Zusammenfassung
In einem Kreiskrankenhaus mit 300 Betten, das zugleich akademisches Krankenhaus ist, soll eine klinische Basisdokumentation eingeführt werden. Unter klinischer Basisdokumentation versteht man, daß auf die Krankenakten nicht nur unter der Patientenidentifikation zugegriffen werden kann, sondern auch unter inhaltlichen Fragen zu Forschungzwecken, für statistische Auswertungen oder Kostenanalysen. Eine inhaltliche Erschließung der Krankenakten nennt man ßas/sdokumentation, wenn nicht die gesamte Krankenakte, sondern nur einige wenige wichtige Merkmale dokumentarisch erfaßt und aufgearbeitet werden. Wichtige inhaltliche Merkmale einer Krankenakte sind:
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allgemeine Patientenangaben, z.B. Geschlecht, Alter, Familienstand, Beruf, Wohnort, Aufnahmedatum, Entlaßdatum, Entlassungsgrund.
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Anamnese, z.B. Unfall, Krankheitsdauer, frühere Behandlungen und Operationen.
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Diagnostik, z.B. Symptome, durchgeführte diagnostische Untersuchungen und deren Befunde, Diagnosen.
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Therapie, z.B. Medikamente mit Dosis, Applikationsart und Applikationsdauer, Operationen, physikalische Therapien (ohne ionisierende Bestrahlung), Strahlentherapien, Diät.
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Therapieerfolg, z.B. Todesursache, Arbeitsfähigkeit, Symptome und Beschwerden.
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Gaus, W. (1983). Beispiel einer klinischen Basisdokumentation mit Schlitzlochkarten. In: Dokumentations- und Ordnungslehre. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-662-06762-8_18
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