FN 8), § 94 SGB V RdNr. 7.

  21. 21.

    Wimmer, NZS 1999, 113 ff.; Axer in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Auflage 2006, § 10 RdNr. 37 m.w.N.; Schimmelpfeng-Schütte, NZS 2006, 567 ff.; Neumann, NZS 2010, 593 ff.; Barth in Spickhoff, a. a. O. (Fn. 15), § 91 SGB V RdNr. 11; Krauskopf/Clemens, Handbuch des Arztrechts, 4. Auflage 2010, § 30 RdNrn. 25 f.; Schmidt-De Caluwe in Becker/Kingreen, SGB V, 3. Auflage 2012, § 92 RdNr. 9.

  22. 22.

    Urteil vom 20.03.1996 – 6 RKa 62/94 – MedR 1997, 123 ff. noch unter Auseinandersetzung mit der Frage der Verbindlichkeit der Richtlinien oder ob nicht nur ein reines Verwaltungsbinnenrecht vorliegt; BSG, Urteil vom 07.11.2006 – B 1 KR 24/06 R – NJW 2007, 1385 ff.; Urteil vom 01.03.2011 – B 1 KR 7/10 R – BSGE 107, 261 ff.; Urteil vom 07.05.2013 – B 1 KR 8/12 R – NZS 2013, 780; vgl. auch Hauck, NZS 2010, 600, 604.

  23. 23.

    Zuletzt BVerfG, Beschluss vom 12.12.2012 – 1 BvR 69/09 – NJW 2013, 1220 ff.; die kritische Literatur zitierend Beschluss vom 06.12.2005 – 1 BvR 347/98 – NJW 2006, 891 ff. (RdNr. 60).

  24. 24.

    Vgl. dazu auch Quaas/Zuck, Medizinrecht, 2. Auflage 2008, § 11 RdNr. 119.

  25. 25.

    Vgl. dazu ausführlich Schroeder-Printzen in Ratzel/Luxenburger a. a. O. (Fn. 4), § 7 RdNr. 836 f. m.w.N. aus der Rechtsprechung.

  26. 26.

    BSG, Urteil vom 23.07.1998 – B 1 KR 19/96 R – NZS 1999, 245; Urteil vom 03.04.2001 – B 1 KR 22/00 R – BSGE 88, 51 ff.; Urteil vom 07.05.2013 – B 1 KR 44/12 R – NZS 2013, 861 ff.

  27. 27.

    Franke/Hart, MedR 2008, 2, 5 ff.

  28. 28.

    Der EBM ist keine Gebührenordnung im vergleichbaren Sinne zur GOÄ, sondern „nur“ das in Punktzahlen dargestellte Verhältnis der ärztlichen Leistungen zueinander. Gleichzeitig ist der EBM ein wichtiger Bestandteil im Rahmen der Vergütung, dies im Zusammenspiel mit den Vorschriften über die Honorarverteilung.

  29. 29.

    BSG, Urteile vom 16.09.1997 – 1 RK 28/95 – NJW 1999, 1805 ff. und 1 RK 32/95 – BSGE 81, 73 ff.; Urteil vom 27.09.2005 – B 1 KR 28/03 R – USK 2005-77; Urteil vom 07.05.2013 – B 1 KR 44/12 R – NZS 2013, 861 ff.

  30. 30.

    Die Akupunktur darf im Übrigen nur für chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule, die mindestens sechs Monate bestehen und ggf. nicht segmental bis maximal zum Kniegelenk ausstrahlen oder bei chronischen Schmerzen in mindestens einem Kniegelenk durch Gonarthrose, die seit mindestens 6 Monaten bestehen, eingesetzt werden; in Kraft getreten ist diese Aufnahme als neue Leistung zum 01.01.2007.

  31. 31.

    BVerfG, Beschluss vom 18.11.2004 – 1BvR 2315/04 – NJW 2005, 1103 ff.; diese nunmehr vom BVerfG am Rande beantwortete Frage der Beurteilung des Rechtsverhältnisses zwischen Vertragsarzt und Kassenpatient war in der Literatur und Rechtsprechung umstritten, vgl. Schmidt-De Caluwe, VSSR 1998, 207 ff.; Erhard, Die Rechtsnatur des kassenärztlichen Behandlungsverhältnisses, Diss. Jur. Göttingen 1985; vgl. auch BGH, Urteil vom 10.01.1984 – VI ZR 297/81 – NJW 1984, 1820 ff.

  32. 32.

    Der BMV-Ä ist ein öffentlich-rechtlicher Vertrag normersetzenden Charakters – vgl. Scholz in Becker/Kingreen, a. a. O. (Fn. 21), § 82 RdNr. 9 f.; der auf Grundlage von § 82 Abs. 1 Satz 1 SGB V zwischen der K(Z)BV und dem Spitzenverband Bund geschlossen wird. Er ist für die Vertragsärzte über § 81 Abs. 3 Nr. 1 SGB V verbindlich.

  33. 33.

    Auch dieser ist paritätisch mit Vertretern der KBV und der Krankenkassen besetzt.

  34. 34.

    BSG, Urteil vom 25.08.1999 – B 6 KA 57/98 R – MedR 2000, 201 ff.

  35. 35.

    www.Bundesversicherungsamt.de/filadmin/redaktion/Krankenversicherung/ Rundschreiben/Rundschreiben_AMD.pdf.

  36. 36.

    So haben für die altersbedingte feuchte Makuladegeneration diverse Krankenkassen mit den Augenärzten entsprechende Verträge abgeschlossen. Wenn Versicherte sich an die Vertragspartner der Krankenkasse nicht wenden, dann wird entweder die Leistung zunächst ganz abgelehnt oder die Kosten nur im eingeschränkten Umfang übernommen. Erst durch Widerspruchsverfahren konnte regelmäßig eine vollständige Kostenerstattung erreicht werden.

  37. 37.

    Es muss an dieser Stelle ausdrücklich betont werden, dass diese Überlegungen zur Nichtschaffung von entsprechenden Gebührenziffern rein hypothetisch sind und auch nicht belegt werden können, es sind lediglich vom Verfasser angestellte Vermutungen, die auf ein 20jähriges Beobachten des Geschehen innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung gestützt wird.

  38. 38.

    Schroeder-Printzen in Ratzel/Luxenburger, a. a. O. (Fn. 4), § 7 RdNr. 965, 968 ff. m.w.N.

  39. 39.

    BSG, Urteil vom 20.03.2013 – B 6 KA 27/12 R – MedR 2014, 46 ff.

  40. 40.

    BSG, Urteil vom 27.03.2007 – B 1 KR 30/06 R – SGb 2007, 287 ff.; Urteil vom 13.10.2010 – B 6 KA 48/09 R – GesR 2011, 308 ff.; vgl. im Übrigen Urteil vom 23.07.1998 – B 1 KR 19/96 R – NZS 1999, 245 ff.

  41. 41.

    Vgl. SG Koblenz, Urteil vom 07.01.2014 – S 13 KR 379/13.

  42. 42.

    Urteil vom 30.05.1990 – 27 U 169/89 – VersR 1991, 189.

  43. 43.

    Zu beachten ist, dass nicht das BfArM über die Frage der zuzulassenden Indikationen entscheidet, es ist an den Antrag des Pharmazeutischen Unternehmers gebunden, der den Antrag bei der Arzneimittelzulassung für eine entsprechende weitere Indikation stellt.

  44. 44.

    Grundlegend BSG, Urteil vom 19.03.2002 – B 1 KR 37/00 R – NJW 2003, 460 ff. mit Besprechung von Schroeder-Printzen/Tadayon, SGb 2002, 664 ff. An dieser Rechtsprechung hält das BSG bis auf gewisse eher am Rand liegenden Modifikationen bis zum heutigen Tage fest, vgl. BSG, Urteil vom 03.07.2012 – B 1 KR 25/11 R – NZS 2013, 175 ff.; BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 19/10 R – GesR 2012, 611 ff.

  45. 45.

    BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 19/10 R – GesR 2012, 611 ff.

  46. 46.

    Vgl. BSG, Urteil vom 19.10.2004 – B 1 KR 27/02 R – ZMGR 2005, 186 ff.; BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 20/10 R – BSGE 109, 218 ff.

  47. 47.

    Beschluss vom 06.12.2005 – 1 BvR 347/98 – NJW 2006, 891 ff.; bestätigt durch Beschluss vom 26.02.2013 – 1 BvR 2045/12 – NJW 2013, 1664.

  48. 48.

    Urteil vom 30.05.1990 – 27 U 169/89 – VersR 1991, 189.

  49. 49.

    Vgl. BSG, Urteil vom 30.06.2009 – 1 KR 5/09 R – SozR 4-2500 § 31 Nr. 15; diese Entscheidung etwas weiter entwickelnd für eine Übergangszeit vom Jugendlichen- zum Erwachsenenalter vgl. SG Itzehoe, Urteil vom 05.10.2011 – S 20 KR 133/08 – juris.

  50. 50.

    Urteil vom 28.02.2013 – B 3 KR 2/12 R – MedR 2013, 820 ff; dabei ist zu berücksichtigen, dass sich das Regelungskonzept von § 137c SGB V zwischenzeitig geändert hat und in der Gestaltung der stationären Versorgung noch § 137e SGB V zu beachten ist, dazu Ossege, MedR 2013, 824, 825.

  51. 51.

    BSG, Urteil vom 17.12.2013 – B 1 KR 70/12.

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    Jörn Schroeder-Printzen

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