Bradykarde Rhythmusstörungen

Zusammenfassung

Die Behandlung permanenter bradykarder Rhythmusstörungen ist die Domäne der Schrittmachertherapie. Diese hat sich seit der Erstimplantation eines Herzschrittmachers durch Senning 1958 von einer rein lebenserhaltenden Maßnahme zu einer immer differenzierteren Therapieform entwickelt. In Deutschland leben über 250.000 Menschen mit einem Herzschrittmacher, und jedes Jahr kommen ca. 70.000 Patienten hinzu. Heute sind Lebensqualität Leistungsfähigkeit und Langzeitprognose wichtige Zielgrößen in der Behandlung bradykarder Rhythmusstörungen. Um diese Anforderungen zu erreichen, sollte das Schrittmachersystem einen weitgehend physiologischen Zustand erhalten bzw. wiederherstellen. Im Gegensatz zur Pharmakotherapie von Herzerkrankungen liegen zur Prognose unter Schrittmacherbehandlung kaum randomisierte Studien vor. Die Systemauswahl ist daher häufig auf die jeweils physiologisch beste Stimulationsform mit dem Ziel einer optimalen Hämodynamik ausgerichtet. Neben diesen traditionellen Indikationen werden heute bei Patienten mit interventionsbedürftigen Bradykardien und symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern komplexe Schrittmachersysteme mit präventiven und antitachykarden Stimulationsalgorithmen implantiert. Neben der Auswahl des Schrittmachersystems beeinflusst auch der Stimulationsort der implantierten Elektroden den Langzeiterfolg. Alternative Elektrodenpositionen, wie z. B.die Multisite Pacing, septale, biatriale oder bifokale Stimulation werden in prospektiven Studien untersucht.

Die europäische Multicenterstudie AFT (Atrial Fibrillation Therapy) hat 370 Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern mit oder ohne antibradykarde Schrittmacherindikation eingeschlossen. Wesentliches Ziel der prospektiven und rando-misierten Studie war es,zu prüfen, ob durch Anwendung von verschiedenen Präventionsalgorithmen die Inzidenz von Vorhofflimmern reduziert werden kann. Die vorläufigen Ergebnisse zeigen, dass bei Aktivierung der Präventionsalgorithmen die Last (“burden”) von Vorhofflimmern signifikant reduziert werden kann.

Ziel der prospektiven Studie DAPPAF (Dual-site Atrial Pacing for Prevention of Atrial Fibrillation) ist es, den Nutzen der bifokalen Stimulation (rechter Vorhof und Eingang Koronarsinus) bei Patienten mit schrittmacherpflichtigen bradykarden Rhythmusstörungen und medikamentös therapierefraktärem Vorhofflimmern mit einer physiologischen, frequenzadaptiven Zweikammerstimulation im hohen rechten Vorhof zu vergleichen. Für einige selektionierte Subgruppen konnten die vorläufigen Studienergebnisse Erfolg versprechende Resultate liefern.

Die UK-PACE (United Kingdom Pacing and Cardiovascular Event Trial) vergleicht in einem prospektiven und randomisierten Design bei 2000 Patienten (Alter > 70 Jahre) mit einem höhergradigen AV-Block 3 Stimulationsmodi:die physiologische Zweikammer- mit der Einkammerstimulation und der frequenz-adaptiven Einkammerstimulation. Der primäre Endpunkt dieser Multicenterstudie ist die Gesamtmortalität. Die Ergebnisse werden in Kürze erwartet und werden möglicherweise einen Meilenstein in der Behandlung von älteren Patienten mit höhergradiger Erregungsleitungsstörung darstellen.