Nierenersatztherapie

Zusammenfassung

Dialysebehandlung kann den Tod durch Urämie zwar verhindern, die Überlebenszeiten von Dialysepatienten sind jedoch deutlich geringer als die einer gesunden Vergleichspopulation und nur wenig besser als beim Bronchialkarzinom. Risikofaktoren für eine schlechte Langzeitprognose sind Begleit- oder Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus oder arterielle Hypertonie. Die besten 5-Jahres-Überlebensraten haben Patienten mit Zystennieren oder chronischer Glomerulonephritis, gefolgt von Patienten mit hypertensiver Nephropathie. Patienten mit diabetischer Nephropathie haben die schlechtesten Überlebensraten, in einer Untersuchung aus den USA lag die 5-Jahres-Überlebensrate dialysepflichtiger Diabetiker bei nur 20%.

Die wichtigsten Indikationen zur Nierenersatztherapie sind akutes Nierenversagen und Verschlechterung einer vorbestehenden Niereninsuffizienz. Von dem Zeitpunkt im renalen Verlauf an, ab dem die konservativ behandelte Niereninsuffizienz zum Katabolismus führt, sinkt die Langzeitprognose des Patienten. Durch vernünftige Wahl des Dialysebeginns können viele Komplikationen vermieden werden (z. B. eine hypertensive Krise mit zerebralem Insult oder koronarer Ischämie aufgrund mangelnder renaler Volumenelimination). Ausreichend lange vor Dialysebeginn ist das für den Patienten geeignete Verfahren zu bestimmen. Hierbei sollten neben medizinischen Kriterien wenn möglich auch der Wunsch des Patienten berücksichtigt werden. In Deutschland ist die ambulante Hämodialyse im Zentrum die häufigste Nierenersatztherapie. Weitere Optionen sind Hämofiltration, Hämodiafiltration, Heim(hä-mo)dialyse, Peritonealdialyse und Nierentransplantation.

Physikochemisch findet bei der Dialyse ein Stoffaustausch zwischen 2 durch eine semipermeable Membran getrennten Kompar-timenten, dem Blut und der Dialysatflüssigkeit statt. Durch osmotische Kräfte gehen Harngifte ins Dialysat über, überschüssiges Plasmavolumen wird durch eine hydrostatische Druckdifferenz abfiltriert.

Ausreichende Dialysedosis bedeutet für die meisten Patienten eine mindestens 3-mal/Woche stattfindende Hämodialyse von mindestens 4 h. Mit Hilfe von Harnstofikinetiken (Kt/V, Harnstoffreduktionsrate, absolute Harnstoffelimination) kann die verabreichte Dialysedosis sowie der von der Dialysequalität unmittelbar abhängige Ernährungszustand des Patienten („protein catabolic rate”) individuell bestimmt werden. Bezüglich der Dialysedosis Kt/V scheint ein Minimum von 1,3–1,4 für eine verbesserte Überlebensrate nötig zu sein, dies entspricht einer Harnstoffreduktionsrate von 65–70%/Dialysesitzung.

Auch bei ausreichender Dialysedosis kommt es zu niereninsuffizienzbedingten Sekundärerkrankungen wie der renalen Anämie und dem renalen sekundären Hyperparathyreoidismus. Dialysepatienten müssen außerdem eine spezielle Diät einhalten. In dieser Diät spielen einerseits die Einschränkung von zu Kumulation neigenden Nahrungsbestandteilen wie Kalium und Phosphat, andererseits aber auch die ausreichende Versorgung mit wertvollen Nahrungsbestandteilen bei den generell eher katabolen Patienten eine wichtige Rolle.